Tutoria 3 - Módulo 2 - Doenças Inflamatórias Intestinais

Prévia do material em texto

Termos desconhecidos: 
1. Diarreia (aguda, crônica, persistente): 
 
 
 
 
2. Borda da lesão violácea: 
 
 
3. Sinal de irritação peritoneal: 
 
 
 
4. ASCA: 
 
 
5. pANCA: 
 
 
6. Pioderma gangrenoso: 
 
7. Lâmina direta nas fezes: 
 
 
8. Coprocultura: 
 
 
9. Calprotectina fecal: 
 
 
10. Desvio à esquerda dos leucócitos: 
 
 
11. Granulações tóxicas: 
 
 
12. Piócitos: 
 
 
Tutoria 3 – Módulo 2 
DII 
13. Serpinginosas: 
 
 
14. Granulomas não caseosos: 
 
 
15. Uveíte: 
 
 
16. Adalimumabe: 
 
 
17. Mesalazina: 
 
 
 
Atividades para casa: 
1. Dor tipo cólica - intermitente ou não (menstrual, biliar...): 
 
 
 
2. Quando a perda de peso é importante e tem que ser investigada? 
 
 
3. Como calcular carga tabágica? 
 
 
4. Toda presença de pus é indicação de infecção bacteriana? 
 
5. Paciente imunodeprimidos têm menor risco de apresentar abscesso/pus? 
 
 
6. Valores normais de Hb, Ht, leucócitos? 
 
 
7. Anatomia do intestino (válvulas ileococal) 
 
 
 
 
 
 
Objetivos: 
1. Explicar a fisiopatologia, quadro clínico e epidemiologia das DII’s: 
 Introdução: 
Doença inflamatória intestinal (DII) é um termo amplo que designa a doença de Chron (DC) 
e a retocolite ulcerativa (RCU), caracterizadas pela inflamação crônica do intestino. Essas 
doenças diferem quanto a localização e ao comprometimento das camadas do intestino, mas 
também pela fisiopatogenia. 
A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição crônica resultante da complexa 
interação entre a microbiota intestinal e a resposta imune do hospedeiro em indivíduos 
geneticamente predispostos, que leva à ativação imune inadequada da mucosa. A DII 
compreende duas entidades principais, a doença de Crohn e a colite ulcerativa. A distinção 
entre a colite ulcerativa e a doença de Crohn baseia-se, em grande parte, na distribuição 
dos locais afetados e na expressão morfológica da doença nesses locais. colite ulcerativa 
está limitada ao cólon e reto, e estende-se apenas pela mucosa e submucosa. Em 
contrapartida, a doença de Crohn, que também foi chamada enterite regional (devido ao 
envolvimento ileal frequente), pode envolver qualquer área do trato gastrointestinal e, 
frequentemente, é transmural. 
 
 
Figura 1. Distribuição das lesões na doença inflamatória intestinal. A distinção entre doença de 
Chron e colite ulcerativa baseia-se principalmente na morfologia. 
 
0 
 Etiologia: 
Embora as causas precisas ainda não estejam definidas, a maioria dos pesquisadores 
acredita que a DII é causada por efeitos combinados de alterações nas interações do 
hospedeiro com a microbiota intestinal, disfunção epitelial intestinal, respostas imunes 
mucosas aberrantes e composição alterada do microbioma intestinal. 
o Genética: O risco de doença é aumentado quando há um membro da família acometido, e, 
na doença de Crohn, a taxa de concordância para gêmeos monozigóticos é de 
aproximadamente 50%. Em contrapartida, a concordância de gêmeos monozigóticos para 
a colite ulcerativa é de apenas 16%, sugerindo que fatores genéticos são menos 
dominantes nessa forma de DII. 
Cerca de 15% dos indivíduos com doença inflamatória intestinal têm um familiar de 
primeiro grau com a doença. A contribuição de fatores genéticos é mais importante na 
doença de Crohn do que na colite ulcerativa. Em 10% dos pacientes com doença de Crohn, 
são encontradas mutações no gene NOD2. O produto desse gene (e de outros com função 
semelhante de controlar infecções intracelulares, como os genes ATG16L1 e IRGM) atua 
como receptor intracelular para bactérias e monta, junto com outras moléculas, 
plataformas no citosol chamadas inflamassomos, que envolvem ativação do NFκB, 
estimulador de genes pró-inflamatórios. Inativação do gene pode favorecer a 
persistência de microrganismos no interior das células, gerando estímulo inflamatório 
prolongado. No entanto, apenas pequena parcela dos indivíduos com defeitos no gene 
NOD2 desenvolve a doença. 
o Respostas imunes da mucosa: Embora os mecanismos pelos quais a imunidade da mucosa 
contribui para a patogenia da colite ulcerativa e doença de Crohn ainda estejam sendo 
investigados, os agentes imunossupressores e imunomoduladores permanecem como 
pilares do tratamento da DII. A polarização de células T auxiliares para o tipo de TH1 é 
bem reconhecida na doença de Crohn, e dados sugerem que as células T TH17 também 
contribuem na patogenia da doença. Assim, determinados polimorfismos do receptor de 
IL-23 conferem proteção contra a doença de Crohn e colite ulcerativa (IL-23 está 
envolvida no desenvolvimento e na manutenção de células TH17). No entanto, os agentes 
que bloqueiam IL-17 ou o seu receptor não proporcionaram nenhum benefício, enquanto 
um anticorpo que inibe as citocinas indutoras, tanto de TH1 como TH17, é eficaz, sugerindo 
que os dois subconjuntos de células T podem ter um papel sinérgico na doença. Alguns 
dados sugerem que a produção mucosa da citocina IL-13 derivada de TH2 está aumentada 
na colite ulcerativa e, em menor grau, na doença de Crohn. 
Os defeitos nas células T reguladoras, especialmente no subconjunto de produtores de 
IL-10, são considerados subjacentes à inflamação, especialmente na doença de Crohn. As 
mutações no receptor de IL-10 estão associadas à colite grave e de início precoce. Assim, 
alguma combinação de ativação imune excessiva por microrganismos intestinais e 
regulação imune defeituosa provavelmente é responsável pela inflamação crônica em 
ambas as formas de DII. 
o Defeitos epiteliais: ma variedade de defeitos epiteliais foi descrita na doença de Crohn, 
colite ulcerativa ou em ambas. Por exemplo, os defeitos na função da junção tipo tight da 
barreira epitelial ocorrem em pacientes com doença de Crohn e em um subconjunto de 
seus parentes de primeiro grau saudáveis. Essa disfunção da barreira cossegrega 
polimorfismos específicos de NOD2 associados à doença, e modelos experimentais 
demonstram que a disfunção da barreira pode ativar a imunidade inata e adaptativa da 
mucosa e sensibilizar os indivíduos à doença. Curiosamente, os grânulos da célula de 
Paneth, que contêm peptídeos antimicrobianos que podem afetar a composição da 
microbiota luminal, estão anormais em pacientes com doença de Crohn portadores de 
mutações de ATG16L1, proporcionando assim um potencial mecanismo em que uma alça 
de feedback defeituosa entre o epitélio e a microbiota poderia contribuir na patogenia 
da doença. 
o Microbiota: A quantidade de microrganismos no lúmen gastrointestinal é enorme, 
totalizando até 1012 microrganismos/mL de material fecal no cólon (50% da massa fecal). 
Há uma variação interindividual significativa na composição dessa população microbiana, 
que é modificada por dieta e doença. Estudos de transferência microbiana são capazes 
de promover ou reduzir doenças em modelos animais de DII, e ensaios clínicos sugerem 
que as bactérias probióticas (ou benéficas) ou mesmo transplantes de microrganismos 
fecais de indivíduos saudáveis poderiam beneficiar os pacientes com DII. 
A microbiota intestinal tem papel importante no desencadeamento e na manutenção das 
lesões intestinais. Modelos experimentais de inflamação intestinal em roedores mostram 
que animais isentos de germes não desenvolvem colite e que a inflamação surge 
rapidamente quando os animais são colonizados por bactérias comensais. Estudos 
experimentais mostram boa correlação com observações clínicas. Na doença inflamatória 
intestinal humana, o grau de atividade da inflamação é maior nos locais do intestino com 
maior densidade de colonização bacteriana, como o reto e o ceco. Por outro lado, estes 
são os locais de maior estase fecal, o que possibilita maior tempo de contato do conteúdo 
luminal com a mucosa. O contato direto das células epiteliais com bactérias ou seus 
produtos pode aumentar a permeabilidade da mucosa, que parece ser evento crítico naorigem e na manutenção dos estímulos à inflamação. Estudos de doença inflamatória 
intestinal mostram maior densidade de bactérias aderentes à mucosa e microrganismos 
no interior das células epiteliais do cólon. 
 
Figura 2. Modelo da patogenia da doença intestinal inflamatória (DII). Aspectos da doença de 
Crohn e da colite ulcerativa são mostrados. 
Um modelo que unifica as funções da microbiota intestinal, função epitelial e imunidade da 
mucosa sugere um ciclo pelo qual o fluxo transepitelial de componentes bacterianos luminais 
ativa respostas imunes inatas e adaptativas. Em um hospedeiro geneticamente suscetível, a 
liberação subsequente de TNF e outros sinais imunes levam o epitélio a aumentar a 
permeabilidade da junção do tipo tight, o que aumenta ainda mais o fluxo de material luminal. 
Esses eventos podem estabelecer um ciclo de autoamplificação em que um estímulo em 
qualquer local pode ser suficiente para iniciar a DII. 
 Fisiopatologia: 
 Quadro clínico: 
o Doença de Chron: 
As manifestações clínicas da doença de Crohn são extremamente variáveis. Na 
maioria dos pacientes, a doença começa com crises intermitentes de diarreia 
relativamente leve, febre e dor abdominal (caráter de cólica, intensa e mais 
presente do que na RCUI. Em algumas ocasiões é caracterizada como cólica 
periumbilical, pós-prandial, mas geralmente tende a se localizar em quadrante 
inferior direito, devido à grande frequência do comprometimento do íleo terminal). 
Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam-se agudamente com dor no quadrante 
inferior direito, febre, que pode mimetizar apendicite aguda ou perfuração intestinal. 
Pacientes com envolvimento colônico podem apresentar diarreia sanguinolenta e dor 
abdominal, o que gera a necessidade de um diagnóstico diferencial com algumas infecções 
colônicas. Períodos de doença ativa tipicamente são interrompidos por intervalos 
assintomáticos que duram semanas a muitos meses. A reativação da doença pode estar 
associada a vários gatilhos externos, incluindo estresse físico ou emocional, itens 
alimentares específicos, uso de AINES e tabagismo. 
A anemia ferropriva pode se desenvolver em pessoas com doenças colônicas, enquanto 
a doença extensa do intestino delgado pode resultar em perda de proteína sérica e 
hipoalbuminemia, má absorção generalizada de nutrientes ou má absorção de vitamina 
B12 e sais biliares. Constrições fibrosadas, particularmente do íleo terminal, são comuns 
e requerem ressecção cirúrgica. A doença frequentemente recidiva no local da 
anastomose, e até 40% dos pacientes necessitam de ressecções adicionais em um período 
de 10 anos. As fístulas desenvolvem-se entre as alças intestinais e também podem 
envolver a bexiga urinária, vagina e pele abdominal ou perianal. Perfurações e abcessos 
peritoneais também podem ocorrer. 
As manifestações extraintestinais da doença de Crohn incluem uveíte, poliartrite 
migratória, sacroileíte, espondilite anquilosante, eritema nodoso e baqueteamento 
digital, sendo que qualquer um deles pode se desenvolver antes de a doença intestinal ser 
reconhecida. Pericolangite e colangite esclerosante primária também ocorrem na doença 
de Crohn, mas são mais comuns na colite ulcerativa. Como discutido adiante, há aumento 
do rico de desenvolvimento de adenocarcinoma colônico em pacientes com doença de 
Crohn de longa duração. 
Odinofagia, disfagia, pirose e anorexia estão presente quando há envolvimento do 
esôfago. 
 
 
 
As lesões são segmentares e bem demarcadas, havendo áreas lesadas intercaladas 
com segmentos normais (lesões salteadas). Destruição do epitélio pela inflamação resulta 
em erosões e úlceras (úlceras aftosas), em geral associadas a folículos linfoides. As 
úlceras são longitudinais, lineares, profundas e estreitas, coalescem e formam fissuras 
lineares, tortuosas, muitas vezes atingindo a serosa. As lesões são intercaladas com áreas 
de mucosa preservada e conferem o aspecto característico de pedra de calçada. O 
infiltrado inflamatório, que é rico em folículos linfoides com centros germinativos, 
compromete toda a espessura da parede intestinal (inflamação transmural). Granulomas 
epitelioides, pequenos e sem necrose são vistos em 35% dos casos. 
A doença evolui com fibrose, que é máxima na submucosa, tornando o segmento 
intestinal comprometido estreito e rígido. A serosa tem aspecto granular e 
frequentemente forma aderências que, juntamente com as úlceras profundas, resultam 
em fístulas entre alças do intestino delgado ou com o cólon, a bexiga e a vagina; fístulas 
perianais são comuns. Em correspondência com as fístulas, surgem abscessos na parede 
intestinal, na cavidade abdominal ou no mesentério. As lesões do cólon são similares às 
do intestino delgado. Comprometimento da região anal é frequente; ocorrem úlceras, 
fissuras e fístulas geralmente associadas a lesões no cólon. Em crianças, lesões perianais 
são comuns. 
Nos casos de longa duração, a mucosa apresenta alterações na arquitetura das 
vilosidades do intestino delgado ou das criptas colônicas, que se tornam curtas, 
irregulares, ramificadas e atróficas. Pode haver metaplasia pilórica ou de células de 
Paneth. 
 
 
 
o Retoculite ulcerativa: 
A colite ulcerativa é uma doença recidivante caracterizada por crises de diarreia 
sanguinolenta com expulsão de material viscoso e mucoide, dor abdominal inferior e 
cólicas que são aliviadas temporariamente pela defecação. Esses sintomas podem 
persistir por dias, semanas ou meses antes de desaparecer e, ocasionalmente, o ataque 
inicial pode ser grave o suficiente para constituir uma emergência médico-cirúrgica. Mais 
de metade dos pacientes apresenta doença leve e quase todos sofrem pelo menos uma 
recidiva durante um período de 10 anos. A colectomia cura a doença intestinal, mas 
manifestações extraintestinais podem persistir. 
Os fatores que desencadeiam a colite ulcerativa são desconhecidos; a enterite 
infecciosa precede o início da doença em alguns casos. O início dos sintomas pode ocorrer 
logo após a cessação do tabagismo em alguns pacientes, e o tabagismo pode aliviar 
parcialmente os sintomas. Infelizmente, os estudos com a nicotina como agente 
terapêutico foram desapontadores. 
Colite ulcerativa é doença recidivante caracterizada por surtos de diarreia com muco, 
sangue e pus e acompanhada de cólicas abdominais, desidratação, perda de eletrólitos, 
alterações da motilidade intestinal e desnutrição. A gravidade do quadro correlaciona-se 
com a extensão do comprometimento intestinal e com a intensidade do processo 
inflamatório. Em metade dos casos, a doença é discreta, restrita ao reto ou ao sigmoide 
distal. Cerca de 40% dos pacientes apresenta doença moderada, comprometendo o 
hemicólon esquerdo. Em 10% dos casos, a doença é grave ou fulminante e caracterizada 
por comprometimento inflamatório de todo o cólon (pancolite). Megacólon tóxico é 
complicação grave e potencialmente fatal, pelo risco de perfuração intestinal pela 
inflamação da parede muscular que leva a dilatação do órgão. 
A doença evolui de modo recorrente, podendo as manifestações clínicas ser 
precedidas de episódios de estresse. Os sinais e sintomas extraintestinais são similares 
aos da doença de Crohn e incluem eritema nodoso, uveíte, uretrite, espondilite 
anquilosante, poliartrite migratória, colangite esclerosante e pancreatite autoimune tipo 
2. Pacientes com colite ulcerativa têm maior risco de câncer do cólon. A duração da 
doença (superior a 10 anos), a sua extensão no cólon e a existência de displasia são os 
principais fatores de risco de malignização. 
 
O quadro macroscópico é variável e depende da intensidade e da fase da doença. À 
endoscopia, a mucosa é hiperêmica, granular, friável, sangra com facilidade e pode 
apresentar pontos hemorrágicos, que se tornam purulentos e formam úlceras. 
Pseudopólipos, que correspondem a ilhas da mucosa não destruída entre as ulcerações, 
sãofrequentes, múltiplos e sésseis (Figura 22.49 A). Histologicamente, encontram-se 
inflamação limitada à mucosa e à submucosa, microabscessos nas criptas (Figura 22.49 
B) e redução de células caliciformes. As úlceras têm tamanhos variados e tendem a 
dispor-se ao longo do eixo do cólon. Nos períodos de remissão ou quando há cura, ocorre 
regeneração da mucosa e fibrose na submucosa, que é menos intensa do que na doença 
de Crohn e não acomete a serosa. Na fase quiescente, a mucosa é atrófica e mostra fusão 
de criptas. O epitélio que reveste as criptas pode apresentar displasia, que é marcador 
de risco para câncer. 
 
 
 
 Epidemiologia: 
Tanto a apresentação da doença de Crohn como da colite ulcerativa são mais comuns durante 
a adolescência ou em adultos jovens, embora alguns estudos sugiram um segundo pico de 
incidência de ambas as doenças na quinta década de vida. Em países industrializados 
ocidentais, a DII é mais comum entre os brancos e, nos Estados Unidos ocorre 3 a 5 vezes 
mais frequentemente entre judeus do leste europeu (Asquenazi). Essa predileção é pelo 
menos parcialmente causada por fatores genéticos, como discutido a seguir. A distribuição 
geográfica da DII é altamente variável, mas é mais prevalente na América do Norte, norte 
da Europa e Austrália. A incidência mundial de DII está em ascensão e está se tornando 
mais comum em regiões nas quais a prevalência era historicamente baixa. A hipótese 
higienista, primeiramente aplicada à asma, sugere que a exposição a microrganismos 
ambientais na infância, e até mesmo na vida pré-natal, redefiniria o sistema imune de forma 
a evitar reações excessivas. Extrapolado para DII, sugere-se que a frequência reduzida de 
infecções entéricas, devido à melhora da higiene, resultaria no desenvolvimento inadequado 
dos processos regulatórios que limitam as respostas imunes mucosas no início da vida. 
Embora a hipótese seja atraente e comumente declarada, faltam evidências firmes e, 
portanto, a crescente incidência de DII permanece misteriosa. 
 
 
o Doença de chron: 
A doença de Crohn existe em todo o mundo e é mais frequente em países desenvolvidos. 
A doença tem dois picos de incidência: um em adolescentes e adultos jovens, outro na 
sexta década; é mais prevalente em brancos, europeus e mulheres. Em 40% dos casos, as 
lesões são restritas ao intestino delgado, onde comprometem tipicamente a porção 
terminal do íleo. Em 30% dos pacientes, tanto o intestino delgado como o cólon são 
afetados, em especial o ceco e o cólon ascendente. Comprometimento do cólon direito, 
mais frequente em pessoas idosas, ocorre sobretudo em populações com maior incidência 
da doença. Em crianças, 50 a 60% dos casos apresentam ileocolite, sendo incomum lesão 
isolada no cólon. A doença de Crohn pode comprometer outros locais do trato digestivo, 
desde a boca até o ânus, embora apresentação isolada nesses locais seja rara. 
o Retoculite ulcerativa: 
Colite ulcerativa é mais frequente em caucasianos, judeus e mulheres, com dois picos de 
incidência: um entre 15 e 30 anos e outro entre 50 e 70 anos. Indivíduos com história 
familial de doença inflamatória intestinal apresentam alto risco para desenvolver colite 
ulcerativa. As lesões comprometem o reto e o sigmoide, estendendo-se proximalmente 
de modo contínuo. Lesão isolada no reto é designada proctite ulcerativa. Nos casos 
graves, comprometimento inflamatório de todo o cólon recebe o nome de pancolite. 
2. Conhecer o diagnóstico, diagnóstico diferencial e fatores de risco das DII’s: 
 Diagnóstico: 
O diagnóstico de colite ulcerativa ou doença de Crohn baseia-se na correlação de dados 
clínicos, laboratoriais e anatomopatológicos. O diagnóstico histopatológico é feito pelo 
exame de biópsias endoscópicas e de peças cirúrgicas. Embora seja possível identificar 
casos clássicos por suas características distintas, há considerável sobreposição, tanto do 
ponto de vista clínico como anatomopatológico, de ambas as doenças. Por isso, cerca de 10% 
dos casos de doença inflamatória intestinal são diagnosticados apenas como colite 
indeterminada. 
o Doença de Crohn: 
Assim como na RCU, o diagnóstico é baseado em uma combinação de achados 
endoscópicos, histológico e de imagem. A colonoscopia é o principal exame. No entanto, 
faz-se necessária a investigação complementar do intestino delgado por métodos de 
imagens como a enterotomografia ou enterorressonância e, em situações especiais, por 
meio da cápsula endoscópica e enteroscopia assistida por balão. 
 Colonoscopia: A localização do processo inflamatório é acessível pela colonoscopia em 
cerca de 80% dos casos e caracteriza-se por lesões descontínuas, úlceras profundas 
e longitudinais, com tendência a não acometer o reto. De maneira geral, observam-se 
acometimento de cólon, íleo terminal e ileocolônico em 20%, 30% e 30% dos casos, 
respectivamente. Após a confirmação diagnóstica de DC por colonoscopia, recomenda-
se a avaliação do intestino delgado por meio de exames de imagem para quantificar 
(precisar) a extensão da doença antes do início do tratamento. 
 
 
 Enteroscopia com duplo balão: Como a doença de Crohn pode acometer áreas do 
intestino delgado que não são acessíveis à EDA ou à colonoscopia, algumas vezes há 
necessidade de complementar a investigação com exame de enteroscopia com duplo-
balão ou com balão único,que pode ser realizado por via retrógrada, anterógrada ou 
ambas, permitindo a visualização de todo o intestino delgado, bem como a realização 
de biópsias e procedimentos terapêuticos, como dilatações. Esse exame ainda é pouco 
disponível e de alto custo em nosso meio 
 Cápsula endoscópica: A cápsula endoscópica é um exame bastante sensível, superior à 
tomografia ou à ressonância no diagnóstico da doença de Crohn, de fácil realização e 
bem tolerada pelo paciente. Entretanto, a cápsula está contraindicada em pacientes 
com obstrução gastrointestinal, estenoses ou fístulas, marca-passo ou outros 
dispositivos eletrônicos implantados, e precisa de auxílio por endoscopia para inserção 
na presença de distúrbios da deglutição. A indicação desse exame está reservada para 
pacientes com alta suspeita de doença de Crohn, mas sem comprovação diagnóstica 
com outros exames, como colonoscopia com biópsias, enterotomografia 
computadorizada (TC) ou enterorressonância magnética (RM) para avaliação de 
intestino delgado. Também é um procedimento útil no estadiamento da doença, pois 
permite a avaliação da extensão e atividade inflamatória no intestino delgado. 
 Exames de imagem: Enteromiografia, enterorresonância. 
 Trânsito intestinal (Tide); 
 Ultrassonografia; 
 Exame anatomopatológico; 
 Exames laboratoriais: 
Os exames laboratoriais incluem: 
Hemograma: pode identifcar anemia e plaquetose. O padrão da anemia em geral é 
misto, de doença crônica e deficiência de ferro, mas também pode ocorrer por 
deficiência de vitamina B12. 
Provas de atividade inflamatória, como a proteína C-reativa (PCR), velocidade de 
hemossedimentação (VHS), alfa-1-glicoproteína ácida. 
Testes microbiológicos para excluir diarreia infecciosa, incluindo a pesquisa das 
toxinas A e B do Clostridium difficile, Campylobacter sp. e E. coli. 
Sorologia para HIV. 
A pesquisa de marcadores sorológicos, como anticorpo citoplasmático antineutrófilo 
perinuclear (p-ANCA), comum em pacientes com RCU, e anticorpo anti-Saccharomyces 
cerevisiae (ASCA), mais frequente naqueles com doença de Crohn, não são empregados 
para diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais, mas podem ser úteis nos casos 
de colite indeterminada. Nos últimos anos, a calprotectina fecal tem auxiliado no 
diagnóstico e no acompanhamento da DII após início do tratamento, pois valores 
inferiores a 50 mcg/g de fezes têm uma alta acurácia na diferenciação de doenças 
inflamatórias e doenças funcionais, como a síndrome do intestino irritável. É um bom 
marcador para avaliar recidiva das doenças,e é o exame com melhor correlação com a 
atividade endoscópica. 
o Retoculite ulcerativa: 
A colonoscopia com intubação ileal e biópsias seriadas (do íleo ao reto) é a melhor forma 
de diagnosticar e avaliar a gravidade e extensão da RCU.16 A realização de biópsias 
seriadas é aconselhada para todos os pacientes, exceto para aqueles com colite grave, 
nos quais também existe a recomendação de extremo cuidado na realização da 
colonoscopia, ou preferencialmente a substituição desse exame por retossigmoidoscopia 
flexível com pouca insuflação e preparo retrógrado, que seja suficiente para o 
diagnóstico ou exclusão de doença infecciosa. Na RCU o comprometimento da mucosa 
inicia- -se no reto e pode se estender proximalmente até o ceco de forma contínua 
(Figura 66.1) e com clara demarcação entre a área doente e normal (Figura 66.2). 
Observa-se enantema e edema da mucosa, com perda do padrão vascular, friabilidade, 
erosões ou ulcerações superficiais. No entanto, a definição de friabilidade na endoscopia 
não é padronizada. O ECCO considera a presença de sangramento após três segundos de 
pressão da pinça de biópsia fechada sobre a mucosa, mas a maioria das diretrizes define 
como mucosa friável o sangramento espontâneo ao toque do aparelho. Em pacientes com 
doença de longa duração, nota-se perda das haustrações e aparência de tunelização do 
cólon, com atrfia mucosa, estreitamento luminal e presença de pseudopólipos. Na colite 
grave, há sangramento espontâneo e ulcerações. Os achados histológicos são variáveis, 
geralmente inespecíficos, auxiliam pouco no diagnóstico e podem ser descritos como 
ramificações, distorções, depleções e alargamentos das criptas consequente à inflamação 
crônica da mucosa, assim como a depleção das células caliciformes e a metaplasia das 
células de Paneth associada à reparação tecidual. A inflamação é evidenciada por 
infiltrado de plasmócitos, aumento da celularidade da lâmina própria, agregados linfoides 
e espessamento da muscular da mucosa. A inflamação crônica é considerada o principal 
fator de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal. 
 
 
 Diagnóstico diferencial: 
O diagnóstico diferencial envolve outras doenças que comprometem o trato digestivo de 
forma funcional ou orgânica. Dentre as desordens funcionais intestinais, a síndrome do 
intestino irritável é a que mais se confunde com DII, embora caracteristicamente se 
diferencie da RCU e DC por não estar associada a febre, perda de peso, sangramento ou 
manifestações extraintestinais. Outras desordens devem ser excluídas, como colite 
secundária ao uso de medicações (especialmente anti-inflamatórios não esteroidais – 
AINEs), doença isquêmica, colite actínica secundária à radiação, colite microscópica, colite 
neutropênica, colagenoses, tuberculose e o linfoma intestinal. 
o Doença de chron: 
Doenças infecciosas, como amebíase, tuberculose intestinal, infecção por Yersinia 
enterocolitica e Campylobacter jejuni, que têm localização e quadro clinico-morfológico 
similares aos da doença de Crohn. Lesões que levam a estenose segmentar, como 
enterites (isquêmica, por radiação e por anti-inflamatórios não esteroides) e linfomas, 
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Quando o comprometimento do cólon 
é isolado, o diagnóstico diferencial mais importante é com colite ulcerativa. Em cerca de 
10% dos casos, não é possível distinguir as duas entidades, sendo necessário acompanhar 
os pacientes para esclarecer a natureza da lesão. 
o Retoculite ulcerativa: 
 
 Fatores de risco: 
o Tabaco: O tabaco constitui um fator de risco importante na DII, diferindo o seu efeito 
na DC versus CU. Assim verifica-se que o consumo de tabaco está associado a um aumento 
de 2 vezes de risco de DC (OR 1.76; 95% Intervalo de Confiança (IC) 1.40-2.22) enquanto 
que na CU é a condição de ex-fumador (OR 1.79; 95% IC 1.37-2.34). O tabagismo ativo 
tem um efeito protetor no desenvolvimento da CU em comparação com os controlos (OR 
0.58; 95% IC, 0.45- 0.75).5 Desta forma, os doentes com CU e que fumam parecem ter 
um curso mais ligeiro da doença, menor necessidade de corticoterapia e menor 
necessidade de colectomia, estando a suspensão de hábitos tabágicos associada a 
incremento da sua atividade, nomeadamente o recrudescimento dos sintomas durante o 
primeiro ano após cessação. Pelo contrário, na DC, os fumadores necessitam mais 
frequentemente de terapêutica imunossupressora e de cirurgia, com aumento da 
recorrência após resseção ileocecal. 
o Apendicectomia; 
o Fármacos; 
o Infecções/higiene; 
o Dieta: Dieta rica em fibras está associada a menor risco de DC (mas não de CU). 21 Dietas 
ricas em gorduras saturadas estão associadas a aumento do risco de DII em pequenos 
estudos caso-controlo mas estudos prospetivos não corroboraram esta associação.2 
Também a ingestão de hidratos de carbono, açucares refinados e proteína animal tem 
evidenciado resultados inconsistentes. Elevados consumos de ácidos gordos 
poliinsaturados omega-6 e baixos de ácidos gordos poliinsaturados omega-3 estão 
associados a aumento do risco de DII 
3. Identificar os achados dos exames de imagem e das biópsias das DII’s: 
 Enteromiografia: 
A enterografia por tomografia computadorizada é um exame rápido e bem tolerado; no 
entanto, implica exposição à radiação, limitando sua indicação em indivíduos jovens com DII, 
pois provavelmente vão necessitar de avaliações repetidas ao longo da sua vida. Durante o 
exame, as imagens do intestino delgado e grosso são adquiridas durante uma única pausa 
respiratória, com baixa interferência de artefatos como o peristaltismo intestinal. A 
ingestão oral de contraste neutro (polietileno glicol ou manitol), resulta em distensão das 
alças intestinais e, associado ao contraste intravenoso, permite a avaliação apropriada do 
intestino. A distensão luminal inadequada pode mimetizar espessamento de parede ou 
atrapalhar a detecção de lesões da mucosa. Os achados radiológicos são hiper-realce de 
mucosa, espessamento e estratificação de mucosa, ulceração transmural, proliferação do 
mesentério, ingurgitamento da vasa recta e estenoses associadas ou não à dilatação de alças 
a montante. 
 
 
 
 Enteroressonância: 
As imagens na enterografia por ressonância nuclear magnética (RNM) são geradas em 
sequências Fast, T1, T2, com uso de contraste venoso e oral (Manitol 7,5% ou 
Polietilenoglicol). A ingestão do contraste oral produz efeito negativo em T1 e positivo em 
T2, e deve ser precedida de medicamento que reduza o peristaltismo (escopolamina ou 
glucagon), permitindo a aquisição das imagens. As imagens adquiridas em T2 com supressão 
de gordura permitem uma melhor avaliação estrutural do intestino, ao passo que os cortes 
ponderados em T1 com gadolínio avaliam melhor a atividade inflamatória. A enteroRNM tem 
acurácia diagnóstica similar a enteroTC, sem expor o paciente a radiação ionizante, mas tem 
limitações pelo alto custo, menor acessibilidade e por ser de difícil realização, já que o 
grande número de sequências realizadas aumenta o tempo do exame. A RNM de pelve é o 
procedimento de escolha para identificar fístulas e abscessos perianais e é superior a 
outros métodos de imagens, mas necessita de contraste por via oral ou retal. 
 
4. Entender o tratamento farmacológico e não farmacológico das DII’s: 
O tratamento específico depende da localização, extensão e gravidade da doença, 
 Aminossalicilatos: 
Exemplos: mesalazina (2-4 g/d), sulfasalazina (2-6 g/d). 
Indicados na indução de remissão e manutenção de casos leves a moderados de retocolite 
ulcerativa. Seu papel é limitado na indução de remissão e não definido na manutenção da 
doença de Crohn. 
Efeitos colaterais são raros e incluem náuseas, dispepsia, queda de cabelo, cefaleia, piora 
da diarreia e reações de hipersensibilidade. Sulfasalazina interfere na absorção de folato, 
portanto os pacientes devem receber suplementação comácido fólico. 
 
 
 
 Corticosteroides: 
Exemplos: budesonida com revestimento entérico (indução com 9 mg/d e manutenção com 
6 mg/d), prednisona (1 mg/kg/d), metilprednisolona (40-60 mg/d), hidrocortisona (300 
mg/d). 
Formulações com revestimento entérico (ação tópica) são indicadas para doenças leves a 
moderadas, enquanto que terapia sistêmica é reservada para indução de remissão em casos 
moderados a graves. 
Não são recomendados para manutenção pelos potenciais efeitos colaterais, que incluem 
retenção hídrica, estrias abdominais, redistribuição de gordura, hiperglicemia, catarata, 
osteoporose, miopatia e alterações emocionais. 
 Imunomoduladores/imunossupressores: 
Exemplos: 6-mercaptopurina (1,5 mg/kg/d), azatioprina (2-3 mg/kg/d), metotrexato 
(indução com 25 mg/sem por 4 meses e manutenção com 15 mg/sem), ciclosporina (2-4 
mg/kg/d). 
Indicados para pacientes que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento com 
aminossalicilatos, nos casos de doença moderada a grave e para pacientes 
corticodependentes. 
Ciclosporina é uma alternativa à colectomia na retocolite ulcerativa. Seus potenciais efeitos 
colaterais são disfunção renal, hipertensão, hiperplasia gengival, hipertricose, parestesias, 
tremores, cefaleia, distúrbios eletrolíticos e tonteira. 
Tacrolimus é eficaz em crianças com doença refratária e em adultos com extenso 
acometimento de intestino delgado, corticodependentes ou refratários. 
Efeitos colaterais dos análogos de purina (6-mercaptopurina, azatioprina) incluem reações 
alérgicas, pancreatite, mielossupressão, náuseas, infecções, hepatotoxicidade e aumento do 
risco de malignidade (especialmente linfoma). Uma desvantagem dessa classe é a resposta 
clínica lenta em cerca de 3-4 semanas, podendo demorar até 4-6 meses. 
Terapia imunossupressora aumenta o risco de infecções oportunistas, particularmente 
Pneumocystis carinni, estando indicada antibioticoprofilaxia. 
 Antibióticos: 
Exemplos: metronidazol (400 mg 12/12 horas VO por 4-8 semanas) e/ou ciprofloxacino (500 
mg 12/12 horas por 4-8 semanas). 
Usados nas doenças com complicação (exemplo: abscesso perianal). 
 Agentes biológicos: 
Exemplos: infliximabe (indução com 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 e manutenção com 5 
mg/kg por 8 semanas), adalimumabe (indução com 160 mg na semana 0 e 80 mg na semana 2 
e manutenção com 40 mg/sem), natalizumabe (300 mg por 4 semanas). 
Indicados para doenças moderadas a graves que não respondem à terapia convencional. 
Efeitos colaterais incluem aumento do risco de malignidade (principalmente linfoma), 
infecções (reativação de infecções latentes, infecções oportunistas) e descompensação de 
insuficiência cardíaca. 
 
 
 
5. Referências: 
https://pebmed.com.br/doenca-inflamatoria-intestinal-como-tratar/