Hipertensão arterial

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Introdução
A hipertensão arterial sistêmica (HAS), também chamada somente de hipertensão, é uma condição clínica multicausal
caracterizada por elevação sustentada dos níveis de pressão arterial (PA)≥ 140 mmHg (sistólica) e/ou 90 mmHg (diastólica).
Com frequência está associada a distúrbios metabólicos e alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo (rins, coração,
encéfalo e vasos sanguíneos), podendo ser agravada pela presença de outros fatores de risco, como dislipidemias, obesidade
abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM).1,2 Além desses, outros fatores têm relação com o desenvolvimento da
HAS, como aspectos ambientais, comportamentais e genéticos, inatividade física e hábitos alimentares inadequados (ingestão
de bebidas alcoólicas, consumo excessivo de sal, gorduras e alimentos industrializados). Essa doença também mantém
associação com eventos como acidente vascular encefálico (AVE), morte súbita, infarto agudo do miocárdio (IAM),
insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.1-4
Prevalência
No Brasil, a prevalência de HAS varia de acordo com a população estudada e o método de avaliação utilizado.5
Uma revisão sistemática com metanálise publicada em 2012, que analisou 40 estudos transversais e de coorte no Brasil,
mostrou tendência à diminuição da prevalência de HAS desde 1990, de 36,1 para 31%.6 Entretanto, os dados do Programa de
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), realizado pelo Ministério
da Saúde (MS),7 indicam que a prevalência de HAS autorreferida entre indivíduos com 18 anos ou mais, residentes nas capitais
brasileiras, aumentou 14,2% em uma década, passando de 22,5% em 2006 para 25,7% em 2016. A pesquisa mostrou também
que a PA aumenta com a idade e é maior entre os indivíduos com menor escolaridade.7
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mediu a PA de
60.202 adultos das zonas urbana e rural de grandes regiões e Unidades da Federação do Brasil. Foram avaliados moradores em
domicílios sorteados, utilizando aparelhos semiautomáticos digitais, calibrados. A prevalência geral de PA ≥ 140/90 mmHg foi
de 22,3%, com predomínio entre os homens (25,3% vs 19,5%), variando de 26,7% no Rio de Janeiro a 13,2% no Amazonas,
com predomínio na área urbana em relação à rural (21,7% vs 19,8%).8
O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA), que analisou 15.103 servidores públicos de seis capitais brasileiras,
observou prevalência de HAS em 35,8%, com predomínio entre homens (40,1% vs 32,2%).9
Mortalidade
No Brasil, um estudo avaliou a evolução temporal das taxas de mortalidade e de mortalidade proporcional por doenças
cerebrovasculares e hipertensivas, de acordo com sexo e idade, entre 1980 e 2012. Os dados sobre óbitos e população foram
obtidos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). Foram estimadas as taxas anuais brutas e
padronizadas de mortalidade por 100.000 habitantes e os percentuais dos coeficientes de mortalidade proporcional. O estudo
concluiu que, apesar do declínio nas taxas de mortalidade padronizadas para doenças do aparelho circulatório e doenças
cerebrovasculares, houve crescimento das mortes por doenças hipertensivas, o que pode estar relacionado a fatores ligados ao
preenchimento das declarações de óbito, ao declínio das taxas de causas mal definidas e ao aumento na prevalência de HAS.10
Diagnóstico e classificação
A primeira avaliação de um indivíduo com HAS inclui a confirmação do diagnóstico, ou a suspeita e a identificação de causa
secundária, além da avaliação do risco de doenças cardiovasculares (DCV).11 As lesões de órgãos-alvo e patologias associadas
também devem ser investigadas. Fazem parte dessa avaliação a mensuração da PA no consultório e/ou fora dele, utilizando-se
técnica adequada e equipamentos validados, a história médica (pessoal e familiar), o exame físico e a investigação clínica e
laboratorial. A PA deve ser mensurada em toda avaliação clínica por médicos e demais profissionais da área da saúde
devidamente capacitados.
É recomendável a mensuração da PA a cada 2 anos para adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com
PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg. A medição pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou
automáticos. Esses equipamentos devem ser calibrados anualmente, de acordo com as orientações do Instituto Nacional de
Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro). A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar manguito adequado à sua
circunferência. Na suspeita de HAS secundária à coarctação* da aorta, a medição deverá ser realizada também nos membros
inferiores, utilizando-se manguitos apropriados.5,12
Recomenda-se a realização de várias medições, com o paciente sentado em ambiente calmo e confortável para melhorar a
reprodutibilidade e aproximar os valores da PA obtidos no consultório àqueles fornecidos pelo monitoramento ambulatorial da
pressão arterial (MAPA) na vigília.5,6
Os autores da 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, de 2016, propõem avaliações gerais dirigidas a todos e, em
alguns casos, avaliações complementares apenas para grupos específicos.5 A Tabela 74.1 apresenta a classificação da PA para
adultos a partir dos 18 anos de idade, e a Tabela 74.2 mostra os critérios de classificação da HAS para crianças e adolescentes.
As crianças e os adolescentes são considerados hipertensos quando a pressão arterial sistólica (PAS) e/ou pressão arterial
diastólica (PAD) forem superiores ao percentil 95 (p95), de acordo com idade, sexo e percentil de estatura.13 Define-se como
pré-hipertensão ou PA limítrofe quando a PAS/PAD ≥ p90 < p95 e ≥ 120/80 mmHg e < p95 em adolescentes. Considera-se
HAS estágio 1 para valores de medida entre o p95 e 5 mmHg acima do p99, e HAS estágio 2 para valores maiores que o estágio
1. Os percentis de estatura podem ser obtidos por meio dos gráficos de crescimento do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).14
Tabela 74.1 Classificação da pressão arterial (PA) para adultos a partir dos 18 anos de idade.a
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121 a 139 81 a 89
Estágio 1 de HAS 140 a 159 90 a 99
Estágio 2 de HAS 160 a 179 100 a 109
Estágio 3 de HAS ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA
Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, devendo a mesma ser classificada em
estágios 1, 2 e 3
aMedição casual ou no consultório. PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; HAS,
hipertensão arterial sistêmica. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2016.5
Tabela 74.2 Critérios de classificação de hipertensão arterial sistêmica (HAS) para crianças e adolescentes.
PA Percentil de PA
Limítrofe p90 até < p95 ou PA ≥ 120/80 mmHg
Elevada (estágio 1 de HAS) p95 até p99 + 5 mmHg
■
■
■
■
Muito elevada (estágio 2 de HAS) > p99 + 5 mmHg
PA, pressão arterial. Fonte: National High Blood Pressure Education Pro-gram Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents, 2004.13
Fatores de risco
Idade, sexo, etnia, história familiar, sedentarismo, fatores socio-econômicos, consumo excessivo de sódio, padrão de dieta,
sobrepeso/obesidade com aumento da circunferência abdominal, ingestão insuficiente de micronutrientes como potássio (K),
magnésio (Mg) e cálcio (Ca), e consumo abusivo de bebidas alcoólicas são os principais fatores de risco para a HAS.5,15,16 A
seguir, haverá ênfase naqueles relacionados com a alimentação.
Prevenção
O Programa Nacional de Educação sobre Pressão Sanguínea Elevada (NHBPEP, National High Blood Pressure Education
Program) foi um dos programas de prevenção mais bem-sucedidos no século XX nos EUA. Por meio de medidas educacionais,
de detecção, de consciência e tratamento, houve melhora no valor de PA da população desde seucomeço até o presente
momento. Essas alterações promoveram declínio na mortalidade cardiovascular no mesmo período.16
A prevenção da HAS pode melhorar a qualidade de vida e os custos relacionados ao seu tratamento e suas complicações.
Porém, as estratégias para isso devem abarcar políticas públicas de saúde combinadas com ações das sociedades médicas, de
nutricionistas, da enfermagem, dos demais profissionais da saúde e dos meios de comunicação. O objetivo deve ser estimular o
diagnóstico precoce, o tratamento contínuo e o controle da PA e de fatores de risco associados, por meio da modificação do
estilo de vida e/ou uso regular de medicamentos.5
Terapia nutricional
A terapia nutricional para diminuir a PA está baseada em quatro pilares básicos:
Consumir quantidades adequadas de sódio, magnésio, potássio e cálcio
Manter o peso adequado
Manter um padrão alimentar saudável
Limitar a ingestão de bebidas alcoólicas.
 Quantidades adequadas de nutrientes
Sódio
O consumo excessivo de sódio está associado à elevação da PA. Aproximadamente 75% do sódio consumido na dieta está
presente em alimentos processados e ultraprocessados, haja vista que o cloreto de sódio é normalmente adicionado aos
alimentos para dar sabor e para aumentar o tempo de conservação.16
O excesso do mineral eleva a PA por aumentar a volemia e, consequentemente, o débito cardíaco. Depois, por mecanismos
de autorregulação, há aumento da resistência vascular periférica, mantendo elevados os níveis de PA.17
Iniciativas para reduzir o consumo de sódio pela população mundial podem resultar em benefício à saúde pública.18 Alguns
países como Japão, Finlândia e Inglaterra, por exemplo, promoveram campanhas nesse sentido.
Com o objetivo de reduzir a carga de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que têm aumentado no Brasil, algumas
ações que visam à melhora nutricional dos alimentos processados estão sendo colocadas em prática, principalmente em relação
à redução de gorduras, açúcares e sódio.
O estímulo ao consumo de alimentos básicos é o centro das ações de promoção da alimentação saudável no país e está
presente em todas as ações e programas de alimentação e nutrição, por meio de estratégias como elaboração e revisão de guias
alimentares, promoção da alimentação saudável em todas as fases da vida (que também contempla o uso racional do sal) e
estabelecimento de parcerias intergovernamentais e com outros setores.19
Esse tema vem sendo pautado em nível internacional a partir da Estratégia Global para a Alimentação Saudável, Atividade
Física e Saúde, corroborada pelas diretrizes oficiais da alimentação brasileira, publicadas em 2014, por meio do Guia Alimentar
para a População Brasileira.20
O Guia recomenda que a ingestão de sal não ultrapasse 5 g por dia (1,7 g de sódio); entretanto, o consumo médio do
brasileiro é de 12 g/dia. Em 2010, foi renovado o termo de compromisso entre o MS e associações representativas do setor
produtivo, como a Associação Brasileira das Indústrias de Alimentação (ABIA), que traz, entre seus objetivos, a redução das
quantidades de açúcar, gorduras e sódio nos alimentos processados.21
Em 2010, foi proposta nova agenda relacionada ao sódio, com vistas a contribuir para os esforços de redução do seu
consumo pela população brasileira a menos de 2.000 mg/pessoa/dia até 2020. Essa iniciativa vem sendo intensamente
trabalhada em conjunto pelo MS, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e por entidades representativas das
indústrias.21
Esse pacto foi oficializado por meio de termo de compromisso entre o MS e entidades representativas das indústrias de
alimentos em abril de 2011. Nele foram estabelecidas as categorias prioritárias para a diminuição, o cronograma para o
estabelecimento das primeiras metas de redução e as primeiras metas pactuadas para 2012 e 2014.21
Dada a importância desse tema na agenda da saúde, a reformulação dos alimentos processados figurou no Plano Plurianual
de Ação do MS para 2012-2015, bem como no Plano Nacional para Enfrentamento das DCNT.21
A orientação aos pacientes hipertensos deve preconizar a não ingestão de alimentos ultraprocessados e com excesso de sal, o
preparo das refeições com pouco sal e a não utilização do saleiro na mesa. Além disso, medidas culinárias como o uso de ervas
aromáticas e condimentos naturais fazem com que a preparação do prato não necessite de tanto sal. Outra maneira de diminuir o
consumo de sal é orientar os indivíduos a compararem a quantidade de sódio nos alimentos, observando as informações
nutricionais no rótulo das embalagens.
Magnésio
O magnésio é um mineral inibidor da contração da musculatura lisa vascular e pode desempenhar um papel na regulação da PA
como vasodilatador. Entretanto, seu efeito benéfico não está completamente esclarecido.16 Metanálise que avaliou ensaios
clínicos randomizados (ECR) concluiu que, apesar de alguns estudos apontarem redução na PA com suplementação de
magnésio, são necessários ECR de melhor qualidade e maior duração para avaliar a efetividade da sua suplementação sobre a
PA e os desfechos cardiovasculares.22 Enquanto isso, a recomendação desse eletrólito deve seguir a ingestão dietética
recomendada (RDA), o que é assegurado com alimentação balanceada e variada. Os alimentos-fonte de magnésio são: cereais,
leguminosas e vegetais folhosos verde-escuros.15
Potássio
O potássio induz a redução da PA por meio de elevação da natriurese, diminuição da secreção de renina e norepinefrina e
aumento da secreção de prostaglandinas. Apresenta não só efeito anti-hipertensivo como também na proteção de danos
cardiovasculares, auxiliando pacientes em uso de medicamentos diuréticos. A recomendação desse mineral varia de 2 a 4 g/dia,
alcançável via alimentação equilibrada e rica em frutas (abacate, banana, melão, maracujá, laranja, amora), verduras (couve-
manteiga, espinafre, chicória, almeirão, acelga), legumes (batata, mandioca, cenoura, cará, salsa, couve-flor, beterraba, rabanete,
abóbora), leguminosas (feijões, lentilha, grão-de-bico, ervilha fresca e seca) e cereais (aveia e germe de trigo).23 O aumento nos
níveis de potássio em torno de 750 a 1.000 mg/dia pode reduzir a PA em 2 a 3 mmHg.24
A alimentação nos países industrializados é rica em produtos ultraprocessados com alto teor de sódio e baixo teor de
potássio. Há evidências na literatura que descrevem a relação entre uma elevada proporção diária de ingestão de sódio/potássio
e a alta prevalência de HAS nas sociedades modernas. Há também evidências crescentes que sugerem efeito redutor da PA com
potássio, especialmente nos casos de alta ingestão de sódio ou em pacientes com aumento da sensibilidade ao sal. Para prevenir
e tratar a HAS, deve-se realizar avaliação completa do consumo alimentar dos pacientes, e não apenas focar na ingestão de
sódio, mas também no consumo equilibrado da relação sódio/potássio.25
Cálcio
Há evidências de que a ingestão elevada de cálcio está inversamente relacionada com a PA; entretanto, esse benefício não está
claro na literatura, e não existe recomendação de suplementação desse mineral para tratamento e/ou prevenção da elevação da
PA.26,27 Assim, sugere-se o consumo de alimentos-fonte (laticínios, sardinha, salmão e vegetais folhosos) para alcançar a
ingestão adequada de cálcio.
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 Peso adequado
O sobrepeso e a obesidade são fatores de risco para a HAS, principalmente com excesso de gordura na região abdominal. O
excesso de gordura intra-abdominal ou visceral é considerado um fator de risco maior do que o excesso de peso corporal total
para o desenvolvimento das DCNT.28,29 A associação desse fator a HAS está bem descrita na literatura.30-32
A diminuição do peso corporal é uma das medidas não farmacológicas mais efetivas no controle da HAS, e reduções
modestas podem diminuir de maneira significativa a PA.32
A redução de peso corporal deve ser estimulada e pautada na prescrição dietética individualizada, que respeite o hábito
alimentar e cultural do indivíduo, além do estilo de vida e das condições socioeconômicas.É essencial que sejam mudanças
comportamentais graduais e que sejam mantidas a longo prazo. O papel do nutricionista é orientar, ou seja, ser o facilitador do
processo pelo qual o paciente identifica mais claramente onde ele está, onde quer estar e o que precisa aprender/alterar para
alcançar seu objetivo.33
 Padrão alimentar saudável
A dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) foi concebida na década de 1990, época que foi marcada pelo
reconhecimento de que o consumo excessivo de sódio (aumento do consumo de alimentos industrializados), a alta ingestão de
bebidas alcoólicas, o excesso de peso corporal e o sedentarismo estavam relacionados com aumento da PA.34 Naquele período,
estudos sugeriam que alguns fatores determinantes que poderiam afetar a PA seriam o consumo alimentar, o estilo de vida dos
que adotavam uma dieta vegetariana ou a associação de ambos. Nesse contexto, o reconhecimento de que as dietas vegetarianas
estavam ligadas a níveis de PA mais baixos mostrou o importante papel de frutas, legumes, verduras, nozes e cereais integrais
no manejo da HAS.34,35
O propósito da criação da dieta DASH foi incorporar nutrientes com potencial efeito hipotensor, detectados em estudos
epidemiológicos e clínicos, e que fossem oriundos de alimentos comumente consumidos pela população, e não suplementados.34
Basicamente, uma alimentação que provesse os benefícios da dieta vegetariana, mas que contivesse produtos de origem animal
para que fosse atrativa aos não vegetarianos. Assim, a equipe que criou a dieta DASH, patrocinada pelo National Heart, Lung
and Blood Institute (EUA), envolveu diversos pesquisadores para realizar essa modalidade de intervenção alimentar. O artigo
metodológico desse estudo foi publicado em 1995.36
Os primeiros achados publicados sobre a dieta DASH foram os de Appel et al.,37 em 1997, que realizaram ensaio clínico nos
EUA para testar três padrões alimentares nos níveis de PA. O estudo randomizou 459 indivíduos adultos e saudáveis para
receber, por 8 semanas: (a) dieta-controle americana, (b) dieta rica em frutas e verduras e (c) dieta combinada (DASH): rica em
frutas e verduras, reduzida em gordura total, saturada e colesterol. Os participantes receberam todos os seus alimentos,
incluindo lanches e refeições cozidas. Testes culinários foram realizados para garantir que as dietas fossem palatáveis. A
quantidade de sódio foi similar em todas as dietas, conforme a Tabela 74.3.
Como resultado, os pesquisadores concluíram que a dieta rica em frutas e verduras reduziu a PAS em 2,8 mmHg (p < 0,001)
e a PAD em 1,1 mmHg (p < 0,07), enquanto a dieta DASH reduziu a PAS em 5,5 mmHg e a PAD em 3,0 mmHg (p < 0,001),
ambas em relação ao grupo-controle. Considerando somente os indivíduos com HAS leve, a dieta DASH foi capaz de reduzir a
PAS em 11,4 mmHg e a PAD em 5,5 mmHg (p < 0,001) em relação aos controles. O estudo concluiu que a dieta rica em frutas
e verduras e reduzida em gorduras (DASH) pode ser uma estratégia para diminuir e tratar a HAS.37 A Figura 74.1 ilustra os
efeitos das dietas usadas no referido estudo37 na PAS e na PAD.
Tabela 74.3 Composição das dietas do estudo DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension).
Nutrientes Controle Frutas e verduras DASH
Gordura (%) 37 37 27
Saturada (%) 16 16 6
Monoinsaturada (%) 13 13 13
Poli-insaturada (%) 8 8 8
Carboidratos (%) 48 49 55
Proteínas (%) 15 15 18
Potássio (mg) 1.700 4.700 4.700
Magnésio (mg) 165 500 500
Cálcio (mg) 450 450 1.240
Fibras (g) 9 31 31
Colesterol (mg) 300 300 150
Sódio (mg) 3.000 3.000 3.000
Fonte: Sacks et al., 1995.36
Outro estudo sobre essa modalidade de intervenção dietética foi o DASH-Sodium, publicado em 2001, que teve como
objetivo avaliar se a restrição de sódio dietético teria efeito adicional sobre a redução dos níveis de PA induzida pela dieta
DASH.38 Esse ECR cruzado, multicêntrico, realizado também nos EUA, avaliou 412 indivíduos adultos, com PAS entre 120 e
159 mmHg ou PAD entre 80 e 95 mmHg, e teve como intervenção: (a) dieta rica em sódio com base na dieta americana (3.450
mg/sódio/dia); (b) dieta intermediária em sódio (2.300 mg/sódio/dia); e (c) dieta com baixa ingestão de sódio (1.150
mg/sódio/dia). Os participantes receberam dieta típica americana por 2 semanas e, após esse período, foram randomizados para
receberem dieta DASH ou manutenção da dieta americana (controle). Os dois grupos foram submetidos a cada um dos três
níveis de ingestão de sódio por 30 dias. Os participantes receberam todos os seus alimentos, incluindo lanches e refeições
cozidas.
Os desfechos foram PAS e PAD em cada um dos níveis de sódio, e as análises estatísticas consideraram a intenção de tratar.
Os resultados mostraram que a cada nível de consumo de sódio os níveis de PA foram menores em relação ao grupo-controle. O
estudo mostrou ainda que, nas duas dietas, os efeitos hipotensores associados à restrição de sódio foram maiores nos indivíduos
hipertensos do que nos normotensos.38
Ambos os ensaios clínicos citados37,38 foram conduzidos sob controle rigoroso da ingestão alimentar dos participantes;
porém, seus resultados podem ser difíceis de reproduzir na prática clínica, já que os pesquisadores controlaram as refeições mais
do que as pessoas costumam fazer na sua rotina.
Por sua vez, o estudo multicêntrico Lifestyle Interventions for Blood Pressure Control (PREMIER),39 desenvolvido no ano
de 2003, nos EUA, foi desenhado para testar o efeito anti-hipertensivo de duas intervenções no estilo de vida de 810 indivíduos
adultos sem HAS ou com HAS leve. Foram randomizados três grupos: (a) o primeiro recebeu orientação padrão (controle); (b)
o segundo grupo recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida; e (c) orientação padrão de mudança de estilo de vida
associada à dieta DASH. Este estudo foi o primeiro a avaliar a factibilidade da implementação da dieta DASH em pessoas fora
do ambiente de um ECR.39
Ressalta-se que, após 6 meses de seguimento, todos os grupos do estudo PREMIER diminuíram a PA.39 O controle da HAS
obteve melhor resultado no grupo que recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida associada à dieta, e 77% dos
indivíduos com estágio 1 de HAS no período basal tiveram a PAS inferior a 140 mmHg e a PAD inferior a 90 mmHg. No grupo
que recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida, o valor foi correspondente a 66%. Os efeitos benéficos sobre a PA
atribuídos somente à dieta DASH foram inferiores aos previamente encontrados no estudo DASH.37 As conclusões dos autores
sobre os resultados encontrados sugerem que a dieta DASH associada a mudanças de estilo de vida diminua o risco de DCV.39
Entretanto, a redução global (mudança na PA entre o período basal e 6 meses em cada grupo de tratamento, menos a PA no
grupo que recebeu somente orientação padrão) foi menor que a esperada. Uma das possíveis explicações para isso seria o fato
de que os participantes da pesquisa não seguiram as recomendações sobre o número de porções de frutas e verduras que
deveriam ter sido consumidas diariamente no PREMIER (7 e 8 porções) versus DASH (9 e 6 porções).37 Outra justificativa é
que o grupo-controle reduziu a PA mais do que o esperado entre o período basal e os 6 meses. No estudo DASH, a PA do
grupo-controle praticamente não se modificou.37
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