Dengue: Sintomas, Transmissão e Diagnóstico

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DENGUE
· Doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode apresentar um amplo aspecto clínico e variar de casos assintomáticos a graves;
Agente etiológico
· Vírus da dengue (RNA) arbovírus do gênero Flavivírus família Flaviviridae conhecidos 4 sorotipos.
Principal vetor
· Aedes aegypti, podendo também o Aedes albopictus.
Vias de transmissão
· Picada da fêmea do mosquito infectado (principal), transmissão vertical e transfusão sanguínea.
Período de incubação
· Intrínseco: 4 a 10 dias, em média 5 a 6 dias (no ser humano);
· Extrínseco: 8 a 14 dias (no vetor).
Período de transmissão
· Intrínseco: transmissão do ser humano mosquito. Ocorre enquanto houver a presença do vírus no sangue do humano: período de viremia – um dia antes da febre até o 5º dia da doença.
· Extrínseco: depois de receber sangue infectado, o mosquito poderá transmitir o vírus depois de 8 a 14 dias. Em seguida, permanece infectante até o final da vida (6 a 8 semanas).
Fases clínicas
· Fase febril: febre geralmente acima de 38ºC, de início abrupto e com duração de 2 a 7 dias, associada à cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Também pode haver náusea, vômito e diarreia (ocorre em um percentual significativo dos casos). Lesão exantemática presente em grande parte dos casos, predominantemente tipo maculopapular e pode ser acompanhada ou não de prurido.
· Fase crítica: começa com o declínio da febre, entre o 3º e o 7º dia do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase; podem sinalizar o extravasamento de plasma e/ou hemorragias que podem levar o paciente a choque grave e a óbito em um intervalo de 12 a 24h.
· Fase de recuperação: começa depois de 24 a 48h da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extravascular se dá entre as 48 a 72h seguinte. Observam-se melhora do estado geral do paciente, retorno progresso do apetite, redução de sintomas gastrintestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário.
 
 Febre, usualmente entre 2 e 7 dias +2 ou mais 
 sintomas clássicos: náusea, vômito, exantema
 ADULTO mialgia, artralgia, cefaleia, dor retroórbitrária
 petéquias, prova do laço positiva e leucopenia 
 Residente em área com registro de casos de 
 dengue ou em viagem nos últimos 14 dias
 para áreas com ocorrência de transmissão.
 SUSPEITO 
 Quadro febril de 39ºC a 40ºC, 2 a 7 dias, sem
 sinais e sintomas indicativos de outra doença.
 CRIANÇA Proveniente de (ou residente em) área com 
 transmissão de sengue
 SUSPEITO DE DENGUE Defervessência da febre (entre o 3º e o 7º dia) COM SINAIS DE ALARME Um ou mais sinais de alarme.
SUSPEITO DE DENGUE Choque o desconforto respiratório; e/ou
 GRAVE hemorragia grave (hematêmese, melena,
 metrorragia e sangramento do SNC); e/ou
 disfunções graves de órgãos – hepático, 
 cardíaco, neurológico e renal.
 
 1. ELISA NS1 reagente;
 2. Isolamento viral positivo;
 CONFIRMADO POR 3. RT-PCR detectável (até o 5º dia de início do CRITÉRIO LABORATORIAL sintomas da doença);
 4. Detecção de anticorpos IgM ELISA (a partir
 do 6º dia de início de sintomas da doença;
 5. Aumento ≥4x nos títulos de anticorpos no 
 PRNT ou teste IH, utilizando amostras parea-
 das (fase aguda e convalescente).
CONFIRMADO POR CRITÉRIO Na impossibilidade de confirmação laboratorial
 CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO específica ou resultados laboratoriais inconclu-
 sivos, confirmar por vínculo epidemiológico
 com um caso confirmado laboratoriamente,
 após avaliação da distribuição espacial dos
 casos confirmados.
Sinais de alarme 
· Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua;
· Vômitos persistentes;
· Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
· Hipotensão postural e/ou lipotimia;
· Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal;
· Sangramento de mucosa;
· Letargia e/ou irritabilidade;
· Aumento progressivo do hematócrito;
· ↓abrupta de plaquetas.
Sinais de choque
· Taquicardia;
· Hipotensão arterial;
· Pulso fraco e filiforme;
· PA convergente (diferença entre PAS e PAD ≤ 20mmHg em crianças – em adultos, o mesmo valor indica choque mais grave);
· Extremidades frias;
· Enchimento capilar lento (>2 seg);
· Pele úmida e pegajosa;
· Oligúria;
· Manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade (alguns pacientes).
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
	PARÂMETROS
	CIRCULAÇÃO ESTÁVEL
	CHOQUE COMPENSADO
	CHOQUE COM HIPOTENSÃO
	Nível de consciência
	Claro e lúcido
	Claro e lúcido
	Alterações do estado mental (agitação e agressividade)
	Enchimento capilar
	Rápido (<2seg)
	Prolongado (>2seg)
	Muito prolongado
	Temperatura e coloração das extremidades
	Extremidades quentes e rosas
	Extremidades periféricas frias
	Extremidades frias e úmidas (cianose)
	Volume do pulso periférico
	Pulso forte
	Pulso fraco e fibroso
	Tênue ou ausente
	Ritmo cardíaco
	Normal para a idade
	taquicardia
	Taquicardia intensa com bradicardia ao choque prolongado
	PA
	Normal para a idade
	PAS normal e PAD elevada, com hipotensão postural
	Hipotensão sem registro da PA
	Ritmo respiratório
	Normal para a idade
	Taquipneia
	Acidose metabólica, hiperpneia ou respiração de Kussmaull
Prova do Laço (PL)
· Verificar PA;
· Calcular valor médio da PA: PAS+PAD/2;
· Insuflar o manguito até o valor médio e manter por 5 min em adultos e 3 min em crianças;
· Desinsuflar o manguito e desenhar um quadrado com 2,5 cm no local de maior [ ] petéquias;
· Contar o número de petéquias no quadrado;
· Positiva se: 20 petéquias ou mais em adultos e 10 petéquias ou mais e crianças;
· A prova do laço pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque!
· O sucesso do tratamento reconhecimento precoce dos sinais de alarme período de extravasamento plasmático e choque em 24 a 48h;
· Manifestações hemorrágicas podem ser observadas em todas as apresentações clínicas sinais de alarme;
· Podem evoluir para o choque sem evidências de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva.
Gravidade 
	CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
	ESTADIAMENTOCLÍNICO
	CONDUTA
	A – Hora da chegada
	Tudo negativo
	Ambulatório
	B – Prioridade não urgente
	PL + ou petéquias e/ou grupos específicos;
Ausência de sinais de alarme
	Exames aguardados em leito de observação
	C – Urgência
	Sinais de gravidade ausentes
Sinais de alarme +
	Internação ≥48h
	D - Emergência
	Sinais de gravidade +
Sinais de choque, desconforto respiratório, comprometimento grave de órgãos ou sangramento grave.
	UTI ≥48h
Estadiamento
	GRUPO A – DC 
	GRUPO B – DC c/ piora
	GRUPO C – DH 
	GRUPO D - Choque
	Sinais e sintomas típicos.
Prova do laço negativa.
Sem sangramentos espontâneos.
Sem comorbidades.
Sem grupo de risco.
Ausência de sinais de alarme ou de choque.
	Prova do laço positiva ou sangramentos de pele espontâneos (petéquias).
Sinais e sintomas típicos.
Com comorbidades.
Grupos de risco.
Ausência de sinais de alarme ou de choque.
	Sinais e sintomas típicos.
1 ou + sinais de alarme.
Sem hipotensão.
Defervescência da febre entre 3º e 7º dia com posterior agravamento do quadro.
Manifestações hemorrágicas.
Trombocitopenia.
Perda de plasma.
Dor abdominal intensa e contínua (1º sinal).
	Sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
Hipotensão ou choque.
Choque geralmente entre o 3º e 7º dia da doença.
↑permeabilidade capilar ↓plasma hipovolemia choque hipovolêmico.
Classificação Dengue Hemorrágica
· GRAU I – Plaquetopenia + hemoconcentração + prova do laço positiva;
· GRAU II – Plaquetopenia + hemoconcentração + sangramento espontâneo;
· GRAU III – Plaquetopenia + hemoconcentração + insuficiência circulatória: pulso fino, ↓20mmHg ou mais na PA, extremidades frias e pegajosas, agitação;
· GRAU IV – Choque profundo, ausência de pulso e de PA.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Grupo A
· Orientar sobre possibilidade de ocorrência de sinais de alarme ou sinais de choque e retorno imediato à UBS;
· Orientar sobre o início da fase crítica;
· Agendar retorno para reavaliação clínica entre o 3º e o 6º dia da doença;
· Orientar hidratação oral em casa;
· Prescrever analgésico e antitérmico VO;
· Orientar contraindicação de medicamento anti-inflamatórios não hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) e fármacos com potencial hemorrágico (AAS);
· Orientar sobre necessidade de repouso;
· Solicitar e agendar exames específicos, se necessário;
· Confirmar preenchimento do cartão de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue;
· Orientar sobre limpeza e eliminação domiciliar dos criadouros do Aedes aegpti;
· Providenciar VD dos ACS para acompanhamento dos pacientes febris e seus familiares em seu território;
· Registrar informações no prontuário.
- Hidratação do adulto:
· 60 ml/kg/dia 1/3 com SRO, iniciando com volume maior e 2/3 de líquido caseiro;
- Hidratação da criança:
· Até 10kg 130ml/kg/dia;
· De 10 a 20kg 100ml/kg/dia;
· Acima de 20kg 80ml/kg/dia.
- Dipirona sódica:
· Adultos 20gts ou comprimido de 500mg de 6/6h;
· Crianças 10mg/kg/dose de 6/6h.
- Paracetamol:
· Adultos 40-55gts ou comprimido de 500 a 750mg de 6/6h;
· Crianças 10mg/kg/dose de 6/6h.
Grupo B
· Solicitar e realizar coleta de sangue para hemograma;
· Administrar medicamentos prescritos;
· Oferecer e manter hidratação oral supervisionada, enquanto aguarda o resultado do exame;
· Verificar de 2/2h a PA e sinais de alarme;
· Manter observação sistemática para detecção de sinais de alarme, pesquisa de hemoconcentração e resposta à terapia de hidratação;
· Verificar SSVV a cada 2h;
· Reestadiar o paciente de acordo com o resultado do hematócrito e avaliação médica;
· Em caso de remoção do paciente, garantir hidratação venosa em curso;
· Certificar-se do preenchimento da ficha de notificação e investigação do caso suspeito de dengue;
· Providenciar VD dos ACS para acompanhamento dos pacientes febris e seus familiares em seu território;
· Registrar informações no prontuário.
- Valores de referência para o hematócrito:
· Crianças >38%;
· Mulheres >44%;
· Homens >50%.
Grupo C
· Providenciar acesso venoso periférico calibroso imediatamente;
· Providenciar reposição volêmica imediatamente (fase de expansão – 10ml/kg/h);
· Controlar rigorosamente o gotejamento da infusão venosa de 30/30min;
· Solicitar e coletar hematócrito ao final da primeira fase de expansão;
· Investigar sangramento, hematoma, equimose, sufusão hemorrágica nos locais de punção venosa;
· Reavaliar o paciente de hora em hora (FC, FR, PA e perfusão periférica);
· Instituir o controle de diurese e balanço hídrico;
· Realizar reavaliação clínica e laboratorial a cada 2h;
· Reestadiar o paciente no final da terceira fase de expansão;
· Iniciar condutas do grupo D se, após as 3 fases de expansão, não houver melhora clínica e do hematócrito;
· Iniciar fase de manutenção caso haja melhora clínica e do hematócrito (25ml/kg/ em 6h – 1º fase; 25ml/kg em 8h – 2º fase com 1/3 com SF 0,9% e 2/3 com SG 5%;
· Realizar glicemia capilar de 4/4h;
· Manter repouso relativo;
· Avaliar e registrar a ocorrência de sangramentos ativos e sinais de choque;
· Certificar-se do preenchimento da ficha de notificação e investigação do caso suspeito de dengue;
· Registrar informações no prontuário.
Grupo D
· Providenciar rapidamente dois acessos venosos periféricos calibrosos;
· Realizar observação sistemática nos locais de punção quanto ao sangramento, ao descolamento da fixação, à infiltração, às sufusões hemorrágicas e à obstrução do cateter;
· Providenciar a reposição volêmica com solução salina isotônica imediatamente (fase de expansão – 20ml/kg/h em até 20 min);
· Na ausência de melhora clínica, repetir a fase de expansão em até 3x, com controle rigoroso do gotejamento;
· Solicitar e coletar hematócrito após 2h do início da fase de expansão;
· Iniciar oxigenoterapia em situações de choque;
· Monitorar SpO2;
· Providenciar material para intubação, se necessário;
· Realizar aspiração de vias aéreas, caso necessário;
· Instituir balanço hídrico de 30/30min;
· Reavaliar clinicamente a cada 15-30min e registrar: nível de consciência, FC, FR, PA, perfusão periférica, oximetria de pulso e diurese;
· Administrar medicações prescritas;
· Certificar-se do preenchimento da ficha de notificação e investigação do caso suspeito de dengue;
· Registrar informações no prontuário.
Critérios de alta hospitalar
· Estabilização hemodinâmica durante 48h;
· Ausência de febre por 48h;
· Melhora visível do quadro clínico;
· Hematócrito normal e estável por 24h;
· Plaquetas em elevação e > 50.000mm3;
· Ausência de sintomas respiratórios.
Indicação de internação hospitalar
· Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgão (C e D);
· Recusa a ingestão alimentar e líquidos;
· Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular;
· Impossibilidade de seguimento ou retorno à UBS;
· Comorbidades descompensadas (HAS, DM.
 C L A S S I F I C A Ç Ã O