SP 2.2 - Arboviroses e febre (5 período)

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Arboviroses e febre 
SP 2.2 - LOGO AGORA?! 
1) DIFERENCIAR AS ARBOVIRSOES EXANTEMÁTICAS 
(FEBRE AMARELA, ZIKAVÍRUS, CHIKUGUNHA E DENGUE) 
- FISIOPATOLOGIA, SINTOMAS, ACHADOS CLÍNICOS E 
EXAMES DIAGNÓSTICOS. 
 
Febre Amarela 
 
A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda 
transmitida por vetores artrópodes e causada pelo 
vírus amarílico (vírus do gênero Flavivirus, família 
Flaviviridae) e considerada a doença prototípica das 
febres hemorrágicas virais, com as quais compartilha 
vários aspectos em comum, mas caracterizada por 
comprometimento hepático mais significativo. 
Ciclos epidemiológicos da doença 
Nas Américas do Sul e Central reconhecem-se apenas 
dois ciclos da febre amarela – febre amarela urbana e 
febre amarela silvestre. 
 
A introdução da vacina contra a febre amarela no País 
em 1937, o intenso combate ao vetor e a imunização 
em massa na década seguinte levaram à eliminação da 
doença nas áreas urbanas no Brasil. O registro dos 
últimos casos da febre amarela urbana no País ocorreu 
na cidade de Sena Madureira (AC), em 1942. A partir 
dessa data, a febre amarela urbana (transmitida por 
Aedes aegypti) não foi mais registrada e o ciclo de 
transmissão silvestre passou a predominar com 
registros de epidemias. 
Atualmente, a febre amarela silvestre (FA) é uma 
doença endêmica no Brasil (i.e., região amazônica). Na 
região extra-amazônica, períodos epidêmicos são 
registrados ocasionalmente, caracterizando a 
reemergência do vírus no País. O padrão temporal de 
ocorrência é sazonal, com a maior parte dos casos 
incidindo entre dezembro e maio, e com surtos que 
ocorrem com periodicidade irregular, quando o vírus 
encontra condições favoráveis para a transmissão 
(elevadas temperatura e pluviosidade; alta densidade 
de vetores e hospedeiros primários; presença de 
indivíduos suscetíveis; baixas coberturas vacinais; 
eventualmente, novas linhagens do vírus), podendo se 
dispersar para além dos limites da área endêmica e 
atingir estados das regiões Centro. 
Estrutura Viral 
O vírus amarílico é vírus RNA de fita única, sentido 
positivo, pertencente à família Flaviviridae, gênero 
Flavivirus, sendo considerado o vírus prototípico do 
gênero. Seu genoma contém 10.233 nucleotídeos que 
codificam uma poliproteína que se cliva em três 
proteínas estruturais – C (core), PrM/M (membrana) e 
Env (envelope) – e sete proteínas não estruturais – NS1, 
NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5. É um vírus 
envelopado, de simetria icosaédrica e 
aproximadamente 40 nm de diâmetro. Existem sete 
genótipos principais do vírus amarílico, cinco deles 
encontrados na África e dois nas Américas. 
 
Período de transmissão e incubação 
O período de incubação (tempo entre a infecção pela 
picada do mosquito e o aparecimento de quadro 
clínico) médio varia entre 3 e 6 dias, podendo ser de até 
10 a 15 dias. 
O período de transmissibilidade (tempo em que um 
indivíduo com febre amarela possui vírus no sangue e 
pode infectar um mosquito vetor se for picado) vai de 
24 a 48 horas antes até 3 a 5 dias após o início dos 
sintomas. O mosquito infectado transmite o vírus por 
seis a oito semanas. 
Quadro clínico 
O espectro clínico da febre amarela pode variar desde 
infecções assintomáticas até a quadros graves e fatais, 
sendo importante destacar que a expressão da doença 
independe do contexto de transmissão, se urbano ou 
silvestre. Estima-se que quadros assintomáticos 
ocorram em aproximadamente metade dos casos 
infectados. 
 
O quadro clínico clássico caracteriza-se pelo 
surgimento súbito de febre alta, geralmente contínua, 
cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e 
mialgia. O sinal de Faget (bradicardia acompanhando 
febre alta) pode ou não estar presente. Nas formas 
leves e moderadas os sintomas duram cerca de dois a 
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quatro dias e são aliviados com o uso de sintomáticos, 
antitérmicos e analgésicos, e ocorrem em cerca de 20% 
a 30% dos casos. 
As formas graves e malignas acometem entre 15% a 
60% das pessoas com sintomas que são notificadas 
durante epidemias, com evolução para óbito entre 20% 
e 50% dos casos. Na forma grave, cefaleia e mialgia 
ocorrem em maior intensidade, acompanhadas de 
náuseas e vômitos frequentes, icterícia e pelo menos 
oligúria ou manifestações hemorrágicas, como 
epistaxe, hematêmese e metrorragia. Classicamente os 
casos de evolução maligna podem apresentar um 
período de remissão dos sintomas de 6 a 48 horas entre 
o 3º e 5º dias de doença, seguido de agravamento da 
icterícia, insuficiência renal e fenômenos hemorrágicos 
de grande monta. 
Fisiopatologia 
 
Os sítios prováveis de replicação do vírus amarílico 
são as células dendríticas da pele no local da 
inoculação, os linfonodos regionais e mesentéricos, 
baço e macrófagos do fígado e outros órgãos. 
À semelhança da sepse, a síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica (SIRS), que leva a vasculite 
generalizada e falência de múltiplos órgãos (FMO) na 
febre amarela, é causada pela ativação de diversas 
células inflamatórias (células de Kupffer, células 
dendríticas, células NK, macrófagos, linfócitos T CD4+, 
CD8+ e CD45RO+), mediada por uma série de citocinas 
e fatores pró-inflamatórios, como: TNF-α, TNF-β, TGF-
β, IFN-α e -γ, IL-1, IL-2, IL-6, IL8, IL-12, IL-18, NO, O2– , 
fator ativador plaquetário (PAF), complemento, 
elastases, proteases e leucotrienos, peroxinitratos e 
lipídios bioativos. 
O óbito ocorre entre o sétimo e o oitavo dia, por 
hemorragias incontroláveis seguidas de colapso 
circulatório e choque. Nos casos não letais, a 
convalescença é demorada, sendo frequentes as 
infecções bacterianas secundárias. 
Diagnóstico 
Em relação ao diagnóstico clínico, deve ser 
considerado caso suspeito indivíduo com exposição em 
área afetada recentemente (em surto) ou em 
ambientes rurais e/ou silvestres destes, com até sete 
dias de quadro febril agudo (febre aferida ou relatada) 
acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e 
sintomas: cefaleia (principalmente de localização 
supraorbital), mialgia, lombalgia, mal-estar, calafrios, 
náuseas, icterícia e/ou manifestações hemorrágicas 
sendo residente ou procedente de área de risco para 
febre amarela, nos 15 dias anteriores, que não tenha 
comprovante de vacinação de febre amarela ou que 
tenha recebido a primeira dose há menos de 30 dias. 
Exames laboratoriais inespecíficos podem apresentar 
alterações e auxiliam na identificação de formas mais 
graves e no manejo clínico. 
O hemograma apresenta leucopenia com 
neutropenia, eosinopenia e linfocitose. Nas formas 
graves, no período de intoxicação observam-se 
leucocitose, trombocitopenia, aumento de 
transaminases, da ureia e creatinina plasmáticas, 
hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e acidose. A 
trombocitopenia ocorre principalmente após alguns 
dias, com aumento do tempo de protrombina e 
diminuição do fibrinogênio sérico, que sugerem 
coagulação intravascular disseminada. Pode haver 
alteração dos fatores séricos de coagulação, sendo os 
mais alterados os fatores II, V, VII, VIII, IX e X. As 
alterações nos fatores séricos da coagulação podem 
explicar casos de sangramento intenso sem 
trombocitopenia importante. O exame de urina do tipo 
I mostra proteinúria importante, que pode chegar a 40 
g/ℓ em amostra isolada, hematúria e cilindrúria. 
O diagnóstico específico de febre amarela pode ser 
feito de forma direta pela detecção do vírus em 
amostras clínicas (sangue e/ou tecidos) ou de forma 
indireta pela detecção de anticorpos. Os exames são 
realizados em laboratórios de referência em diversos 
estados brasileiros, e a secretaria de saúde de cada 
estado e município pode informar sobre como 
encaminhar o material biológico e como receber o 
resultado. 
Métodos diagnósticos específicos - sorologia; biologia 
molecular (RT-PCR); isolamento viral; 
histopatologia/imuno-histoquímica. 
Diagnósticodiferencial 
Nas formas leve e moderada o diagnóstico diferencial 
pode incluir qualquer doença que curse com quadro 
febril agudo indiferenciado, sobretudo àquelas de 
maior prevalência e incidência no País como dengue, 
malária, influenza e mononucleose infecciosa, com 
outras causas acrescidas a depender da epidemiologia 
local. Formas graves e malignas devem ser 
diferenciadas de malária, dengue grave, chikungunya, 
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hepatites agudas, leptospirose, riquetsiose, sepse e 
febre tifoide. 
Manejo clínico e tratamento 
A abordagem inicial de pacientes com caso suspeito 
realizada por profissionais de saúde deve incluir: 
• Queixa atual e duração, para identificar caso 
suspeito. Para identificar sinais de gravidade 
questionar especificamente sobre a presença de 
hemorragias, características da diurese (volume e 
cor), presença e frequência de vômitos. 
• História pregressa, incluindo histórico vacinal para 
febre amarela e dados epidemiológicos que possam 
indicar a necessidade de investigar diagnósticos 
diferenciais. 
• Aferição de pressão arterial (PA), frequência 
cardíaca, frequência respiratória, temperatura e 
peso. 
• Avaliação de estado geral. 
• Exame físico completo com especial atenção para 
presença de icterícia, grau de hidratação, perfusão 
periférica, características da pulsação, sinais de 
hemorragias, avaliação do nível de consciência. 
• Realização de exames laboratoriais inespecíficos: 
hemograma, transaminases (TGO e TGP), 
bilirrubinas, ureia e creatinina, provas de 
coagulação, proteína urinária. 
• Coleta de amostras para exames específicos e envio 
para laboratórios de referência. 
Notificação do caso: compulsória e imediata. 
A conduta após a avaliação inicial depende dos 
achados clínicos e laboratoriais. O acompanhamento 
ambulatorial pode ser feito para pacientes nas 
seguintes condições: 
• Formas clínicas leves ou moderadas. 
• Paciente em regular estado geral, hidratado ou com 
desidratação leve, sem vômitos, sem história ou 
sinais de hemorragias, com nível de consciência 
normal. 
• Exames laboratoriais normais ou com alterações 
discretas no hemograma (leucopenia, 
plaquetopenia acima de 150.000, 
hemoconcentração <10% do valor de referência), 
transaminase menores que duas vezes o limite 
superior da normalidade e bilirrubina menor que 
1,5 vezes o limite superior da normalidade, sem 
proteinúria, provas de coagulação normais. 
• Possibilidade de voltar rapidamente ao serviço de 
saúde se houver piora do quadro. 
• Presença de pessoas no domicílio que possam 
observar sinais de piora rapidamente. 
Caso a conduta seja acompanhamento ambulatorial, 
deve-se prescrever sintomáticos para febre e dor 
(dipirona 500mg e 1g) e hidratação oral (60mL/Kg/dia, 
mínimo de 1/3 com solução salina). O paciente e os 
acompanhantes devem ser orientados a retornar ao 
serviço de saúde imediatamente se houver piora dos 
sintomas existentes, persistência de febre alta (>39ºC) 
por mais de quatro dias e/ou qualquer dos seguintes 
sinais: aparecimento de icterícia, hemorragias, 
vômitos, diminuição de diurese. Também deve ser 
recomendado manter-se protegido de mosquitos. Caso 
não haja piora do quadro, não é necessário repetir os 
exames laboratoriais e uma consulta de retorno deve 
ser marcada em cinco a sete dias para reavaliação. 
A hospitalização em enfermaria é recomendada para 
casos moderados e graves em que o paciente 
apresentar as seguintes condições: 
• Paciente em regular ou mau estado geral, 
desidratação moderada ou intensa e vômitos, sem 
hemorragias ativas, com nível de consciência 
normal. 
• Exames laboratoriais com alterações discretas ou 
moderadas no hemograma (leucopenia, 
plaquetopenia, Hemoconcentração < 20% do valor 
de referência), transaminases menores dez vezes o 
limite superior da normalidade e bilirrubina menor 
que cinco vezes o limite superior da normalidade, 
proteinúria + ou ++, provas de coagulação normais. 
A avaliação dos parâmetros clínicos e de proteinúria 
deve ser repetida frequentemente (pelo menos a cada 
4 horas) e os exames laboratoriais diariamente, ou a 
qualquer momento caso apareçam sinais de alerta para 
formas graves e malignas, caso em que o paciente deve 
ser transferido para unidade de terapia intensiva. De 
acordo com a situação, pode ser necessário realizar 
outros exames, como dosagem de glicose e eletrólitos 
(para avaliar necessidade de correção de distúrbios 
agudos em casos de vômitos muito intensos e 
hemorragias), gasometria arterial (para avaliar e 
corrigir acidose). 
A coagulopatia observada na febre amarela decorre 
da diminuição de produção de fatores de coagulação 
por comprometimento hepático, podendo estar 
associada a coagulação intravascular disseminada 
(CIVD). A avaliação deve incluir análise dos resultados 
das provas de coagulação, indicativas de maior 
gravidade se o tempo de coagulação for >20 minutos e 
o INR acima de 1,5 vezes o limite superior de 
normalidade. Nesses casos, devem ser evitados 
procedimentos invasivos e o uso de heparina não é 
recomendado. Medidas de suporte incluem aplicação 
de vitamina K (10 ml/kg/dia) por três dias, proteção 
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gástrica (ex.: omeprazol, cimetidina, ranitidina) e 
transfusão de concentrado de hemácias e/ou plasma 
fresco congelado. 
A hospitalização em unidade de terapia intensiva está 
indicada para pacientes que apresentarem qualquer 
alteração clínica ou laboratorial de formas graves e 
malignas a qualquer momento desde a avaliação inicial. 
Cuidados implementados o mais brevemente possível 
como ventilação mecânica protetora, hemodiálise e 
suporte hematológico influenciam o desfecho dos 
casos, muito embora considerável proporção ainda vá 
ter desfecho fatal. 
 
Um painel de especialistas recomendou as seguintes 
medidas que podem ser aplicadas em terapia intensiva 
quando disponíveis: 
• manutenção da nutrição e prevenção de 
hipoglicemia; 
• sondagem nasogástrica para evitar distensão gástrica 
e aspiração; 
• uso de omeprazol e cimetidina para prevenção de 
hemorragia gástrica; 
• ressuscitação hídrica e uso de drogas vasoativas; 
• administração de oxigênio; 
• correção de acidose metabólica; 
• plasma fresco congelado no caso de hemorragias; 
• diálise precoce, se instalada insuficiência renal. 
Deve-se atentar para a possibilidade de infecção 
bacteriana concomitante, ponderando o início precoce 
de antibioticoterapia de largo espectro.7 
Critérios de alta 
Não existe, até o momento, tratamento específico 
para febre amarela, sendo o manejo limitado ao 
tratamento dos sintomas e intercorrências. 
Os critérios de alta são: 
• Após dez dias de doença, para pacientes sem febre 
nas últimas 24 horas, com aspectos clínicos 
melhorados e exames laboratoriais com índices 
decrescentes das transaminases e estabilização das 
plaquetas. 
• Após três dias sem febre independente do tempo de 
doença, com índices decrescentes das 
transaminases e estabilização das plaquetas. 
Orientar, caso os sintomas voltem, retornar ao posto 
de atendimento. 
Pode-se observar um período de convalescença de 
até oito semanas, com recuperação gradual das 
atividades habituais. Não há necessidade de vacinação 
no futuro. 
Vacinação 
A vacinação contra febre amarela (VFA – atenuada) é 
a medida mais importante e eficaz para prevenção e 
controle da doença. A vacina usada no Brasil é 
produzida pelo Instituto de Tecnologia em 
Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) da Fundação 
Oswaldo Cruz (Fiocruz) e consiste de vírus vivos 
atenuados da subcepa 17DD, cultivados em embrião de 
galinha. 
É um imunobiológico seguro e altamente eficaz na 
proteção contra a doença, com imunogenicidade de 
90% a 98% de proteção. Os anticorpos protetores 
aparecem entre o sétimo e o décimo dia após a 
aplicação da vacina, razão pela qual a imunização deve 
ocorrer dez dias antes dese ingressar em área de risco 
da doença. 
Esquema vacinal de 1 dose aos 9 meses e 1 dose de 
reforço aos 4 anos ou dose única para maiores de 5 
anos. 
Zika vírus 
 
O Zika virus (ZIKV) é um arbovírus RNA de fita única, 
do gênero Flavivirus, família Flaviviridae, 
filogeneticamente relacionado aos vírus de Spondweni, 
febre amarela, dengue e encefalites japonesa e do Nilo 
ocidental. Foi descoberto em 1947 na floresta de Zika, 
próxima a Entebe em Uganda. 
A evolução do ZIKV, à semelhança do observado na 
dengue e na febre amarela, foi facilitada pela 
disseminação mundial do Aedes aegypti, pelo aumento 
da população humana em cidades infestadas e pelo 
aumento da mobilidade humana e da expansão do 
comércio e turismo internacionais. 
Atualmente, acredita-se que existam duas linhagens 
principais do ZIKV: a africana e a asiática/americana. O 
protótipo da linhagem asiática é a cepa P6-740, isolada 
na Malásia em 1966, dentro desta linhagem 
encontram-se as cepas americanas, com isolados no 
Brasil, Porto Rico, Haiti, Guatemala, Suriname e 
Colômbia, dentre outros, com homologia superior a 
99% em relação à cepa prototípica. Uma característica 
da variante americana é a sua rápida dispersão 
consistente com um padrão de intensa diversificação 
das mesmas. 
Patogenia e fisiopatologia 
Seu ciclo reprodutivo é semelhante ao de outros 
flavivírus. Resumidamente, primeiro o vírion se liga à 
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célula hospedeira através da glicoproteína E, o que 
induz a endocitose da partícula viral. A seguir, a 
membrana viral se funde com a membrana do 
endossoma e o ssRNA do genoma viral é liberado no 
citoplasma da célula hospedeira. 
A viremia está presente entre os dias 1 a 4 e a RT-PCR 
pode ser positiva até o 11 o dia, porém mais 
frequentemente apenas entre os dias 3 a 7. 
Dados sobre a patogenia da doença por ZIKV ainda 
são infrequentes, mas fibroblastos, queratinócitos, 
células de Langerhans e células dendríticas imaturas da 
pele são permissivos ao vírus, podendo ser as células 
inicialmente infectadas. 
Após replicação nas células cutâneas e nos linfonodos 
regionais, o ZIKV se dissemina por via linfática e 
sanguínea para outros tecidos e órgãos, incluindo 
sistema nervoso central, miocárdio, músculos 
esqueléticos. Material genético (RNA) do ZIKV já foi 
detectado no plasma, no sêmen, na urina, na saliva, no 
líquido cerebroespinal, em secreções vaginais e 
cervicais e em outros fluidos corpóreos, sugerindo 
infecção sistêmica e disseminada, podendo atingir o 
feto através da placenta. A quebra da barreira 
placentária se dá por placentite crônica, com partículas 
virais detectadas nas células de Hofbauer e em 
histiócitos dos espaços entre as vilosidades coriônicas. 
Transmissão 
O principal modo de transmissão do ZIKV entre os 
seres humanos é através da picada de um mosquito 
fêmea infectada da espécie Aedes. Além dos 
mosquitos, outros meios de transmissão têm sido 
sugeridos: 
a) relações sexuais; 
b) transfusão de sangue; 
c) a transmissão perinatal da mãe para o feto. 
Quadro clínico 
A infecção por ZIKV tem um período de incubação de 
3 a 12 dias, após o qual iniciam-se as manifestações 
clínicas. Acredita-se que aproximadamente 80% das 
infecções sejam assintomáticas. 
Os achados clínicos principais são febre baixa e de 
curta duração, erupção cutânea maculopapular e 
pruriginosa, conjuntivite não purulenta, artralgia e 
edema de pequenas articulações de pés e mãos, 
cefaleia, mialgia, astenia. Sintomas menos frequentes 
incluem anorexia, náuseas e vômitos, dores 
abdominais, diarreia, vertigem e sensação de 
queimação nas regiões palmo-plantares. Raramente 
podem ocorrer dor retro-orbital, surdez transitória e 
zumbidos, além de sangramento subcutâneo. Também 
raramente pode ocorrer hematospermia, que quando 
presente está positivamente associada à transmissão 
sexual do ZIKV. 
O sintoma principal é a erupção cutânea 
intensamente pruriginoso, de distribuição centrifuga, 
originando-se em geral na face e atingindo todo o 
corpo em poucos dias. Sinal característico é a presença 
de áreas epiteliais preservadas, sem exantema, que 
aparecem como zonas esbranquiçadas ao exame. Os 
sintomas são autolimitados e em geral não perduram 
por mais de 4 a 7 dias. 
São incomuns casos que requerem hospitalização 
grave e as mortes são raras 
Complicações 
Manifestações neurológicas no adulto incluem 
síndrome de Guillain-Barré. Uma condição aguda, 
caracterizada por polirradiculoneuropatia 
imunomediada, que ocorre tipicamente após infecções 
virais ou bacterianas brandas. A função motora é 
afetada, iniciando-se nas extremidades e progredindo 
proximalmente em até 4 semanas. Os pacientes 
apresentam fraqueza generalizada, arreflexia e 
alterações neurossensoriais e envolvimento de pares 
cranianos em graus variados. Existem dois subtipos 
principais, o envolvimento agudo do neurônio motor 
periférico (AMAN) e a polineuropatia inflamatória 
desmielinizante aguda (AIDP). 
A Síndrome de Guillain-Barré ocorre quando o 
sistema imunológico de uma pessoa ataca a ele 
próprio, afetando particularmente as células do 
sistema nervoso. Esse processo pode ser iniciado pela 
infecção de várias bactérias ou vírus. Os principais 
sintomas são fraqueza muscular e formigamento 
(parestesia) nos braços e pernas. Podem ocorrer ainda 
complicações graves se os músculos respiratórios 
forem afetados. Os pacientes em estado mais grave 
precisam de assistência em unidades de terapia 
intensiva. 
Manifestações fetais 
Em relação ao comprometimento fetal, o risco de 
desenvolver microcefalia é maior no primeiro trimestre 
gestacional, apesar de presente por toda a gestação. Os 
achados característicos da infecção congênita por ZIKV 
incluem dobras cutâneas no crânio, baixo peso ao 
nascer, poli-hidrâmnio, anasarca e artrogripose. 
Clinicamente, todos os recém-nascidos apresentam 
sequelas neurológicas, com retardo mental, sequelas 
motoras ou alterações auditivas ou visuais. 
A doença causada pela infecção do vírus Zika é de 
notificação compulsória, ou seja, todo caso suspeito 
e/ou confirmado deve ser obrigatoriamente notificado 
ao Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria 
Municipal de Saúde (SMS). 
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Diagnóstico laboratorial inespecífico 
Os parâmetros bioquímicos e hematológicos são em 
geral normais, porém alguns pacientes podem 
apresentar leucopenia com neutropenia, linfocitose 
com atipias e monocitose transientes. A velocidade de 
hemossedimentação pode estar aumentada e pode 
também ocorrer elevação dos níveis de gamaglutamil 
transferase, desidrogenase láctica, aspartato 
aminotransferase, ferritina, fibrinogênio e proteína C 
reativa durante a fase de viremia. 
A comprovação laboratorial específica fundamenta-
se na identificação do ZIKV ou de seus componentes 
por técnicas diretas ou indiretas. Os principais exames 
para a confirmação da infecção por ZIKV são 
isolamento do vírus, testes moleculares (RT-PCR), 
testes sorológicos (ELISA ou IgM e IgG). 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial das formas sintomáticas 
inclui qualquer processo infeccioso agudo inespecífico, 
como infecções respiratórias agudas, infecções 
intestinais de etiologia viral, hepatites virais, além de 
outras viroses como dengue, enteroviroses, outras 
arboviroses ou outras doenças exantemáticas 
preveníveis por vacinação. 
Tratamento 
Não existe tratamento antiviral específico para ZIKV 
ou outros flavivírus, à exceção do vírus da hepatite C. 
Assim, o tratamento é sintomático e de suporte geral, 
dependendo da gravidade do quadro clínico e 
disfunções ou insuficiências orgânicas presentes 
(felizmente bastante raras no caso de infecções por 
ZIKV). 
Profilaxia, controle e vacinação 
As medidas profiláticas baseiam-se no combate ao 
vetor e na proteção da transmissão sexual para as 
mulheres (particularmentegestantes) pela prática de 
sexo protegido por pelo menos 28 dias com parceiro 
que teve a infecção ou esteve em área com circulação 
ativa do vírus, uma vez que 80% das infecções em 
adultos podem ser assintomáticas. 
As medidas de combate ao vetor nas áreas urbanas, 
resumidamente, consistem na eliminação de 
criadouros (coleções de águas paradas – latas velhas, 
pneus, vasos de plantas etc.) e no uso de inseticidas 
organofosforados, como o temefós, ou biológicos, 
como o Bacillus thurigiensis israelensis, aplicados aos 
criadouros de alto rendimento, como cisternas, caixas 
d’água comunitárias e outros grandes reservatórios. 
Excepcionalmente, em situações epidêmicas de 
dengue – ou na eventualidade ainda remota de uma 
epidemia urbana por febre amarela – técnicas de 
aspersão ambiental de baixo volume com inseticidas 
organofosforados de baixa toxicidade, como o uso do 
Malathion ® em aspersão por ultrabaixo volume (UBV), 
podem ser adotadas. 
Chikungunya 
 
A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus 
chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do 
gênero Alphavirus. A viremia persiste por até dez dias 
após o surgimento das manifestações clínicas. A 
transmissão se dá através da picada de fêmeas dos 
mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas 
pelo CHIKV. Casos de transmissão vertical podem 
ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de 
gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção 
neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via 
transfusional, todavia é rara se os protocolos forem 
observados. 
Os sinais e sintomas são clinicamente parecidos aos 
da dengue – febre de início agudo, dores articulares e 
musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A 
principal manifestação clínica que a difere são as fortes 
dores nas articulações, que muitas vezes podem estar 
acompanhadas de edema. Após a fase inicial a doença 
pode evoluir em duas etapas subsequentes: fase 
subaguda e crônica. A chikungunya tem caráter 
epidêmico com elevada taxa de morbidade associada à 
artralgia persistente, tendo como consequência a 
redução da produtividade e da qualidade de vida. 
O nome chikungunya deriva de uma palavra em 
Makonde, língua falada por um grupo que vive no 
sudeste da Tanzânia e norte de Moçambique. Significa 
“aqueles que se dobram”, descrevendo a aparência 
encurvada de pessoas que sofrem com a artralgia 
característica. 
Quadro clínico 
O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser 
humano, é em média de três a sete dias (podendo 
variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no vetor, 
dura em média dez dias. O período de viremia no ser 
humano pode perdurar por até dez dias e, geralmente, 
inicia-se dois dias antes da apresentação dos sintomas, 
podendo perdurar por mais oito dias. 
A maioria dos indivíduos infectados pelo CHIKV 
desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que até 
70% apresentam infecção sintomática. Esses valores 
são altos e significativos quando comparados às demais 
arboviroses. Dessa forma, o número de pacientes que 
necessitarão de atendimento será elevado, gerando 
sobrecarga nos serviços de saúde. 
A doença pode evoluir em três fases: aguda, 
subaguda e crônica. Após o período de incubação 
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inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o 14º dia. 
Alguns pacientes evoluem com persistência das dores 
articulares após a fase aguda, caracterizando o início da 
fase subaguda, com duração de até três meses. 
 
Quando a duração dos sintomas persiste além dos 
três meses atinge a fase crônica. Nestas fases, algumas 
manifestações clínicas podem variar de acordo com o 
sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento e 
úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo 
feminino. Dor articular, edema e maior duração da 
febre são mais prevalentes quanto maior a idade do 
paciente. 
Na região das Américas, até o momento, a letalidade 
por chikungunya é menor do que a observada por 
dengue; entretanto, no Brasil, o número de óbitos por 
chikungunya é alto, e a letalidade tem se mostrado 
maior que a observada nas Américas, acredita-se que 
isso ocorra em razão do número de casos da doença, 
que pode estar subestimado. Os casos graves e óbitos 
ocorrem com maior frequência em pacientes com 
comorbidades e em extremos de idade. 
Fase aguda ou febril 
A fase aguda ou febril da doença é caracterizada 
principalmente por febre de início súbito e surgimento 
de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de 
dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 
50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de 
sete dias. 
A febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, 
possui curta duração, porém a queda de temperatura 
não é associada à piora dos sintomas como na dengue. 
Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia 
relativa. 
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos 
pacientes com chikungunya na fase aguda. Essa dor 
normalmente é poliarticular, bilateral e simétrica, mas 
pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas 
articulações e abrange com maior frequência as regiões 
mais distais. Pode haver edema, e este, quando 
presente, normalmente está associado à tenossinovite. 
Na fase aguda também tem sido observado dor 
ligamentar. A mialgia quando presente é, em geral, de 
intensidade leve a moderada. 
 
Lesões articulares de pacientes com chikungunya. 
Fotos a-b: evolução da mesma paciente no 1º e 5º dias. 
O exantema normalmente é macular ou 
maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes 
e surge, normalmente, do segundo ao quinto dia após 
o início da febre. Atinge principalmente o tronco e as 
extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo 
atingir a face. O prurido está presente em 25% dos 
pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado 
na região palmo-plantar. 
Outras manifestações cutâneas também têm sido 
relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, lesões 
vesículobolhosas, hiperpigmentação, 
fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e 
úlceras orais. 
 
 
 
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Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de 
chikungunya são dor retro-ocular, calafrios, 
conjuntivite sem secreção (hiperemia da conjuntiva 
observado na fase aguda), faringite, náusea, vômitos, 
diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações do 
trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. 
Pode haver linfoadenomegalias cervical, retroauricular, 
inguinal associadas. 
Para os neonatos de mães infectadas há um risco de 
transmissão vertical de aproximadamente 50% no 
período intraparto. O recém-nascido é assintomático 
nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a 
partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a 
presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, 
exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e 
edema de extremidades. 
As formas graves são frequentes nesta faixa etária, 
como o surgimento de complicações neurológicas, 
hemorrágicas e acometimento miocárdico 
(miocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular, 
pericardite). Os quadros neurológicos, também 
reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa 
etária, incluem meningoencefalites, edema cerebral, 
hemorragia intracraniana, convulsões e encefalopatias. 
Fase subaguda 
Durante esta fase a febre normalmente desaparece, 
podendo haver persistência ou agravamento da 
artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da 
dor articular nas regiões previamente acometidas na 
primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em 
mãos, mais frequentemente nas falanges, punhos e 
tornozelos. Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer 
como consequência da tenossinovite hipertrófica 
(sendo muito frequente nas fases subaguda e crônica). 
O comprometimento articular costuma ser 
acompanhado por edema de intensidade variável. Há 
relatos de recorrência da febre. 
 
Podem estar presentestambém, nesta fase, astenia, 
recorrência do prurido generalizado e exantema 
maculopapular, além do surgimento de lesões 
purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes 
podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga 
e sintomas depressivos. Caso os sintomas persistam 
por mais de três meses, após o início da doença, estará 
instalada a fase crônica. 
Fase crônica 
Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter 
persistência dos sintomas, principalmente dor articular 
e musculoesquelética e neuropática, sendo esta última 
muito frequente nesta fase. As manifestações têm 
comportamento flutuante. 
A prevalência da fase crônica é muito variável entre 
os estudos, podendo atingir mais da metade dos 
pacientes. Os principais fatores de risco para a 
cronificação são: idade acima de 45 anos, 
significativamente maior no sexo feminino, desordem 
articular preexistente e maior intensidade das lesões 
articulares na fase aguda. 
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o 
acometimento articular persistente ou recidivante nas 
mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, 
caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de 
movimento, deformidade e ausência de eritema. 
Normalmente, o acometimento é poliarticular e 
simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. 
Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, 
lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulações 
incomuns como temporomandibulares (dor a 
movimentação mandibular) e esternoclaviculares estão 
acometidas. Em frequência razoável são vistas 
manifestações decorrentes da síndrome do túnel do 
carpo, tais como dormência e formigamento das áreas 
inervadas pelo nervo mediano. Alguns pacientes 
poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante 
à artrite psoriática ou reumatoide. 
Outras manifestações descritas durante a fase crônica 
são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, 
bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor 
neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações 
cerebelares, distúrbios do sono, alterações da 
memória, déficit de atenção, alterações do humor, 
turvação visual e depressão. Alguns trabalhos 
descrevem que esta fase pode durar até três anos, 
outros fazem menção a seis anos de duração. 
Todo paciente que apresentar sinais clínicos e/ou 
laboratoriais em que há necessidade de internação em 
terapia intensiva ou risco de morte deve ser 
considerado como forma grave da doença. 
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As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, 
com maior frequência, pacientes com comorbidades 
(história de convulsão febril, diabetes, asma, 
insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças 
reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e 
hipertensão arterial sistêmica), crianças, pacientes com 
idade acima de 65 anos e aqueles que estão em uso de 
alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e 
paracetamol em altas doses). As manifestações atípicas 
e os cofatores listados anteriormente estão associados 
ao maior risco de evolução para óbito. 
 
Gestantes 
A infecção pelo CHIKV, no período gestacional, não 
está relacionada a efeitos teratogênicos, e há raros 
relatos de abortamento espontâneo. 
Mães que adquirem chikungunya no período 
intraparto podem transmitir o vírus a recém-nascidos 
por via transplacentária. A taxa de transmissão, neste 
período, pode chegar a aproximadamente 50%, destes, 
cerca de 90% podem evoluir para formas graves. Não 
há evidências de que a cesariana altere o risco de 
transmissão. O vírus não é transmitido pelo 
aleitamento materno. 
É importante o acompanhamento diário das 
gestantes com suspeita de chikungunya, e caso sejam 
verificadas situações que indiquem risco de sofrimento 
fetal ou viremia próxima ao período do parto, é 
necessário o acompanhamento em leito de internação. 
Exames Laboratoriais 
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a 
fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com 
linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação 
mais frequente. A trombocitopenia inferior a 100.000 
cels/mm3 é rara. A velocidade de hemossedimentação 
e a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente 
elevadas, podendo permanecer assim por algumas 
semanas. Outras alterações podem ser detectadas 
como elevação discreta das enzimas hepáticas, da 
creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK). 
Considerando a necessidade de prescrição de 
corticoides e anti-inflamatórios não esteroides (Aine) 
na fase subaguda, os seguintes exames devem ser 
solicitados: ureia, creatinina, aspartato 
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase 
(ALT), glicemia de jejum e hemograma. 
Na fase crônica é importante avaliar o paciente antes 
da introdução do metotrexato e da hidroxicoloroquina, 
nesta fase os seguintes exames são necessários: AgHBs, 
HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e Rx 
de tórax, entre outros. 
Diagnóstico laboratorial específico 
Em regiões onde ocorrem epidemias por outros 
arbovírus, com sinais e sintomas semelhantes aos 
apresentados durante a infecção pelo vírus 
chikungunya, o diagnóstico especifico é importante, 
especialmente em casos nos quais a conduta 
terapêutica deve ser diferenciada. 
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV 
pode ser realizado de forma direta, por meio do 
isolamento viral e da pesquisa do RNA viral em 
diferentes amostras clínicas (RT-PCR), ou de forma 
indireta por intermédio da pesquisa de anticorpos 
específicos. 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial de chikungunya é feito com 
outras doenças febris agudas associadas à artralgia. O 
clínico deve estar atento para causas potencialmente 
fatais e que exijam conduta medicamentosa específica 
imediata, como artrite séptica. Na epidemiologia atual, 
o principal diagnóstico diferencial, durante a fase 
aguda, é a dengue. 
 
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Fisiopatologia 
As fortes dores articulares estão associadas às células 
infectadas nas juntas, especialmente, fibroblastos, 
enquanto células satélites musculares respondem 
pelas mialgias intensas. Várias citocinas estão com 
níveis séricos elevados, sendo as mais comumente 
relatadas o TNF e INF-γ. Estudos experimentais em 
camundongos têm mostrado que tecidos sinoviais 
mantém infecção persistente por vírus chikungunya de 
macrófagos perivasculares, o que resulta em 
hiperplasia de fibroblastos e ativação de células NK, 
linfócitos CD4+, mas curiosamente muito poucas 
células CD8+. Esse quadro resulta em ativação de 
diversas citocinas, sendo que a artralgia persistente 
tem sido imputada em níveis elevados do IL6 e do fator 
estimulante de crescimento de macrófagos. 
Ocasionalmente têm sido relatadas lesões erosivas das 
articulações. 
Manejo Clínico 
O manejo do paciente com suspeita de chikungunya 
é diferenciado de acordo com a fase da doença: aguda, 
subaguda ou crônica. 
Sistemas de acolhimento com classificação de risco 
devem ser implantados nos diferentes níveis de 
atenção para facilitar o fluxo adequado dos pacientes 
durante um surto. A triagem deve estar atenta para a 
identificação da presença dos sinais de gravidade, dos 
critérios de internação e dos grupos de risco. Também 
deve estar atenta ao diagnóstico diferencial de dengue, 
malária e de outras doenças, além da presença de 
sinais de gravidade dessas doenças que podem exigir 
uso de protocolos específicos e encaminhamento às 
unidades de referência. 
 
Sinais de gravidade devem ser pesquisados em todo 
paciente com chikungunya e podem surgir nas fases 
aguda e subaguda. 
• Acometimento neurológico: sinais ou sintomas que 
possam indicar acometimento neurológico, 
incluindo irritabilidade, sonolência, dor de cabeça 
intensa e persistente, crises convulsivas e déficit de 
força (déficit de força pode estar relacionado 
também a miosite). 
• Dor torácica, palpitações e arritmias (taquicardia, 
bradicardia ou outras arritmias). 
• Dispneia,que pode significar acometimento 
cardíaco ou pulmonar por pneumonite ou 
decorrente de embolia secundária a trombose 
venosa profunda em pacientes com artralgia, 
edema e imobilidade significativa. 
• Redução de diurese ou elevação abrupta de ureia e 
creatinina. 
• Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica. 
• Vômitos persistentes. 
• Sangramento de mucosas. 
• Descompensação de doença de base 
Dengue 
 
A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral 
e de evolução benigna na forma clássica, e grave 
quando se apresenta na forma hemorrágica. A dengue 
é, hoje, a mais importante arbovirose (doença 
transmitida por artrópodes) que afeta o homem e 
constitui-se em sério problema de saúde pública no 
mundo, especialmente nos países tropicais, onde as 
condições do meio ambiente favorecem o 
desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, 
principal mosquito vetor. 
Apenas a fêmea do mosquito (gênero Aedes) realiza 
a transmissão da doença devido hematofagia 
(alimenta-se de sangue). Para completar o ciclo de 
transmissão da doença, a fêmea do mosquito deve 
ingerir o vírus encontrado no sangue de um paciente 
durante a fase aguda, e o vírus deve ser capaz de se 
replicar no organismo do mosquito e migrar para as 
glândulas salivares, para então ser inoculado em 
indivíduo suscetível e nele induzir a doença. 
Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas 
Américas, a espécie Aedes aegypti é a responsável pela 
transmissão da dengue. Outra espécie, Aedes 
albopictus, embora presente no Brasil, ainda não tem 
comprovada sua participação na transmissão, embora 
na Ásia seja um importante vetor. 
Estrutura viral 
Os vírus dengue (DENV) é um arbovírus do gênero 
Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, 
sorologicamente classificados, com base em ensaios de 
neutralização, em quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, 
DENV-3 e DENV-4. 
A. Estrutura do genoma e elementos do RNA viral. 
B. Processamento da poliproteína e produtos de 
clivagem. O genoma de RNA senso positivo codifica 
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para uma poliproteína que, quando clivada, produz dez 
proteínas: sendo três estruturais (C, M, e E) e sete não 
estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5). 
 
Dentre as proteínas estruturais, a glicoproteína E do 
envelope desempenha papel central na produção de 
anticorpos neutralizantes e indução da resposta imune 
do hospedeiro. A proteína E também é responsável por 
mediar a fase inicial da infecção, caracterizada pela 
ligação ao receptor ou moléculas de superfície da 
célula hospedeira, assim como a fusão com a 
membrana celular. 
Dentre as sete proteínas não estruturais (NS1 a NS5), 
alguns papéis já se encontram bem definidos. A NS1 
tem sido a mais extensamente estudada, sabendo-se 
até o momento que participa do processo de 
maturação viral e pode ser encontrada: residindo no 
retículo endoplasmático (RE), colocalizando com o 
complexo de replicação viral; ancorada na superfície da 
célula hospedeira e no meio extracelular (sNS1), após 
sua secreção. As infecções por DENV induzem 
anticorpos anti-NS1 fixadores do complemento contra 
epítopos tipo-específicos e grupo-específicos, alguns 
dos quais têm atividade protetora. Acredita-se que a 
proteína NS1, assim como a proteína E, seja alvo 
importante durante a indução da imunidade humoral, 
podendo desempenhar papel significativo na 
patogênese da doença. Níveis elevados dessa proteína 
detectados no início da doença têm sido associados ao 
desenvolvimento das formas graves da doença com a 
febre hemorrágica da dengue (FHD). Pela sua secreção 
no meio extracelular, esta proteína tem sido 
pesquisada recentemente no diagnóstico da dengue 
durante a fase aguda da doença. 
O conhecimento das proteínas que constituem a 
estrutura viral e seus genes codificadores é importante 
para a compreensão da fisiopatologia das formas 
graves da dengue e das estratégias de diagnóstico, seja 
pela detecção da proteína NS1, seja pela detecção do 
material genético viral. 
Período de transmissão e incubação 
A transmissão se faz pela picada do Aedes aegypti, no 
ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um 
repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a 
transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação. 
A transmissão mecânica também é possível, quando o 
repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, 
se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não 
há transmissão por contato direto de um doente ou de 
suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes 
de água ou alimento. 
Seu período de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo, 
em média, de 5 a 6 dias. 
A transmissão ocorre enquanto houver presença de 
vírus no sangue do homem (período de viremia). Este 
período começa um dia antes do aparecimento da 
febre e vai até o 6º dia da doença. 
Suscetibilidade e Imunidade 
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A 
imunidade é permanente para um mesmo sorotipo 
(homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada 
(heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia 
da resposta imunológica à infecção aguda por dengue 
pode ser primária e secundária. A resposta primária se 
dá em pessoas não expostas anteriormente ao 
flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. 
A resposta secundária se dá em pessoas com infecção 
aguda por dengue, mas que tiverem infecção prévia por 
flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente 
em níveis bastante altos. 
Espectro clínico 
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática 
ou sintomática. Quando sintomática, causa uma 
doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, 
variando desde formas oligossintomáticas até quadros 
graves, podendo evoluir para o óbito. Três fases clínicas 
podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação. 
Fase febril 
A primeira manifestação é a febre que tem duração 
de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de 
início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às 
mialgias, às artralgias e a dor retroorbitária. O 
exantema está presente em 50% dos casos, é 
predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo 
face, tronco e membros de forma aditiva, não 
poupando plantas de pés e palmas de mãos, podendo 
apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, 
frequentemente no desaparecimento da febre. 
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. 
A diarreia está presente em percentual significativo dos 
casos, habitualmente não é volumosa, cursando 
apenas com fezes pastosas numa frequência de três a 
quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico 
diferencial com gastroenterites de outras causas. 
Após a fase febril, grande parte dos pacientes 
recupera-se gradativamente com melhora do estado 
geral e retorno do apetite. 
 
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Fase crítica 
Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, 
podendo evoluir para as formas graves e, por esta 
razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e 
observação devem ser adotadas imediatamente. 
Tem início com a defervescência da febre, entre o 
terceiro e o sétimo dia do início da doença, 
acompanhada do surgimento dos sinais de alarme. 
Dengue com sinais de alarme 
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente 
pesquisados e valorizados, bem como os pacientes 
devem ser orientados a procurar a assistência médica 
na ocorrência deles. 
A maioria dos sinais de alarme é resultante do 
aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o 
início do deterioramento clínico do paciente e sua 
possível evolução para o choque por extravasamento 
de plasma. 
 
Notificação: por ser uma doença de notificação 
compulsória, todo caso suspeito deve ser comunicado, 
pela via mais rápida, ao Serviço de Vigilância 
Epidemiológica mais próximo. 
Diagnóstico diferencial 
Devido às características da dengue, pode-se destacar 
seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: 
a) Síndrome febril:enteroviroses, influenza e outras 
viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre 
tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, 
zika). 
b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, 
escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, 
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, 
citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), 
farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de 
Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc. 
c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre 
amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e 
púrpuras. 
d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, 
obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome 
agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda 
etc. 
e) Síndrome do choque: meningococcemia, 
septicemia, meningite por influenza tipo B, febre 
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e 
choque cardiogênico (miocardites). 
f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite 
bacteriana e encefalite. 
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com 
confirmação de casos autóctones de chikungunya a 
partir de 2014 e de infecções pelo vírus zika em 2015, 
algumas particularidades a respeito do diagnóstico 
diferencial entre dengue e estas doenças merecem 
destaque. 
 
 
Durante os primeiros dias de enfermidade, quando é 
quase impossível diferenciar dengue de outras viroses, 
recomenda-se a adoção de medidas para manejo 
clínico de dengue contido neste protocolo, uma vez que 
esse agravo apresenta elevado potencial de 
complicações e morte quando comparado à zika e 
chikungunya. 
Classificação de risco 
A classificação de risco do paciente com dengue visa 
reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. Para 
essa classificação, foram utilizados os critérios da 
Política Nacional de Humanização do Ministério da 
Saúde e o estadiamento da doença. Os dados de 
anamnese e exame físico serão usados para fazer esse 
estadiamento e para orientar as medidas terapêuticas 
cabíveis. 
 
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O manejo adequado dos pacientes depende do 
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do 
contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos 
casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição 
volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão da 
história clínica, acompanhada de exame físico 
completo a cada reavaliação do paciente. 
Caso suspeito de dengue 
Pessoa que viva em área onde se registram casos de 
dengue, ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para 
área com ocorrência de transmissão de dengue (ou 
presença de Ae. aegypti). Deve apresentar febre, 
usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das 
seguintes manifestações: 
• Náusea, vômitos. 
• Exantema. 
• Mialgias, artralgia. 
• Cefaleia, dor retro-orbital. 
• Petéquias. 
• Prova do laço positiva. 
• Leucopenia. 
Também pode ser considerado caso suspeito toda 
criança proveniente de (ou residente em) área com 
transmissão de dengue, com quadro febril agudo, 
usualmente entre dois e sete dias, e sem foco de 
infecção aparente. 
Confirmação laboratorial - Métodos indicados: 
a) Sorologia - Método Enzyme-Linked Immunosorbent 
Assay (ELISA). Deve ser solicitada a partir do sexto dia 
do início dos sintomas. 
b) Detecção de antígenos virais - NS1, isolamento viral, 
RT-PCR e imunohistoquímica. Devem ser solicitados até 
o quinto dia do início dos sintomas. Se positivos 
confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra 
para sorologia IgM deve ser realizada para confirmação 
ou descarte. 
 
Critérios de alta hospitalar 
Os pacientes precisam preencher todos os seis 
critérios a seguir: 
• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. 
• Ausência de febre por 48 horas. 
• Melhora visível do quadro clínico. 
• Hematócrito normal e estável por 24 horas. 
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³. 
Referências 
• Salomão – Bases da Infectologia; 
• Ministério da Saúde – Dengue Aspectos 
Epidemiológicos, Diagnóstico e Tratamento, 2022; 
• Ministério da Saúde – Febre Amarela Guia para 
Profissionais da Saúde, 2017; 
• Associação Médica Brasileira – Zika vírus, 2016; 
• Ministério da saúde – Chikungunya: manejo clínico, 
2017. 
2) DIFERENCIAR AS FEBRES HEMORRÁGICAS 
BACTERIANAS (LEPTOSPIROSE, MENINGOCOCCEMIA) E 
VIRAIS (ARBOVIROSES E HANTAVÍRUS). 
 
Hantaviroses 
 
Hantaviroses são antropozoonoses emergentes 
causadas por várias espécies de hantavírus e 
transmitidas principalmente por roedores silvestres, 
que causam doenças em humanos sob variadas formas 
clínicas. A hantavirose se apresenta sob duas 
síndromes distintas: febre hemorrágica com síndrome 
renal (FHRH), endêmica na Europa e Ásia; e síndrome 
cardiopulmonar por hantavírus (SCPH), restrita às 
Américas. No Brasil, os primeiros casos foram descritos 
em 1993 e se espalham por todo o país, prevalecendo 
em três dos seis grandes biomas brasileiros – Cerrado, 
Mata Atlântica e Floresta Amazônica – e em áreas de 
transição entre estes biomas. 
Os hantavírus são mantidos na natureza pela infecção 
crônica de roedores e outros pequenos mamíferos que 
se comportam como reservatórios. São transmitidos ao 
homem pelo contato com excretas de animais 
infectados ou por aerossóis em locais onde o vírus é 
eliminado por saliva, fezes e urina dos animais 
infectados. Ratos do gênero Apodemus excretam o 
vírus na saliva e nas fezes por um mês, bem como na 
urina por, pelo menos, 12 meses. 
Se o paciente com suspeita de SCPH encontra-se em 
uma unidade ambulatorial ou de baixa complexidade, 
deve ser removido o mais brevemente possível para um 
hospital que disponha de UTI, em unidade de suporte 
avançado de vida (UTI móvel) e com médico habilitado. 
 
 
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Quadro clínico 
A SCPH em sua forma clássica pode evoluir em quatro 
fases distintas: prodrômica, cardiopulmonar, diurética 
e de convalescença. 
Constituem sinais de alarme preditivos de gravidade: 
• leucocitúria; 
• elevação do hematócrito; 
• tempo parcial de tromboplastina; 
• desidrogenase láctica; 
• hemorragias. 
Alguns pacientes têm regressão do quadro ao final da 
fase prodrômica; outros evoluem para a segunda fase, 
a cardiopulmonar, quando surgem tosse não produtiva, 
taquidispneia, taquicardia e hipoxemia. O quadro pode, 
então, evoluir para alterações hemodinâmicas, edema 
pulmonar de origem não cardíaca, derrame pleural, 
hipotensão arterial e rápida evolução ao choque e ao 
óbito nos primeiros 4 a 6 dias. 
A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial 
difuso bilateral e, eventualmente, edema alveolar nos 
hilos e nas bases pulmonares; a área cardíaca é normal. 
 
Fisiopatologia 
A principal característica da SCPH é o edema 
pulmonar não cardiogênico, cuja explicação mais 
provável é um aumento da permeabilidade dos 
capilares pulmonares. O exame imuno-histoquímico 
mostrou ampla distribuição do antígeno nas células 
endoteliais, nos pulmões, nos rins, no coração, no 
pâncreas, nos nódulos linfáticos, no músculo 
esquelético, no intestino, nas glândulas suprarrenais, 
no tecido adiposo, na bexiga e no cérebro. 
A extensão de envolvimento endotelial pulmonar é 
considerável. Assim, o órgão-alvo principal, na SCPH, é 
o pulmão. As características histopatológicas 
pulmonares foram semelhantes na maioria dos casos 
fatais de SCPH estudados e consistiram em uma 
pneumonite intersticial com infiltrado variável de 
células mononucleares, edema e membranas hialinas 
focais. Em quatro casos, observaram-se alterações 
difusas nos alvéolos. 
Na SCPH, os achados anatomopatológicos 
basicamente limitam-se aos pulmões, podendo ser 
encontrados, em menor escala, no baço, no fígado e 
nos nódulos linfáticos. 
Macroscopicamente, os pulmões apresentam-se 
densos, semelhantes à borracha e pesados, podendo 
atingir duas vezes o peso de um normal. Podem ser 
encontrados flutuando em fluidos dentro da cavidade 
pleural. 
Achados macroscópicos mostram dilataçãocapilar, 
edema endotelial, presença de infiltrado intersticial 
linfocitário, edema alveolar difuso e de membranas 
hialinas. 
No baço, no fígado e nos linfonodos pode ser vista a 
presença de imunoblastos nas regiões periarteriolares. 
No fígado pode, ainda, haver necrose centrolobular. 
Na FHSR, primordialmente, o endotélio vascular é 
afetado, resultando em permeabilidade vascular 
anormal, vasodilatação, transudação de fluido, edema 
perivascular e hemorragias. O epitélio tubular e o 
tecido intersticial renal apresentam alterações 
profundas; o rim fica edemaciado e congestionado. 
A patogênese de lesão vascular, especialmente a 
capilar, é desconhecida. Há infecção precoce do 
endotélio vascular, levando a supor que o aumento da 
permeabilidade vascular seja um resultado secundário 
dessa infecção. 
Contrastando com o descrito na FHSR, os pacientes 
com SCPH tiveram menor envolvimento renal e raras 
manifestações hemorrágicas, acompanhando os 
achados pulmonares predominantes. 
Na FHSR, os rins são os mais afetados, encontrando-
se aumentados de volume e edematosos. As lesões 
ocorrem em vários órgãos e as mais proeminentes são 
a dilatação capilar, o edema intersticial, as hemorragias 
focais e o edema retroperitoneal. 
As alterações vasculares e as hemorragias são 
detectadas na pele, na superfície das membranas 
mucosas, no átrio direito e na glândula pituitária, além 
de outros órgãos. Os rins apresentam uma congestão 
medular, compressão dos túbulos renais por eritrócitos 
e necrose das alças de Henle e dos túbulos coletores. 
No fígado pode haver, em alguns casos, a presença de 
necrose focal nos lóbulos hepáticos e, nos pulmões, 
pode ocorrer edema. 
 
 
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Diagnóstico 
Dificilmente será possível diagnosticar a SCPH ainda 
na fase prodrômica. Entretanto, deve-se aventar para a 
possibilidade desse diagnóstico em paciente, 
previamente saudável, que apresente febre 
acompanhada de sintomas e sinais de insuficiência 
respiratória aguda ou edema pulmonar não 
cardiogênico, na primeira semana da doença. 
De maneira geral, a hipótese de SCPH deveria ser 
suspeita em todo paciente febril, que resida, trabalhe 
ou mantenha atividades em área rural ou silvestre, com 
neotrofilia e desvio à esquerda, hemoconcentração, 
trombocitopenia e presença de linfócitos atípicos. 
As infecções virais que afetam o sistema respiratório 
apresentam manifestações catarrais desde seu início. 
Essas manifestações são valiosas para fazer o 
diagnóstico diferencial da SCPH, como dengue, febre 
amarela, leptospirose e todas as que se iniciam de 
forma semelhante à influenza. A semelhança ocorre 
pela hipertermia de início abrupto, com calafrios, 
sudorese, mialgias, cefaleia e astenia. 
 
→ Fisiopatologia meningococcemia e leptospirose 
Febres hemorrágicas virais e bacterianas 
 
As febres hemorrágicas englobam síndromes que 
variam da doença hemorrágica febril, com fragilidade 
capilar, ao choque grave agudo. Exibem, todavia, 
características diferentes quanto a sua etiologia, 
epidemiologia e patogênese. Apesar da similaridade de 
certas manifestações sistêmicas e hemorrágicas, 
observam-se peculiaridades clínicas, que ocorrem por 
conta das diferenças de tropismo dos agentes 
etiológicos, pelos diferentes órgãos do hospedeiro. A 
alteração fisiológica fundamental, observada na 
maioria dos casos, decorre do extravasamento capilar. 
Em alguns casos, predominam como na febre amarela 
e nas hepatites virais, a lesão hepatocelular; na doença 
por hantavírus, as lesões renais; na leptospirose, a 
vasculite difusa com destruição endotelial e infiltração 
inflamatória. 
As febres hemorrágicas constituem um importante 
problema de saúde pública, devido à elevada taxa de 
letalidade associada e o significativo número de 
pessoas anualmente afetadas. 
 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial das febres hemorrágicas 
inclui, neste momento epidemiológico, especialmente, 
o dengue hemorrágico, a febre amarela, a leptospirose 
e outras causas. 
Os dados mais significativos que permitem a 
diferenciação entre todas estas entidades são: na 
leptospirose, o antecedente epidemiológico de contato 
com águas suspeitas, a leucocitose com neutrofilia, o 
desvio para esquerda e o comprometimento renal; na 
malária, o antecedente epidemiológico de contato com 
zona malarígena, a anemia, a curva térmica específica 
febre, a esplenomegalia e a presença do parasita no 
sangue. 
A presença de icterícia requer a diferenciação entre 
leptospirose, febre amarela, hepatites virais e malária. 
Os níveis das transaminases estão muito elevados nas 
hepatites virais e na febre amarela. As hepatites virais 
podem ser excluídas por intermédio da sorologia para 
os respectivos vírus. 
A leptospirose pode ser diferenciada da febre 
amarela, por apresentar leucocitose com desvio para 
esquerda e o aumento da velocidade de 
hemossedimentação. 
A febre hemorrágica, que apresenta a concomitância 
de sinais meníngeos, requer a realização de punção 
liquórica, para afastar meningite meningocóccica. 
O aparecimento de diarréia, hemorragia 
gastrintestinal e hepatesplenomegalia é necessária a 
diferenciação com a febre tifóide e a salmonelose 
septicêmica prolongada. 
A febre maculosa deve ser suspeitada, quando 
ocorrer febre inexplicável em paciente com história de 
exposição ao carrapato, em área endêmica 
acompanhada de lesos purpúricas disseminadas. O 
acometimento renal com proteinúria maciça deve 
considerar o diagnóstico da síndrome renal causada 
pela hantavirose. 
 
 
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As febres hemorrágicas incluem síndromes que vão 
desde uma doença hemorrágica febril, com fragilidade 
capilar, até a ocorrência de choque agudo grave, 
levando rapidamente à morte. O manejo do paciente 
com febre hemorrágica não deve ser postergado com a 
espera de um diagnóstico etiológico. É importante a 
terapia de suporte em todos os casos, incluindo 
atenção para o equilíbrio hidroeletrolítico e correção 
das anormalidades de coagulação. 
Referências 
• Veronesi – Tratado de Infectologia; 
• Ministério da Saúde – Manual de vigilância, 
prevenção e controle das hantaviroses, 2022; 
• Bacon, J et al. – Revista Médica de Minas Gerais: 
Febres hemorrágicas, 2008. 
3) IDENTIFICAR OS SINAIS DE GRAVIDADE PARA AS 
DOENÇAS FEBRIS AGUDAS. 
 
4) ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA, DIAGNOSTICO E 
MANEJO INICIAL DA DENGUE GRAVE (SUA 
CLASSIFICAÇÃO). 
A suscetibilidade em relação à Febre Hemorrágica da 
Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida. 
Teorias - Febre Hemorrágica da Dengue 
1. Relaciona o aparecimento de FHD à virulência da 
cepa infectante, de modo que as formas mais graves 
sejam resultantes de cepas extremamente virulentas. 
2. Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com 
infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do vírus 
da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nessa 
teoria, a resposta imunológica na segunda infecção é 
exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da 
doença. 
3. Uma hipótese integral de multicausalidade tem sido 
proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam 
vários fatores de risco às teorias de Halstead e da 
virulência da cepa. A interação desses fatores de risco 
promoveria condições para a ocorrência da FHD. 
Fisiopatologia 
Independentemente do mecanismo fisiopatológico 
responsável pelas formas mais graves da dengue, 
existem evidências de que há profundo desarranjo na 
homeostase das citocinas que governam a resposta 
imune induzida pela infecção pelos vírus dengue. 
Alguns estudos mostram que nas formas brandas da 
doença há resposta predominantemente do tipo Th1, e 
nos casos graves do padrão Th2, com níveis 
aumentados de interleucina (IL)-4, IL-6 e IL-10, e níveis 
reduzidos de IFN-γ e IL-12 nos pacientes graves. A 
supressão da resposta Th1 estaria relacionada à 
imunoamplificação (ou amplificaçãoda infecção 
mediada por anticorpos) a partir da infecção 
heterotípica e à supressão da produção de IFN-γ. 
As manifestações hemorrágicas na dengue são 
causadas por alterações vasculares, plaquetopenia e 
coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas 
clínica e laboratorialmente, com prova do laço, TAP, 
TTPA, plaquetometria, produto de degradação da 
fibrina, fibrinogênio e D-dímero. 
O estado prolongado de hipovolemia está associado 
com frequência aos sangramentos importantes. A 
reposição volêmica precoce e adequada é um fator 
determinante para a prevenção de fenômenos 
hemorrágicos, principalmente ligados a coagulopatia 
de consumo. 
Dengue grave 
As formas graves da doença podem manifestar-se 
com extravasamento de plasma, levando ao choque ou 
acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, 
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica 
como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o 
sistema nervoso central (SNC). O quadro clínico é 
semelhante ao observado no comprometimento 
desses órgãos por outras causas. 
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente 
detectáveis, em função da intensidade do 
extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos 
infundidos. O extravasamento plasmático também 
pode ser percebido pelo aumento do hematócrito, 
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quanto maior sua elevação maior será a gravidade, pela 
redução dos níveis de albumina e por exames de 
imagem. 
Choque 
O choque ocorre quando um volume crítico de 
plasma é perdido através do extravasamento, o que 
geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com 
intervalo entre três a sete dias) de doença, geralmente 
precedido por sinais de alarme. O período de 
extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 
horas, devendo a equipe assistencial estar atenta à 
rápida mudança das alterações hemodinâmicas. 
 
O choque na dengue é de rápida instalação e tem 
curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito em 
um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperação 
rápida, após terapia antichoque apropriada. 
O choque prolongado e a consequente hipoperfusão 
de órgãos resulta no comprometimento progressivo 
destes, bem como em acidose metabólica e coagulação 
intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode levar 
a hemorragias graves, causando diminuição de 
hematócrito agravando ainda mais o choque. 
Podem ocorrer alterações cardíacas graves 
(insuficiência cardíaca e miocardite), manifestando-se 
com redução de fração de ejeção e choque 
cardiogênico. Síndrome da angústia respiratória, 
pneumonites e sobrecargas de volume podem ser a 
causa do desconforto respiratório. 
Hemorragias grave 
Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva 
sem choque prolongado e este sangramento massivo é 
critério de dengue grave. Este tipo de hemorragia, 
quando é do aparelho digestivo, é mais frequente em 
pacientes com histórico de úlcera péptica ou gastrites, 
assim como também pode ocorrer devido a ingestão de 
ácido acetil salicílico (AAS), anti-inflamatórios não 
esteroides (Aines) e anticoagulantes. Estes casos não 
estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia 
e hemoconcentração. 
Disfunções graves de órgãos 
O grave comprometimento orgânico, como hepatites, 
encefalites ou miorcardites pode ocorrer sem o 
concomitante extravasamento plasmático ou choque. 
As miocardites por dengue são expressas 
principalmente por alterações do ritmo cardíaco 
(taquicardias e bradicardias), inversão da onda T e do 
segmento ST com disfunções ventriculares (diminuição 
da fração da ejeção do ventrículo esquerdo), podendo 
ter elevação das enzimas cardíacas. 
Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta 
ocorre em até 50% dos pacientes, podendo nas formas 
graves evoluir para comprometimento severo das 
funções hepáticas expressas pelo acréscimo das 
aminotransferases em 10 vezes o valor máximo normal, 
associado à elevação do valor do tempo de 
protrombina. 
Alguns pacientes podem ainda apresentar 
manifestações neurológicas, como convulsões e 
irritabilidade. 
O acometimento grave do sistema nervoso pode 
ocorrer no período febril ou, mais tardiamente, na 
convalescença e tem sido relatado com diferentes 
formas clínicas: meningite linfomonocítica, encefalite, 
síndrome de Reye, polirradiculoneurite, 
polineuropatias (síndrome de Guillain-Barré) e 
encefalite. 
A insuficiência renal aguda é pouco frequente e 
geralmente cursa com pior prognóstico. 
Fase de recuperação 
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá 
reabsorção gradual do conteúdo extravasado com 
progressiva melhora clínica. É importante estar atento 
às possíveis complicações relacionadas à hiper-
hidratação. Nesta fase o débito urinário se normaliza 
ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e 
mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo 
acompanhado ou não de prurido generalizado. 
Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta 
fase ou ainda no final do curso clínico. Tais infecções em 
determinados pacientes podem ter um caráter grave, 
contribuindo para o óbito. 
Estadiamento clínico e conduta 
→ Grupo A 
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Ausência de sinais de alarme. 
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições 
clínicas especiais. 
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→ Grupo B 
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Ausência de sinais de alarme. 
c) Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) 
ou induzido (prova do laço positiva). 
d) Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou 
comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, 
gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, 
hipertensão arterial ou outras doenças 
cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença 
pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc), doenças 
hematológicas crônicas (principalmente anemia 
falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença 
ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes). 
→ Grupo C 
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Presença de algum sinal de alarme: 
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e 
contínua. 
• Vômitos persistentes. 
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico). 
• Hipotensão postural e/ou lipotímia. 
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do 
rebordo costal. 
• Sangramento de mucosa. 
• Letargia e/ou irritabilidade. 
• Aumento progressivo do hematócrito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Grupo D 
a) Caso suspeito de dengue. 
b) Presença de sinais de choque, sangramento grave ou 
disfunção grave de órgãos. 
 
Indicações para internação hospitalar: 
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, 
sangramento grave ou comprometimento grave de 
órgão (grupos C e D). 
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. 
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, 
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio 
vesicular ou outros sinais de gravidade. 
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade 
de saúde. 
e) Comorbidades descompensadas como diabetes 
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, 
uso de dicumarínicos, crise asmática etc. 
f) Outras situações a critério clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Óbito por dengue 
É considerado óbito por dengue, todo paciente que 
cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou 
confirmado que morreu como consequência da 
dengue. Quanto a pacientes com dengue e 
comorbidades que evoluírem para óbito durante o 
curso da doença, a causa básica do óbito dever ser 
considerada a dengue. 
Choque refratário grave, coagulação intravascular 
disseminada (CIVD), síndrome do desconforto 
respiratório do adulto (SDRA), insuficiência hepática, 
insuficiência cardíaca, encefalite, meningite, síndrome 
da disfunção múltipla de órgãos (SDMO) podem levar 
ao óbito por dengue. 
Atenção especial deve serdada à síndrome 
hemofagocítica, uma complicação de falência 
multiorgânica, causada por reação hiperimune e 
progressiva citopenia; o tratamento recomendado 
inclui imunomodulação (corticoide, imunoglobulina, 
imunoquimioterapia) e plasmaférese, que são medidas 
salvadoras. 
No entanto, os óbitos por dengue são na sua maioria 
evitáveis com a adoção de medidas de baixa densidade 
tecnológica. 
Exames laboratoriais inespecíficos – FHD 
Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, 
podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose 
leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado 
comum. Destacam-se a concentração de hematócrito e 
a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 
100.000/mm3). 
Hemoconcentração: aumento de hematócrito em 20% 
do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) 
ou valores superiores a 38% em crianças, a 40% em 
mulheres e a 45% em homens). 
Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 
100.000/mm3. 
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, 
tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de 
fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, 
antitrombina e α antiplasmina. 
Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, 
albuminúria e discreto aumento dos testes de função 
hepática: aminotransferase aspartato sérica (conhecida 
anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética 
- TGO) e aminotransferase alanina sérica (conhecida 
anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica - 
TGP). 
Manejo clínico e tratamento 
Os pacientes devem ser observados cuidadosamente 
para identificação dos primeiros sinais de choque. O 
período crítico será durante a transição da fase febril 
para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro 
dia da doença. Em casos menos graves, quando os 
vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, 
ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação 
pode ser feita em nível ambulatorial. 
Sinais de alerta 
• dor abdominal intensa e contínua; 
• vômitos persistentes; 
• hepatomegalia dolorosa; 
• derrames cavitários; 
• sangramentos importantes; 
• hipotensão arterial (PA sistólica 90 mmHg em >5 anos); 
• diminuição da pressão diferencial (diferença entre PA 
sistólica e PA diastólica); 
• hipotensão postural (diferença entre PA sistólica sentado 
e PA sistólica em pé > 10 mm Hg); 
• diminuição da diurese; 
• agitação; 
• letargia; 
• pulso rápido e fraco; 
• extremidades frias; 
• cianose; 
• diminuição brusca da temperatura corpórea associada à 
sudorese profusa; 
• taquicardia; 
• lipotimia; e 
• aumento repentino do hematócrito. 
Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser 
internado imediatamente para correção rápida de 
volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma 
administração rápida de fluidos é particularmente 
importante estar atento a sinais de insuficiência 
cardíaca. 
Referências 
• Ministério da Saúde – Dengue: diagnóstico e 
manejo clínico (adulto e criança), 2022; 
5) A IMPORTÂNCIA DA EPIDEMIOLOGIA PARA O 
DIAGNÓSTICO DOS QUADROS FEBRIS COM 
HEMORRAGIA, EXANTEMA E MIALGIA. 
 
 
Suspeita de Dengue
Febre com duração máxima de 07 dias mais pelo menos dois sintomas (cefaléia, dor retrorbitária, exantema, prostração, mialgia, artralgia).
*** 
Sem sangramento espontâneo ou 
induzido (prova do laço negativa), sem 
sinais de alarme, sem condição especial, 
sem risco social e sem comorbidades
- Hemograma completo a
 critério médico. 
Com sangramento de pele espontâneo 
ou induzido (prova do laço +), ou 
condição clínica especial ou risco social 
ou comorbidades e sem sinal de alarme.
Presença de algum sinal de 
alarme. Manifestação 
hemorrágica presente ou 
ausente
Com sinais de choque. Desconforto 
respiratório; hemorragia grave; disfunção 
grave de órgãos. Manifestação hemorrágica 
presente ou ausente.
Pesquisar data de início de sintomas / História epidemiológica compatível
Sinais de Alarme 
Grupo A Grupo B Grupo D
Tem Sinal de Alarme e/ou Sinal de Choque? 
Pesquisar Sinal de Alarme Pesquisar Sinal de ChoquePesquisar sangramento de pele espontâneo, Prova do Laço +, 
condição clínica especial, risco social ou comorbidades 
Exames complementares
NÃO SIM
SIM
Sinais de Choque
Dor abdominal intensa e contínua
Hipotensão arterial
Choque
Vômitos persistentes Pulso rápido e fino
Hipotensão postural e/ou lipotimia
Hepatomegalia dolorosa
Sangramento de mucosas
Hemorragia importantes 
(hematêmese e/ou melena)
Pressão arterial convergente 
(PA diferencial < 20 mmHg)
Enchimento capilar lento 
(> 2 segundos)
Sonolência e/ou irritabilidade
Diminuição da diurese
Hipotermia
Aumento repentino de hematócrito
Queda abrupta de plaquetas
Desconforto respiratório
Grupo C
Conduta
Hidratação oral
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução 
salina oral e 2/3 com ingestão de 
líquidos caseiros (água, suco de frutas, 
chás, água de coco etc).
Crianças
Precoce e abundante, com soro de 
reidratação oral, oferecido com 
frequência sistemática, completar com 
líquidos caseiros para crianças <2 anos, 
oferecer 50-100 ml (¼ a ½ copo) de 
cada vez; para crianças >2 anos,
 100-200 ml (½ a 1 copo) de cada vez;
Repouso Sintomático
- Antitérmicos e analgésicos
 (Dipirona ou paracetamol)
- Antieméticos, se necessário
Acompanhamento
Ambulatorial
Conduta
Hidratação oral conforme recomendado para 
o grupo A, até resultado dos exames
Reavaliação
Clínica e do hematócrito em 4 horas
 (após etapa de hidratação)
Aumento de hematócrito ou surgimento de 
sinais de alarme
Conduta
Adultos e crianças
Hidratação IV imediata: 20ml/kg/h, com 
soro fisiológico ou ringer lactado.
Hematócrito
normal 
Seguir conduta do 
Grupo A
Hematócrito
aumentado 
em mais de 10% ou 
crianças > 38%
mulheres > 44%
homens > 50% 
Conduta
Tratamento em leito de observação:
hidratação
oral supervisionada ou parenteral
Adultos
80ml/kg/dia, sendo 1/3 em administrados 
em 4 horas e na forma de solução salina
Crianças
Hidratação oral 50 a 100ml/kg em 4 horas
Hidratação venosa se necessário
Soro fisiológico ou Ringer Lactato – 
40ml/kg/4horas.
Importante 
Os sinais de alarme e 
agravamento do quadro 
costumam ocorrer na fase de 
remissão da febre.
Retorno
Retorno imediato na presença
de sinais de alarme ou a
critério médico.
Entregar cartão de 
acompanhamento da dengue. 
Reavaliar o paciente nesse 
período (3º ao 6º dia da doença). 
NÃO
NÃO SIM
 
Seguir conduta do 
Grupo C 
Hidratação domiciliar 
= Grupo A
Reavaliação
Clínica e laboratorial a cada 2 h
Melhora clínica e laboratorial. 
Sinais vitais e PA estáveis, diurese 
normal e queda do hematócrito
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Repetir fases de expansão 
até três vezes.
Resposta inadequada = 
conduzir como grupo D
Manutenção Adultos
1 fase de 25ml/kg em 6 horas;
Se melhora: 25ml/kg em 8 h, sendo 1/3
com soro fisiológico e 2/3 de soroglicosilado.
Crianças
Regra de Holliday-Segar:
- Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia
para cada kg acima de 10 Kg;
- De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia
para cada kg acima de 20 kg;
- Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou
1.700 a 2.000 ml/m²SC
- Sódio: 3mEq em 100ml de solução ou
2 a 3 mEq/kg/dia
- Potássio: 2mEq em 100 ml de solução
ou 2 a 3 mEq/kg/dia 
Critérios de Alta
Estabilização hemodinâmica durante
48 horas; Ausência de febre por 48 horas;
Melhora visível do quadro clínico;
Hematócrito normal e estável por 24 horas;
Plaquetas em elevação e acima
de 50.000/mm3;
Ausência de sintomas respiratório
Retorno
Após preencher critérios de alta = 
retorno conforme Grupo B.
Entregar cartão de acompanhamento 
da dengue.
Acompanhamento
Leito de internação por
um período mínimo de 48h
Acompanhamento
Leito de terapia intensiva
Conduta
Hidratação IV imediata, independente do 
local de atendimento.
Adultos e Crianças
Hidratação IV com solução salina isotônica: 
20ml/kg em até 20 minutos;
Repetir estas fases até três vezes
 se necessário.
 
Reavaliação
Reavaliação