Resumo Sanar - DISLIPIDEMIA

Prévia do material em texto

1/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 2/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
A dislipidemia (ou hiperlipidemia) está presente quando o colesterol total é elevado, quer 
pelo valor da LDL (low -density lipoprotein) ou dos triglicerídeos ser elevado, quer pelo valor HDL 
(high-density lipoprotein) ser baixo, ou ainda por uma combinação destes fatores. A alteração dos 
lípidios no plasma pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares. 
Tabela 1: valores de referência para o perfil lipídio (adulto >20 anos) 
 Jejum Não-jejum 
Colesterol total < 190 < 190 
HDL > 40 > 40 
Triglicérideo < 150 < 175 
*Os valores de LDL não estão na tabela pois a partir de agora devem ser referenciados conforme 
estratificação de risco, explicada adiante. 
 
ESTRAFITIFICAÇÃO DE RISCO 
CARDIOVASCULAR 
 
A identificação dos indivíduos com risco de um evento coronariano agudo é essencial para 
prevenção. A estimativa do risco de doença aterosclerótica é feita a partir de diversos algoritmos, 
como o Escore de Risco global (ERG), que estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, insuficiência 
cardíaca e insuficiência vascular periférica em 10 anos. Esse escore deve ser utilizado na avaliação 
inicial. 
Estratificação de risco em pacientes em uso de estatinas: 
A diretriz de dislipidemias propõe que seja utilizado um fator de correção para o colesterol total (CT) 
para o cálculo do ERG nesses pacientes, multiplicando-se o CT por 1,43. 
 
 
 3/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
Exemplo de caso clínico: 
Paciente do sexo masculino, 61 anos, em prevenção primária, tabagista, pressão arterial sistólica 
(não tratada) de 155 mmHg, CT de 210 mg/dL, HDL-c de 40 mg/dL, LDL-c (calculado) de 140 
mg/dL, TG de 150 mg/dL. Cálculo do ERG > 20% (alto risco) com proposta de redução de LDL-c > 
50%. Recebeu orientação para uso de estatina de alta potência. Após 18 meses, procura outro 
médico, informando que parou de fumar, está com pressão arterial sistólica de 125 mmHg, tratada 
com anti-hipertensivo, e traz exames recentes em uso de estatina de alta potência, com CT de 111 
mg/dL, HDL-c de 43 mg/dL, LDL de 38 mg/dL e TG de 150 mg/dL, além de risco calculado 
intermediário. 
Fonte: Atualização da Diretriz Brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose – 2017. 
 
Metas terapêuticas absolutas e redução do percentual: 
LDL: 
O colesterol elevado é um dos principais fatores modificáveis de doença cardiovascular, 
principalmente doença arterial coronariana. A recomendação da meta de LDL e HDL é de acordo 
com o risco cardiovascular. 
Tabela 2. – Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual do colesterol da lipoproteína de 
baixa densidade e do colesterol não-HDL para pacientes com ou sem uso de estatinas 
 Sem estatinas Com estatinas 
Risco Redução (%) 
Meta de LDL 
(mg∕dL) 
Meta de não HDL 
(mg∕dL) 
Muito alto >50 <50 <80 
Alto >50 <70 <100 
Intermediário 30-50 <100 <130 
Baixo > 30 <130 <160 
 
Não HDL: 
A meta secundária é de 30 mg∕dL acima da meta do LDL, conforme na tabela anterior. 
HDL, triglicérides e outras variáveis: 
 4/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
Não existem metas para o HDL e não é recomendado tratamento medicamentoso visando 
aumenta-lo. Com relação ao triglicérides, quando ≥ 500 mg∕dL é recomendado o paciente receber 
terapia específica para reduzir o risco de pancreatite. Se o valor é entre 150 e 499 mg∕dL, a terapia 
deve ser individualizada conforme o risco cardiovascular. 
Para outras variáveis como as apoliproteínas ou Lp(a) não são especificadas metas terapêuticas. 
 
TRATAMENTO 
 
Não medicamentoso: 
• Terapia nutricional: dieta saudável, rica em fibras, isenta de ácidos graxos trans e com 
redução de ácidos graxos saturados. Recente metanálise mostrou que o colesterol alimentar 
exerce pouca influência na mortalidade cardiovascular, assim não há um valor de corte para 
o consumo de colesterol 
• Redução da bebida alcoólica: o consumo de bebidas alcoólicas não é recomendado em 
pacientes com hipertrigliceridemia, A inibição da lipase das lipoproteínas pelo excesso de 
etanol e a consequente redução na hidrólise de quilomícrons parecem justificar a lipemia 
induzida pelo etanol. Além disso, o produto da metabolização do álcool é a Acetilcoenzima 
A (acetil-CoA), principal precursora da síntese de ácidos graxos. 
• Atividade física: melhora a estrutura e função vascular. No endotélio, o exercício aumenta a 
biodisponibilidade do óxido nítrico e diminui a concentração de endotelina, além de reduzir a 
formação de neoíntima e aumenta a circunferência luminal. Outros benefícios são o aumento 
dos níveis de HDL e redução dos níveis de TG. 
o Antes de iniciar exercício físico, é importante a avaliação clínica e teste 
ergoespirométrico ou testes ergométrico. 
o A frequência deve ser de 3-5 vezes por semana. 
• Cessação do tabagismo: o tabagismo causa prejuízos à vasodilatação no endotélio das 
artérias coronárias. 
o Os medicamentos de primeira linha são a Terapia de Reposição de Nicotina 
com goma ou patch, bupropiona e vareniclina. 
 
 
 5/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
Medicamentoso: 
A decisão do início da terapia medicamentosa depende do: 
• Risco cardiovascular do paciente: define se precisa da terapia medicamentosa ou 
pode só utilizar as modificações do estilo de vida. 
• Tipo de dislipidemia presente: define a escolha da classe terapêutica. 
Os medicamentos hipolipemiantes podem agir predominantemente nas taxas séricas de colesterol 
ou nas taxas de triglicérides. 
Medicamentos com ação predominante na colesterolemia: 
• Estatinas: atuam inibindo a enzima HMG-CoA redutase, responsável pela formação 
de colesterol no fígado. A estatina empregada deve ser aquela que esteja disponível 
no serviço, buscando atingir as metas terapêuticas recomendadas. 
• Ezetimiba: medicação que inibe a absorção do colesterol na borda em escova do 
intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores NPC1-L1 e inibindo o 
transporte intestinal de colesterol. Normalmente empregada em dose única de 10 
mg∕dia, em associação com as estatinas. 
• Resinas: atuam reduzindo a absorção de ácidos biliares. Assim, ocorre a depleção do 
colesterol celular hepático, estimulando a síntese de receptores de LDL e de 
colesterol endógeno. No Brasil, somente a colestiramina está disponível. Está 
indicada quando as metas do LDL não são obtidas, apesar do uso de estatinas 
potentes em doses efetivas. 
Medicamentos que atuam predominantemente nos triglicerídeos: 
• Fibratos: medicações derivadas do ácido fíbrico, que aumentam a produção e 
ação da LPL (responsável pela hidrólise dos TG) e maior síntese de HDL. São 
indicadas como primeira linha do tratamento de hipertrigliceridemia endógena 
isolada, quando houver falha nas medidas não farmacológicas. 
• Ácido nicotínico (niacina): reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando 
a liberação menor de ácidos graxos livres na circulação. Com isso, reduz a síntese 
de triglicerídeos pelo fígado. É a segunda escola para tratar hipertrigliceridemia 
endógena, podendo ser associado aos fibratos. 
• Ácidos graxos ômega 3: são derivados do óleo de peixes e certas plantas e nozes. 
Atuam reduzindo os TG e aumentam o HDL. 
 
 6/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
A terapia conforme o risco cardiovascular é realizada da seguinte forma: 
• Risco cardiovascular muito alto: é preferível a associação de ezetimiba e sinvastatina 
do que esta última isolada. 
• Risco cardiovascular alto: sempre que possível e tolerado, preferir estatina de alta 
intensidade ou a associação ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou outra). 
• Risco cardiovascular intermediário: sempre que possível e tolerado, uso de estatina 
de intensidade pelo menos moderada. 
• Risco cardiovascular baixo: o tratamento medicamentoso deveser considerado 
naqueles com LDL persistente acima de 160 mg∕dL. 
 
Tabela 3. Intensidade do tratamento hipolipemiante. 
 Baixa Moderada Alta 
Redução de LDL 
esperada com dose 
diária, % 
< 30 30 a < 50 ≥ 50 
Exemplos, doses 
diárias em mg 
Lovastatina 20 
Sinvastatina 10 
Pravastatina 10-20 
Fluvastatina 20-40 
Pitavastatina 1 
Lovastatina 40 
Sinvastatina 20-40 
Pravastatina 40-80 
Fluvastatina 80 
Pitavastatina 2-4 
Atorvastatina 10-20 
Rosuvastatina 5-10 
Atorvastatina 40-
80 
Rosuvastatina 20-
40 
Sinvastatina 
40∕ezetimiba 10 
 
 
 
 
 
 
 7/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
1. Faludi AA, Izar MC, Saraiva JF, Chacra AP, Bianco HT, Afiune Neto A, et al. Atualização da 
Diretriz Brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 
2017; 109(2Supl.1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121. 
2. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dislipidemia: 
prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite. 2019. 
 
 
 8/8 
 
 
Dislipidemia 
Estratificação e tratamento