Exame Físico Neurológico Pares Cranianos - Semiologia Médica - Resumo - SanarFlix

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Pares Cranianos 
Semiologia 
 
 
 
Pares Cranianos - Semiologia 
Gabriela Gusmão 
FAMINAS - MG 
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INTRODUÇÃO 
 
Os 12 nervos cranianos (NC) têm origem aparente anterior no tronco encefálico ou se 
dirigem para ele, com exceção dos dois primeiros, que não têm características morfológicas de 
nervo, e sim de tecido cerebral, pois representam tratos nervosos exteriorizados do córtex cerebral. 
O núcleo acessório do XI NC se origina na medula cervical, constituindo outra exceção a essa “regra” 
dos NC nasceram no tronco cerebral. 
Os nervos cranianos são mais bem examinados em ordem numérica, exceto pelo 
agrupamento dos NC III, IV e VI em virtude de suas semelhanças funcionais. 
 
NERVO OLFATÓRIO (NC I) 
 
As impressões olfatórias são recolhidas pelos receptores da mucosa nasal e conduzidas aos 
centros corticais da olfação, situados nos hipocampos, após atravessarem os dois lobos frontais. 
O teste geralmente é omitido, a menos que haja suspeita de doença do lobo frontal inferior 
(ex., meningioma). No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, 
canela, cravo, tabaco, álcool etc. De olhos fechados, o paciente deve reconhecer o aroma que o 
examinador colocar diante de cada narina. Quando realizar o teste do nervo olfatório, lembrar que 
cada narina é testada em separado, isto é, ocluímos uma narina e colocamos o cheiro na outra. 
É necessário afastar as condições que impeçam o reconhecimento do odor como resfriado 
comum ou atrofia de mucosa. A anosmia unilateral não é decorrente de lesão neurológica, uma vez 
que existem ligações na comissura branca anterior e das ligações comissurais do hipocampo. 
OBS: anosmia significa abolição completa do olfato, enquanto hiposmia é sua redução 
parcial. Hiperosmia é agudização do sentido da olfação. 
A anosmia ou Parosmia podem ocorrer por rinites agudas, interrupções ou compressões 
das vias olfatórias secundárias a uma fratura de base de crânio, tumor (meningioma da goteira 
olfatória ou de glioma frontal), hidrocefalia, meningite, sífilis meningovascular, tabes dorsalis (atrofia 
dos nervos olfatórios) 
Existem ainda alterações da olfação por lesões corticais que compreendem os seguintes 
tipos: 
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• Parosmia: perversão do olfato; 
• Alucinações olfatórias; 
• Cacosmia: sensação olfatória desagradável na ausência de qualquer substância capaz de 
originar odor. 
Essas manifestações, às vezes referidas durante a anamnese, precisam ser levadas em 
consideração, pois podem representar verdadeiras crises epilépticas, por lesão do úncus 
hipocampal (crises uncinadas). 
 
NERVO ÓPTICO (NC II) 
 
As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes, e conduzidas ao 
centro da visão no lobo occipital, pelos axônios que constituem o nervo, o quiasma e o trato óptico, 
o corpo geniculado lateral e as radiações ópticas. 
O nervo óptico é examinado da seguinte maneira: 
• Acuidade visual 
Pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame (na parede, na mesa) ou leia 
alguma coisa. Pode ser realizado, grosso modo, pedindo para o paciente ler letras de jornais ou 
revistas. Quando a deficiência visual for importante, pode-se pedir para o paciente dizer a que 
distância consegue ver os dedos da mão do examinador. 
Examina-se cada olho em separado. A diminuição da acuidade visual é chamada de 
ambliopia; quando abolida, constitui-se em amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais e 
costumam ser causadas por neurite retrobulbar, neoplasias e hipertensão intracraniana. 
• Campo visual 
Sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente. O 
examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto 
está "percebendo" o objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente. A isso se 
denomina avaliação do campo visual ou campimetria. As alterações campimétricas causadas por 
neoplasias, infecções e desmielinização são anotadas em relação ao campo visual, e não à retina. 
• Fundoscopia 
Com o oftalmoscópio, o fundo de olho toma-se perfeitamente visível. Podem ser 
reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila óptica) e os vasos (artérias, veias e capilares), que 
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evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas análogas na cavidade craniana. Entre as 
alterações que podem ser encontradas, destacam-se: a palidez da papila, a qual significa atrofia do 
nervo óptico; a estase bilateral da papila, que traduz hipertensão intracraniana, e as modificações 
das arteríolas, que aparecem na hipertensão arterial. 
 
NERVOS OCULOMOTOR (NC III), TROCLEAR 
(NC IV) E ABDUCENTE (NC VI) 
 
Esses três nervos são examinados em conjunto, pois inervam os vários músculos que têm 
por função a motilidade dos globos oculares. O III nervo inerva também a musculatura elevadora da 
pálpebra superior. A investigação semiológica desses nervos pode ser sistematizada da seguinte 
maneira: 
• Motilidade extrínseca 
A posição do globo ocular é dada pelo funcionamento harmônico dos vários músculos. Caso 
haja predomínio de um deles (por paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o que se chama 
estrabismo (desvio do olho de seu eixo normal), que pode ser horizontal (convergente ou 
divergente) ou vertical (superior ou inferior). 
Na presença de estrabismo, pelo menos na fase inicial, o paciente reclama de visão dupla 
ou diplopia. O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, simultaneamente, da seguinte 
maneira: estando o paciente com a cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos 
nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência 
ocular, que é feita aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente. 
As causas mais frequentes de lesões dos nervos oculomotores são traumatismos, diabetes 
melito, aneurisma intracraniano, hipertensão intracraniana e neoplasias da região selar. 
• Motilidade intrínseca 
O exame da pupila é feito em seguida ao estudo da motilidade extrínseca dos globos 
oculares. A íris é formada por fibras musculares lisas e apresenta uma camada externa, radiada, 
inervada pelo simpático cervical, e uma camada interna, circular, que recebe a inervação 
parassimpática através do III nervo, que constitui a sua via eferente. A via aferente corresponde às 
fibras pupilomotoras, as quais têm origem na retina e transitam pelo nervo óptico. 
A pupila é normalmente circular, bem centrada e tem um diâmetro de 2 a 4 mm. A 
irregularidade do contorno pupilar é chamada discoria; quando o diâmetro se acha aumentado, fala-
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se em midríase; o contrário, miose; a igualdade de diâmetros denomina-se isocoria; e a 
desigualdade, anisocoria. 
Dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e 
pela convergência ocular. O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta 
nos dois lados. Chama-se reflexo fotomotor direto a contração da pupila na qual se fez o estímulo, 
e de reflexo fotomotor consensual a contração da pupila oposta. Em seguida, aproxima-se dos olhos 
um objeto, e as pupilas se contrairão normalmente - é o reflexo da acomodação. Os reflexos podem 
estar normais, diminuídos ou abolidos. 
Na lesão unilateral do oculomotor a pupila entra em midríase homolateral (predomínio do 
simpático) e não responde a estímulo algum - é chamada midríase paralítica. A pupila oposta 
permanece normal. Na lesão bilateral da via aferente os reflexos fotomotor direto ou consensual 
estão abolidos, enquanto o reflexo de acomodação está preservado. 
 
 
NERVO TRIGÊMEO 
 
O trigêmeo é um nervo misto, constituído de várias raízes: 
Raiz motora: representada pelo nervo mastigador, que inerva os músculos destinados à 
mastigação (temporal, masseter e pterigoideos lateral e medial). Avalia-sea lesão unilateral da raiz 
motora pela observação dos seguintes elementos: 1) atrofia das regiões temporais e masseterinas 
e, até mesmo, fasciculações podem ser visíveis ou palpáveis; 2) a abertura da boca promove desvio 
da mandíbula para o lado da lesão; 3) ao trincar os dentes, é possível notar, pela palpação, a menor 
tonicidade dos músculos masseter e temporal do lado acometido. O próprio paciente refere que 
para mastigar usa mais um lado da boca do que outro, em função da fraqueza muscular do lado 
afetado. Outra forma de avaliar é pedir ao paciente para morder um abaixador de língua e, após 
isso, retirá-lo: se nota que é muito mais fácil retirar o abaixador de língua do lado paralisado em 
relação ao lado normal; 4) há dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula. 
 
 
 
 
 
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 Raízes sensoriais: compreendem os nervos oftálmico, maxilar e mandibular (Figura 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1. Distribuição cutânea dos ramos sensitivos do nervo trigêmeo. Ramos: (I) oftálmico; (lI) maxilar; 
(III) mandibular. O ângulo da mandíbula é inervado pela segunda raiz cervical (C2). Fonte: google imagens. 
As raízes sensoriais responsabilizam-se pela sensibilidade geral da metade anterior do 
segmento cefálico. O exame dessas raízes é semelhante ao da sensibilidade superficial. Para a 
sensibilidade tátil, utiliza-se o pedaço de algodão ou o pequeno pincel macio, os quais são roçados 
de leve em várias partes do corpo. A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com 
água gelada e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando-se 
os tubos. A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem 
ferir o paciente. A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição, 
anestesia; e seu aumento, hiperestesia. Tais alterações estão na dependência da lesão das vias das 
várias modalidades sensoriais. 
Acrescenta-se também a pesquisa da sensibilidade corneana, feita com uma mecha de 
algodão que toca suavemente entre a esclerótica e a córnea. O paciente deve estar com os olhos 
virados para o lado oposto, a fim de perceber o menos possível a prova. A resposta normal é a 
contração do orbicular das pálpebras, daí a denominação de reflexo córneo-palpebral. As alterações 
do trigêmeo podem ser consequência de herpes-zóster, traumatismo e neoplasias. Comprometida 
a raiz sensorial, o paciente vai referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição. Em tais 
casos, usa-se a designação de neuralgia do trigêmeo ou de trigeminalgia. Cumpre diferenciar a 
trigeminalgia secundária da essencial ou idiopática. 
 
 
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NERVO FACIAL (NC VII) 
Do ponto de vista semiológico, interessa a parte motora do nervo facial. Inerva todos a 
musculatura da mímica, com exceção do músculo elevador da pálpebra superior (inervado pelo III 
NC). Inerva, também, os músculos digástricos (ventro-posterior) e estilo-hióideo. 
OBS: O nervo facial é responsável pela sensibilidade gustativa de dois terços anteriores da 
língua. É ainda responsável pela sensibilidade proprioceptiva dos músculos da mímica e pela 
sensibilidade tátil, térmica e dolorosa da parte do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e 
tímpano. Cumpre ainda funções vegetativas, de natureza secretório, atuando nas glândulas 
lacrimais e salivares (submandibular e sublingual). 
Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a testa, franzir os 
supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o 
platisma. Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto); 
ausência do ato de piscar; epífora (lacrimejamento); desvio da boca para o lado normal, e 
incapacidade para contrair o platisma, assobiar e manter a boca inflada. A paralisia da face se chama 
prosopoplegia e, quando bilateral, fala-se em diplegia facial. 
Admite-se, atualmente, que essas paralisias sejam provocadas por infecções virais, 
acompanhadas de reação edematosa do nervo. Outras causas incluem o diabetes melito, as 
neoplasias, a otite média, os traumatismos, o herpes-zóster e a hanseníase. 
 
NERVO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) 
 
É constituído por duas raízes: a coclear, incumbida da audição, e a vestibular, responsável 
pelo equilíbrio. 
A raiz coclear é avaliada pelos seguintes dados e manobras: 
• Diminuição gradativa da intensidade da voz natural 
• Voz alta ou cochichada, uso de relógios, diapasões. 
• Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido 
• Prova de Rinne: consiste em aplicar o diapasão na região mastoide. Quando o paciente deixar 
de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições 
normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). Transmissão óssea mais 
prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução. 
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As alterações auditivas são representadas por sintomas deficitários (hipoacusia) ou de 
estimulação (zumbido, hiperacusia e alucinações). Afastadas as causas de diminuição ou a abolição 
da acuidade por transmissão aérea (tamponamento por cerume, otosclerose), as causas mais 
comuns de lesão da raiz coclear são a rubéola, o neurinoma, a fratura do rochedo, a intoxicação 
medicamentosa e a síndrome de Méniere. 
Já os sintomas irritativos (zumbidos) podem estar ou não associados a déficit de audição, 
ou depender de focos corticais (alucinações), ou, ainda, acompanhar a paralisia facial periférica 
(hiperacusia). 
O acometimento da raiz vestibular é reconhecível pela anamnese, quando as queixas do 
paciente incluem estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio. A investigação da raiz 
vestibular compreende a pesquisa de nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural e 
sinal de Romberg. As causas de lesões da raiz vestibular são as mesmas que comprometem a 
coclear. Em algumas situações clínicas, ambos os ramos são comprometidos simultaneamente, 
como no caso da clássica síndrome de Méniere, a qual consiste em crises de zumbidos, vertigens, 
desequilíbrio, náuseas e vômitos, além de gradativa hipoacusia que se agrava a cada novo episódio. 
 
NERVO GLOSSOFARÍNGEO (NC IX) E 
NERVO VAGO (NC X) 
 
Pelas estreitas ligações quanto à origem, ao trajeto e à distribuição, esses nervos são 
examinados em conjunto. Algumas funções estão imbricadas entre si; outras, porém, correspondem 
a um ou a outro nervo especificamente. 
A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do 
terço posterior da língua (hipogeusia e ageusia); no entanto, esse exame não é habitualmente 
realizado. 
Na lesão unilateral do IX e do X nervos, observam-se: desvio do véu palatino para o lado 
normal, quando o paciente fala as vogais a ou e; desvio da parede posterior da faringe para o lado 
normal (sinal da cortina);o comprometimento motor de ambos os nervos, pode levar a diminuição 
ou abolição do reflexo velopalatino. Nas lesões bilaterais (esclerose lateral amiotrófica, neuropatia 
diftérica), o paciente costuma evoluir com disfagia importante, especialmente para líquidos, sendo 
frequente regurgitação nasal. 
 
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A lesão isolada do X nervo, a qual envolve apenas o ramo laríngeo, determina considerável 
disfonia. A porção autonômica (nervo vago) não é examinada rotineiramente. 
As causas mais frequentes de lesão dos nervos IX e X, ou de seus ramos, são: neuropatia 
diftérica, neoplasia do mediastino, esclerose lateral amiotrófica e traumatismo. 
 
NERVO ACESSÓRIO (NC XI) 
Essencialmente motor, interessa aqui o exame do ramo externo, de origem medular cervical, 
de trajeto ascendente, que penetra na cavidade craniana pelo forame occipital e dela sai pelo forame 
jugular, juntamente com os nervos IX e X. 
OBS: o nervoacessório também inerva a diversos músculos da laringe junto com o nervo 
vago. 
Inerva os músculos esternocleidomastoideo e a porção superior do trapézio. A lesão do 
acessório por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia tem como consequência 
atrofia desses músculos, deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da cabeça para o 
lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo comprometido. 
 
NERVO HIPOGLOSSO (NC XII) 
Trata-se de um nervo exclusivamente motor, o qual se origina no bulbo e se dirige para os 
músculos da língua. Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da língua - no interior da boca ou 
exteriorizada -, movimentando-a para todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro à 
bochecha e, por fim, palpando-a, para avaliação de sua consistência. 
Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculação na metade 
comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão. Às vezes, 
ocorre disartria para as consoantes linguais. Nas lesões bilaterais, as manifestações compreendem 
atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade para mastigar e deglutir (a língua 
auxilia esses atos). 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
• Porto, Celmo Celeno. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
• Stephen L. Hauser et al. Neurologia clínica de Harrison.18. ed. Porto Alegre: AMGH, 2015. 
 
 
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