BRADICARDIAS E TAQUICARDIAS NA PEDIATRIA

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IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DE BRADICARDIA
Definições
FC lenta comparado com a faixa normal para idade e nível de atividade da criança;
É um sinal indicativo de PCR iminente em bebês e crianças, principalmente quando associada a hipotensão ou perfusão inadequada do tecido;
Se FC<60bpm em bebê ou criança  iniciar RCP
Hipóxia tecidual é a principal causa de bradicardia sintomática em crianças;
Classificação
Primária  condições cardíacas congênitas ou adquiridas que retardam a velocidade de despolarização espontânea das células do marca-passo normal do coração ou retardam a condução.
Causas: 
Miocardite;
Cardiomiopatia
Lesão cirúrgica no marca-passo/pacemaker ou sistema de condução
Anormalidade congênita do marca-passo ou sistema de condução
Classificação
Secundária  condições não cardíacas que alteram a função normal do coração (retardam marca-passo do nódulo sinusal ou a condução pela junção atrioventricular)
Causas:
Hipóxia 
Acidose
Hipotensão
Hipotermia
Efeitos farmacológicos 
Identificação da bradicardia
SINAIS E SINTOMAS
Queda do DC: mantido apenas por um aumento na fração de ejeção ventricular (limitado)  pode levar ao comprometimento cardiopulmonar:
Hipotensão
Redução do nível de consciência
Choque
Perfusão inadequada nos órgãos-alvo
Desconforto ou insuficiência respiratória
Colapso súbito
Características da bradicardia no ECG
Tipos de bradiarritmias
Bradicardia sinusal
Bloqueio AV
Parada do nódulo sinusal com ritmos de fuga atriais/auriculares, juncionais ou ventriculares
Bradicardia sinusal
Frequência de descarga do nódulo sinusal mais lenta do que a normal
Não necessariamente pode ser um problema
Pode estar presente em crianças saudáveis em repouso, quando as demandas metabólicas estão baixas (ex: sono)
Pode acometer atletas bem condicionados, devido alta fração de ejeção ventricular e aumento do tônus vagal
Outras causas: resposta à hipóxia, hipotensão e acidose.
Bloqueio AV
Distúrbio da condução elétrica através do nódulo AV
Classificado em:
 
Tratamento bradicardia pediátrica com pulso e perfusão inadequada (bradicardia sintomática)
Tratar causas potencialmente reversíveis 
IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA TAQUICARDIA
Taquicardia
FC alta em comparação com a frequência cardíaca normal para idade da criança
Taquicardia sinusal é uma resposta normal ao stress ou à febre
Taquiarritmias
Ritmos anormais rápidos originários nos átrios/auriculos ou nos ventrículos do coração
Podem ser toleradas sem sintomas
Também podem causar comprometimento hemodinâmico agudo: choque, deterioração para PCR
Identificação das taquiarritmias
SINAIS E SINTOMAS
Inespecíficos e diferem de acordo com a idade
Palpitações, sensação de desfalecimento e síncope
Nos bebês em casa: demora identificar a taquiarritmia  DC fica comprometido  desenvolve sinais de ICC (irritabilidade, inapetência, respiração rápida)
Sinais de instabilidade hemodinâmica: 
desconforto/insuficiência respiratória
Sinais de choque
Estado mental alterado
Colapso súbito com pulsos rápidos e fracos
Classificação da taquicardia e das taquiarritmias
São classificadas de acordo com a largura do complexo QRS: estreito ou largo
Taquicardia sinusal
Frequência de descarga do nódulo sinusal mais rápida do que a normal para idade da criança
Normalmente devido necessidade do corpo de maior DC ou transferência de O2
Não é considerada uma arritmia
Causas comuns: exercício, dor, ansiedade, hipóxia tecidual, hipovolemia, choque, stress metabólico, lesão, toxinas/venenos/drogas e anemia
Características da TS no ECG
Taquicardia supraventricular
Ritmo anormal rápido com origem acima dos ventrículos.
Frequentemente causado por mecanismo de reentrada, que envolve uma via acessória ou sistema de condução AV.
Mecanismos: reentrada por via acessória, reentrada nodular AV ou foco atrial/auricular ectópico.
É a taquiarritmia mais comum causadora de comprometimento cardiovascular na infância
Apresentação clínica TSV
Ritmo rápido e regular
Pode aparecer de forma abrupta e ser episódico (para sem avisar – por isso chamada de paroxística antigamente)
Sinais e sintomas em bebês: irritabilidade, inapetência, respiração rápida, sonolência incomum, vomito, pele pálida, moteada, cinza ou cianótica.
Sinais e sintomas em crianças mais velhas: palpitações, falta de ar, dor ou desconforto torácico, tontura, sensação de desfalecimento e desmaio.
Características da TSV no ECG
Comparação entre TS e TSV
Flutter atrial
Taquiarritmia de complexo estreito que pode se desenvolver em RN com corações normais
Também pode se apresentar em crianças com doença cardíaca congênita, principalmente após cirurgia cardíaca 
Um circuito reentrante nos átrios permite que uma onda de despolarização percorra os átrios em círculos
Ocorre um padrão de “serra dentada” de ondas P no ECG
Taquicardia ventricular
Taquiarritmia de complexo largo gerada nos ventriculos
Incomum em crianças 
Quando presente, a frequência ventricular pode variar desde proxima do normal ate 200/min
Frequências muito rápidas comprometem o enchimento ventricular, a fração de ejeção ventricular e o DC e podem se deteriorar em TV sem pulso ou fibrilação ventricular
A criança geralmente possui doença cardíaca de base, síndrome QT longo ou miocardite/cardiomiopatia
Outras causas: distúrbios eletrolíticos, toxicidade farmacológica.
Características da TV no ECG
Classificação da TV sem pulso
Monomórfica  complexo QRS tem aparência uniforme
Polimórfica  aparência dos complexos QRS variam-
	- Torsades de Pointes é uma forma distintiva da TV polimórfica: os complexos QRS mudam de polaridade e amplitude, parecendo girar em torno da linha isoelétrica do ECG.
Condições que predispõe à Torsades:
	- Sindromes QT longo	- Toxicidade farmacológica antiarrítmica 
	- Hipomagnesemia		- Outras toxicidades farmacológicas
	- Hipocalemia
Tratamento das taquiarritmias
Tratamento
Manobra vagal
Estimular nervo vago, faz com que diminua a FC, por retardar a condução através do nódulo AV
Se possível, realizar ECG de 12 eletrodos antes e depois da manobra
Criança estável, e ritmo não converter, repetir tentativa. Se a segunda tentativa falhar, vá para outro método
Se criança instável, tentar manobras vagais somente enquanto prepara a cardioversão farmacológica ou elétrica
Tratamento 
Cardioversão elétrica 
É dolorosa
Fornecer sedação e analgesia antes da cardioversão sempre que possível 
Cardioversão sincronizada  usados na TSV e TV com pulso. O choque irá ser aplicado no momento da onda R do complexo QRS.
Indicações: hemodinamicamente instáveis com taquiarritmias, mas com pulsos palpáveis 
Cardioversão eletiva, em pacientes estáveis, flutter atrial/auricular ou TV
Cardioversão 
Carga de energia: iniciar com 0,5J a 1J/kg para a TSV e TV
Se ineficaz: aumentar para 2J/kg
Se aumentar a carga e não converter em ritmo sinusal, reavaliar o diagnostico de TSV x TV
Tratamento farmacológico 
Tratamento farmacológico
Tratamento 
Resumo tratamento
Algoritmo tratamento