Arritmias, Síncope e PCR

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Arritmias, Síncope e PCR
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Type Aula ao Vivo
Date
Especialidade Cardiologia
Apostila
Área Clínica Médica
Taquiarritmias
FC > 100 bpm.
Tem onda P?
Se sim, é sinusal? positiva em D1, D2 e aVF e precede o QRS.
Se sim, é taquicardia sinusal. 
Se não, é taquicardia atrial uni/multifocal. 
Se não, tem onda F? característica de serra. 
Sem sim, é flutter. 
Se não, avaliar se QRS estreito ou alargado. 
Se estreito e regular, é taquicardia supraventricular.
Se estreito e irregular, é fibrilação atrial. 
Se alargado, é taquicardia ventricular monomórfica ou polimórfica. 
Tratamento: primeiro se avalia se há critérios de instabilidade → 4 D’s 
súbitos: desmaio, dispneia, dor torácica e diminuição da PA.
Se apresenta critérios de instabilidade → cardioversão elétrica.
@June 5, 2023
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50-100J: flutter e TSV → considerar adenosina na TSV enquanto 
aguarda o choque.
100J: TV com pulso.
120-200: FA.
Se sem critérios de instabilidade → manejo específico conforme arritmia. 
Taquicardia Sinusal
Causas: ansiedade, dor, medo…
Tratamento: tratar causa de base → não se faz cardioversão elétrica. 
Taquicardia Atrial Multifocal
Causa: DPOC → relação com sofrimento pulmonar, gerando sofrimento de 
AD e VD.
Tratamento: tratar a causa base → não se faz cardioversão elétrica.
Se instabilidade, pode-se fazer verapamil ou betabloqueador. 
Flutter
Fisiopatologia: macro-reentrada no istmo cavo-tricúspide → mais comum é 
anti-horário.
Clínica: palpitações, desconforto torácica…
Tratamento: similar a FA → cardioversão elétrica é mais fácil → difícil com 
drogas.
Taquicardia Supraventricular
Fisiopatologia: principal mecanismo é reentrada nodal → pseudo-S em 
inferiores (D2, D3 e aVF) e pseudo-R em V1. 
Epidemiologia: sexo feminino; 20-30 anos.
Clínica: paroxismos (palpitações) → desencadeantes: cafeína, álcool, beta-
2-agonista, anfetaminas. 
Tratamento no PS: se instável, cardioversão elétrica → se estável: (1) 
manobra vagal (Valsalva modificada, pressão do globo ocular, massagem 
carotídea, exposição ao rosto de água gelada), (2) adenosina EV em flush 
(6 mg e depois com 12 mg por até mais duas vezes), 
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Tratamento no Ambulatório: nem sempre necessário, dependendo da 
frequência e da gravidade dos eventos → 1ª opção com betabloqueador; 2ª 
opção com verapamil → refratários: propafenona, sotalol, ablação. 
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Síndrome de pré-excitação ventricular + taquicardia→ via acessória que 
conduz mais rápido que o nó AV → PR curto e onda delta (início lento do 
QRS).
 Risco: arritmias complexas como FAARV conduzida pela via anómala (sem 
filtro do nó AV) e morte súbita.
Tratamento: ablação da via anómala. 
Fibrilação Atrial
Fisiopatologia: múltiplas micro-reentradas em AE → frequência atrial de 
450-700 bpm.
Foco mais comum é na inserção das veias pulmonares no AE. 
Fatores de Risco: muitos, como envelhecimento, HAS, tireotoxicose, 
doença valvar, DHEAB, drogas.
Holliday Heart Syndrome: causado pelo acetaldeído →jovem, após 
consumo de bebidas alcoólicas. 
Classificações: 
Resposta Ventricular: alta resposta se FC > 100 bpm → baixa 
resposta ventricular se FC < 60 bpm (hipotermia, intoxicação por 
digoxina, medicamentos como BB).
Temporal: paroxística se < 7 dias → curta se <1 anos → longa se > 1 
ano.
Permanente: optado por manter em FA. 
Anatômica: não valvar → valvar se estenose mitral moderada-
importante ou prótese mecânica. 
Tratamento: principal problema da FA é a formação de trombos 
(principalmente em apêndice do AE) → Tripé: Anticoagulação crônica 
(CHADSVASc ou complicadores) + Controle de fatores de risco + Controle 
da arritmia (ritmo ou frequência; sem diferença de mortalidade).
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Ponto Socorro: se instável, cardioversão elétrica e depois 
anticoagulação oral de acordo com CHADSVASc ou por pelo menos 
semanas; depois avaliar controle de ritmo ou frequência.
Estável: avaliar e tratar desencadeantes (ex: hipertireoidismo 
descontrolado, sepse) → se < 48h, reverter ritmo (preferência por 
reversão farmacológica) → a partir de 48h ou desconhecido, fazer 
ECOTE; se indisponível ou com trombo fazer controle da FC 
(betabloqueador) e anticoagular por 3 semanas e depois reverter 
ambulatorialmente; se sem trombo, pode reverter. 
Ambulatorial: escolha da estratégia depende do perfil do paciente. 
Controle de Ritmo: necessita de preparação com anticoagulação 
→ se com cardiopatia estrutural, pode usar amiodarona (FE < 
45%) ou propafenona → se sem cardiopatia estrutural, pode fazer 
sotalol ou propafenona → opção não farmacológica é ablação.
Controle da Frequência: FC alvo < 110 bpm → 1ª opção é 
betabloqueador → 2ª e 3ª opções são BCC e digoxina → 
amiodarona apenas se contraindicação das demais. 
Anticoagulação: sempre se (1) FA valvar (estenose mitral 
importante ou prótese mitral mecânica), (2) prótese aórtica 
mecânica ou (3) cardiomiopatia hipertrófica, miocárdio não 
compactado, amiloidose e hipertireoidismo descompensado → 
demais caso faz CHADSVASc: anticoagular se a partir de 2 em 
homens ou a partir de 3 em mulheres → HAS-BLED indica a 
chance de sangramento, mas não contraindica anticoagulação. 
FA não valvar: preferencial para DOACs (dabigatana, 
apixabana, rivaroxabana, edoxabana).
Demais casos (FA valvar, FA com SAAF, FA com DRC 
dialítica): warfarina. 
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Taquicardia Ventricular
Classificação: sustentada se > 30s ou instabilidade → não sustentada.
Tratamento: instável usa cardioversão elétrica → se estável, usar 
procainamida, amiodarona e sotalol.
Torsades de Pointes: sulfato de magnésio → opção: lidocaína (não 
altera QT). 
Relacionada a QT longo → congênito ou adquirido → hipocalemia, 
hipomagnesemia, medicamentos (azitromicina, levofloxacino, 
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sotalol, propafenona, haloperidol, Risperidona, amitriptilina, 
hidroxicloroquina, etc).
Bradiarritmias
FC < 50-60 bpm.
Bradicardia Sinusal: bradicardia + ritmo sinusal → ocorre no sono e em atletas 
de alto desempenho → causas patológicas são IAM de coronária direita, 
hipotireoidismo, medicamentos (BB, BCC, digitálicos, amiodarona) → tratar a 
causa base, com ou sem atropina. 
Bloqueios Atrioventriculares: acima do Feixe de His são benignos, 
representados pelo BAV 1º Grau e 2º Grau Mobitz I, que respondem bem a 
atropina → o infra-Hissianos respondem mal a atropinas e a conduta, em geral, 
é marcapasso; sendo representados por BAV 2º Grau Mobitz II, BAV 2º Grau 
2:1, BAV avançado e BAVT. 
BAV 1º Grau: apenas alargamento do intervalo PR (> 200ms ou > 5 
quadradinhos) → onda P sempre conduz QRS, nunca bloqueia → 
assintomático faz nada → se sintomático, faz atropina. 
BAV 2º Grau Mobitz I: apresenta o fenômeno de Wenckeback (alargamento 
progressivo do intervalo PR até que há bloqueio) → assintomático faz nada 
→ sintomático faz atropina. 
BAV 2º Grau Mobitz II: PR constante + bloqueio sem avisar → sempre 
patológico: dano estrutural ao feixe de His (doença isquêmica, doença de 
chagas, DHE, cardiopatia estrutural, doença degenerativa) → tratamento 
com marca-passo. 
BAV 2º 2:1: bloqueios fixos → conduz uma onda e a outra é bloqueada → 
para diferenciar entre BAV MBI e MBII é necessário estudo eletrofisiológico 
→ tratamento com marca-passo.
BAV Avançado: se bloqueio ≥ 3:1 → tratamento com marca-passo. 
BAVT: dissociação entre onda P e QRS → nenhuma onda P passa → 
sempre maligno, podendo ser congênito
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Síncope
Perda súbita de consciência e tônus → não traumática → com respiração 
espontânea, rápida e completa.
Por conta de hipofluxo cerebral.
Diferencial com Convulsão: síncope pode ter pós-ictal curto, mioclonias 
assimétricas curtas, eventual incontinência urinária → não pode ter mordedura 
de língua, movimento tônico, repetitivo, simétrico. 
Grupos:
Neuromediada: exacerbação parassimpática → clínica: mulheres < 40 
anos, episódios recorrentes, desencadeantedefine o subtipo, com 
pródromos, melhora rápida após decúbito → subtipos: vasovagal 
(ortostática por locais quentes, cheios; emocional por ansiedade, medo), 
situacional (tosse, espirro, micção), hipersensibilidade de seio carotídeo 
(rodar a cabeça súbito, gola apertada, fazer barba) → diagnóstico clínico; 
Tilt test se situação de risco a outras pessoas (ex: motorista, piloto de 
avião); hipersensibilidade do seio carotídeo pode ser diagnóstico com 
massagem do seio carotídeo → tratamento: educação do paciente (decúbito 
durante crises + elevar pernas + manobras de contrapressão), dieta (1,5-3L 
de água por dia + liberação de ingesta salina), meias elásticas → 
refratários: fludrocortisona, midodrina. 
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Ortostática: vasoconstrição periférica insuficiente à mudança posicional → 
clínica: síncope que ocorre após ortostase → 5 min de decúbito dorsal, 
medição; depois ortostase por 3-5 min e nova medição → positivo se queda 
PAS ≥ 20 ou PAD ≥ ou PSD < 990 com reprodução de sintomas → 
principais desencadeantes são período pós-prandial, exercício físico, 
iatrogenia (diuréticos como HCTZ, vasodilatadores), neuropatia periférica 
(DM, álcool, desnutrição, amiloidose, HIV) → tratamento: feito passo a 
passo com (1) avaliação e correção de desencadeantes, (2) dieta (1,5-3L de 
água por dia + liberação de ingesta salina), (3) meias elásticas e (4) 
refratários podem fazer fludrocortisona e midodrina. 
Cardiogênica: mais preocupante → devido baixo DC → principais 
etiologias são cardiomiopatia hipertrófica, WPW, QT longo, IAM, estenose 
aórtica, BAVT → clínica: síncope sem pródromos; durante exercício físico 
ou posição supina; precedida por palpitação, dor torácica ou dispneia; 
história familiar de morte súbita em jovens ou história pessoa de doença 
cardíaca (estrutural ou coronariopata) → tratamento depende da causa.
Abordagem no PS: para todos deve ser feito anamnese + exame físico + 
ECG → ECO se doença cardíaca estrutural conhecida ou suspeita → internar 
se: sintomas sugestivos de diagnóstico de dor torácica (SCA, dissecção), IC 
descompensada, alteração de ECG.
Parada Cardiorrespiratória
Parada súbita e inesperada cardiorrespiratória. 
Redução de Mortalidade: massagem bem feita e desfibrilação o mais rápido 
possível. 
Ritmos de Parada: 
Chocáveis: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso → 
principais extra-hospitalares. 
Não Chocáveis: atividade elétrica sem pulso e assistolia. 
Protocolo da Linha Reta: CAGADA → checar cabos + aumentar 
ganhos + mudar derivações. 
Suporte Básico de Vida: CABD
Avaliar segurança da cena. 
Avaliar a responsividade → shake and shout. 
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Chamar ajuda, acionar SAMU e providenciar DEA. 
Checar pulso e respiração → simultaneamente por 10 segundos.
Sente pulso e respiração normal: monitorização.
Sente pulso e respiração anormal (para respiratória): ventilação de 
resgate (1 a cada 6 segundos) + checar pulso a cada 2 min (se ausente, 
iniciar RCP) → se suspeita de intoxicação por opioide, fazer naloxone. 
Sem pulso e respiração anormal: iniciar RCP.
RCP: 30 compressões + 2 ventilação.
Chegada do DEA: instalar independente do momento do ciclo. 
Ritmo chocável: choque.
Ritmo não-chocável: retornar RCP e seguir DEA.
Compressões Efetivas: posicionamento correto; 100-120 compressões por 
minuto; profundidade de 5-6 cm; permitir retorno completo do tórax; não 
interromper (se necessário: máx 10 segundos); troca de socorrista a cada 2 min 
ou antes da fadiga.
Abrir Via Aérea: chin lift ou jaw thrust. 
Ventilação: bolsa-válvula-máscara → pode ser feito hands only. 
Desfibrilação: carga do DEA automática → monofásico é 360J → bifásico é 
carga estipulada pelo fabricante ou carga máxima. 
Suporte Avançado de Vida: 
Via aérea avançada não é prioridade → indicado se AMBU inefetivo ou 
hipóxia como causa da PCR → se IOT, perde a sincronização 30:2, 
passando a ser 1 ventilação a cada 6 segundos + compressão contínua.
Medicações: acesso preferencial é periférico → opções é acesso venoso 
central, ou intra ósseo ou pelo tubo se VANEL (vasopressina, atropina, 
naloxone, epinefrina e lidocaína).
Começar RCP + dor O2 + conectar monitor/desfibrilador.
Ritmo Chocável:
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Antiarrítmico: fazer no máximo duas doses → amiodarona 300 e 
depois 150 mg → lidocaina 1,5 mg/kg e depois 0,75mg/kg. 
 Ritmo Não-Chocável: 
Causas Reversíveis de PCR: 5 H’s e 5 T’s
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Qualidade da RCP:
PA intra-arterial: PAD > 20 mmHg.
Capnografia: recomendada → adequada se > 10-15 → se < 10, melhorar 
RCP, sendo preditor de mau prognóstico se longo tempo → > 25 pode 
indicar retorno da circulação espontânea. 
Por avaliar em 1 min, devemos ter pelo menos 6 ventilações para estar 
adequado. 
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