APG 17 - Sensopercepção

Prévia do material em texto

(
Sensopercepção
)Sensopercepção
 Carla Bertelli – 5° Período
1 - Rever as definições básicas da sensopercepção e sua correlação neuroanatômica.
2 - Discutir os conceitos da imagem real e imagem representativa.
3 - Reconhecer as alterações qualitativas e quantitativas da sensopercepção.
4 - Debater os indicativos de alterações sugestivas de organicidades das alterações sensoperceptivas 
5 - Discutir as alterações perceptivas induzidas por fármacos (psicofármacos e drogas de abuso).
Sensoperceção
	Relembrando
	Sistema Nervoso Periférico é dividido em Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático) e Sistema Nervoso Somático, que á justamente a parte voluntária que controla os músculos esqueléticos e o processamento da sensação somática
Constitui a primeira etapa da cognição, ou seja, do conhecimento do mundo externo. Este se refere aos objetos reais, isto é, aqueles questão fora e nossa consciência. 
A Sensação é um fenômeno passivo, físico, periférico e objetivo, que resulta das alterações produzidas por estímulos externos sobre os órgãos sensoriais. Através da sensação, podemos distinguir qualidades mais elementares dos objetos, como dor, forma, peso, temperatura, consistência, textura, timbre, sabor. 
A percepção é um fenômeno ativo, psíquico, central e subjetivo. É um fenômeno consciente, que resulta da integração das impressões sensoriais parciais e da associação destas às representações. A percepção está relacionada a identificação, reconhecimento e discriminação dos objetos. 
É o que dá significado as sensações
Os receptores sensoriais para a função somatossensorial consistem em terminações nervosas distintas na pele e outros tecidos corporais. Entre 2 e 3 milhões de neurônios sensoriais entregam um fluxo constante de informação codificada. Apenas uma pequena parte dessa informação chega à consciência. A maioria das informações é essencial para inúmeros mecanismos reflexos e automáticos.
O Sistema Somatossensorial é concebido para fornecer ao SNC os dados sobre toque, temperatura, posição do corpo e dor relacionados com estruturas corporais profundas e superficiais. Os neurônios sensoriais podem ser divididos em 2 tipos, que variam em distribuição e no modo de sensação detectada:
· Somáticos Gerais
· Somáticos Especiais 
· Viscerais Gerais 
Os neurônios aferentes somáticos gerais têm ramificações com distribuição generalizada por todo corpo e com muitos tipos de receptores, o que resulta em sensações como dor, toque e temperatura. 
Os neurônios aferentes somáticos especiais têm receptores localizados principalmente nos músculos, tendões e articulações. Esses receptores detectam a posição e o movimento do corpo. 
Os neurônios aferentes viscerais gerais apresentam receptores em diversas estruturas viscerais que detectam plenitude e desconforto
Sistemas Sensoriais
Podem ser conceituados como uma sucessão em série de neurônios de primeira, segunda e terceira ordens.
Primeira Ordem – Transmitem informação sensorial da Periferia para o SNC
Segunda Ordem – Se comunicam com várias redes de reflexos e vias sensoriais da medula espinal e trafegam diretamente até tálamo 
Terceira Ordem – Transmitem informação a partir do tálamo para o córtex cerebral 
Estes três níveis principais de integração neural fornecem a estrutura de organização do sistema somatossensorial:
· Unidades sensoriais, que contêm os receptores sensoriais
· Vias ascendentes
· Centros de processamento central no tálamo e no córtex cerebral.
A informação sensorial normalmente é transmitida e processada em sentido cranial (em direção à cabeça) pelas três ordens de neurônios.
Muitos interneurônios processam e modificam a informação sensorial no nível dos neurônios de segunda e terceira ordens, e muitos participam antes de ocorrerem respostas coordenadas e movimentos aprendidos adequados. O número de neurônios envolvidos aumenta exponencialmente do nível primário ao secundário e do secundário ao nível terciário.
Unidade Sensorial
A experiência somatossensorial surge a partir da informação fornecida por uma variedade de receptores distribuídos ao longo do corpo. Esses receptores monitoram quatro principais tipos ou modalidades de sensações: discriminação de estímulo, sensação tátil, sensação térmica e propriocepção
Cada uma das modalidades somatossensoriais é mediada por um sistema diferente de receptores e vias em direção ao encéfalo. No entanto, toda a informação somatossensorial proveniente dos membros e do tronco compartilha uma classe comum de neurônios sensoriais, denominados neurônios do gânglio da raiz dorsal.
A informação somatossensorial oriunda da face e de estruturas cranianas é transmitida pelos neurônios sensoriais do trigêmeo, que funcionam da mesma maneira que os neurônios do gânglio da raiz dorsal. 
O corpo celular de um neurônio do gânglio da raiz dorsal, seu ramo periférico (que inerva uma pequena área da periferia) e o axônio central (que se projeta para o SNC) formam a chamada unidade sensorial.
Informações que só chegam até a medula ou ao Tronco Encefálico são inconscientes, a gente não toma consciência delas. Apenas as informações de sensibilidade que ascendem até o córtex cerebral são as que nós temos consciência.
São as vias Aferentes ou Sensitivas que transportam essa modalidade sensitiva do SNP para o SNC. 
Existem fibras especializadas na condição de cada uma das modalidades (sejam elas dor, tato, temperatura, visão, audição). Cada modalidade também atua em uma área diferente do SNC, ou seja, regiões do córtex especializadas em receber essa aferência.
O tálamo é quem faz o direcionamento de todas as informações sensitivas que chegam ao SNC. 
Além disso, é importante saber que os sentidos são divididos em Sentidos Gerais e Sentidos Específicos. 
Os sentidos gerais são divididos em sentidos somáticos e sentidos viscerais (são aqueles percebidos para manter as condições dos nossos órgãos internos, condições internas)
Como por exemplo, a propriocepção, que é a noção que nós temos do espaço que o nosso corpo ocupa e a sua posição no espaço
Processo de Sensibilidade:
Tem que existir um receptor que reconheça esse estímulo receptor que reconheça o estímulo 
Esse receptor faz a transdução do estímulo (converte o estímulo em uma linguagem que o SNC entenda -> um potencial elétrico) 
Ex. Receptores mecânicos do nosso tato -> transforma o impulso mecânico em estímulos nervosos para que o SNC compreenda 
Se esse estímulo for forte o suficiente ele é capaz de fazer a geração de um impulso nervoso (geração do potencial) 
No SNC ocorre a integração da informação – lá alguma resposta pode ser gerada a partir dessa via, o SNC decide o que fazer com essa informação ou se ela só se torna consciente sem gerar uma resposta
Tipos de Receptores 
Receptores Sensitivos Somáticos:
· Ruffini – Estiramento da pele
· Meissener – Movimentos de vibração e toques leves
· Merkel – Detectam pressão sustentada e textura
· Pacini – Vibrações de frequência mais alta
· Dor e Temperatura = Terminações Nervosas Livres
· Nociceptores -> presentes em todos os tecidos do nosso corpo (menos encéfalo) 
· Proprioceptores -> percepção da propriocepção – fusos neuromusculares (são receptores encapsulados, nas fibras musculares) órgãos neurotendinosos (localizados entre o músculo e tendão)
Esses impulsos tem 2 destinos:
Chegar ao córtex cerebral onde se tornam conscientes
Chegar ao cerebelo, onde são importantes na propriocepção consciente
Existem 3 vias Somatossensoriais Importantes
Via Funículo Posterior Lemnisco-Medial – Tato fino, vibração, propriocepção. Muito mais definida as suas fibras, orientação mais precisa, informação dos troncos e dos membros. Axônios com uma orientação muito mais precisa
Via Anterolateral (espinotalâmica) – Tato protopático, dor, temperatura, prurido. O nível de precisão é menor, costuma transmitir informações sem uma localização precisa
Via Trigeminal (atua apenas na região da face) – Tato,propriocepção, dor e temperatura
Via do Funículo Posterior Lemnisco Medial
Neurônio de 1° Ordem ascende até o Bulbo 
Impulsos que passam pela região do fascículo grácil -> são originados da parte inferior do corpo 
Já informações dos membros superiores do corpo ascendem através do fascículo cuneiforme
No bulbo a informação passa para um neurônio de 2° ordem em alguns núcleos do bulbo. Sinapse do neurônio de 1° ordem com o de 2°.
Neurônios que subiram pelo fascículo grácil fazem sinapse no núcleo grácil do bulbo 
Neurônios que subiram pelo fascículo cuneiforme fazem sinapse no núcleo cuneiforme do bulbo
Ai o neurônio de segunda ordem passa pela decussação – é sempre o neurônio de segunda ordem que sofre decussação
Depois disso vão para o outro trato -> trato lemnisco medial que levam o neurônio de segunda ordem até o tálamo que faz sinapse com o neurônio de 3 ordem e sobe até o córtex cerebral
Via Anterolateral ou Espino Talâmica
Neurônio de 1° ordem entra pelo gânglio da raiz dorsal e vai para o Corpo Posterior da Medula, quando ele entra na medula faz sinapse e passa a informação para o 2° Neurônio.
Esse 2° Neurônio muda de lado e sobre por 2 tratos diferentes – Trato espinotalâmico lateral (conduz sensações de dor e temperatura) ou anterior (tato e pressão).
O 2° neurônio ascende e faz sinapse com o neurônio de 3° ordem, que vai até o córtex somatossensorial 
Corte da área somatossensorial – recebe informação de uma parte determinada do nosso corpo -> cada pecadinho do giro pós- central é responsável por informações de partes específicas do nosso corpo
Vias Sensitivas Somáticas do Cerebelo
Conduzem informações apenas até o cerebelo (não atinge consciência) e controla os impulsos porprioceptivos, que são postura, equilíbrio e coordenação de movimentos precisos. 
É uma via constituída apenas de 2 neurônios e ocorre através de 2 tratos: Trato espinocerebelar posterior (não decussa) e trato espinocerebelar anterior (decussa, então interpreta-se sempre o mesmo lado)
Imagem Real X Imagem Representativa
O elemento básico do processo de sensopercepção é a imagem perceptiva real, que se caracteriza por algumas qualidades:
· Nitidez
· Corporeidade (viva, com cor, luz)
· Estabilidade (estável)
· Extrojeção
· Ininfluenciabilidade Voluntária 
· Completude 
Já a Representação se caracteriza por apenas ser a revivência de uma imagem sensopercetiva determinada, sem que esteja presente o objeto original que as produziu, se caracteriza por:
· Pouca Nitidez
· Pouca Corporeidade
· Instabilidade
· Introjeção
· Incompletude 
Existem alguns subtipos da imagem representativa:
Imagem Eidética (eidetismo) – Evocação de uma imagem guardada na memória, ou seja, uma representação precisa, com características semelhantes à percepção. É voluntária
Pareidolias – São um misto de percepção e representação. São imagens visualizadas voluntariamente a partir de estímulos imprecisos do ambiente, como olhar para uma nuvem e observar nela a imagem de um gato, por exemplo. 
A Imaginação, por sua vez, é uma atividade psíquica, geralmente voluntária, que consiste na evocação de imagens percebidas no passado (imagem mnêmica) ou na criação de novas imagens (imagem criada). A imaginação, ou processo de produção de imagens, geralmente ocorre na ausência de estímulos sensoriais
A fantasia, ou fantasma, é uma forma de imaginação, uma produção imaginativa, produto minimamente organizado do processo imaginativo. No sentido psicanalítico, a fantasia pode ser consciente ou inconsciente. Ela se origina de desejos, temores e conflitos tanto conscientes como inconscientes. A produção de fantasias é muito frequente e intensa em crianças e tem uma importante função psicológica: ajudar o indivíduo a lidar com as frustrações, com o desconhecido e, de modo geral, com seus conflitos. Muitas pessoas encontram grande prazer em suas atividades fantasmáticas, e os profissionais da criatividade (artistas, inventores, poetas, etc.) dependem basicamente de sua capacidade de produzir, desenvolver e elaborar fantasias.
Alterações Quantitativas
Nas alterações quantitativas, as imagens perceptivas têm intensidade anormal, para mais ou para menos, configurando hiperestesias, hiperpatias, hipoestesias, anestesias e analgesias. Eventualmente, esses termos são empregados em neurologia com um sentido um pouco diverso do utilizado em psicopatologia.
· Agnosia 
· Hiperestesia
· Hipoestesia
· Anestesia
· Macropsia
· Micropsia
· Dismegalopsia
Agnosia – Distúrbio do reconhecimento de estímulos visuais, auditivos ou táteis, na ausência de déficits sensoriais. As sensações continuam a ocorrer normalmente, porém não são associadas às representações e, assim, não se tornam significativas. Em outras palavras, há um comprometimento específico do ato perceptivo. Na agnosia visual, o doente é capaz de descrever a cor e a forma de um objeto, mas não o identifica. 
Relacionado a distúrbios em áreas associativas corticais
Hiperestesia – aumento global da intensidade perceptiva: as impressões sensoriais tornam-se mais intensas, mais vívidas ou mais nítidas. Na modalidade visual, as cores ficam mais brilhantes.
É observada na mania; na intoxicação por anfetamina, cocaína, maconha e alucinógenos (LSD, mescalina etc.); em algumas crises epilépticas; em quadros dissociativos; no hipertireoidismo.
É como uma hipersensibilidade a estímulos sensoriais comuns, que, patologicamente, se tornam desagradáveis. Nesse caso, por exemplo, ruídos de pequena intensidade tornam-se extremamente incômodos. Isso pode ocorrer na depressão, em estados de ansiedade, na enxaqueca, no autismo e na ressaca pós-intoxicação alcoólica.
Hipoestesia – diminuição global da intensidade perceptiva. O mundo parece mais escuro e sem brilho, a comida é insossa, os sons são abafados etc. Observa-se principalmente em quadros estuporosos (com abolição da psicomotricidade), sejam relacionados a depressão, esquizofrenia ou delirium.
Anestesia – Abolição da sensibilidade. É encontrada nas mesmas situações que a hipoestesia, e ainda em quadros conversivos (amaurose ou surdez histérica, anestesias em bota ou em luva), na intoxicação alcoólica, no coma.
Macropsia – Objetos parecem aumentados de tamanho
Micropsia – Objetos parecem menores do que realmente são
Dismegalopsia – Objetos parecem deformados, algumas partes aumentadas e outras diminuídas. 
Alterações Qualitativas
· Ilusão
· Pareidolia
· Alucinação (alucinação verdadeira, pseudoalucinação, alucinose) 
· Sinestesia 
Ilusão – Percepção falseada, deforma de um objeto real e presente. No lugar deste, um outro objeto é percebido. A deturpação da imagem perceptiva se dá em função da mescla desta com uma imagem representativa. A imagem ilusória possui corporeidade, projeta-se no espaço exterior, é aceita (pelo menos em um primeiro momento) como realidade e não é influenciada pela vontade. Pode ocorrer não só em doentes mentais, mas também em pessoas normais, não sendo, portanto, necessariamente patológica. As ilusões são assim classificadas: por desatenção, catatímicas e oniroides.
· Ilusão Por Desatenção – Elementos representativos são introduzidos para completar ou corrigir estímulos externos escassos ou incorretos.
· Ilusão Catatímica – A deformação do objeto tem origem em um afeto intenso, relacionado a desejo ou a temor. Um exemplo seria o de um indivíduo apaixonado falsamente reconhecer a pessoa amada nos diversos estranhos com os quais cruza rapidamente andando pela rua.
· Ilusão Oniroide – Está relacionada a um quadro de rebaixamento do nível de consciência. No delirium, as ilusões são predominantemente visuais e se associam, com frequência, a fenômenos alucinatórios. Pode acontecer, por exemplo, de um paciente obnubilado, internado em uma unidade de tratamento intensivo, ao olhar para um médico que se aproxima, ver no pescoço deste uma cobra, quando na verdade trata-se de um estetoscópio.
Pareidolia – consiste em uma imagem (fantástica e extrojetada) criada intencionalmente a partir de percepções reais de elementos sensoriais incompletos ou imprecisos. Por exemplo:ver figuras humanas, cenas, animais, objetos etc., em nuvens, em manchas ou relevos de paredes, no fogo, na Lua etc.; ou “ouvir” sons musicais com base em ruídos monótonos. Nesses casos, o objeto real passa para um segundo plano.
A pareidolia não é patológica; ocorre em pessoas normais. Trata-se de um fenômeno bastante relacionado à atividade imaginativa.
Alucinações – É classicamente definida como “percepção sem objeto” (Ball), ou como uma percepção na ausência dos estímulos externos correspondentes.  Há outras definições, como “interpretar-se como estando no campo perceptual um objeto que de fato não está”
As alucinações não se originam de transformações de percepções reais, o que as distinguem das ilusões. Todavia, a distinção teórica entre alucinações e ilusões não é tão simples, já que, em condições naturais, os órgãos sensoriais recebem o tempo todo estímulos externos. A atenção não remove as alucinações, ao contrário do que acontece com as ilusões por desatenção e catatímicas. As alucinações ocorrem simultânea e paralelamente às percepções reais, diferentemente das imagens do sonho.
As alucinações podem levar secundariamente ao desenvolvimento de ideias deliroides, criadas como uma explicação para aquelas. Existem três espécies de vivências alucinatórias: as alucinações verdadeiras, as pseudoalucinações e as alucinoses.
Alucinações Verdadeiras – apresentam todas as características de uma imagem perceptiva real, incluindo a corporeidade e a localização no espaço objetivo externo. Possuem uma irresistível força de convencimento, ou seja, são aceitas pelo juízo de realidade, por mais que pareçam para o próprio paciente estranhas ou especiais. 
Pseudoalucinações – Diferenciam-se das alucinações verdadeiras pela ausência de corporeidade e localização no espaço subjetivo interno. Quanto aos demais aspectos (nitidez/imprecisão, presença ou ausência de frescor sensorial, constância/instabilidade e possibilidade ou impossibilidade de influenciamento pela vontade), podem se parecer tanto com a imagem perceptiva quanto com a imagem representativa. Assim como nas alucinações verdadeiras, há plena convicção quanto à realidade do fenômeno.
Só foram descritas pseudoalucinações nas modalidades visual e auditiva. Os pacientes percebem com os “olhos (ou ouvidos) internos” com o termo interno referindo-se a dentro da mente (e não dentro do corpo ou da cabeça).
As pseudoalucinações parecem ser especialmente frequentes na esquizofrenia, mas podem ocorrer também nos quadros em que há alteração do estado da consciência, como no delirium (rebaixamento) e nos estados crepusculares histéricos e epilépticos (estreitamento).
Alucinoses – Assim como nas alucinações verdadeiras, nas alucinoses o objeto percebido é localizado no espaço objetivo externo. Elas diferenciam-se das alucinações verdadeiras por serem adequada e imediatamente criticadas pelo indivíduo, que reconhece o fenômeno como algo patológico.
As alucinoses ocorrem sob lucidez de consciência. São também chamadas alucinações neurológicas, já que estão relacionadas a distúrbios de origem orgânica: são observadas em lesões do pedúnculo cerebral, assim como em áreas específicas do tronco cerebral e nos lobos occipital e temporal; em intoxicações por alucinógenos (LSD, mescalina); na estimulação elétrica cortical em neurocirurgias; em focos epilépticos; na enxaqueca (os escotomas cintilantes); e no fenômeno do membro fantasma em amputados.
Sinestesia – Na sinestesia, um estímulo sensorial em uma modalidade é percebido como uma sensação em outra modalidade. Por exemplo: ver sons, ouvir cores etc. Isso ocorre na intoxicação por alucinógenos (LSD, mescalina etc.).
A sensoperceção nos Principais Transtornos Mentais
Esquizofrenia – apresenta grande riqueza alucinatória, especialmente na forma paranoide. Predominam as alucinações cenestésicas e auditivas. As alucinações visuais são raras. As pseudoalucinações parecem ser mais frequentes que as alucinações verdadeiras, mas, na prática, a distinção pode ser difícil.
A sonorização do pensamento, vozes que dialogam entre si, vozes que tecem comentários sobre o comportamento do doente e sensações corporais (cenestésicas) impostas foram os sintomas sensoperceptivos incluídos por K. Schneider entre os de primeira ordem para o diagnóstico de esquizofrenia. Os quadros apático-abúlicos cursam com hipoestesia.
Transtornos de Humor – Nos transtornos do humor podem ocorrer hiperestesia (na mania) ou hipoestesia (na depressão) e ilusões catatímicas. Nos quadros afetivos com sintomas psicóticos, as alucinações auditivas são as mais frequentes.
Delirium – Predominam as ilusões e alucinações visuais, sendo difícil, na prática, diferenciar umas das outras. Alucinações auditivas e táteis não são raras. Na conceituação de Jaspers, seriam na verdade pseudoalucinações, em função da perda da lucidez de consciência. Pode haver hipoestesia, micropsia, macropsia e dismegalopsia. No delirium tremens, são comuns as zoopsias (visões de pequenos animais) e as alucinações liliputianas, além de alucinações táteis.
Alucinose Alcoólica – Predominam as alucinações auditivas, que possuem as características de uma alucinação verdadeira, e não de alucinose.
Intoxicação por Alucinógenos – Durante o uso de mescalina, LSD etc., ocorrem hiperestesia, micropsia, macropsia e sinestesia. As alucinações são basicamente visuais, com um conteúdo muitas vezes de formas geométricas. Essas vivências alucinatórias poderiam ser classificadas como alucinoses, em função da preservação da crítica.
Epilepsia – Nas crises parciais, como na aura epiléptica, podem ocorrer alucinoses. Nas crises parciais complexas, em que há estreitamento da consciência, muitas vezes são vivenciadas pseudoalucinações.
Demência – Demência cortical pode cursar com agnosia.
Transtorno Conversivo e Transtornos Dissociativos – Nos quadros conversivos, podem ocorrer hiperestesia, anestesia e alucinações negativas. Já nos quadros dissociativos, podem ser encontradas pseudoalucinações. Nestas costumam estar combinadas mais de uma modalidade sensorial ao mesmo tempo. Por exemplo, o paciente “vê” uma pessoa que na verdade não está presente e ainda “ouve” a voz dela.
Na histeria de conversão, podem ocorrer hiperestesia, anestesia e alucinações negativas.
Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicação
Alucinações podem ser causadas por substâncias que aumentam a atividade da dopamina, como a cocaína, a anfetamina, a L-dopa e a bromocriptina. Os antipsicóticos antagonizam a atividade da dopamina no sistema nervoso central e são eficazes na redução de sintomas como as alucinações. Já as substâncias alucinógenas, como LSD, mescalina, psilocibina etc., que provocam um quadro alucinatório bastante rico, predominantemente visual, possuem um efeito agonista serotoninérgico.
Diante dessas informações, formulou-se a hipótese de que as alucinações estariam relacionadas a uma hiperatividade nas vias dopaminérgicas e serotoninérgicas.
Transtorno psicótico induzido por fármacos/medicação é caracterizado por alucinações e/ou delirium decorrente dos efeitos diretos de uma droga ou a retirada de uma droga na ausência de delirium tremens. 
Há muitas fármacos precipitantes incluindo álcool anfetaminas, canábis(maconha), cocaína, alucinógenos, inalantes, opioides, fenciclidina (PCP) e sedativos/hipnóticos. Para ser considerada psicose induzida por fármacos, as alucinações e os delírios devem ser superiores àqueles que normalmente acompanham intoxicação ou abstinência de fármacos, embora o paciente também possa estar intoxicado ou em abstinência.
Os sintomas são muitas vezes breves, desaparecendo assim que a droga causadora é eliminada, mas a psicose desencadeada por anfetaminas, cocaína ou PCP pode persistir por muitas semanas. Como algumas pessoas jovens com pródromo ou esquizofrenia em estágio inicial usam fármacos que podem induzir psicose, é importante obter uma história completa, particularmente para buscar evidências de sintomas mentais anteriores antes de concluir que a psicose aguda é devida unicamenteao uso de fármacos.
REFERÊNCIAS
CHENIAUX, Elie. Manual de Psicopatologia. Grupo GEN, 2020. 9788527737036. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737036/.
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Grupo A, 2019. 9788582715062. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788582715062/.
Tortora, Gerard, J. e Bryan Derrickson. Princípios de Anatomia e Fisiologia . Disponível em: Minha Biblioteca, (14ª edição). Grupo GEN, 2016.
Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.
Silverthorn, Dee U. Fisiologia humana. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 
Martins, M. E. R., Assis, F. B., & Bolsoni, C. C. (2022). Concepts of construction of autonomy under the psychosocial paradigm in the field of care for psychoactive substances users. Ciencia e Saude Coletiva, 27(6), 2241–2253. https://doi.org/10.1590/1413-81232022276.20872021
Bonadiman, C. S. C., de Azeredo Passos, V. M., Mooney, M., Naghavi, M., & Melo, A. P. S. (2017). The Burden of disease attributable to mental and substance use disorders in Brazil: Global Burden of Disease Study, 1990 and 2015. Revista Brasileira de Epidemiologia, 20, 191–204. https://doi.org/10.1590/1980-5497201700050016
 
 
 
.MsftOfcThm_Accent6_lumMod_40_lumOff_60_Fill_v2 {
 fill:#C5E0B4; 
}