CASOS ANALGESIA

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Thaís Leite de Souza 
Casos Analgesia 
Caso 
JD, um adolescente de 15 anos de idade, sofre graves queimaduras ao tentar escapar de um incêndio de um prédio. As queimaduras 
extensas são de primeiro e segundo graus e atingiram grande parte do corpo incluindo uma queimadura local de terceiro grau no 
antebraço direito. JD chega à emergência com dor intensa e é tratado com morfina intravenosa em doses crescentes, até relatar o 
desaparecimento da dor. A dose de morfina é então mantida. No dia seguinte, o paciente é submetido a enxerto de pele na região da 
queimadura de terceiro grau. Durante a operação, o anestesista administra uma infusão intravenosa continua de remifentanil, com 
uma dose de morfina por injeção intravenosa direta 15 minutos antes do termino da operação. No final da cirurgia e nos quatro dias 
seguintes, JD, recebe morfina intravenosa através de um dispositivo de analgesia controlado pelo paciente. À medida que as 
queimaduras vão cicatrizando, a dose de morfina é reduzida de modo gradativo e, por fim, substituída por um comprimido contendo 
a associação de codeína / acetaminofeno. Três meses depois JD queixa-se de acentuada perda de sensação ao toque na área do 
enxerto cutâneo. Descreve também uma sensação de formigamento persistente nessa área, com surtos ocasionais de dor aguda em 
punhalada. Após encaminhamento a uma clinica especializada em dor, JD recebe gabapentina oral, que reduz parcialmente os 
sintomas. Entretanto retorna a clinica dois meses depois sentindo ainda uma dor intensa. Nessa ocasião acrescenta-se a amitriptilina 
a gabapentina, e a dor é ainda mais aliviada. Três anos depois, a dor remanescente de JD desapareceu e ele não necessita mais de 
medicação, entretanto, a falta de sensibilidade no antebraço persiste. 
1. Qual foi o fundamento lógico para a sequência de medicamentos utilizados durante o enxerto da pele? 
2. Como a morfina atua no organismo? 
3. Quais as reações não esperada que a morfina possa causar? 
4. Qual o fundamento lógico para utilizar a gabapentina no tratamento da dor crônica? 
5. Por que a morfina teve a sua dose reduzida gradualmente e substituída por um comprimido com associação de codeína / 
acetaminofeno? 
RESPOSTAS 
1 – Morfina é um analgésico opioide, remifentamil também é um anestésico opioide porém com meia vida menor, a codeína também é 
analgésico opioide. A morfina é o opioide mais forte, com meia-vida de 3-4 horas e é usado em dor crônica; ao ir para cirurgia é mantida um 
outro analgésico opioide só que com meia vida curta, então trabalhou-se com ele durante a cirurgia, quando sai da cirurgia retorna com a 
morfina devido a meia-vida de ação longa. Para retirar a morfina, que causa dependência, medica-se a codeína que é um opioide mais fraco, 
é agonista parcial, por isso é associada ao paracetamol (AINE) para auxiliar no efeito analgésico. Após isso começa a dor crônica, que 
trabalhasse com substâncias mais específicas. A gabapentina é um medicamento inibidor do glutamato, nos receptores NMDA. 
Então utiliza-se analgésico opioide, por conta da dor, por menor tempo para não causar dependência, inicia-se com opioide de longa duração, 
na cirurgia um opioide de curta duração, retorna com opioide de longa e logo que possível substitui por um opioide mais fraco, que é a 
codeína por ser um agonista parcial, causa menos dependência. Para retirar os opioides, entra com outros medicamentos para controle da dor 
crônica, que é a gabapentina (antagonista de NMDA) e amitriptilina, que é um antidepressivo tricíclico. 
2 – Atua como agonista do receptor MU, o receptor MU pré-sináptico diminui a liberação de neurotransmissor por bloquear o canal de 
cálcio, o receptor MU no neurônio pós-sináptico vai causar hiperpolarização. Há um controle da dor por não ter comunicação. 
3 – Euforia, vasodilatação, constipação, náusea, vômito. 
4 – A gabapentina é um medicamento inibidor do glutamato, nos receptores NMDA, quando bloqueia o glutamato bloqueia a entrada de 
cálcio, porque quem permite é o glutamato se ligando ao receptor NMDA. Então o receptor NMDA está atrelado ao processo de dor. 
5 – Porque a morfina causa dependência e é mais forte, causa tolerância, então a codeína (agonista parcial) com acetaminofeno é utilizada 
para dor crônica. 
Caso 
VGF, 5 anos e 5 meses, Feminina, Natural de Conselheiro Lafaiete, encaminhado para o serviço por apresentar, desde os 6 meses de 
vida, tosse seca, às vezes muito intensa, sem sibilância ou dispnéia importante. Sintomas pioram pela madrugada e ao se levantar 
pela manhã. Ausência de febre, responde mal ao B2 e corticoide oral. O quadro se repete todo mês e não fica assintomática no 
período intercrise. A tosse e pigarro pioram pós-alimentação. Medicações em uso: prednisolona, nebulização com B2 e atrovent. Após 
consulta o médico suspeita de Doença do Refluxo Gastroesofágico e retira todas as medicações em uso pela criança e prescreve 
codeína para alívio da tosse, se esta fosse muito persistente, e também omeprazol. 
1) Por que nesse quadro foi prescrito codeína? 
2) Quais as reações adversas da codeína? 
RESPOSTAS 
1 – Porque a codeína é um antitussígeno quando a dose é menor que 100mg (maior que 100mg é analgésica). 
2 – Constipação, náusea, vômito. 
Caso 
Uma mulher afro-americana de 41 anos de idade foi admitida em uma instalação de um abrigo para pacientes internos com câncer 
cervical inoperável avançado. A paciente estava passando por grave dor secundária à extensiva invasão do tumor local, metástases 
pélvicas ósseas, e úlceras de decúbito sacro. Sua dor foi tratada com um quadro de dose crescente de sulfato de morfina até que 
satisfatória analgesia foi alcançada com doses estáveis de uma combinação de sulfato de morfina de liberação controlada 
(MSContin®, Purdue Pharma LP) 400 mg oralmente cada 8 h, e sulfato de morfina de liberação imediata (MSIR®, Purdue Pharma 
LP), 180 mg oralmente cada 4 h, quando necessário para dor avançada (média de 2 a 3 doses por dia). 
A paciente passou por vários episódios de sangramento vaginal que ameaçaram sua vida para os quais ela foi hospitalizada para 
transfusões de hemácias e embolizações da artéria hipogástrica bilateral. Ela passou as 12 semanas finais de sua vida exclusivamente 
na unidade do abrigo para pacientes internos. Aproximadamente 3 semanas antes de sua morte, a paciente se submeteu a uma coleta 
de amostra da urina e análise da morfina e dos metabólitos. Análise do GC-MS revelou a presença de morfina assim como de 
pequenas quantidades de hidromorfona. 
1) Por que os médicos usam monitoração das drogas da urina com pacientes que recebem analgésicos opióides? 
2) Quais são os metabólitos normalmente esperados da morfina? 
RESPOSTAS 
1 – Para saber se o paciente utilizou mais medicamento do que foi prescrito, porque se foi bomba de infusão ela aperta o tempo todo e é 
monitorada pela quantidade que está sendo excretada. 
2 – A hidromorfona é um metabólito da morfina, então quando a morfina passa pelo processo de metabolização fase 1, forma hidromorfona. 
Caso 
Paciente do sexo feminino, 50 anos, 60 kg, estado físico ASA I, submetida à tireoidectomia sob anestesia geral induzida com propofol 
(140 mg), fentanil (350 µg), atracúrio (30 mg) e mantida com isoflurano, duas doses subseqüentes em bolus de atracúrio (10 mg cada) 
e ventilação controlada mecânica. No final da cirurgia, após antagonização do bloqueio neuromuscular, a paciente foi extubada, 
obedeceu aos comandos para respirar e colaborou na passagem à maca, sendo transportada para a SRPA, aonde chegou consciente. 
Minutos após, apresentou apneia, cianose e inconsciência. Foi realizada ventilação manual com oxigênio a 100% seguida de injeção 
de naloxona (0,2 mg) por via venosa, havendo retorno da ventilação espontânea e da consciência. 
1) Explique por que o paciente apresentou um quadro de apneia, cianose e inconsciência? 
2) Explique como o analgésico atua e as suas reações adversas. 
3) Por que foi aplicado naloxona no paciente? 
RESPOSTAS 
Propofol– anestésico geral do tipo intravenoso; 
Fentanil – utilizada como anestésico opioide em anestesia (adjuvante – dor aguda); 
Atracúrio – relaxante muscular, é um antagonista nicotínico; 
Isoflurano – anestésico geral do tipo inalatório. 
1 – O caso vem de uma depressão aumentada do sistema nervoso central, podendo ser pelo anestésico inalatório (menos improvável pois sai 
com o ar, então faz o retorno), pelo anestésico intravenoso (porém é utilizado somente para indução) ou pelo anestésico opioide (o mais 
provável). 
2 – Agonista dos receptores MU, como RAM tem-se constipação intestinal, náusea, vômito, hipotensão, euforia. 
3 – O naloxona é o que corta o efeito do opioide.