NIVA e Ca de vagina

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DA VAGINA (NIVA) 
 
Epidemiologia: as NIVA são afecções causadas pelo HPV e, em geral, aparecem junto com as lesões no 
colo de útero (NIC) e/ou vulva (NIV). A faixa etária de acometimento tem diminuído em relação ao maior 
numero de infecção em mulheres jovens pelo HPV, antigamente era mais prevalente na 6ª década de vida. 
Os tipos de HPV mais associados são os de alto risco, nas neoplasias de alto grau predominam os tipos 16 
e 18. As lesões tem potencial pra malignidade mas sem história natural bem definida, em um estudo mostra 
que se em 9 anos essas lesões não forem tratadas 78% apresentam regressão espontânea, 13% persistem 
e 9% evoluem para carcinoma invasor. 
 
A NIVA 3 é a lesão com mais risco de progressão e por isso precisa ser tratada. Já a NIVA 1 é a manifestação 
da lesão por HPV e tem alta taxa de regressão espontânea. 
 
Grupo de risco: 
• Imunossuprimidas; 
• Tabagistas; 
• tratadas por neoplasia intraepitelial / 
invasora do colo; 
• pós-radioterapia de Ca cervical; 
• Filhas de mãe que utilizaram 
dietilestilbestrol (DES); 
 
Diagnóstico 
• Clínico = normalmente as lesões são assintomáticas e o exame que alerta a presença dessas NIVAs 
é a citologia oncótica alterada. 
 
• Colposcopia = local com maior acometimento é 1/3 superior da vagina. A colposcopia deve 
inspecionar as paredes laterais, anterior e posterior usando ácido acético 3% e a solução de Schiller 
que é importante na identificação das lesões. Normalmente se encontram partes acetobrancas 
micropapilares de caráter isolado ou difuso associada em 75% das vezes com NIC. 
 
De acordo com o agravo histológico a lesão tem mais densidade do branco e menor captação de 
iodo no teste de Schiller. 
 
Em pacientes histerectomizadas, as lesões de vagina costumam aparecer na linha de sutura da 
cúpula e nos ângulos vaginais de 3 e 9 horas, conhecidas “orelhas de cachorro”. Sempre que lesão 
identificada BIOPSIAR. 
 
Histopatologia: como no colo é graduada em grau 1, 2 e 3 ou de acordo com a terminologia LAST: NIVA 
de baixo ou alto grau. 
 
Tratamento: normalmente opta-se por técnicas conservadoras para preservação da vagina. 
 
1. Lesão de grau 1 (manifestações do hpv) = expectante, controle a cada 6 meses por 2 anos; caso 
lesões continuem -> conduta ativa ou continua acompanhamento. 
 
2. NIVA de alto grau = destruição ou excisão; tem que demarcar lesão com teste de Schiller pra facilitar 
o tto. 
 
• ácido tricloroacético a 70-80% = se lesão única e delimitadas. Faz com swab embebido 
aplicando sobre lesão em sessões semanais em até 4 semanas. 
• Vaporização a laser de CO2 = método de precisão cirurguca com seletividade da área onde 
é aplicada, sem condução térmica, fibrose ou cicatriz. Profundidade de ablação em torno de 
1mm. 
• Colpectomia = mais indicada em NIVA 3 de ápice vaginal pós histerecto. Nesse caso tb pode 
ser feita ressecção cirúrgica 
• Radioterapia = na forma de braquiterapia indicada em NIVA 3 recidivante do tipo multifocal 
e extensa. Contraindicado em pacientes previamente irradiadas. 
• Quimioterapia tópica: 5-fluorouracil 2,5g intravaginal de 15/15 dias + 3 dias de clostebol pra 
diminuir colaterais. 
• Imiquimode intravaginal: não aprovado pela anvisa mas tem resultados satisfatórios em 
estudos com melhora de lesões multifocais, diminuição de gravidade histológica e resolução 
em lesões persistentes depois do laser. 
CANCER DE VAGINA 
O carcinoma primário de vagina é um tumor bem raro e corresponde de 1 a 2% dos tumores malignos 
ginecológicos ocupando o 5 lugar em incidência do trato genital. Em todo o mundo cerca de 15 mil casos de 
Ca de vagina são diagnosticados anualmente. 
 
Tumor primário = tumor que surge na vagina e não acomete vulva nem colo. Sem histórico de Ca de colo 
por 5 anos antes do diagnóstico inicial. Por causa da localização anatômica e das interconexões linfáticas a 
vagina é bem propensa a metástases de outros canceres ginecológicos ou infiltração de tumores em locais 
adjacentes, assim as lesões metastáticas são muito mais comuns do que carcinoma primário. Locais de 
onde vem as metástases: colo, endométrio, ovário, vulva, reto, uretra, bexiga e coriocarcinoma. 
 
Faixa etária mais acometida é em torno dos 60 anos de idade, exceto em tumores relacionados a exposição 
ao dietilestilbestrol (DES) intraútero (adenocarcinoma de células claras) que são mais prevalentes entre os 
17 e 21 anos de idade. 
 
Tipos de câncer de vagina: 
• carcinoma de células escamosas = é o 
mais prevalente; 
• adenocarcinoma 
• sarcoma = leiomiosarcoma 
• tumores botrioides/rabdomiossarcomas 
botrioides = infancia e adolescência 
• angiossarcoma 
• tumor mesodermal misto = em pacientes 
expostas a radio, 
• melanomas. 
 
Como aparece: a invasão inicial é para a parede vaginal e depois pra tecidos paravaginais e paramétrios. 
Metástases a distancia acontecem para fígado e pulmões. 
 
Fatores de risco pra Ca de vagina: exposição ao HPV de alto risco (principalmente o 16) e a irradiação 
prévia – 80% dos casos acontecem em mulheres tratadas pra Ca de colo e 20% pós histerecto por lesão 
benigna. 
 
Diagnóstico: na anamnese deve-se investigar passado de câncer, radio e cirurgias. Sinais e sintomas são 
parecidos com o câncer de colo como: corrimento vaginal, sangramento pós relação ou pós menopausa. 
Maioria das lesões aparecem no terço superior, no ápice da vagina e mais comum na região posterior. 
 
Ao exame ginecológico deve-se fazer inspeção completa, rodando o espéculo a fim de ver toda a extensão 
da parede vaginal e realizar colpocitologia, colposcopia e biopsia. Toque vaginal e retal são importantes pra 
avaliar paracolpos e paramétrios. 
 
Na maioria dos casos o diagnóstico é tardio pois o câncer da vagina é assintomático nos estádios iniciais, 
associado ao baixa frequência de consultas ginecológicas. 
 
O estadiamento indica a extensão da doença e ajuda na escolha do tratamento e no prognóstico. O 
estadiamento do carcinoma vaginal é primeiramente clínico por isso deve ser solicitado: 
1. cistoscopia; 
2. urografia excretora; 
3. retossigmoidoscopia 
4. rx de tórax 
 
Esses exames são solicitados com o intuito de 
identificar a extensão da doença. A RNM pode 
substituir a cistoscopia, a urografia escretora e a 
retossigmoidoscopia. Já a PET-CT (TC por emissão de 
pósitrons) é mais sensível pra detectar tumor vaginal 
primário e linfonodos inguinais e pélvicos. 
 
Estadiamento clínico (FIGO) ------------------à 
 
Tratamento: o tto é baseada no estadiamento, 
localização do tumor, tamanho e tipo histológico associado a condições clinicas do paciente. Esse tto pode 
ser cirúrgico, quimioterápico, radioterápico ou com associação de tratamentos. Estudos mostram sobrevida 
e diminuição de recorrência em pacientes com lesão na metade proximal em relação aos com lesão em 
metade distal. 
 
Tratamento de acordo com estadiamento: 
 
• Estádio 1 = cirurgia quando tumor localizado nos terços superior e inferior; Quando localizado no 
terço médio indicado radioterapia. 
• Estádio 2 a 4 = quimioterapia concomitantes. 
 
Exanteração pélvica = tto aceitável na doença avançada ou recorrência pra melhorar sobrevida. No 
primeiro ano pós tratamento deve ser feito de 4/4 meses e seguir de 6/6 meses com avaliação clínica e 
exame ginecológico. No primeiro controle após o tto e anualmente fazer RX de tórax, USG pélvica e 
abdominal ou outros exames caso disponivels como RNM ou PET-CT.