Ictericia

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ICTERICIA LETÍCIA FAGUNDES 
 
ICTERÍCIA 
É um achado de exame físico em que se encontra uma 
coloração amarelada da pele, conjuntiva e mucosas, em 
decorrência da elevação das concentrações séricas de 
bilirrubina, sendo detectável a partir de 2,5-3,0 mg/dL. 
A esclerótica é o local onde mais comumente se identifica 
um quadro de icterícia pois é rica em elastina, que possui 
especial afinidade pela bilirrubina 
Icterícia e hiperbilirrubinemia não são sinônimos: a icterícia 
só é detectável clinicamente em níveis de bilirrubina acima 
de 2 a 3 mg/dL 
FISIOPATOLOGIA 
Bilirrubinas são catabólicos potencialmente tóxicos cuja 
metabolização depende de um mecanismo fisiológico 
complexo que se divide em três etapas: 
1. Fase pré-hepática 
2. Intra-hepática 
3. Pós-hepática 
FASE PRÉ-HEPÁTICA 
Na periferia, a hemoglobina das hemácias é degradada em 
grupo heme que, pela ação da enzima heme-oxigenase, é 
convertida em biliverdina → sofre a ação da biliverdina 
redutase → Gerando a bilirrubina indireta (BI) ou não 
conjugada, insolúvel e neurotóxica 
Cerca de 96% da bilirrubina plasmática está na forma 
indireta que, como é insolúvel, liga-se a albumina para 
chegar ao fígado 
FASE INTRA-HEPÁTICA 
No fígado, a BI é captada através de transporte facilitado e 
difusão. No hepatócito, a BI, pela ação da enzima UGT1A1 
(glutationa-S-transferase), sofre o processo de conjugação 
com o ácido glucurônico gerando a bilirrubina direta ou 
conjugada (hidrossolúvel), tornando-a incapaz de se difundir 
através de membranas celulares. 
Uma vez formada a bilirrubina direta, a sua excreção é 
através dos canalículos biliares por meio do transporte ativo 
A atividade enzimática total da UGT1A1 deve ser reduzida 
a menos de 50% do normal para chegar a produzir 
hiperbilirrubinemia não conjugada. 
 
FASE PÓS-HEPÁTICA 
A bilirrubina é conduzida pelos ductos biliar e cístico, 
atingindo a vesícula, onde pode permanecer armazenada. 
Após ingestão de alimentos, principalmente gordurosos, a 
vesícula se contrai para jogar a bile no intestino e facilitar a 
digestão das gorduras. 
 
No intestino: 
a. Parte da bilirrubina é excretada com o bolo fecal 
b. O restante é metabolizado pela flora intestinal em 
urobilinogênios que é reabsorvido e pode: 
a. Ser filtrado pelos rins e excretada na urina. 
b. Reabsorvida nos intestinos e novamente 
excretada para a bile. 
As concentrações séricas normais de bilirrubina são: 
 
ETIOLOGIA 
As icterícias podem ser causadas pelos seguintes 
mecanismos: 
AUMENTO PREDOMINANTE DE BILIRRUBINAS NÃO 
CONJUGADA/INDIRETA: 
▪ Aumento da produção de bilirrubina: 
o Hemólise 
o Transfusão maciça 
o Eritropoiese ineficaz 
o Doença de Wilson 
o Situações de importante estresse clinico 
como a sepse 
▪ Diminuição da captação pelo fígado 
o Medicamentos 
o Jejum prolongado 
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o Infecção 
o Doença hepatocelular 
▪ Diminuição da conjugação pelo fígado 
o Síndrome de Gilbert 
o Deficiência adquirida de 
glicuroniltransferase (medicamentos ou 
doença hepatocelular) 
o Icterícia neonatal fisiológica (imaturidade 
enzimática do fígado) 
AUMENTO PREDOMINANTE DE BILIRRUBINA 
CONJUGADA/DIRETA: 
▪ Alteração da excreção 
o Síndrome de Dubin-Johnson 
o Doença hepatocelular 
o Colestase induzida por medicamentos 
como anticoncepcionais orais 
o Infecção 
▪ Obstrução biliar 
o Estenose 
o Tumor 
o Calculose 
o Corpo estranho 
Algumas doenças cursam tanto com aumento de bilirrubina 
conjugada como não conjugada (p. ex., anemia falciforme). 
Uma classificação mais simplista, seria: 
 
Na emergência, as principais causas de icterícia são: hepatite 
aguda viral, hepatite crônica, cálculos de vias biliares e 
complicações, cirrose biliar primaria, câncer de pâncreas, 
doença hepática alcoólica e por drogas, colangite 
esclerosante primária, além de leptospirose, malária, febre 
amarela e tifoide nas áreas endêmicas. 
SÍNDROME DE GILBERT 
É o distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina mais 
comum encontrado, principalmente no sexo masculino, 
resultando de uma leve deficiência da enzima que realiza a 
conjugação da BI dentro do hepatócito (ou seja, uma 
deficiência hereditária "leve" de glicuroniltransferase). 
Comporta-se de forma benigna, sem complicações que não 
precisa de tratamento, embora seja crônica, caracterizando-
se por uma hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente. 
Tipicamente, a icterícia se agrava após: 
1. Jejum prolongado ou retirada das gorduras da dieta 
2. Exercício intenso 
3. Ingestão de álcool 
4. Administração de ácido nicotínico 
Em geral, o diagnóstico da síndrome de Gilbert deve ser feito 
por exclusão, ou seja, suspeita-se desta síndrome quando o 
paciente apresenta hiperbilirrubinemia não conjugada leve 
e persistente, mas: 
a. Não há outros sinais ou sintomas sistêmicos 
b. Não há hemólise laboratorialmente reconhecida; 
c. As provas de função hepática são normais; 
d. A biópsia (não necessária) é normal – embora em 
alguns casos possa haver depósitos inespecíficos de 
lipofuscina na zona centrolobular. 
SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 
É uma icterícia crônica idiopática, caracterizada por ser um 
distúrbio hereditário que resulta de um defeito na fase de 
excreção, secundário a um defeito no gene MRP2 – os 
hepatócitos não conseguem mais excretar a bilirrubina já 
conjugada para a bile, tendo um excelente prognostico e não 
necessitando de tratamento. 
Os pacientes com esta síndrome ou são assintomáticos, ou 
apresentam sintomas gastrointestinais vagos, como 
hepatomegalia discreta e hipersensível. 
Os estigmas de colestase, como prurido e esteatorreia, em 
geral estão ausentes. Os níveis séricos de fosfatase alcalina 
(bem como qualquer outra enzima hepática) estão 
caracteristicamente normais, sendo necessário a dosagem 
da coproporfirina urinária para confirmar o diagnóstico → 
fração predominante é a coproporfirina I, em vez da 
coproporfirina III (que predomina em pessoas normais). 
O acúmulo de pigmento na região centrolobular dos lóbulos 
hepáticos é característico (embora a biópsia hepática seja 
desnecessária para o diagnóstico). Este pigmento representa 
a deposição tecidual de polímeros de metabólitos da 
bilirrubina que não consegue ser excretada. 
Macroscopicamente o fígado adquire uma coloração 
completamente enegrecida 
ABORDAGEM AO PACIENTE ICTERICO 
A icterícia pode ser um achado incidental em um indivíduo 
assintomático, sem representar risco à saúde do seu 
portador, mas também pode sinalizar a coexistência de uma 
condição grave. 
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ANAMNESE + EXAME FISICO 
1. Instalação abrupta ou insidiosa + primeiro episódio 
ou recorrente 
2. Consumo de álcool e de tóxicos potencialmente 
hepatotóxicos 
3. Uso de medicamentos, drogas, fitoterápicos e 
compostos químicos 
4. Fatores de risco para hepatite viral e HIV → uso de 
drogas IV, múltiplos parceiros sexuais, histórico de 
transfusão de sangue antes de 1990, tatuagens, 
piercings, privados de liberdade e profissionais de 
saúde 
5. Aparecimento de sintomas que podem indicar 
outras doenças: 
a. Prurido → colestase 
b. Esplenomegalia, circulação colateral 
evidente em região umbilical da parede 
abdominal (“cabeça de medusa”) → 
hipertensão portal 
c. Telangiectasias do tipo “aranhas 
vasculares”, ginecomastia, asterixe, 
rebaixamento do nível de consciência e 
equimoses → Insuficiência hepática 
d. Xantelasmas, xantomas e arcos córneos → 
distúrbios do metabolismo lipídico da 
cirrose biliar primária. 
e. Hipocolia ou acolia fecal → obstrução de 
vias biliares extra-hepáticas. 
f. Mialgias → Leptospirose e febre amarela 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Alguns exames iniciais são indicados para todos os pacientes 
e incluem: 
1. Enzimas hepáticas: 
a. Aminotransferases TGO (AST) e TGP (ALT) 
b. Enzimas canaliculares: fosfatase alcalina(FA) e Gama-GT (GGT) 
2. Provas de função hepática 
a. Bilirrubina total e frações (BI e BD) 
b. Coagulograma: TP e TTPA com INR 
c. Albumina 
d. Dosagem de amônia 
3. Hemograma 
A icterícia deve ser distinguida de outras causas de 
pigmentação amarela, como a hipercarotenemia, que se 
deve à existência de pigmentos carotenoides na corrente 
sanguínea, estando associada à coloração amarela da pele, 
mas não das escleróticas 
 
Além disso, podem ser pedidos ainda: 
a. Sorologia para hepatites virais 
b. USG de abdome 
c. TC ou CPRE (indicada em casos especiais) 
Outros exames irão ser solicitados dependendo da etiologia 
suspeita: 
1. Suspeita de hemólise: 
a. Hemograma (anemia e plaquetopenia) 
b. Reticulocitos (aumentados) 
c. LDH (aumentados) 
d. Haptoglobina (diminuídos) 
e. Esquizóctios (presentes – hemólise 
intravascular) 
f. Teste de coombs (positivo) 
2. Suspeita de obstrução biliar: 
a. FA e Gama-GT (aumentados) 
b. USG de vias biliares 
c. Colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE) 
d. Tomografia de abdome 
TRATAMENTO 
O tratamento da icterícia é específico para cada etiologia. 
Pode se fazer uso de medicamentos sintomáticos, quando a 
icterícia é acompanhada por: 
▪ Prurido: 
o Colestiramina 4 g, 3 vezes ao dia ou 
o Colestipol 5 g, 3 vezes ao dia ou 
o Anti-histamínicos → naloxona 0,2 
mcg/kg/minuto ou naltrexona 50 mg por 
dia por via oral 
▪ Deficiência de vitaminas lipossoluveis em pacientes 
que evoluem com esteatorreia 
▪ Osteoporose e osteomalácia: carbonato de cálcio 
1.000-1.500 mg de cálcio diariamente e 1.000 
unidades ao dia de vitamina D 
A maior parte dos pacientes vão apresentar seguimento 
ambulatorial, exceto naqueles que apresentem sinais de 
alarme que vão necessitar serem internados. Esses sinais 
são: 
a. Hipotensão 
b. Alteração do nível de consciência e sinais de 
encefalopatia hepática 
c. Febre e dor abdominal 
d. Sangramento (epistaxe, gengivorreia, hematêmese, 
hemoptise) 
e. Insuficiência respiratória