SINDROME ICTERICA

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Semiologia 3 - Profª Nathália Gasparotto
Laíse Marques - Aula 5
SÍNDROME ICTÉRICA
Icterícia: coloração amarelada/alaranjada da pele,
mucosas e de outros tecidos, causadas pelo
acúmulo anormal de pigmento biliar.
Metabolismo de bilirrubina: degradação da
hemoglobina: globina e grupos heme. Heme é
fagocitado pelo sistema reticuloendotelial
(principalmente no fígado e baço) → porfirina
(substrato para a formação da bilirrubina) →
reduzida a biliverdina → bilirrubina (pigmento
amarelado).
Bilirrubina (insolúvel) liga-se a albumina para ser
transportada até os hepatócitos → é conjugada
com o ácido glicurônico.
A bilirrubina conjugada sai dos hepatócitos para
os canalículos biliares → pequena parte é
transportada ao plasma, onde é excretada via
renal.
95% da bilirrubina plasmática encontra-se na forma
não conjugada, ligada a albumina. Essa ligação é
reversível, mas passa direto pelo glomérulos, não
sendo filtrada pelos rins, ao contrário da bilirrubina
conjugada.
98% do pigmento biliar é composto por bilirrubina
conjugada.
Pequena quantidade de bilirrubina não conjugada
é reabsorvida no epitélio intestinal (e retorna
através da circulação entero-hepática).
No íleo terminal e no cólon, por meio de ação
bacteriana, a bilirrubina conjugada transforma-se
em urobilinógeno (incolor) → parte será oxidada a
urobilina e estercobilina, que darão a coloração as
fezes.
20% do urobilinogênio é reabsorvido no epitélio
intestinal e retorna ao fígado. A maior parte será
reexcretada pela via hepática, e uma pequena
parte será filtrada e excretada via renal.
Icterícia - bilirrubina direta e indireta
Bilirrubina Indireta: resultado da subtração da
bilirrubina direta (em sua maior parte conjugada)
da concentração de bilirrubina total, referindo-se,
portanto, a bilirrubina não conjugada.
Caracterização
Tanto a bilirrubina conjugada quanto a não
conjugada podem se depositar em todos os
tecidos, principalmente no conjuntivo. Acumula-se
onde há maior quantidade de Albumina.
Pesquisamos icterícia nas escleras e na mucosa
oral (frênulo lingual e palato duro), mas também
pode ser notada nos lábios, regiões ungueais,
pele, mãos.
O exame deve ser realizado sob iluminação
natural.
Afrodescendentes: foto escurecimento da esclera
pode ser confundido com sinal de icterícia, por isso
se deve avaliar a região da esclera sob a pálpebra
inferior, onde não há exposição à luz solar.
Alta ingestão de alimentos contendo betacaroteno
(cenoura, beterraba) podem apresentar tonalidade
ligeiramente amarelo-alaranjada e ser confundidos
com pacientes ictéricos. A beta carotenemia altera
a cor da pele, particularmente das mãos, mas não
provoca alterações nas escleras ou na mucosa
oral.
A concentração sérica normal de bilirrubina em
crianças e adultos fica abaixo de 1mg/dL.
A icterícia clínica geralmente é detectada em
aumentos cerca de 2 a 3 vezes acima do limite
superior (maior que 2-3 mg/dL).
Grau de icterícia:
1. Qualitativamente (leve, moderada e grave)
2. Quantitativamente, com base em escala de
uma a quatro cruzes (+, ++, +++, ++++, em
que + siginifica leve alteração da coloração
normal, enquanto ++++ indica coloração
intensa).
Em recém-nascidos, vários mecanismos levam a
um aumento de bilirrubina não conjugada.
1. Avaliação da icterícia no neonato é
importante para identificar aqueles que
precisarão de fototerapia.
2. Taxas de bilirrubina não conjugada
elevadas (>20mg%) gera risco de
desenvolver disfunção neurológica
relacionada a passagem da bilirrubina
através da barreira hematoencefálica
(Kernicterus - Encefalopatia Bilirrubínica:
retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor, surdez - mais comum).
Fototerapia: exposição a luz ultravioleta →
fotopolimerizar a bilirrubina não conjugada na pele
em componente solúvel em água → facilita sua
excreção e metabolismo sem necessitar das vias
normais.
# Hiperbilirrubinemia não conjugada
➔ Produção excessiva de bilirrubina
Hemólise
Alteração da eritropoiese
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➔ Defeito de transporte
Recém-nascidos
Medicamentos (competição)
➔ Defeito de captação
Medicamento (competição)
Recém-nascidos
➔ Defeito de conjugação
Icterícia fisiológica do recém-nascido
Síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar,
Lucey-Driscoll, Icterícia do leite materno.
Hiperbilirrubinemia Conjugada
➔ Intra-hepática
Hepatocelular
a. defeito de excreção (síndromes de Rotor,
de Dubin-Johnson).
b. adquirida (hepatites, álcool, cirrose etc.)
Canalicular
a. medicamentos (esteroides, clorpromazina)
b. cirrose biliar primária
c. atresia de vias biliares
d. colangite esclerosante
e. colangiocarcinoma
➔ Extra-hepática
benigna (colelitíase, coledocolitíase, atresias,
ligadura do colédoco)
maligna
➔ Intrínseca (neoplasias da papila, colédoco,
vesícula)
➔ Extrínseca (neoplasias do pâncreas)
Causas de aumento de bilirrubinas
● Aumento da degradação do substrato do
heme: as hemácias tem meia-vida em torno
de 120 dias.
● 80% da formação de bilirrubina é
proveniente do ciclo de senescência de
hemácia.
● 20% derivam de outras hemoproteínas e da
degradação de hemácias imaturas.
● Ocorre principalmente quando há hemólise
(intra e extravascular), degradação anormal
das hemácias (hemoglobinopatias ou
situações de eritropoese ineficaz) e
reabsorção de grandes hematomas.
● Gera acúmulo de bilirrubina não conjugada.
● Na hemólise, a concentração de bilirrubina
total não ultrapassa 3-4 mg/dL.
*problema na hemácia: bilirrubina não conjugada.
Redução da captação e deficiência enzimática:
● Algumas drogas inibem a proteína
transportadora (rifamicina).
● Diminuição do fluxo sanguíneo hepático
(insuficiência cardíaca congestiva ou shunts
porto-sistêmicos).
● O processo de glucoronidação é
fundamental para a excreção de certas
substâncias endógenas (p. ex., esteroides,
hormônios tireoidianos, catecolaminas), de
substâncias exógenas (medicamento,
toxinas) e da bilirrubina. Deficiência nesse
processo → acúmulo de bilirrubina não
conjugada, ex. Doença de Gilbert e
síndrome de Crigler-Najjar I e II.
Doenças relacionadas ao fígado e a excreção da
bile: doenças que levam a lesão hepatocelular
direta (como hepatites virais ou hepatite alcoólica),
e também em algumas doenças genéticas, como
as síndromes de Rotor e de Dublin-Johnson.
Em algumas doenças, a hiperbilirrubinemia é
secundária à disfunção hepatocelular global.
Doenças que cursam com colestase (difícil
diferenciação clínica com a obstrução dos ductos
biliares) - doenças infiltrativas (doenças
granulomatosas infecciosas ou imunes), lesão dos
colangiócitos (cirrose biliar primária, doença
enxerto vs, hospedeiro em transplante de celulas
hematopoieticas, certas medicações, como
eritromicina e fibrose cística).
Predomínio de bilirrubina conjugada.
Obstrução das vias biliares: acúmulo de bile e
mediante transporte reverso, acumula-se no
plasma sanguíneo → colúria (pela excreção
aumentada e preferencial da bilirrubina via renal) e
acolia fecal (pela ausência do pigmento nas fezes).
Causas principais: oclusão do lúmen do ducto biliar
e distúrbios intrínsecos dos ductos biliares
(colangite esclerosante primária) e compressão
extrínseca (principalmente tumores).
Casos crônicos: pode haver prurido.
Coledocolitíase é a principal causa de obstrução
biliar.
Predomínio de bilirrubina conjugada.
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Investigação
● História clínica detalhada e exame clínico
● Para distinguir os dois tipos de
hiperbilirrubinemia: espuma obtida após
agitar-se a urina coletada em um frasco ou
bolsa, somente a bilirrubina conjugada é
filtrada pelos rins e aparece na urina
conferindo coloração amarelada à espuma.
*espuma amarela: excesso de bilirrubina
direta
Casos que necessitam de intervenção urgente são
incomuns:
- hemólise maciça (principalmente
associados à malária, em especial
falciparum ou sepse por infecção por
Clostridium perfringens)
- insuficiência hepática fulminante (quando
há insuficiência hepática aguda com
acometimento do sistema nervoso central)
e
- colangite
● Procedência imediata ouremota: doenças
infecciosas endêmicas como a malária.
● Profissão: exposição a toxinas ambientais,
exposição a material biológico contaminado
(hepatites B e C), condições de
saneamento (hepatite A).
● Faixa etária: causas neoplásicas em
pacientes idosos
- tumores periampulares: geram o
aumento da vesícula.
Carcinomas de duodeno, da ampola
de Vater, do ducto biliar distal e da
cabeça do pâncreas → sinal de
Courvoisier - Terrier (palpação
indolor da vesícula biliar distendida),
anemia e perda ponderal, além de
icterícia.
- tumores da ampola: podem gerar
uma icterícia flutuante, quando há
descamação e necrose e
desaparecimento momento da
icterícia
● Coledocolitíase pode provocar icterícia
flutuante quando o cálculo biliar está
presente no colédoco e, por
movimentações intermitentes, promove ora
obstrução, ora alívio da drenagem biliar.
● Prurido, que não melhora pela manhã,
colúria e acolia fecal (fezes em “massa de
vidraceiro”) → Colestase e obstrução das
vias biliares.
● Uso de esteroides alquilados:
metiltestosterona e etinil estradiol,
geralmente dose-dependentes → colestase
intra-hepática.
● Icterícia gestacional: colestase
intra-hepática da gravidez (terceiro
trimestre).
● Doenças hepáticas infiltrativas: icterícia +
febre de origem indeterminada, sudorese
noturna, perda ponderal,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia,
pode haver eritema nodoso.
Diferenciais: granulomas infecciosos, doenças
sistêmicas (sarcoidose, linfomas).
● Colecistite aguda: raramente cursa com
elevação de bilirrubina. Quando presente:
presença de coledocolitíase, colangite ou
até de síndrome de Mirizzi (cálculo
impactado no ducto cístico ou infundíbulo
da vesícula biliar).
● Coledocolitíase não complicada: dor
epigástrica ou no hipocôndrio direito,
náuseas/vômitos, icterícia leve (mais
associada a mulheres, multípara, e em
pacientes com obesidade e sobrepeso).
● # Colangite: febre, dor no hipocôndrio
direito e icterícia (tríade de Charcot),
calafrio. Em casos mais graves: quadro
séptico com hipotensão e alteração mental
(confusão) - pêntade de Reynolds.
● Compressão extrínseca: tumores,
inflamação de víscera circundante ou, mais
raramente, compressão vascular
(aneurismas).
● Icterícias agudas + sintomas
prodrômicos virais (febre, hiporexia,
náuseas/vômitos e mialgias) → hepatites
virais, mas podem estar relacionadas com
outras infecções, como a leptospirose
(contato com água contaminada com urina
de ratos de zonas endêmicas + sufusão
conjuntival e icterícia em tom alaranjada -
icterícia rubínica).
● Síndrome de Gilbert: icterícia leve e
assintomática + períodos de jejum
prolongado, períodos de estresse,
relacionados a exercícios físicos ou
doenças gripais simples.
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● História de contato sexual desprotegido,
uso de drogas injetáveis, acidentes
biológicos com materiais perfurocortantes
→ hepatites virais B, C ou D (transmissão
parenteral, sendo que a hepatite D ocorre
somente em pacientes previamente
infectados ou por coinfecção pelo vírus da
hepatite B).
● Hepatites A e E: ingestão de frutos do mar,
água e alimentos crus em locais de
saneamento básico duvidoso.
● Infecções crônicas pelo vírus da hepatite
(B, C e D) tipicamente não desenvolvem
icterícia, a menos que haja cirrose.
● Pacientes cirróticos (independente da
etiologia), podem apresentar
esplenomegalia e ascite (hipoalbuminemia
associada a hipertensão portal) , flapping
(asterix) e alterações neurológicas
(encefalopatias hepáticas), além de sinais
de insuficiência hepática crônica
(ginecomastia, spiders/ teleangiectasias).
● Esplenomegalia: nas anemias hemolíticas,
hepatopatias agudas, crônicas e neoplasia.
● Hepatomegalia: presente com frequência
nas hepatites, cirroses, carcinomas
primitivas e metastáticos
Lista de medicamentos recentemente utilizados e
de uso contínuo
➔ Intoxicação aguda por paracetamol
(acetaminofeno): superdosagem (a partir de
7g em única dose) → necrose
hepatocelular, com icterícia após alguns
dias da exposição. É causa de insuficiência
hepática fulminante e morte.
● Possui antídoto específico → deve ser
administrado o quanto antes em relação a
ingesta. Se já apresentar icterícia, há
menor probabilidade de efeito do antídoto
(N-acetilcisteína).
● Pacientes etilistas, com doenças hepáticas
prévias ou que fazem uso crônico de
paracetamol → maior risco de intoxicações,
mesmo em doses terapêuticas.
Isoniazida (antituberculoso), a metildopa
(anti-hipertensivo) e o cetoconazol (antifúngico).
➔ Pesquisa de hábitos e vícios: ingesta de
álcool (quantificação, frequência, carga
prévia e grau de dependência) é
importante:
1. risco de cirrose alcoólica,
suscetibilidade aumentada de
intoxicação por outras drogas
hepatotóxicas;
2. avaliar hepatite alcoólica →
hepatomegalia dolorosa e febre,
mesmo nos “etilistas sociais”.
Usualmente, tem relação AST/ALT >
2 e elevações menores que 2-3
vezes o limite superior da
normalidade.
● Ascite e hepatomegalia dolorosa de início
súbito → possibilidade de trombose da veia
hepática (síndrome de Budd-Chiari) ou de
síndrome de obstrução sinusoidal (doença
veno-oclusiva hepática, associada a
medicamentos principalmente em cenário
de transplante de medula óssea).
● Anemias + icterícia leve, com história de
hemoglobinopatias ou suspeita de anemias
hemolíticas, devem ser investigadas.
#Síndrome de Budd-Chiari
#Anemia e icterícia leve: estudar
Alterações laboratoriais e exame
complementares
Tem icterícia, qual exame pedir? dosagem de bilirrubina.
1. Bilirrubina total e frações
a. Nos adultos, os valores de
referência normais de bilirrubina
são: Bilirrubina total: 0,20 a 1,00
mg/dL;
b. Bilirrubina direta: 0,00 a 0,20 mg/dL;
c. Bilirrubina indireta: 0,20 a 0,80
mg/dL.
- BT > 1.5 →
hiperbilirrubinemia
- Aumento isolado de
bilirrubinas → investigar
hemólise ou erro do
metabolismo das bilirrubinas
2. Transaminases (ALT/AST) #
elevações nas enzimas
alanina-aminotransferase (ALT/TGP -
citosólica predominante no hepatócito) e
aspartato aminotransferase (AST/TGO - de
predomínio em células parenquimatosas do
fígado, mas também presentes em outros
tecidos) → lesão hepatocelular.
3. Enzimas canaliculares (FA e GGT)
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Elevação de fosfatase alcalina (domínio
apical da membrana de hepatócitos e
colangiócitos) + elevações de gama
glutamil transferase transpeptidase (GGT)
→ colestase intra-hepática ou obstrução
biliar - Se FA elevada isoladamente →
liberação de isoenzimas presentes em
outros tecidos (extra-hepáticos, como os
ossos).
4. TAP/INR
Função hepática: síntese de algumas proteínas e
de metabolização de substâncias (inativação ou
excreção pela via das glucuronidases).
Tempo de protrombina e sua razão normatizada
internacional (TP/INR): medidas de atividade
plasmática dos fatores de coagulação I, II, V, VII e
X sintetizados pelos hepatócitos e pode estar
aumentado/alargado na deficiência desses fatores.
O prolongamento do TP pode estar relacionado
também à deficiência de vitamina K.
*** A administração exógena de vitamina K não
normaliza o tempo de protrombina prolongado em
pacientes com doença por lesão hepatocelular.
- A dosagem da albumina sérica reflete a
capacidade sintética do fígado.
- A dosagem da bilirrubina reflete a
capacidade de metabolização de toxinas do
fígado.
5. Alterações urinárias: a bilirrubina não
conjugada não é encontrada na urina, pois
está ligada a albumina, que impede sua
filtração pelos rins.
● A presença de bilirrubina na urina
(bilirrubiniuria) é sempre conjugada
→ doenças hepabiliares.
● Detecção de urobilinogênio urinário
→ diminuída nas síndromes
obstrutivas.
● Hemoglobinúria e hemossiderina
urinária + aumento de bilirrubina
não conjugada → hemólise.
**** Avaliação de hemólise: predomínio de
bilirrubina não conjugada + aumento na
desidrogenase lática (DHL) e redução na
haptoglobina (principalmente nas hemólise
intravascular).
Estudos de Imagem
Ultrassonografia de abdome:
1. Exame não invasivo → calibre da árvore
biliar extra-hepática,pode revelar lesões
maciças intra ou extra-hepáticas (com
maior sensibilidade se maiores que 1 cm).
2. Primeiro exame a ser realizado na
síndrome ictérica e para avaliação de
obstrução biliar e coledocolitíase.
3. Operador dependente, de fácil acesso e
portabilidade.
4. Limitações técnicas: em obesos ou com
grau de distensão abdominal gasosa.
Tomografia de abdome:
1. Exame não invasivo → detecta lesões
intra-hepáticas muito pequenas, diferenciar
alguns tipos de tumores benignos e
malignos, avalia parênquima hepático e
alterações vasculares.
2. Auxilia no diagnóstico de icterícias
obstrutivas (dilatações intra e
extra-hepáticas) → não é o exame mais
preciso no diagnóstico.
Colangiopancreatografia por ressonância
magnética (CPRM):
1. Exame não invasivo, delineação rápida e
bem definida da árvore biliar, detecta
obstrução do trato biliar (inclusive
visualização de microcálculos).
2. Avaliação de massa hepatobiliar ou
pancreática.
Colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica (CPRE):
1. Exame invasivo → visualização direta da
árvore biliar.
2. É diagnóstico e terapêutico para
coledocolitíase com icterícia, dilatação do
ducto biliar comum, pancreatite aguda e
colangite.
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3. Biópsia de tumores ampulares.
Ultrassonografia endoscópica:
1. Exame invasivo.
2. Neoplasia ampular e compressão
extrínseca por tumores → visualização de
estruturas adjacentes e a realização de
biópsia.
Cintilografia da árvore biliar:
1. Exame não invasivo → contraste nuclear
(HIDA ou DISIDA marcados com tecnécio),
visualização da vesícula biliar →
diagnóstico de colecistite, com limitações
para o paciente com icterícia.
Resumo
● Reconhecer sinais e sintomas específicos
de cada grupo de doenças para facilitar a
investigação diagnóstica.
● Incluir na anamnese: medicações de uso
contínuo, uso esporádico de formulações
manipuladas, suplementos e vitaminas em
uso; uso de chás e outras medicações
naturais.
● Nos idosos: mais comum é icterícia
obstrutiva, que pode ser calculosa ou de
origem neoplásica. Importante investigação
detalhada, com exames de imagem.
● Doenças do metabolismo das bilirrubinas
apresentam comportamento benigno, com
exceção da Criggler-Najjar tipo I, que pode
cursar com óbito ainda na infância.
● Hemólise maciça, insuficiência hepática
fulminante e colangite ascendente
necessitam de rápida intervenção.