APG 15 - Insuficiência renal aguda

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LESÃO RENAL AGUDA
Objetivos: 
· Estudar epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da insuficiência renal aguda. 
· Compreender as características dos acidentes ofídicos que cursam com insuficiência renal aguda
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LESÃO RENAL AGUDA
· A insuficiência renal ocorre quando os rins não conseguem retirar as escorias metabólicas da corrente sanguínea e regular a homeostasia dos líquidos, dos eletrólitos e do pH dos líquidos extracelulares, ou seja, há uma redução abrupta da filtração glomerular
· A insuficiência pode ser aguda ou crônica, sendo que a aguda (LRA) tem início súbito e geralmente é reversível, contanto que seja tratada precocemente e tratada adequadamente 
· A doença renal crônica é o resultado final da lesão irrecuperável dos rins, sendo uma condição que se desenvolve lentamente, em geral ao longo de alguns anos. 
· Cerca de 80% dos néfrons precisam ser destruídos antes que se manifestem sinais e sintomas da doença renal crônica. 
· O termo lesão renal aguda descreve o declínio da função renal, que ocorre dentro de poucas horas ou 1 dia.
· Causa acúmulo de escórias nitrogenadas e distúrbios eletrolíticos
· É potencialmente reversível quando os fatores desencadeantes podem ser revertidos ou eliminados antes que ocorra lesão irreversível 
EPIDEMIOLOGIA
· É mais comum nos idosos
· É um problema de saúde pública mundial com altas taxas de morbimortalidade
· Representa alto custo para à saúde, com maior tempo de internação e possibilidade de evolução 
ETIOLOGIA
· A função renal pode ser dividida em etapas: 
1) Sangue das artérias renais e suas subdivisões que chegam aos glomérulos
2) Glomérulos produzem o ultrafiltrado, normalmente sem proteínas ou elementos figurados do sangue
3) Túbulos manipulam o filtrado por meio da reabsorção e excreção de solutos e/ou água 
4) A urina deixa os rins por meio da pelve renal, do ureter, bexiga e da uretra 
! ! ! As causas da LRA são classificadas de acordo com a porção mais afetada 
· A LRA pode ser causada por redução do fluxo renal (LRA pré-renal), distúrbios que afetam as estruturas renais (LRA intrarrenal), ou problemas que interferem na eliminação da urina pelos rins (LRA pós-renal) 
LRA PRÉ-RENAL
· É a mais comum e caracteriza-se por redução acentuada do fluxo sanguíneo renal
1) Hipovolemia: hemorragia, perdas gastrointestinais, terceiro espaço (queimaduras, peritonite, tecido traumatizado), uso abusivo de diuréticos
2) Insuficiência cardíaca: IC congestiva, IAM, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar
3) Vasodilatação periférica: sepse e medicações anti-hipertensivas 
4) Resistência vascular renal aumentada: anestesia, cirurgias e síndrome hepatorrenal 
5) Obstrução renal bilateral: embolia e trombose 
· Medicações como AINEs (inibe a síntese das prostaglandinas que são vasodilatadoras), endotoxinas, contrastes radiológicos e ciclosporina (imunossupressor para evitar rejeição em transplantes) causam vasoconstrição intrarrenal podendo induzir hipoperfusão 
· Caracteriza-se por redução da excreção urinária de sódio e de água, com elevação da osmolaridade urinária
· É facilmente reversível, desde que os fatores precipitantes sejam rapidamente corrigidos 
LRA RENAL
· A LRA renal é causada por fatores intrínsecos ao rim, sendo classificada de acordo com o local afetado: glomérulo, túbulos, interstício e vasos
· TÚBULOS: etiologia mais comum, principalmente de origem isquêmica ou tóxica 
· No entanto, a principal e mais frequente causa de necrose tubular aguda (NTA) é isquêmica e seu fator causal tem origem pré-renal (como consequência da redução do fluxo sanguíneo não revertida) 
· As causas nefrotóxicas são a segunda mais frequentes 
· Os agente nefrotóxicos incluem antibióticos aminoglicosídeos, contrastes radiológicos e quimioterápicos, pigmentos e venenos ofídicos 
· Podem causar diversos tipos de danos por modificações hemodinâmicas, dano tubular direto, reação alérgica, síndrome hemolítico-urêmica
· Frequentemente é causada por associação de um ou mais desses mecanismos 
· A LRA por nefrite intersticial é mais frequentemente causada por reações alérgicas a medicamentos. Causas menos frequentes incluem doenças autoimunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos, determinadas, por exemplo, pela leptospirose ou, ainda, pela pielonefrite aguda por bactérias, como E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, entre outras bactérias. 
· Outras causas de LRA renal incluem, ainda, as glomerulonefrites, as doenças sistêmicas (como vasculites e lúpus eritematoso sistêmico) e infecções. 
LRA PÓS-RENAL
· Ocorre na vigência de obstrução das vias urinárias, que pode ser observada em qualquer nível do trato urinário, porém, no acometimento de ureteres, depende da presença de obstrução bilateral
· A elevação da pressão hidráulica da via urinária, de maneira ascendente, resulta na ação de vasoconstritores locais, de modo que a obstrução prolongada tem como consequência a lesão parenquimatosa. Dessa forma, a reversibilidade da LRA pós-renal depende do tempo de duração da obstrução.
FATORES DE RISCO
· Ser idoso: risco alto em razão de sua predisposição à hipovolemia e à prevalência alta de doenças vasculares renais nessa faixa etária 
FISIOPATOLOGIA
· A fisiopatologia das lesões renais isquêmica e tóxica, origens mais comuns de LRA intrínseca (renal), envolve alterações estruturais e bioquímicas que resultam no comprometimento vascular e/ou celular 
· A partir dessas alterações, ocorrem vasoconstrição, alteração da função e morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução intraluminal, vazamento transtubular do filtrado glomerular e inflamação 
· As principais alterações fisiopatológicas são: 
1) Vasoconstrição intrarrenal: causada pelo desequilíbrio entre os fatores vasoconstritores e vasodilatadores, tanto de ação sistêmica quanto local. Mecanismo particularmente importante na LRA por nefrotóxicos, com ativação de hormônios vasoconstritores (angiotensina II, endotelina etc.) e/ou inibição de vasodilatadores (prostaglandinas, óxido nítrico etc.)
2) Lesão tubular: associada principalmente a uma redução dos níveis intracelulares de ATP e a lesões de reperfusão. A reversibilidade do dano às células tubulares dependerá da intensidade, do tempo de duração e do tipo do evento agressor
· Pode ser causada por isquemia, sepse, efeitos nefrotóxicos dos fármacos, obstrução tubular e toxinas liberadas a partir de uma infecção maciça
! ! ! A sepse causa isquemia porque desencadeia uma combinação de vasodilatação sistêmica e hipoperfusão intrarrenal
· Além disso acarreta a formação de toxinas que sensibilizam as células tubulares renais aos efeitos deletérios da isquemia 
· A possibilidade de reversão da LRA decorre da capacidade de regeneração e diferenciação das células tubulares renais, restabelecendo um epitélio íntegro e funcionante. 
· Mesmo em situações mais graves com destruição de 90% das células epiteliais do túbulo proximal, os 10% de células remanescentes podem entrar em processo de proliferação, estimulados por hormônios e fatores de crescimento, recompondo a epitélio tubular.
Patogênese da lesão renal aguda causada por necrose tubular aguda. Descamação e necrose das células do epitélio tubular causam obstrução e aumento da pressão intraluminal, que reduzem a filtração glomerular. A vasoconstrição das arteríolas aferentes, causada em parte pelos mecanismos de feedback túbulo glomerulares, diminui a pressão de filtração dos capilares glomerulares. A lesão tubular e o aumento da pressão intraluminal são responsáveis pela transferência dos líquidos do lúmen tubular para o interstício (extravasamento retrógrado). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Esses pacientes podem ter uma variedade de apresentações clínicas 
· Hematúria, edema, hipertensão, uremia 
· Muitos pacientes são assintomáticos
· Alterações hidroeletrolíticas: 
· Hiponatremia (redução da concentração plasmática de sódio) é uma complicaçãofrequente, decorrente do aumento de água livre 
· Hipernatremia (aumento da concentração plasmática de sódio) é menos comum 
· A hipercalemia (aumento da concentração de potássio) é o distúrbio eletrolítico mais grave (cardiotoxicidade - onda T pontiaguda e simétrica, alargamento do complexo QRS, achatamento ou desaparecimento da onda P, arritmias ventriculares e fibrilação ventricular)
· Equilíbrio ácido-básico: acidose metabólica ocorre como resultado do acúmulo de fosfatos e ácidos orgânicos e também da incapacidade do rim em regenerar bicarbonato e excretar ácidos
· Alterações no sistema nervoso central com rebaixamento do nível de consciência 
· Uremia (eleva taxa de ureia no sangue): síndrome composta por distúrbios neurológicos (irritabilidade, sonolência, confusão mental), cardiovasculares (pericardite, tamponamento pericárdico), pulmonares (congestão pulmonar), digestivas (vômitos, náuseas, gastrites), hematológicos (anemia, defeitos plaquetários). 
DIAGNÓSTICO
· O indicador mais comum de LRA é azotemia, ou seja, acúmulo de escórias nitrogenadas (uréia, ácido úrico e creatinina) no sangue e redução da taxa de filtração glomerular (TFG)
1) Avaliação clínica: 
· Dados do paciente, história pregressa, medicações, infecções, desidratação, e investigação sobre potencial uropatia obstrutiva 
2) Avaliação laboratorial: 
· Creatinina e taxa de filtração glomerular: para que ocorra o aumento da creatinina a taxa de filtração glomerular deve estar reduzida em torno de 70% 
· Não é bom parâmetro precoce
· Uréia: principal produto do metabolismo proteico e primariamente excretada pelos rins
· Quando existe diminuição do fluxo sanguíneo renal, a reabsorção tubular de ureia pode atingir valores ao redor de 90% (uremia) 
· Eletrólitos plasmáticos: 
· Sódio: hipo ou hipernatremia 
· Potássio: hipercalemia 
· Fósforo: hiperfosfatemia 
· Cálcio: hipocalcemia, sendo rara a ocorrência de hipercalcemia 
· Magnésio: hipermagnesemia geralmente assintomática 
· Índices urinários 
· Sedimento urinário 
· Relação creatinina urinária/creatinina plasmática 
· Ultrassonografia
· Biópsia renal 
· Biomarcadores de injúria renal aguda
· Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL)
· Cistatina C 
· KIM-1
· IL-18
ACIDENTE OFÍDICO
· As serpentes do gênero Crotalus (cascavéis) distribuem-se de maneira irregular pelo país, determinando as variações com que a frequência de acidentes é registrada. Responsáveis por cerca de 7,7 % dos acidentes ofídicos registrados no Brasil, podendo representar até 30% dos acidentes em algumas regiões. Apresentam o maior coeficiente de letalidade dentre todos os acidentes ofídicos (1,87%), pela frequência com que evoluem para lesão renal aguda (LRA).
AÇÕES DO VENENO
· Ação neurotóxica: Fundamentalmente produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica, que atua nas terminações nervosas, inibindo a liberação de acetilcolina. Esta inibição é o principal responsável pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.
· Ação miotóxica: Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise), com liberação de enzimas e mioglobina para o sangue, que são posteriormente excretadas pela urina. Não está perfeitamente identificada a fração do veneno que produz esse efeito miotóxico sistêmico, mas há referências experimentais de ação miotóxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina excretada na urina foi erroneamente identificada como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno uma atividade hemolítica in vivo. Estudos mais recentes não demonstraram a ocorrência de hemólise nos acidentes humanos. 
· Ação coagulante: Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinogênio pode levar à incoagulabilidade sanguínea. Geralmente não há redução do número de plaquetas. As manifestações hemorrágicas, quando presentes, são discretas. 
QUADRO CLÍNICO
· Manifestações Locais: Podem ser encontradas as marcas das presas, edema e eritema discretos. Não há dor, ou se existe, é de pequena intensidade. Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Procedimentos desaconselhados como garroteamento, sucção ou escarificação locais com finalidade de extrair o veneno, podem provocar edema acentuado e lesões cutâneas variáveis.
· Manifestações Sistêmicas Gerais: Mal-estar, sudorese, náuseas, vômitos, cefaleia, secura da boca, prostração e sonolência ou inquietação, são de aparecimento precoce e podem estar relacionados a estímulos de origem diversas, nas quais devem atuar o medo e a tensão emocional desencadeada pelo acidente.
· Neurológicas, decorrentes da ação neurotóxica do veneno: Apresentam-se nas primeiras horas e caracterizam o “fáscies miastênica” (fáscies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, há oftalmoplegia e dificuldade de acomodação (visão turva) ou visão dupla (diplopia) e alteração do diâmetro pupilar (midríase). Com menor frequência pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, modificações no olfato e no paladar. As alterações descritas são sintomas e sinais que regridem após 3 a 5 dias.
· Musculares, decorrentes da Atividade Miotóxica: Caracterizam-se por dores musculares generalizadas (mialgias), de aparecimento precoce. A urina pode estar clara nas primeiras horas e assim permanecer, ou tornar-se avermelhada (mioglobinúria) e progressivamente marrom nas horas subsequentes, traduzindo a eliminação de quantidades variáveis de mioglobina, pigmento liberado pela necrose do tecido muscular esquelético (rabdomiólise). Não havendo dano renal, a urina readquire a sua coloração habitual em 1 ou 2 dias.
· Distúrbios da coagulação: Pode haver aumento do Tempo de Coagulação (TC) ou incoagulabilidade sanguínea, com queda do fibrinogênio plasmático, em aproximadamente 40% dos pacientes. Raramente há pequenos sangramentos, geralmente restritos às gengivas (gengivorragia).
· Manifestações Clínicas pouco frequentes: Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares têm sido relatadas e interpretadas como decorrentes das atividades neurotóxicas e miotóxicas do veneno.
Com base nas manifestações clínicas, os acidentes crotálicos são classificados em leves, moderados e graves.
1) Leves: Sinais e sintomas neurotóxicos discretos, de aparecimento tardio, fáscies miastênica discreta, mialgia discreta ou ausente, sem alteração da cor da urina.
2) Moderado: Sinais e sintomas neurotóxicos: fáscies miastênica evidente, mialgia discreta ou provocada ao exame. A urina pode apresentar coloração alterada.
3) Grave: Sinais e sintomas neurotóxicos evidentes: fáscies miastênica, fraqueza muscular, mialgia intensa e urina escura, podendo haver oligúria ou anúria, insuficiência respiratória.
COMPLICAÇÕES 
· Locais: Raramente parestesias locais duradouras, porém reversíveis após algumas semanas.
· Sistêmicas: Lesão renal aguda (LRA) com necrose tubular, geralmente de instalação nas primeiras 48 horas. 
					
				
			
		
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Referências: 
· Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 3: Doenças Hematológicas, Oncologia, Doenças Renais. 2nd edição, 2016.
· Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.
· Schmitz, Paul G. Rins. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2012.
· Guia de Acidentes Ofídicos. Acidentes por Animais Peçonhentos - Guia de Vigilância Epidemiológica / Caderno 14. 
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães