aula 11

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SDE3853 – FARMACOLOGIA APLICADA À SAÚDE 
Aula 11: Medicamentos que atuam no sistema 
cardiovascular: tratamento da insuficiência 
cardíaca e anti-hipertensivos. 
 
• A hipertensão é definida como uma pressão arterial sistólica contínua maior 
do que 140 mmHg e/ou uma pressão sanguínea diastólica contínua maior do 
que 90 mmHg. 
• A hipertensão resulta do aumento do tônus do músculo liso arteriolar vascular 
periférico. Na maioria dos casos, a causa do aumento do tônus vascular é 
desconhecida. 
• Embora muitos pacientes não tenham sintomas, a hipertensão crônica pode 
causar doença cardíaca e acidente vascular encefálico (AVE), as principais 
causas de morte no mundo. A hipertensão também é um fator de risco 
importante no desenvolvimento de doença renal crônica e insuficiência 
cardíaca. 
• No Brasil, 5% das crianças, 30% dos adultos e mais de 50% dos idosos são 
hipertensos. 
 
Hipertensão arterial 
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Hipertensão arterial 
Sociedade Brasileira de Cardiologia 
• A hipertensão arterial pode ser dividida em primária (ou essencial – sem 
qualquer causa identificável), situação em que 95 a 97% dos pacientes se 
encontram, ou secundária, decorrente de problemas renovasculares, 
endócrinos, neurológicos e feocromocitoma (tumor de células cromafins 
produtor de catecolamina, leva a picos hipertensivos). 
• Os fatores predisponentes são vários: dislipidemia, tabagismo, estresse, 
obesidade, hereditariedade, idade, sedentarismo, gênero (masculino; igual 
após menopausa), etnia (negros), uso de contraceptivos, consumo de sal. 
Hipertensão arterial 
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Principais fatores que influenciam 
a pressão arterial 
• A terapia anti-hipertensiva tem o intuito de controlar os níveis de PA para 
evitar complicações cardiovasculares e reduzir a morbidade e a mortalidade 
associadas à PA elevada. 
• Pode-se executar essa tarefa de forma não farmacológica, com alteração da 
dieta, exercício, redução do consumo de álcool, cessação do tabagismo e 
métodos psicológicos de relaxamento; e de forma farmacológica, utilizando 
diuréticos, fármacos que agem no sistema renina-angiotensina-aldosterona 
(SRAA), fármacos que agem no sistema nervoso simpático, antagonista de 
canal para cálcio e vasodilatadores diretos. 
Terapia anti-hipertensiva 
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Fármacos que agem no sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) 
Terapia anti-hipertensiva 
SRAA 
• O Sistema Renina-Angiotensina-Aldorestona é importante para o controle do 
volume extracelular. 
• O íon Na+, associado aos ânions Cl- e HCO3-, é o principal constituinte 
osmótico do LEC. 
 
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SRAA 
Liberação de renina 
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Angiotensinogênio 
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu-Val-IIe-His-Thr-Glu 
Renina 
Angiotensina I 
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu 
ECA 
(Enzima conversora de Angiotensina) Angiotensina II 
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe 
Formação de Ang II 
Funções da Ang II 
A angiotensina II tem diversas funções fisiológicas importantes, incluindo: 
1. Estimulação da secreção de aldosterona pelo córtex suprarrenal. 
2. Vasoconstrição arteriolar, que aumenta a pressão arterial. 
3. Estimulação da secreção do ADH e da sede. 
4. Aumento da reabsorção de NaCl pelos túbulo proximal, ramo ascendente espesso 
da alça de Henle, túbulo distal e ducto coletor. Desses segmentos, o efeito sobre o 
túbulo proximal é quantitativamente o maior. 
 
Para exercer sua atividade biológica, a angiotensina II liga-se, preferencialmente, ao 
receptor de alta afinidade AT1 existente em uma variedade de tecidos. 
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Ações da Ang II 
Aldosterona 
Com relação à regulação do volume do LEC, a 
aldosterona reduz a excreção de NaCl pela 
estimulação de sua reabsorção pelo ramo 
espesso da alça de Henle, do túbulo distal e 
do ducto coletor. 
 
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Os fármacos que atuam no SRAA são: 
- inibidores de renina; 
- inibidores da ECA; 
- antagonistas de receptor AT1 de Ang II; 
- antagonistas de aldosterona. 
Fármacos que agem no SRAA 
Antagonistas de Aldosterona 
• Os antagonistas de aldosterona bloqueiam os receptores de aldosterona, ou 
seja, agem na via final do SRAA. 
• Como a Ang II apresenta grande efeito, a eficácia desses fármacos é baixa. 
• Apresentam ação limitada como diuréticos e anti-hipertensivos, diminuindo 
a retenção de sódio e a secreção de potássio. 
• Os principais efeitos colaterais são: hipercalemia, ginecomastia (condição 
masculina resultante da hipertrofia das glândulas mamárias), distúrbios 
menstruais e disfunção erétil. 
• Os principais exemplos de drogas são: espironolactona e eplerenona. 
Fármacos que agem no SRAA 
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Inibidores da ECA (IECA) 
• Os inibidores da ECA (IECA) impedem a conversão de Ang I a Ang II, sendo 
bastante utilizados no tratamento da hipertensão. 
• Outros usos: hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, insuficiência 
renal, nefropatia diabética, insuficiência cardíaca pós-infarto, prevenção de 
reinfarto, eventos isquêmicos coronarianos e acidente vascular encefálico (AVE). 
• São os fármacos de primeira escolha para tratar a insuficiência cardíaca, os 
pacientes hipertensos com doença renal crônica e os pacientes com risco 
elevado de doença arterial coronariana. 
• Os efeitos colaterais são: tosse seca, erupções cutâneas, hipotensão, 
hipercalemia, potencial fetopático e perda do paladar. 
Fármacos que agem no SRAA 
Inibidores da ECA 
• Contraindicações: gestação (pode induzir 
malformações fetais), uso de AINE, diuréticos 
poupadores de potássio. 
• O uso concomitante de diuréticos poupadores de 
potássio e IECAs pode induzir hipercalemia, 
especialmente se não houver outro diurético 
prescrito (de alça ou tiazídico), em idosos, em 
diabéticos e em pacientes com insuficiência renal. 
• Exemplos: captopril (descoberto por pesquisadores 
da USP-Ribeirão Preto: Sérgio Ferreira, Antônio 
Camargo e Eduardo Krieger), enalapril, lisinopril, 
benazepril... 
 
Fármacos que agem no SRAA 
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Antagonistas de receptor AT1 (BRAs) 
• São utilizados em hipertensão arterial, insuficiência renal, nefropatia diabética, 
insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular esquerda e pós-infarto 
do miocárdio. 
• Eles podem ser usados como fármacos de primeira escolha para o tratamento 
da hipertensão, especialmente em pacientes com forte indicação de diabetes, 
insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. 
• Os raros efeitos colaterais são: potencial fetopático, cefaleia, hipercalemia e 
hipotensão -> apresentam um perfil de segurança melhor do que outras classes 
de anti-hipertensivos. 
• Contraindicações: gestação (teratogênico) e diuréticos poupadores de potássio. 
• Exemplos: saralasina, losartan, valsartan, candesartan, etc. 
Fármacos que agem no SRAA 
Inibidores de Renina 
• Atualmente, há apenas um inibidor de renina, o alisquireno, que inibe a primeira 
etapa do SRAA. Assim, é bastante eficaz no tratamento da hipertensão. 
• O principal efeito colateral é a hipercalemia. Pode causar diarreia, especialmente 
em doses altas, e pode causar também tosse e angioedema, mas possivelmente 
menos do que com IECAs. 
• O alisquireno apresenta uma associação tolerável e segura quando administrado 
com outros fármacos que atuem no SRAA (Gonzaga et al., 2009). 
• Estão contraindicados para gestantes e pacientes que utilizam diuréticos 
poupadores de potássio. 
Fármacos que agem no SRAA 
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Quem tiver curiosidade... 
Fármacos que agem no sistema nervoso 
simpático 
Terapia anti-hipertensiva 
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Débito cardíaco: quantidade de sangue que cada ventrículo lança na circulação 
(pulmonar ou sistêmica) em determinada unidade de tempo. Em geral, o débito 
cardíaco é expresso em litros de sangue/minuto. 
 
Frequência cardíaca: número de vezes que o coração bate por minuto. 
 
A quantidade de sangue ejetada pelo ventrículo emcada contração é chamada de 
volume sistólico (ou débito sistólico). 
 
Débito Cardíaco (DC) = Volume Sistólico (VS) x Frequência Cardíaca (FC) 
 
 
 
Mas antes... Alguns conceitos! 
Luta ou fuga? Atividade do sistema nervoso simpático 
 - Aumenta glicogenólise (maior oferta de glicose). 
- Aumento do suprimento sanguíneo nos músculos esqueléticos. 
 - Vasodilatação nos vasos dos músculos. 
 - Aumento do ritmo cardíaco e da circulação coronária. 
 - Aumento da pressão arterial. 
 - Vasoconstrição nos vasos mesentérios e cutâneos (palidez). 
- Dilatação dos brônquios (melhora oxigenação). 
- Dilatação das pupilas (midríase). 
- Diminuição do peristaltismo intestinal e fechamento dos esfíncteres. 
- Aumento da sudorese e ereção dos pelos. 
 
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Antagonistas não seletivos de receptores alfa-adrenérgicos 
• Fenoxibenzamina e a fentolamina. 
• Seus efeitos colaterais são: hipotensão postural, congestão nasal, taquicardia, inibição 
da ejaculação e redução da retenção urinária. 
 
Fenoxibenzamina 
• Liga-se covalentemente ao receptor, ou seja, faz bloqueio irreversível de receptores 
alfa1 e alfa2. Dessa forma, promove vasodilatações arteriolar e venosa, com redução 
da resistência vascular periférica (RVP), da pré-carga e da PA média. 
 
 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
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Fentolamina 
• Liga-se de forma reversível ao receptor alfa-adrenérgico. 
• Seus efeitos são: dilatação arterial e venosa, com redução da resistência vascular 
periférica (RVP) e da PAM; aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco 
(DC). 
• É utilizada para o controle da PA de pacientes com feocromocitoma, por reduzir a 
PA. Além disso, é usada no tratamento para crises hipertensivas. 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
Antagonistas seletivos de receptores alfa1-adrenérgicos 
• Os fármacos principais são prazosina, terazosina, doxazosina, alfuzocina e 
tansulosina. 
• O uso clínico delas está indicado para tratamento de hipertensão, hiperplasia 
prostática benigna (HPB) (melhora a retenção urinária e promove relaxamento 
esfincteriano). 
• O mecanismo de ação é composto por dilatação arterial e venosa e redução da 
resistência vascular periférica e PAM, sem alteração da frequência cardíaca e do 
débito cardíaco. 
• Hipotensão postural é o principal efeito adverso. 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
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Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
Antagonistas beta-adrenérgicos 
• Opção de tratamento para pacientes hipertensos com doença ou insuficiência 
cardíaca concomitante. 
• Reduzem a pressão arterial primariamente diminuindo o débito cardíaco. 
• Eles também podem inibir a liberação de renina dos rins, reduzindo, assim, a 
formação de angiotensina II e a secreção de aldosterona. 
• Podem ser subdivididos em não seletivos (p.ex., propranolol) e seletivos (beta1 – 
atenolol e beta1 com efeitos adicionais – carvedilol). 
• Efeito rebote: a parada abrupta do uso de beta-bloqueadores leva a sintomas 
graves como arritmias cardíacas, agravamento da insuficiência coronariana, 
infarto do miocárdio e morte súbita. 
 
 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
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Antagonistas não seletivos de receptores beta-adrenérgicos 
• Os fármacos principais são propranolol, nadolol e timolol. 
• Os efeitos terapêuticos são: ausência de vasodilatação, redução da frequência 
cardíaca, redução da contração cardíaca e redução da contração muscular. Há 
redução do tônus simpático centralmente e redução da liberação de renina. 
• Importante: têm pouco ou nenhum efeito quando atividade simpática está 
normal (normotenso ou repouso). 
• Usos clínicos: hipertensão, angina (reduz trabalho cardíaco), arritmias pós-IAM, 
tremor de ansiedade e glaucoma de ângulo aberto. 
• Atualmente, é droga profilática de enxaqueca. 
• Efeito rebote. 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
Antagonistas seletivos de receptores beta1-adrenérgicos 
• As drogas principais são atenolol, alprenolol e oxprenolol. 
• Os efeitos terapêuticos são: diminuição da frequência 
cardíaca e da contração cardíaca e redução da liberação 
de renina. 
• Uso clínico: hipertensão, arritmias pós-IAM e angina. 
• A retirada do remédio deve ser gradual para evitar o efeito 
rebote. 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
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Antagonistas beta-adrenérgicos de terceira geração 
Ainda há poucos estudos que identifiquem todos os usos clínicos desses fármacos. 
Além de bloquearem seletivamente, ou não, os receptores beta-adrenérgicos, 
apresentam outros efeitos. 
 
Carvedilol e labetalol 
• O carvedilol é um antagonista beta-adrenérgico e alfa1-adrenérgico (com relação 
de bloqueio 7:1) com efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios. Sua vantagem é o 
bloqueio em alfa1, que reduz a resistência vascular periférica e leva a maior 
perfusão tecidual. Dessa forma, tem uso promissor em diabéticos. 
• Atualmente, é indicado para tratamento de hipertensão e insuficiência cardíaca. 
• O labetalol tem o mesmo efeito do carvedilol, mas está indicado para gestantes. 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
Nebivolol 
• O nebivolol é um antagonista beta1, beta2 e agonista parcial beta3-adrenérgico, 
causando vasodilatação adicional dependente do endotélio. 
• Tem como vantagem a possível utilização em pacientes diabético. 
 
Fármacos que agem no Sistema Nervoso Simpático 
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Antagonistas de canal para cálcio 
Terapia anti-hipertensiva 
• Os antagonistas de canal para cálcio são úteis no tratamento da hipertensão 
arterial por diminuírem a resistência vascular periférica (RVP). Como a contração 
do músculo liso vascular depende do cálcio, a inibição de canais para cálcio 
voltagem-dependentes é importante para reduzir a vasoconstrição. 
• Há vários tipos de canais para cálcio voltagem-dependentes, mas essas drogas 
agem no tipo L. 
• Há classicamente três classes: fenilalquilaminas (verapamil), benzotiazepinas 
(diltiazem) e di-hidropiridinas (nifedipina). A primeira classe age 
majoritariamente no músculo cardíaco, sendo útil para hipertensão arterial 
associada à coronariopatia; a última classe age sobretudo no músculo liso 
vascular; a segunda, age nos dois locais. 
Antagonistas de canal para cálcio 
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Vasodilatadores diretos 
Terapia anti-hipertensiva 
• Os vasodilatadores diretos são utilizados em situações específicas, principalmente em 
crises hipertensivas e apenas em associação com outros fármacos, pois, em razão de 
intensa e rápida redução da PA, ativam o SRAA e simpático. 
• Há três drogas principais: nitroprussiato de sódio, hidralazina e minoxidil. 
 
Nitroprussiato de sódio 
• Age por liberação de óxido nítrico, resultando em vasodilatação. 
• Trata-se de uma molécula instável que se decompõe em condições alcalinas ou sob 
exposição da luz. 
• Sua ação tem início em 30 segundos, e o pico hipotensor ocorre em 2 minutos. 
• Deve ser utilizado em pequenas concentrações, pois sua metabolização produz 
cianeto e tiocianato. 
• Seu uso é praticamente restrito ao hospital, sendo titulado gota a gota até que a 
pressão normalize-se. 
Vasodilatadores diretos 
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Hidralazina 
• Relaxa diretamente o músculo liso arteriolar. 
• Seu mecanismo de ação molecular não está totalmente esclarecido 
• É utilizado em emergências hipertensivas, principalmente em gestantes. 
• Causa cefaleia, hipotensão postural e taquicardia reflexa. 
 
Minoxidil 
• Relaxamento do músculo liso. 
• Promove vasodilatação arteriolar e diminuição da resistência vascular periférica. 
• É utilizado em hipertensão refratária (pressão arterial que permanece acima da 
meta apesar do uso de três classes de fármacos anti-hipertensivos, incluindo um 
diurético). 
• Os efeitos colaterais são: cefaleia, hipotensão postural, taquicardia reflexa, 
retenção de sódio e hipertricose (utilizado na formade solução para calvície). 
Vasodilatadores diretos 
Insuficiência cardíaca 
Terapia anti-hipertensiva 
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• Na insuficiência cardíaca (IC), há redução do débito cardíaco, que promove a 
ativação do sistema simpático, havendo, portanto, um tônus simpático elevado. 
Além disso, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) também está 
suprarregulado. 
• Esses mecanismos compensatórios, em longo prazo, causam hipertrofia cardíaca. 
• Os sinais clássicos de insuficiência cardíaca (IC) são: estase jugular, edema 
periférico, edema pulmonar, ascite e oligúria (volume da urina excretada menor 
que as necessidades para a eliminação de catabólitos). 
• A terapêutica para IC divide-se em duas frentes: fármacos que atuam no próprio 
coração com o intuito de reduzir a frequência cardíaca e aumentar o inotropismo; 
e fármacos que atuam nos vasos com o intuito de diminuir a resistência vascular 
periférica (diminuição de pós-carga) e aumento da capacitância venosa 
(diminuição do retorno venoso/ pré-carga). 
Insuficiência cardíaca 
• Os diuréticos são a principal classe de 
fármacos no tratamento da 
Insuficiência cardíaca. 
• Em geral, utilizam-se diuréticos de 
alça em razão da maior potência, 
porém, eles podem ser associados a 
diuréticos tiazídicos e poupadores de 
potássio. 
Diuréticos 
III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica 
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• Na IC, o sistema simpático e o SRAA estão superativados. Fármacos que 
diminuem o tônus desses sistemas são úteis no tratamento da IC. 
• Podem-se destacar: IECA (captopril, enalapril), BRA (losartan), inibidores de 
renina (alisquireno), beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol). 
• O carvedilol é um antagonista beta-adrenérgico e antagonista alfa1-adrenérgico 
com melhor efeito do que o propranolol. 
 
Fármacos que agem no SRAA e simpático 
• Os inotrópicos positivos aumentam a contratilidade cardíaca, melhorando os 
sintomas da IC. 
• Eram os fármacos mais utilizadps antigamente, mas perderam espaço para os 
diuréticos e para os fármacos que agem no SRAA e no sistema simpático. 
• Atualmente, são utilizados apenas em estágios avançados da doença. 
• Há três fármacos principais dentro dessa classe: digoxina, milrinona e 
dobutamina. 
Inotrópicos positivos 
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Digitálicos 
• Seu mecanismo de ação se dá por inibição da bomba de sódio e potássio em 
miócitos, efeito inotrópico positivo sobre o miocárdio. 
• Por inibirem a bomba de sódio e potássio, reduzem o efluxo de sódio e 
aumentam os níveis citoplasmáticos de sódio, que resultam em diminuição do 
gradiente eletroquímico de sódio que mantém o trocador sódio-cálcio. 
Consequentemente, menos cálcio é removido da célula e mais cálcio é 
acumulado no retículo sarcoplasmático, o que faz com que os níveis de cálcio na 
próxima contração aumentem e, assim, aumentem a contratilidade cardíaca. 
• O principal digitálico na atualidade é a digoxina. 
 
Inotrópicos positivos 
• Outros efeitos são diminuição da duração do potencial de ação (redução do período 
refratário – pode levar à arritmia ventricular), sensibilização dos barorreceptores e 
aumento do tônus vagal. 
• Os efeitos sistêmicos dos digitálicos são: aumento do débito cardíaco, aumento da 
tolerância ao exercício, redução do tônus simpático e do SRAA, aumento da 
natriurese. 
 
Intoxicação digitálica 
• A digoxina apresenta faixa terapêutica estreita. 
• Exacerbação dos sintomas da insuficiência cardíaca. 
Inotrópicos positivos