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MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO-INVASIVA
 Adriana M de Carvalho Barcelos.
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Considerações Iniciais
Aferição da PA e eletrocardiograma: avanços no diagnóstico e tratamento de distúrbios hemodinâmicos e queda na taxa de óbito de pacientes infartados.
Enfermagem: participa deste processo orientando o paciente e a equipe, montando o sistema e avaliando curvas, traçados e parâmetros, associando-os à avaliação clínica e sistematizada da assistência de enfermagem.
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Considerações Iniciais
Monitorizar: manter vigilância constante, prevenir, avaliar, avisar.
Monitores eletrônicos: permitem a determinação de parâmetros com funções de alarme para situações que extrapolam os parâmetros pré-estabelecidos.
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Considerações Iniciais
O sucesso da assistência ao paciente crítico depende de um sistema de monitorização eficaz e uma equipe capacitada.
A monitorização objetiva o reconhecimento de problemas hemodinâmicos e oximétricos em tempo hábil de implementar terapêutica adequada
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Monitorização hemodinâmica não-invasiva
Muito utilizada devido à possibilidade de redução das complicações associadas à técnica de monitorização invasiva.
Funções fisiológicas monitorizadas:
# Freqüência cardíaca (FC)
# Eletrocardiograma (ECG)
# Pressão arterial (PA)
# Oximetria de pulso (SpO2)
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MONITOR MULTIPARÂMETROS
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Atenção
Cuidados com os parâmetros pré-estabelecidos.
Cuidados com os alarmes.
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Monitorização da PA
Prática rotineira e essencial.
A pressão arterial média (PAM) é um determinante direto da perfusão de órgãos.
PAM= Ps + (2 X Pd) / 3
Determina a necessidade de administração de medicamentos e mobilização do paciente entre outros cuidados.
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Monitorização da PA
Cuidados:
# O tamanho do manguito deve ser igual a dois terços da circunferência do braço;
# o manguito deve ser posicionado no braço três centímetros acima da articulação do cotovelo;
# Não conseguindo aferir a PA após a insuflação do manguito, o mesmo deve ser totalmente esvaziado para que seja feita nova tentativa de aferição.
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Saturação de Oxigênio (SpO2)
Indica a quantidade de oxigênio no capilar periférico.
Em condições normais deve estar acima de 90%. Abaixo de 89% requer medidas como intubação orotraqueal.
Observar perfusão do dedo que está com o sensor, realizando trocas periódicas.
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Princípios Básicos do ECG
Representa o registro da atividade elétrica que estimula a contração do coração.
É uma grandeza vetorial que indica a passagem da corrente elétrica pelo músculo cardíaco
Permite uma visualização detalhada da atividade elétrica do coração transcrevendo o ritmo cardíaco através de ondas.
O ECG é um gráfico das variações da corrente elétrica em função do tempo, em torno de uma linha horizontal denominada de linha isoelétrica. 
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Princípios Básicos do ECG
As células cardíacas são carregadas ou polarizadas no estado de repouso, mas quando eletricamente estimuladas, se despolarizam e se contraem.
No estado de repouso as células do coração estão polarizadas e seu interior se encontra negativamente carregado.
Quando eletricamente estimuladas, as células cardíacas se despolarizam, tornando-se positivamente carregadas proporcionando a contração miocárdica.
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Princípios Básicos do ECG
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Princípios Básicos do ECG
Assim, uma onda progressiva (positiva) de despolarização atravessa o coração produzindo a contração do miocárdio.
Quando a atividade elétrica atravessa o coração, pode ser detectada pelos eletrodos cutâneos que são dispositivos capazes de captar superficialmente os estímulos elétricos do coração.
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Sistema de condução do impulso elétrico
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Sistema de condução do impulso elétrico
Sistema de condução
# células especializadas geram e conduzem o estímulo elétrico ordenadamente promovendo a contração das câmaras cardíacas.
# Possuem 03 características básicas: automatismo(produz estímulo elétrico), excitabilidade(reagem aos estímulos) e a condutibilidade( .
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Sistema de condução do impulso elétrico
Todos os impulsos normais são gerados no Nódulo Sinusal (ritmo sinusal), localizado no átrio D, próximo a junção com a veia cava superior, atuando como o marcapasso cardíaco primário, disparando automaticamente impulsos cerca de 60 a 100 vezes por minuto. 
O impulso percorre ambos os átrios até o Nódulo Átrioventricular (marcapasso cardíaco secundário), sofrendo um breve atraso até percorrer o Feixe de His e seus ramos, e em seguida o miocárdio ventricular, seguindo a contração muscular, primeiro dos átrios e depois dos ventrículos.
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Sistema de condução do impulso elétrico
Em algumas situações anormais, outros focos localizados nas câmaras cardíacas podem gerar e conduzir o impulso elétrico, podendo ocasionar as diversas arritmias.
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Eletrocardiograma
O ECG padrão é composto de 12 derivações que representam áreas do coração e o conjunto de derivações representam as paredes do coração.
# Derivações periféricas (membros) : DI, DII, DIII, AVR, AVL e AVF.
# Derivações precordiais: V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
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Montagem do ECG
Derivações periféricas: 
# Braço D – vermelho;
# Braço E – amarelo;
# Perna D – preto;
# Perna E – verde.
Antes de colocar as pás, friccionar a pele com gaze e álcool a 70%, evitando posicionamento sobre proeminências ósseas.
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Montagem do ECG
Derivações precordiais:
# V1: 3° espaço intercostal à D;
# V2: 3° espaço intercostal à E;
# V3: entre V2 e V4;
# V4: 4° espaço intercostal à E;
# V5: Linha mamilar média;
# V6: Linha axilar anterior.
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Derivações Precordiais
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Princípios Básicos do ECG
Cada um corresponde uma área do coração.
DI e AVL: correspondem a parede lateral alta.
DII, DIII e AVF: correspondem a parede inferior;
V1 e V2: correspondem a parede antêro-septal;
V3, V4, V5 e V6: parede anterior.
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Princípios Básicos do ECG
DII: derivação mais utilizada para avaliar o ritmo cardíaco (ritmo sinusal) – é a que representa maior área cardíaca e onde a onda P (contração atrial) é sempre positiva, justificando a importância de realização de DII longo.
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Princípios Básicos do ECG
O ECG normal é formado por um conjunto de ondas que representam cada ciclo cardíaco e são denominadas pelas letras do alfabeto: P, Q, R, S e T. 
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Princípios Básicos do ECG
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Princípios Básicos do ECG
Onda P: despolarização (contração) atrial
Complexo QRS: despolarização (contração) ventricular
Onda T: repolarização (relaxamento ventricular
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Princípios Básicos do ECG
Os eventos elétricos do coração podem ser registrados em papel milimetrado, útil na interpretação dos eventos cardíacos.
A amplitude ou voltagem é medida verticalmente e a duração (tempo) horizontalmente.
Cada milímetro do papel equivale a 0,04s em duração (tempo) e 0,1 em voltagem (amplitude).
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Princípios Básicos do ECG
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Princípios Básicos do ECG
Na interpretação do ECG, aplicar 05 procedimentos:
# Calcular a Frequência cardíaca;
# Medir regularidades da onda “R”;
# Examinar as onda “P”
# Medir o intervalo “PR”
# Medir a duração do “QRS”.
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ECG normal – Ritmo cardíaco sinusal
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Cálculo da frequência cardiáca
Contar o número de quadrados entre duas ondas R consecutivas (correspondem a um ciclo cardíaco) e dividir 300 (constante) pelo número de quadrados encontrado.
Valor normal: 60 a 100 bpm.
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Bradicardia Sinusal
O Marcapasso primário (nódulo sinusal) dispara impulsos elétricos com frequência menor que 50 bpm. Geralmente assintomático, pode produzir baixo débito cardíaco. Tratamento medicamentoso se necessário é feito com atropina e, em alguns casos, é necessária a instalação de um marcapasso.
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Bradicardia Sinusal
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Taquicardia Sinusal
Nó sinusal dispara impulsos elétricos com frequência maior que 100 bpm. Aumenta o trabalho e o consumo de O2 pelo miocárdio podendo causar angina. As altas frequências podem proporcionar um período curto para o enchimento ventricular, resultando em um baixo débito cardíaco.
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Fibrilação atrial
Vários focos ectópicos atriais disparam estímulos com alta frequência e irregulares. Observa-se no traçado a ausência de onda P e um intervalo QRS irregular.Impede a contração efetiva dos átrios possibilitando a formação de coágulos. Tratamento: cardioversão química ou elétrica.
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Extra sístole ventricular
Gerada por um foco ectópico prematuro que dispara antes do nódulo sinusal. Traçado mostra ausência de onda P e complexos QRS morfologicamente diferentes.
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Taquicardia ventricular
Presença de 04 ou mais extra-sístoles consecutivas ou quando o foco ectópico assume o ritmo. Desencadeia descompensação hemodinâmica severa, necessitando de cardioversão elétrica. No traçado observa-se: ritmo regular, frequência de 140 a 200 bpm, inexistencia de onda P e QRS alargado.
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FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Geração de estímulos ventriculares em frequências tão altas que o período de recuperação do miocárdio desaparece, ocasionando uma parada no bombeamento de sangue. O paciente perde a consciência em segundos. Considerado um traçado de emergência que necessita de cardioversão elétrica imediata.
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BLOQUEIO AV
O Bloqueio AV se caracteriza por um intervalo P-R maior que 0,20s (um quadrado grande)
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OBRIGADA PELA ATENÇÃO!
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Referencias
Silva, L.D. Cuidados ao Paciente Crítico: fundamentos para a enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.
Dubin, D. Interpretação Rápida do ECG. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Publicações Científicas, 1996.
Friedmann, A.A. et al. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. São Paulo: Manole, 2007.
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