ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

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Gustavo Moreno T19
AULA 04: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO:
1 a cada 4 pessoas terá um AVC ao longo da vida
AVC pode afetar qualquer um a qualquer hora
Guideline 2018
Definição:
Desordem neurológica aguda
Produzida por uma injúria não traumática do SNC de origem vascular
Acompanhada de disfunção neurológica focal
Persiste em mais de 24 horas ou resulta em morte nas primeiras 24 horas **
Tamanho do problema:
População desconhece os sinais e sintomas
Não sabe o que fazer, não sabe a quem chamar
Desconhece o número do SAMU
Chega muito tarde no hospital
Muitos hospitais não tem preparo para atender AVC.
Perda de neurônios → 1,9 milhões por minuto
Taxa global AVC - mortalidade:
AVC é a segunda causa de morte mais comum em todo o mundo
Aproximadamente 1/3 dos pacientes tem um novo AVC morrerão
Impacto do AVC:
Mais de 100 mil brasileiros morrem da doença por ano
90% das mortes ocorrem depois dos 50 anos
30% das pessoas precisarão auxílio para caminhar após AVC
70% das pessoas não conseguem retornar às atividades devido às sequelas
16 milhões de pessoas são atingidas no mundo por ano
Prevenção primária → incidência → fatores de risco → PSF / medicina baseada em evidência
Letalidade → qualidade assistência hospitalar → unidades de AVC + trombolise
Prevenção secundária → incidência de recorrência → fatores de risco → PSF / medicina baseada em evidência
Reabilitação → Fono, fisio, TO, grupo de cuidadores baseado em evidências
Classificação:
AVC isquêmico ⇒ (80%)
Etiologia: aterotrombótico, extra- e intra-craniano
Cardioembólico
Lacunar
Criptogênico
Outra causa definida
AVC hemorrágico ⇒ (20%)
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia meníngea (HSA)
AVC aterotrombótico:
Acomete grande artérias extra ou intracranianas
Extracranianas: carótidas ou vertebrais
Intracraneanas: cerebral média, cerebral anterior, sistema vértebro-basilar
Mecanismo de isquemia: estenose limitante ao fluxo (A) ou embolização artério-arterial (B)
Infarto pode ser precedido por AIT
AVC embólico:
Infartos distais do território arterial, no córtex cerebral
Lesões múltiplas
FA, arritmias cardíacas, IAM recente
Início súbito (Sem sintomas progressivos ou oscilante)
AVC Lacunares:
Pequenos
Trombose de arteríolas
Hemiparesia ou plegia completa proporcionada sem alterações da sensibilidade ou fala
1/5 dos pacientes
Regiões profundas – núcleos da base, tálamo, cápsula interna -e tronco cerebral
Criptogênico: Sem causa definida
Outras etiologias:
Estados de hipercoagulabilidade ou a embolização distal de partículas, que não sejam por fibrilação atrial ou doenças atero-esclerótica
Síndrome do anticorpo antifosfolipideo, endocardite marântica, vasculite primária de sistema nervoso central, lúpus eritematoso sistêmico
Dissecção de artérias cervicais - traumática ou espontânea e pode na carótida interna extracraniana ou vertebrais extra ou intracraniana.
Ataque isquêmico Transitório (AIT):
Ocorre quando a oclusão arterial é autolimitada e há recuperação completa da função neurológica em 24 horas e sem evidência de infarto a neuroimagem
Definição atual:
Déficit que persista por até 1 hora e sem alteração à RM
Em geral:
Risco de recorrência: 10% em 3 meses
Maior risco nas primeiras 48 horas
15% dos AVCs são procedidos por AIT
Core e Penumbra
Fatores de risco:
Principais: HAS e DM // Outros: tabagismo, excesso de álcool, obesidade, FA, 
Fatores de risco - Individual:
Estenose carotida sintomática > 70% → principal
AIT; FA; DM; HAS
Baixa atividade física; Tabagismo
Fatores de risco - Populacional
HAS → mais associada
DA; DM
Baixa atividade física; Tabagismo
AIT; Estenose carotida 
Quadro clínico:
Alteração de força / sensibilidade em um ou ambos lados do corpo
Dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos
Dificuldade para falar, entender e se comunicar
Dor de cabeça súbita e atípica
Dificuldade para marcha e equilíbrio
Exame neurológico:
AVC do sistema carotídeo:
Maioria dos AVCs
Hemiparesia ou hemiplegia, completa ou incompleta, proporcionada ou desproporcionada
Hemihipoestesia, afasia, alteração do campo visual
AVC do sistema vertebrobasilar:
Hemiplegia e hemihipoestesia + comprometimento de nervos cranianos, alt. do olhar, disartria, disfagia, alt. equilíbrio, sinais cerebelares e vestibulares, RNC
Atendimento Pré Hospitalar:
Entender que é uma emergência médica
Proteção da área de penumbra
Tentativa de recanalização quando possível
Tratamento da fase aguda:
Minimizar a lesão cerebral, 
Maximizar a recuperação do paciente
Tratar complicações clínicas
Estabelecer uma base fisiopatológica para os sintomas do paciente
Cadeia de sobrevivência ao AVC:
Identificação precoce
Acionar emergência
Encaminhamento para o serviço adequado
Tratamento do AVE / AVC → 8’D
Door, delivery, dispatch, detection, disposition, drug, decision, data, 
Atendimento Pré Hospitalar:
Fixo: centros de saúde, UPAs, serviços de atendimentos de urgência 24 horas não referenciados para o AVC
Móvel: SAMU
Rápido reconhecimento do caso de AVC agudo
Determinação da hora exata do Ictus
Instituição de medidas clínicas para evitar progressão da lesão isquêmica aguda
Rápido encaminhamento do paciente à unidade receptora de referência para AVC agudo, priorizando os candidatos a trombólise
Pré Hospitalar – Diagnóstico:
Diagnosticar o AVC
Escolher o hospital
Transporte de emergência
Pré-notificar a equipe
Suspeitar de AVC:
Déficit neurológico focal de início súbito, com ou sem alteração do nível de consciência
SInais de alarme:
Sinais de alarme:
Perda súbita de força ou formigamento de um lado do corpo - face ou membros
Dificuldade súbita de falar ou compreender comandos verbais
Perda visual súbita
Tontura, desequilíbrio e ou incoordenação motora
Dor de cabeça intensa e súbita
FAST / SAMU → sorria, abrace, música, urgente**
Escolher o Hospital:***
Uma vez reconhecido o AVC, o paciente não deve ser encaminhado ao hospital mais próximo, mas para o hospital preparado mais próximo - hospital de referência.
A cada 5 minutos um paciente com AVC, que poderia ser salvo, morre no Brasil, ou fica permanentemente incapacitado, porque foi tratado inadequadamente
Transporte de emergência**
Faça o máximo possível antes da chegada ao hospital
-Oxigênio, PA, acesso IV, glicemia capilar, Pré internamento do paciente
Deixando o mínimo possível para ser feito após a chegada ao hospital
Levar diretamente para a sala de TC
Transporte de emergência:
coletar o máximo de informações possíveis que possam ter relevância para a decisão de tratamento. Exemplos – medicamentos em uso e descrição de cena
Não perder tempo desnecessariamente no local, transportar o paciente com emergência (<15 minutos)
ABC - estabelecer um Acesso IV
Início 2 acessos IV calibrosos - um para terapia trombolítica e o segundo para contraste para identificar pacientes pacientes para trombectomia.
No entanto, o transporte não deve ser retardado por isso
Nenhuma evidência forte para bolus de fluido de rotina, para pacientes com AVC. Pacientes com baixa pressão arterial sistólica e nenhuma contra-indicação devem receber bólus de fluidos IV.
ABC - teste glicemia:***
A hipoglicemia pode simular um AVC
Medir a glicemia pode ajudar a diferenciar AVC de hipoglicemia
Síntomas como hemiparesia, hemiplegia, distúrbios da fala ou visuais, confusão e falta de coordenação podem estar presentes em pacientes com hipoglicemia e podem ser corrigidos com administração de glicose.
Fornecer solução glicosada para os pacientes com glicemia abaixo de 60 mg/dL.
A hiperglicemia pré-existente agrava o resultado clínico de AVC agudo.
ABC - Pressão Arterial:
A redução abrupta da pressão arterial deve ser evitada
Recomenda-se a redução cuidadosa da pressão arterial em pacientes com níveis extremamente altos ( > 220 / 120 mmHg), em medidas repetidas, ou com insuficiência cardíaca grave, dissecção aórtica ou encefalopatia hipertensiva
Pacientes com níveis mais altos e mais baixos de pressão arterial nas primeiras 24 horas após o AVC são mais suscetíveis a ter declínio neurológico precoce e resultados piores.
A pressão arterial geralmentepode ser elevada por reidratação com solução cristalóide.
Posição do paciente:
Lesões de crânio: leito a 30 graus alivia a pressão intracraniana elevada
Os pacientes com AVC geralmente não apresentam pressão intracraniana elevada
Fluxo sanguíneo cerebral e pressão de perfusão cerebral melhoram com o paciente em posição supina.
Os pacientes devem ser deitados conforme tolerado, exceto se impedidos por problemas clínicos, como comprometimento respiratório, secreção ou risco de aspiração.
Histórico Médico:
os entrevistadores devem documentar:
Última vez em que o paciente foi visto normal
Medicações em uso (Atenção especial à medicações relacionadas à coagulação)
Uso de linguagem específica, facilita comunicação clara
Não Fazer:
Corticoides; Anticonvulsivantes profiláticos
Hidratação com solução glicosada
Anticoagulação Plena; Trombolítico no pré hospitalar
Pré notificação:
Pré notificação é a chave que permite que os pacientes sejam tratados mais rapidamente
Os hospitais podem preparar e mobilizar recursos como exame de imagens antes que o pacientes chegue
Reduz o atraso no hospital
Equipe de AVC presente na chegada do paciente na porta
Coleta informações relevantes - formulário de equipe de resposta de emergência
As informações apropriadas permitem que o paciente seja registrado nos sistemas do hospital antes da chegada - informações necessárias incluem: nome, data de nascimento, número do convênios
Protocolo de atendimento do acidente vascular cerebral agudo:
Avaliação Neurológica:
Estabelecer o início exato dos sintomas
Exames físico neurológico confirma os achados da história clínica e os quantifica
Escalas de avaliação – NIHSS**, Escala neurológica canadense
NIH:
avaliar o déficit neurológico
Idealizada para pesquisa em Stroke Trials
Escala de exame neurológico padronizado
Reproduzível > específica
Avaliações seriadas: evolução e prognóstico
11 itens do exame neurológico comumente envolvidos por AVCs
0-42 → Quanto maior o valor, pior o déficit
Aplicação em 5 a 8 minutos
Aplicador deve ser certificado
www.nihstrokesacale.org
Associação com: 
Volume das lesões ao CT após 3 meses
Severidade clínica após 3 meses
Risco de HIP após trombolíticos
Probabilidade trombo intra-arterial na angiografia cerebral convencional
→ Nível de consciência
→ Perguntas de nível de consciência
→ Comandos de nível de consciência
→ Melhor olhar conjugado
→ Visual
→ Melhor linguagem
→ Disartria
→ Extinção ou desatenção - antiga negligência
História e exame físico:
Estabelecer o tempo exato do início dos sintomas
Paciente dentro da janela terapêutica devem ser submetidos a uma rápida anamnese e investigado contra-indicações à trombólise;
Diagnósticos diferenciais:
Convulsões não reconhecidas; Estados confusionais 
Meningite / encefalite; Encefalopatia Hipertensiva
Distúrbios tóxico / metabólicos .
Enxaqueca; Tumores cerebrais; Hematoma subdural
Unidade de AVC agudo:
Monitorização na fase aguda do AVC para todos os pacientes com equipe treinada e condutas padronizadas
29% de redução na dependência
18% de redução de mortalidade
25% de redução da necessidade de institucionalização
Modificação da história natural do AVC:
31% mais pacientes que utilizaram o RtPA EV em  até 3 horas do início dos sintomas obtiveram recuperação completa ou quase completa em 3 meses, comparados com placebo
Taxa de sangramento cerebral sintomático 604%
Mortalidade igual em 3 meses
Benefício igual em 3 meses
Benefício comprovado no mundo real
Atualmente ainda é o único tratamento de recanalização nível 1ª de evidência para o AVC isquêmico agudo
Estudo ECASS III:
Confirmou o benefício do trombolítico até 4,5 horas do início dos sintomas***
Trombólise x Sangramento:
NNT RtPA - 1(8) – completa recuperação completa em 90 dias
NNH - 1 (17) – hemorragia intracraniana nas primeira 36 horas
Algoritmo de atendimento:
Chegada ao serviço de emergência → triagem - enfermagem / SAMU reconhecer sinais de AVC e tempo do início dos sintomas → início dos sintomas 4 hrs → NÃO ( TC sem contraste, transferência para U-AVC) // SIM ( transferido para U-AVC ou U-Vascular, desencadeado protocolo AVC agudo)
Unidade de AVC:
→ Médico Emergencista:
Confirmar a hipótese de AVC e tempo do início dos sintomas
Acionar TRR / equipe AVC
Solicitar TC sem contraste
Solicitar exames laboratoriais
→ Neurologista     (10 min)
Confirmar a hipótese de AVC
Revisar início dos sintomas
Exame neurológico - NIH
→ Enfermagem:
Puncionar 2 abocaths - SF IV
Coletar exames laboratoriais
Checar sinais vitais, HGT e ECG
Tratar T >37,5ºC, hipoxemia, hipoglicemia (<70 mg/ dL) ou hiperglicemia ( > 200 mg/dl)
Solicitar o RtPA
Escala de NIH
→Hemograma, glicemia, Na, K, Uréia, Creatinina, TAP, KPTT
TC com sangue? → TC avaliada por um radiologista, neurologista, central de telemedicina
Não ⇒ apresenta critérios de exclusão para trombólise ?
Sim ⇒ protocolo de hemorragia cerebral
Critérios de inclusão para trombólise:
Déficit neurológico mensurável com comprometimento da função
Início dos sintomas em até 4,5 h
TC ou RNM sem sangue; Idade > 18 anos
Hipodensidade < 1/3  da ACM em TC ou RNM
PA < 185X110 mmHg pré infusão do RtPA
INR < 1,7; Plaquetas > 100.000
Território da ACM ⇒ Hipodensidade >2/3 
Critérios de Exclusão:
Chegada ⇒ hipoglicemia (< 50mg/dl) ou hiperglicemia (> 400 mg/dl)
< 1 semana ⇒ Punção arterial em local não compressível
< 2 semanas ⇒ cirurgia de grande porte, procedimento invasivo
< 3 semanas ⇒ hemorragias TGI ou urinária
< 3 meses ⇒ AVCi ou TCE, IAM (relativo)
Absoluta ⇒ MAV ou ABCH prévio, gravidez, endocardite ou êmbolo séptico
Fatores que pesam mas não contra indicam a trombólise:
Idade > 80 idade // NIH > 22 // Dupla antiagregação plaquetária
PA > 185X110 mmHg // Crise epiléptica no início do déficit // AVC prévio + DM
Neuroimagem:
Ponto crítico: TC com ou sem hemorragia?
O que é branco no TC → a princípio é hemorragia!!
Indispensável
Pode definir o grau de lesão cerebral e o território vascular envolvido
Sempre após estabilização dos sinais vitais
Metas:
Avaliação da neurologia e realização da TC: 25 min
Interpretação: 45 min
Início do fibrinolítico: 1 hora da chegada
Interpretação da TC pré trombolítico:
Excluir lesão não - vascular
Excluir hemorragia; Detectar sinais precoces
Avaliar extensão; Tempo de evolução
Território; Subtipo TOAST
Viabilidade tecidual; Definir obstrução vascular
TC → Mismatch (avaliação do tecido isquêmico na zona de penumbra)
Sinais precoce:
Vasos densos; Hipodensidade
Apagamento  sulco corticais – primeiros sinais
Perda da diferenciação da relação córtex – substância branca
Hipodensidade precoce:
Hipodensidade precoce de grande áreas afetadas é um critério de exclusão para terapia de reperfusão 2 horas de ictus, déficit à esquerda NIH 12
Trombólise:
Droga: RtPA (Alteplase) 1 ampola = 50mg
Dode ⇒ 0,9 mg/Kg EV (Máx 90 mg)*******
10% bolus, restante em 60 min
Monitorização pós trombólise:
trombolise: PAs < 180 e PAd < 105 mmHg
Controle rigoroso de temperatura e glicemia
Status neurológico; Instabilidade cardíaca
Controle rigoroso da saturação
IOT se ECG <8
Tempos preconizados pela ASO / ESO no atendimento do candidato a trombólise no AVC
Porta-médico: 10 minutos
Porta chegada na TC: 25 minutos
Porta-TC pronta e analisada: 45 minutos
Porta-agulha: 60 minutos
Protocolo de AVCI em centros de maior complexidade:
Emergência AVCi evolução até 4 horas → sem critérios de exclusão → RtPA 0,9 mg/Kg → melhora durante a infusão (1 hora ) ??
NÃO → oclusão proximal (resgate intra-arterial) // oclusão distal (manejo conservador)
SIM → cuidado pós RtPA
Porcentagem de recanalização para oclusão de grandes vasos:
Maior oclusão maior a dificuldade de abrir o vaso apenas com a droga**
Tamanho do trombo: Ferramentas para recanalização
Trombectomia:**
Pode ser considerada até 6 horas do início dos sintomas
Estudos sugerem benefícios para casos selecionados em até 24 horas do início dos sintomas ou para Wake up stroke
Sempre associada ao RtPA EV
Cuidados Pós AVC:
Escala de Rankin - relacionado com a capacidade / incapacidade
	Score
	ClassificaçãoDescrição
	0
	Assintomático
	Regressão dos sintomas
	1
	Sintomas sem incapacidade
	Capaz de realizar suas tarefas e atividades habituais prévias
	2
	Incapacidade Leve
	Incapaz de realizar todas suas atividades habituais prévias, mas capaz de realizar suas necessidades pessoais sem ajuda
	3
	Incapacidade Moderada
	Requer alguma ajuda para as suas atividades, mas é capaz de andar sem ajuda de outra pessoa
	4
	Incapacidade moderada a grave
	Incapacidade de andar sem ajuda
Incapacidade de realizar suas atividades sem ajuda
	5
	Incapacidade grave
	Limitado a cama, incontinência, requer cuidados de enfermeiros e atenção constante
	6
	Óbito
	
Escala de Barthel
Estatinas e antiagregantes plaquetários *****
Prevenção secundária ***
AAS 100 MG / dia iniciado em até 48 horas
Estatinas: início em até 72 horas (de alta potência)
(vão usar para o resto da vida)
Prevenção ainda é o melhor caminho!!