Acidente vascular cerebral isquemico

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AVCI 
NÃO TEM COMO DIFERENCIAR CLINICAMENTE AVCI DE AVCH – precisa de exame de imagem 
OBS: Eventos isquêmicos ou hemorrágicos podem acontecer na medula óssea também 
 Exame de imagem 
Exame de imagem vai auxiliar no diagnóstico, ele vai indicar se houve sangramento ou não. Se 
houve sangramento é AVCH, se não houve sangramento, vai tratar como isquêmico. O 
isquêmico pode vim normal ou com ara hipodensa, mas o hemorrágico sempre vira com área 
hiperdensa indicando o sangramento. 
 
Imagem 1 – AVC isquêmico, com área hipodensa. Mas o AVCI pode vim normal 
Imagem 2 – área hiperdensa, indicando sangramento no parênquima, AVC hemorrágico 
Imagem 3 – HSA (hemorragia subaracnóidea) 
 Fatores de risco 
Fatores familiares, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo 
Fatores associados com AVC - HAS, DM, sobrepeso, tabagista, etc 
 Diagnóstico diferencial com episodio isquêmico transitório 
Se chega um paciente com sintomas de AVC e déficit que revertem em ate 1 hora, vai ter uma 
isquemia transitória – episódio transitório de disfunção neurológica. E se permanecer por mais 
tempo, é um AVCI 
 Fisiopatologia 
As grandes causas são pacientes com doenças cardíacas que geram embolos (Por FA, por 
exemplo, que tem sangue parado, pois o não tem uma contração eficaz, forma o trombo e ele 
se desloca), pacientes que fazem a formação de placas que deslocam e formam um embolo ou 
placas que cresceram tanto na carótida ou nas artérias do cérebro ao ponto de causar uma 
obstrução – 1 doença CV e 2 ateroscleroticas 
 
No caso de um embolo após um evento CV, como após uma FA, se ele obstrui uma artéria e 
reduz o fluxo de outra artéria, a que ele obstruiu gera necrose e morte celular, mas a que 
reduziu o fluxo, fica uma área de penumbra, uma área de diminuição de vascularização 
Tem 4 horas e meia para dissolver o trombo por trombolise– o grande alvo para salvar no AVCI 
é para a área de penumbra (que chega pouco sangue). O corpo já tenta reflexamente fazer 
com que chegue sangue nessa área isquemiada por compensação, já que a artéria principal 
esta obstruída, aumentando a pressão arterial para acelerar o sangue e nutrientes, ou seja, 
paciente com AVCI que chega com pressão aumentada NÃO DEVE BAIXAR A PRESSAO, pois 
acaba dificultando o que o organismo esta fazendo para tentar ajudar. 
Pode ser feito em até 4 horas e meia, pois é o tempo que a área de penumbra consegue 
sobreviver e que é possível reverter quimicamente pelo medicamento a obstrução causada 
pelo trombo. Se fizer a trombolise e houver a revascularização APÓS 4 horas e meia, o sangue 
vai derramar, pois já houve morte celular, que ocorre a formação de novos trombos, mas 
como teve a administração de trombolítico, vira uma hemorragia. Ou seja, se não resolver 
dentro de 4 horas e meia com trombolítico, não adianta mais fazer. 
Se o trombo for maior, tem ate 24 horas para fazer uma trombectomia – cateterismo – com o 
intuito de 
 
Imagem 1 – na TC tem uma área hipodensa à direita – AVCI 
Imagem 2 – na RNM tem edema, uma lesão de extensão grande, com lesão hiperintensa 
 
 Etiologias 
Cardioembolico – Fibrilação atrial, FE 
Aterosclerótico de grandes artérias – embolo X estenose 
Lacunar – pequenos vasos perfurantes 
Criptogenico – quando não conseguiu achar a causa 
Outras causas – dissecções, trombofilias 
 
- Paciente chega ao PS com sintomas de AVC, faz TC de ver como se encontra. Se for AVCI, 
deve sempre perguntara a hora de inicio. Se iniciou em menos de 4 horas e meia, faz 
trombolítico. Se iniciou tem mais de 4 horas e meia e menos de 24 horas, faz trobectomia 
(cateterismo). E se foi mais que 24 horas não tem o que fazer, deve procurar causa, profilaxia e 
manejo de sintomas – se a etiologia não for identificada e feita a profilaxia, a chance de 
acontecer novamente é alta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando o paciente chegar no PS, com suspeita de AVC, fazer escala de Cincinatti: 
 
Se não tiver TC no serviço, fazer lista de checagem e encaminhar para um hospital com TC 
Se tiver TC no serviço – deve colocar o paciente na Escala NIHSS (tem app que coloca) – para 
pontuar de 0-42 pontos e tem um score para quantificar 
- CLASSIFICAÇÃO DE NIH 
ESCALA AVC SEVERIDADE DO AVC 
0 Não é AVC 
1-4 AVC menor 
5-15 AVC moderado 
15-20 AVC moderado/severo 
21-42 AVC severo 
 
A partir do 5-15 já tem tratamento a depender do tempo do acontecimento, já entra naquele 
protocolo de antes de 4 horas e meia trombolise e depois de 4 horas e meia, mas antes de 24 
horas trombectomia. Se passar de 24 horas não tem o que fazer 
 
 RNM na MISMATCH 
Geralmente o neurologista pede quando o diagnóstico não esta tao claro. Diferença entre a 
hipoperfusão verificada na perfusão e a lesão na difusão 
Mismatch 20% respondem melhor a terapia de reperfusão 
Presença de Mismatch não constitui critério para tratamento com trombolise EV quando 
janela terapêutica 
CONDUTAS: 
 Trombolise venosa – ate 4 horas e meia 
 Trombectomia mecânica – até 24 horas 
 Unidade de AVC – grande impacto, quando passou de 24 horas e não tem mais como 
fazer intervenção, deve ir para a unidade de AVC para diminuir complicações, como o 
broncoespasmo, broncoaspiração, monitorização de PA, controle de glicemia e sinais 
vitais 
 
 Trombolise 
No tratamento em ate 4 horas e meia deve ter em mente a possibilidade de trombolise 
endovenosa com rt-Pa (nível I), de acordo com os critérios de inclusão e exclusão – padrão 
ouro 
Critérios de inclusão à trombolise: 
- Diagnostico de AVC isquêmico (HDA + Exame físico + imagem) 
- Inicio de sintomas menor que 5 horas e meia 
- Idade acima de 18 anos 
- Glicemia capilar – tanto hipo ou hipo podem simular AVC, tem que corrigir antes de 
trombolisar 
- Avaliar eletrolitos, função renal e troponina 
Administração: 
A droga é o rt-PA (Actilyse 1 amp = 50mg) 
Pega 2 acessos venosos periféricos 
A dose total administrada deve ser 0,9mg/kg, ate um total máximo de 90 mg 
- 10% da dose em 1 minuto em BIC 
- Restante em 60 minutos em BIC 
Fazer em unidade AVC ou UTI – deve passar 24 horas em unidade de tratamento intensivo e 
depois pode ir para a enfermaria 
 Monitoramento em unidade AVC 
 Dois acessos calibrosos 
 Controle pressórico se PA > 185/110 mmHg (nitroprussiato de sódio) 
EX: Paciente chegou com PA de 220/120 mmHg, faz trombolise e diminui com nitroprussiato 
de sódio que diminui menor e deixa ela em torno de para 185/110 mmHg. Deve sempre deixar 
a pressão mais alta para que o sangue chegue nas áreas isquemiadas pelas colaterais 
OBS: Para fazer a trombolise, deixar pressão alta, em torno de 185/110mmHg 
 O2 de saturação < 94% 
 Controle glicêmico: 140-180mg/dl 
 Controle de temperatura – evitar febre 
 Anticoagulação – NÃO É RECOMENDADA PARA TODOS 
 Terapia antiplaquetária depois de 24 horas do evento – AAS 75-300 mg/dia ou 
Clopidogrel 75mg/dia e avaliar dupla antiagregação 
OBS: Anticoagulante se for de causa cardiogênica e tiver embolos de coágulos 
OBS: Antiagregante se for placas ateroscleróticas – associado a estatinas 
 
 Trombectomia 
Fazer após 4 horas e meia do inicio dos sintomas e antes de 24 horas 
Ate 24 horas pode fazer combinado – fez trombolise e o paciente não melhorou, pode fazer 
trombectomia, pois supõe-se que é um trombo maior e mais denso. 
Quanto menor o tempo, melhores são os resultados 
Aplicável em artéria de médio calibre 
 Pacientes fora da janela de tratamento 
 
 Monitoramento em unidade AVC 
 Dois acessos calibrosos 
 Controle pressórico se PA > 220/120 mmHg - nitroprussiato de sódio e medicação oral 
após 3-5 dias para ir baixando a pressão – deixa a pressão alta mesmo, so interfere se 
passar de 220/120 mmHg 
 O2 de saturação < 94% 
 Controle glicêmico: 140-180mg/dl 
Quanto mais alta a glicemia, mais edema vai ter, pois a glicose puxa a agua para o espaço 
 Controle de temperatura– evitar febre 
 Anticoagulação – NÃO É RECOMENDADA PARA TODOS 
 Terapia antiplaquetária depois de 24 horas do evento – AAS 75-300 mg/dia ou 
Clopidogrel 75mg/dia e avaliar dupla antiagregação 
 
 Manejo PA em não candidatos a trombolise 
So reduzir PA se níveis pressóricos tiverem acima de 220/120 mmHg 
Usar drogas injetáveis 
Os anti hipertensivos orais devem ser introduzidos apenas no 7º dia pós-Ictal 
OBS: Nunca deve diminuir a pressão para 12/8, pois aumenta a lesão 
 Complicações após reperfusão 
Hemorragia intracraniana sintomática – 1,7-8% 
Hemorragia sistêmica grave – 0,4-1,5% 
Angioedema – 1-5% - edema cerebral severo que os giros e sulcos estão ocultos, o tratamento 
é craniotomia para descompressão 
 
 
 ANTICOAGULANTE – cardioembolico: Varfarina (marevan) – tem que ficar vendo INR, 
charelto 
 ANTIAGREGANTE – aterosplerotico: AAS, clopidogrel (impede que cole mais gordura 
na placa) 
 Estatinas – estabilização das placas