ARRITMIAS CARDÍACAS

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Gustavo Moreno T19
AULA 05: ARRITMIAS CARDÍACAS
Como se forma o impulso elétrico do coração ?
Nó sinusal - Teto do átrio direito
Nó atrioventricular → atraso (tempo de enchimento ventricular / diastole)
Feixe de His
ECG – Normal:
Onda P – despolarização atrial
Onda QRS – despolarização ventricular
Onda T – repolarização
Interpretando o ECG:
FREIOS
Frequência Cardíaca – 50 a 100
Ritmo sinusal – ritmo sinusal (qualquer que não for é arritmia)
Eixo – Predominantemente positivo D1 e D2 (desvio do eixo?)
Intervalos – PR; RR; – contagem
Ondas – largura das ondas (P / QRS)
Segmentos – Supra? Infra? imagem de espelho??
Analise: identificação, padronização (10 mm/mV - 25 mm/seg), Ritmo …
Taquiarritmias:
Taquiarritmias Supraventriculares
Acima do ventrículo**
FC no nodo atrial: 60-100 bpm
Átrio – QRS → Estreito (normal) // Átrio – QRS alargado → problema
Hiperautomatismo x Reentrada nodal (mecanismos principais)
Obs – A maioria são benignas!!
Obs – Hiperautomatismo – 20 a 25% → malignas (principalmente associada com choque)
2 Perguntas iniciais: Existe taquicardia? Existe onda P?
Taquicardia sinusal: – FC 104
           
tto? Paciente estável ou instável?
Tratar a causa base!!**
Causas: Exercício Físico, Febre, Infecção, Dor torácica, Crise de ansiedade …
Não dar beta block logo de começo!! (Cuidar – sujeito a erro)
Critério de instabilidade??
-TPC – circulação (menor de 3 segundos) → sinais de choque
-Pele fria e pegajosa, palidez, sudorese → sinais de choque
-Dispneia aguda em decorrência de uma insuficiência cardíaca aguda (pulmão com crepitação – edema agudo do pulmão)
-Dor torácica ou desconforto torácico (com característica isquêmica)
Alteração aguda do nível de consciência (cuidar com a sonolência!!)
-Hipotensão sintomática  (cuidar com mulher jovem, pois são hipertensas por natureza!)
Taquicardia Supraventricular: (TSV)                  
Não tem onda P; Comum; Associado aos jovens; 99% são estáveis!!
Cuidar para não chocar – normalmente choca devido ao baixo débito cardíaco
FC alto com PA baixo → instabilidade!!
Tto:
Estável: Manobra Vagal (primeiro) 
Crianças → gelo nos olhos
Manobra de valsalva modificada (fazer 1 a 2 vezes) – Exp assoprar a seringa de 20 ml por 15 segundos e ergue as pernas
Medicamentos: adenosina 6 mg + 12 mg ****** ou 6 + 12 + 12 (P)
(quando manobra vagal não for eficaz) (cuidar, pois pode ocasionar sensação de morte - por causa de uma pausa sinusal) / (meia vida rápida – 6 segundos) // (paciente deve estar orientado antes de fazer – avisar a sensação de mal estar) // (normalmente usar o acesso periférico do membro superior) // (Fazer em bolus e adm rápida)
Se refratário → Amiodarona 150 mg EV em 10’ 
Preferencialmente soro glicosado
Instável: Cardioversão Elétrica Sincronizada!! (Usa em todas taquicardia instável)
“Choque exatamente no QRS - despolarização ventricular”
Taquicardia Instável:
Taquicardia regular QRS estreito → estável hemodinamicamente?
Sim → manobra vagal → se ineficaz → adenosina IV → betabloqueador IV → ineficaz (Labetalol [não tem no Brasil] Metoprolol 5 mg EV em bolus lentamente [bastante mal estar] → Cardioversão elétrica sincronizada
Não → Cardioversão elétrica sincronizada 
	Tratamento:
Estavel: manobra vagal
Medicamentoso: adenosina 6mg + 12 MG
Se refratário: amiodarona 150mg EV em 10’
Instavel: cardioversão elétrica sincronizada
Efeitos colaterais adenosina (P)
Cardiovasculares: Flush facial, palpitação, hipotensão e dor torácica
Bradicardias: Bloqueio atrioventricular de qualquer grau
Taquicardias: Extrassístoles ventriculares, TV não sustentada, TV monomórfica e polimórfica (TDP)
Respiratórios: Dispneia (12%), hiperventilação e broncoespasmo
Sistema nervoso central: Cefaléia (8 a 25%), tonturas e vertigens (20%), parestesias e turvação visual.
Estudos Eletrofisiológico:
Tto definitivo → Ablação por cateter **
Flutter Atrial:
2 ondas P; Arritmia mais tranquila em tratar!!
Manobra Vagal normalmente sai
Sempre avaliar a estabilidade
Não sai com a adenosina!! (Mas pode fazer o teste terapêutico com a adenosina em caso de dúvida)
Estável: betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, consulta com especialista
Instável: CES 50J
Fibrilação Atrial:
Ritmo irregular com ausência de onda P; QRS estreito
Hipotenso – instável
Arritmia mais comum de todas
Aguda? Crônica? 
FA de alta resposta → FC acima de 120 – fazer algo para controlar a FC - usar metoprolol 5 mg EV lento (betabloqueador) ou cedilanide (off label - apenas na ambulância)
Tto:
Amiodarona – na UTI 
Estável → controle de FC com beta bloqueador
Instável: CES - Carga 200J
TV - Taquicardia Ventricular
Estável?Instável ou parada?
Maligno
Regular
Torsades de Pointes – maligna (ventricular, arritmia irregular!!, pacientes com hipercalemia**)
Tto – Torsades (tratar a causa base), fazer sulfato de magnésio (reversor sempre estar na mão, devido com a toxicidade)
Tto Tv → Adenosina 6 mg (fazer 1 dose, antes da amiodarona)
Tto estável / monomórfica: Usar antiarrítmico (Amiodarona 150 mg em 1 soro de 25o ml em 10 minutos e reavaliação) → se continuar (repetir 1x) → se continuar ( chamar especialista ou amiodarona em manutenção - bolus 1 mg por minuto nas próximas 18 horas) 
Procainamida: 20 a 50 mg/min, dose máxima 17 mg/kg
Sotalol: 100 mg (1,5 mg/kg) por 5 minutos
Tto Instável: desfibrilação !!!!
’
Taquicardia Instável:
-Cardioversão elétrica Sincronizada**
-Orientar
-Sedação
-Ambuzar (oxigenação suplementar antes do procedimento)
-Sincronizar (aparelho)
-Choque 
-Observar (Monitor)
Carga ?
Depende da Arritmia
Obs → FA 200J (ritmo irregular) Outras 100J *** (P)
Estreito Irregular 50-100J
Estreito Irregular 120-200 J Bifásico ou 200J monofásico
Largo Irregular 100J
Largo Irregular: dose desfibrilação não sincronizada
Lembrar segurança da cena – afastar todo mundo, se alguém estiver encostado no 
paciente, pode levar choque, pois pode matar outra pessoa
Bradicardia:
FC < 50 bpm - limite é individual e variável
Causas:
1. Não cardíacas: uso de drogas, causas metabólicas ou endócrina, distúrbios eletrolíticos, fatores neurológicos
2. Cardíaca: isquemia miocárdica, cardiopatia valvar ou doença degenerativa primária elétrica
Manifestações Clínicas:
Tontura; Mal estar inespecífico
Síncope; Dispnéia; Choque
Existe bradicardia? Existe onda P?
Existe onda P, mas está bloqueada?
Existe onda P e não há bloqueio?
Verificar se está estável ou instável ***
BAV 1 grau
Intervalo  PR aumentado; Tto – nada; É achado de exame
BAV 2 grau do tipo Mobitz 1 (fenômeno de Wenckebach):
Aumento progressivo do bloqueio QRS - “avisa”
Aumento sutil
BAV 2 grau do tipo Mobitz 2
Bloqueio Maligno; Bloqueio sem aviso 
BAV 3 grau / BAVTotal
Onda P sozinha bloqueada, onda P dissociada; 
Verificar a FC
Dissociação atrioventricular - “perda da capacidade de conversa [átrio-ventrículo]"
4D´s:
Dor torácica // Dispnéia // Diminuição da pressão // Diminuição da consciência
Reavaliar a cada 5 minutos
Abordagem inicial:
1º droga: Atropina 0,5 mg (ampola 1 ml) → dose de ataque 1,0 mg EV a cada 3 a 5 min; dose máx 3 mg
(Fazer duas ampolas)
Não pode → não repetir a dose, só funciona em bloqueio supra-hissianos com QRS estreito – Sem efeito em bloqueios malignos
Efeito → bloqueio a ação da acetilcolina nos receptores parassimpáticos (inibe ação vagal no nó AV) 
Tratamento de 1ª Linha – Atropina 1mg/1mg/1mg
Tratamento de 2ª linha – Marcapasso TC ou Dopamina ou Epinefrina (droga vasoativa)
Epinefrina 2 a 10 mcg/min (2 escolha, quando não tem dopamina; usa em bomba de infusão);
Dopamina: 5 a 20 mcg/min ** (droga de 1 escolha)
Marcapasso TC - “tratamento ponte”
Marcapasso Transcutâneo
Pacing
Intensidade da corrente elétrica (Intensidade variável por paciente)
FC que quero gerar – Pré ajustado (60 bpm)