Síncope e Arritmias

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SÍNCOPE E ARRITMIAS 
 
Eletrocardiograma: 
• Ondas: P / QRS / T (repolarização do ventrículo) 
• Ritmo sinusal = Onda P positiva em D2 longo antes de cada QRS 
• Intervalos: 
• PR = início de P ao início do QRS / máximo de 1 quadradão ou 5 quadradinhos (120-200ms) 
• QT = início do QRS ao final de T / período refratário / máximo até 11 quadradinhos (440ms) 
• Frequência cardíaca: 
• 1500 ÷ quadradinhos entre R-R 
• 300 - 150 -100 - 75 - 60 
• Bradi = FC < 60 ou R-R >5 quadradões 
• Taqui = FC >100 ou R-R <3 quadradões 
 
TAQUIARRITIMIAS: 
• Taquicardia: ≥3 extrassístoles 
• Sustentada ≥ 30 segundos ou Instabilidade hemodinâmica 
• Perguntas: Taquicardia? Sinusal? Serrilhadas? QRS estreito ou alargado? Ritmo regular? 
• Tipos: 
• Sinusal 
• Atrial Unifocal: onda P negativa mas iguais 
• Atrial Multifocal: com onda P mas diferentes => DPOC 
• Flutter Atrial: ausência de onda P e ondas serrilhadas / mais comum é 2:1 / FC 150bpm 
• Ventricular Monomórfica Não-sustentada: QRS alargado (>120ms) e apenas 1 morfologia de QRS / 
geralmente achado ocasional 
• Ventricular Monomórfica Sustentada 
• Ventricular Polimórfica: TVSP / Torsades de Point —> Aumento do intervalo QT 
• Fibrilação Ventricular 
• Fibrilação Atrial: sem onda P e ritmo irregular 
• Supraventricular: sem onda P e ritmo regular 
 
Fibrilação Atrial: 
• Circuitos de reentrada 
• Abordagem inicial: 
• Causas: 
• Estrutural = HAS / Estenose mitral 
• Reversível = Tireotoxicose / Pós-op / Álcool (holiday heart syndrome) 
• Isolada 
• Classificação: 
• 1º episódio X Recorrente 
• Paroxística (<7 dias) / Persistente (>7 dias) / Longa duração (>1 ano) / Permanente —> quanto mais 
tempo de FA mais difícil de reverter 
• Consequências: 
• Hemodinâmica = Aumento da FC / Diminuição da contração atrial (B4 ausente) 
• Tromboembólica = Estase atrial 
 
 
• Alto risco p/ episódio tromboembólico: 
• FA valvar = Estenose mitral moderada-grave / Prótese 
• Escore CHA2DS2VASc: ≥2 (H) ou ≥3 (M) *Se 1 (H) ou 2 (M) = Considerar anticoagulação 
• C - Congestiva (IC) 
• H - HAS 
• A - Age ≤75 anos = 2 pts 
• D - DM 
• S - Stroke (AVE, AIT, embolia) = 2 pts 
• V - Doença vascular (coronariana, arterial periférica…) 
• A - Age 65-74 anos 
• S - Sexo feminino 
• Conduta: 
• Instável (hipotensão, síncope, dor torácica, congestão pulmonar) = Cardioversão elétrica 120-200J 
(choque sincronizado com o QRS) 
• Estável: 
• Controle da Frequência: 
• Indicação: Idade >65 anos / Recorrente / Poucos sintomas 
• 2 etapas: 
1. Inibidores do nodo AV: 
• Objetivo = FC <110 em repouso 
• Diltiazem e Verapamil (antag Ca cardio-seletivos) 
• Beta-bloqueador 
• Digital (apenas se tiver IC) 
2. Terapia anticoagulante crônica (se alto risco): 
• Preferência pelos NACOS (novos anticoagulantes orais) —> Dabigatran / Rivaroxaban / 
Apixaban / Edoxaban 
• FA valvar = preferência por warfarin (INR 2-3) 
• ClCr <15 = preferência por warfarin / apixaban 
• Anticoagulação contra-indicada = oclusão do apêndice atrial esquerdo 
• Controle do Ritmo: 
• Indicação: Idade <65 anos / Reversível / Sintomática 
• 4 etapas: 
1. Inibidores do nodo AV 
2. Reversão: 
• Choque / Amiodarona* ou Propafenona 
• Pré-reversão: 
• FA >48h / Tempo indeterminado / Alto risco tromboembólico = ACO por 3-4 semanas antes 
• FA <48h / >48h + ECO TE negativo = Heparina e Reverte 
• Pós-reversão (miocárdio atordoado) = ACO por 4 semanas 
3. Profilaxia de FA = Amiodarona / Propafenona / Sotalol* —> Ablação por RF = Recidivas da FA / 
Intolerância a drogas 
4. Terapia anticoagulante crônica (se alto risco) 
 
 
Flutter Atrial: 
 
 
• Pode fazer episódio tromboembólico 
• Pode evoluir para FA 
• Conduta: 
• Inibidor do nodo AV 
• Reversão = Cardioversão de baixa carga (50-100J)* / Ibutilida (indisponível) 
• Anticoagulação pré e pós-reversão (se alto risco) 
• Profilaxia de Flutter = Ablação por RF* (não são múltiplos focos, é um macrocircuito de reentrada) / 
Drogas 
• Terapia anticoagulante crônica (se alto risco) até ablação 
 
Taquicardia Supraventricular: 
• Causas: 
1. Reentrada nodal (70%): Mulher jovem 
2. Reentrada na via acessória (30%): Criança —> PR curto (p colada no qrs) + QRS alargado + onda 
delta = Pré-excitação ventricular / Wolf-Parkinson-White = Via acessória + Taquiarritmias *Se onda 
T negativa (P’ depois do QRS com duração RP’ >70ms = via acessória 
• Conduta: 
• Instabilidade (incomum) = Cardioversão de baixa carga (50-100J) 
• Estável: 
• 1º Manobra vagal (TR, estímulo de seio carotídeo, valsava)!!! Ideal sempre auscultar a carótida 
(sopro = não fazer) 
• 2º Droga = Adenosina (bolus) 6mg —> 12mg (EC: rubor, sensação de morte iminente) 
• Recorrente = Ablação por RF 
 
Taquicardia Ventricular: 
• Conduta: 
• Instável = Cardioversão elétrica de carga intermediária (100J) 
• Estável = PAS: Procainamida / Amiodarona / Sotalol 
 
SÍNCOPE: 
• Perda súbita e transitória da consciência e do tônus 
• Avaliação inicial = História + Exame físico + ECG 
• Tipos: 
• Reflexa (Neurocardiogênica / Vasovagal): 
• Sintomas pré-sincopais: sudorese, náuseas 
• Situacional: Dor / Medo —> Palpitação —> Bradicardia (vagal) / Conduta = Pernas para o alto / 
Fludrocortisona 
• Hipersensibilidade do seio carotídeo = Evitar estímulo cervical ou Marca-passo 
• Diagnóstico clínico!!! 
• Ortostática (Postural): 
• Queda da PAS >20 ou PAD >10mmHg após 3 minutos de ortostase 
• Hipovolemia / Medicamento / Disautonomia = Fludrocortisona ou Midodrina 
• Diagnóstico clínico!!! Casos duvidosos / Ocupacional = Tilt test (inclinação) 
• Neurológica: 
• Cefaleia / Sopro carotídeo / Auras 
• Causas: HSA / Doença carotídea bilateral / Enxaqueca basilar 
 
 
• Cardíaca: 
• Súbita / Palpitação prévia / Pós-exercício / ECG alterado 
• Jovem / Atleta = Cardiomiopatia hipertrófica / WPW / QT longo (torsades): 
• Síndrome do QT longo: 
• Causas = Congênita / Droga (macrolídeos, antipsicóticos, antiarrítmicos, inseticidas) / DHE (hipos 
= K, Mg e Ca) / BAVT 
• Complicações = Torsades de Point ==> Sulfato de Magnésio / Desfibrilação / Marca-passo 
• >45-50 anos = IAM / Estenose aórtica / BAVT 
 
BRADIARRITMIAS: 
• Benigna = Poucos sintomas / Observação ou Atropina (diminuir o vagal) / Localização alta (com 
inervação vagal) 
• Maligna = Grave / Marca-passo, Dopamina ou Adrenalina / Localização baixa ou fibrose 
• Tipos: Disfunção sinusal / Ritmos de escape / Bloqueios AV 
 
Disfunção Sinusal: 
• Bradicardia sinusal = Ritmo sinusal lento: 
• Vagotonia / Droga bradicardizante / Atletas 
• Benigno 
• Pausa sinusal = Ritmo sinusal com pausa: 
• Benigna: Vagotonia / Droga bradicardizante 
• Maligna (Doença do Nodo Sinusal = Fibrose): Pausa ≥4 segundos 
 
Ritmo de Escape ou Idio: 
• Escape atrial (ritmo idioatrial): 
• FC 40-60bpm / Onda P ≠ da sinusal 
• Benigno 
• Escape Juncional (ritmo idiojuncional): 
• FC 40-60bpm / Sem onda P e QRS estreito 
• Benigno 
• Escape Ventricular (ritmo idioventricular): 
• FC 8-40bpm / Sem onda P e QRS largo 
• Maligno 
 
Bloqueios Atrioventriculares: 
• Benignos = Suprahissianos / Malignos = Infrahissianos 
• 1º Grau = PR alargado (>200ms ou >5 quadradinhos) / Nunca bloqueia / Responde à atropina 
• 2º Grau: 
• Mobitz I = Às vezes bloqueia / Responde a atropina / PR aumentando até onda P bloqueada / 
Fenômeno de Wenckebach 
• Mobitz II = Às vezes bloqueia / Não responde a atropina / PR normal com onda P bloqueada às vezes 
sem avisar / Hay / Pode evoluir com assistolia 
• Não consegue avaliar Wenckebach = 2:1 (de cada 2 ondas P, 1 está bloqueada) / Não consegue definir 
benignidade com ECG = Fazer estudo eletrofisiológico 
• BAVT / 3º Grau = Sempre bloqueia / Não responde a atropina / Onda P batendo regularmente e 
independentemente do QRS / Pode evoluir com assistolia 
 
 
• Conduta: 
• Benignas = Sinusal / BAV 1º Grau / BAV 2º Grau Mobitz I: 
• Assintomáticos = Nada 
• Sintomáticos = Atropina 0,5mg a cada 3-5 minutos (máximo é 3mg) / Não respondeua atropina: 
marca-passo ou adrenalina ou dopamina em doses altas 
• Malignas = Pausa sinusal / BAV 2º Grau Mobitz II / BAVT: 
• Marca-passo: Provisório (reversível) ou Definitivo (maior vantagem quanto maior o QT) 
• Sem MP provisório = Adrenalina / Dopamina 
*Chagas = Bloqueio de ramo direito + Bloqueio Divisional Anterio-Superior (BDAS ou HBAE) 
*MP = Espícula antes do QRS 
 
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR): 
• Interrupção súbita e inesperada da circulação 
• 1º = Certificar segurança da cena 
• Diagnóstico: 
• Irresponsividade (apoiar nos ombros): já autorizado a iniciar protocolo de parada = 1º pedir ajuda (pode 
sair de perto para pedir / pedir com desfibrilador) ou Avaliar respiração e pulso (ao mesmo tempo) 
antes 
• Respiração agônica ou apneia 
• Ausência de pulso em grandes artérias = Médicos podem checar pulso por 10 segundos (leigo não 
checa pulso) 
• Protocolo do Basic Life Support (BLS): 
• C - Circulation = Iniciar compressão torácica (30 compressões direto): 
• 5-6cm 
• Rápidas e vigorosas (subir na maca) na 1/2 inferior do esterno 
• Retorno total do tórax 
• 100-120/min (30 compressões) 
• Compressão torácica bem feita e desfibrilação precoce modificam a sobrevida 
• A - Airway = Abrir VA: 
• Extensão cervical + elevação do queixo 
• Head tilt e Chin lift 
• B - Breathing = Ventilações sem VA avançada: 
• Não é expressamente necessário, mas deve-se abrir a via aérea 
• Ciclos 30:2 
• Trocar a cada 5 ciclos ou 2 minutos obrigatoriamente 
• D - Desfibrilation = FV ou TVSP: 
• Choque único = Monofásico: 360J / Bifásico: 200J —> Escolher a maior energia indicada pelo 
fabricante 
• Automático: pessoa mais treinada é a prioridade 
• Após o choque, voltar para RCP por 5 ciclos ou 2 minutos, só então após chegar o ritmo (Choque - 
Ciclo completo - Checa) 
• Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS): 
• PCR após 2 ciclos = DVA 
• VA avançada: 
• 10 segundos para proceder a IOT 
• Não precisa ser sempre IOT, se o ambu for efetivo não precisa entubar 
 
 
• Ideal é IOT durante a compressão 
• AVALIAR SEMPRE: visualizar as cordas vocais, ausculta torácica e epigástrio e capnógrafo de onda 
(não serve o digital)!!! 
• Se após 20min o paciente tiver capnografia (ETCO2) <10mmHg = prognóstico ruim 
• VA avançada (IOT): 10 ventilações por minuto de forma assíncrona da compressão (manter 
compressões 100-120 por minuto) 
• Como não há mais ciclo (assincronia), a troca é feita a cada 2 minutos 
• Tratar a arritmia: 
• Veia! Não consegue pegar = VANEL (vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina, lidocaína) 
• Ritmos chocáveis são mais comuns no extra-hospitalar / Ritmos não chocáveis são mais comuns 
intra-hospitalar (pior prognóstico) 
• FV/TVSP: choque - RCP - ritmo - choque + ACLS (tubo e veia) - RCP 2 min + adrenalina 1mg a cada 
3-5 minutos - ritmo - choque - amiodarona 300mg ou lidocaína —> Depois faz adrenalina —> 2ª dose 
amiodarona (150mg) —> Somente adrenalina *Somente palpar pulso quando observar ritmo 
organizado 
• Assistolia ou AESP (qualquer atividade elétrica): protocolo da linha reta = CAGADA (checar cabos, 
aumentar ganho, deslocar as pás) / RCP 5 ciclos ou 2min + Adrenalina 1mg a cada 3-5 minutos —> 
checar = Repetir 
• Identificar e corrigir causas (Refratariedade): 
• 5H: 
• Acidose 
• Hiper K / Hipo K 
• Hipotermia 
• Hipóxia 
• Hipovolemia 
• Cuidados pós-parada: 
• Otimizar ventilação e circulação 
• SatO2 ≥94% com a menor FiO2 possível 
• PAs >90 / PAM ≥65 com: 
• 1 - Reposição volemica ± 
• 5T: 
• TEP 
• Toxinas 
• Tamponamento 
• Pneumotórax 
• Trombose coronariana 
• 2 - Vasopressores: noradrenalina* ou adrenalina ou dopamina 
• Coma: considerar hipotermia = 32-36ºC por ≥24h 
• Sempre combater a febre 
• Soco precordial = DEA não disponível em parada testemunhada e monitorizada em FV