RESUMO SOBRE TAQUIARRITMIAS

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RESUMO TAQUIARRITMIAS
Definição: Arritmias são disfunções que causam anormalidades na formação e condução do impulso miocárdico. A origem depende de alterações eletrofisiológicas a nível celular, tecidual e cardíaco global.
Arritmia supraventricular: surgem nos átrios, nó sinoatrial (SA) ou no nó atrioventricular (AV). 
Arritmia ventricular: origem ventricular.
Principais causas: aterosclerose, espasmo coronariano, bloqueio do coração, isquemia do miocárdio.
Fisiopatologia: As arritmias ocorrem devido a alterações no distúrbio da formação do impulso, distúrbio da condução do impulso ou a combinação de ambos.
Defeito na formação do impulso nervoso:
Automatismo normal alterado: o nó sinusal é sensível aos efeitos do sistema nervoso autônomo, de forma que a estimulação simpática produz taquicardia sinusal e a estimulação parassimpática provoca bradicardia. A perda das células marca-passo sinusais podem produzir bradicardias ou outros tipos de bradiarritmias.
Automatismo anormal: ocorre em condições patológicas, que produzem alteração do metabolismo celular, com diminuição do potencial de repouso diastólico, as células miocárdicas comuns podem adquirir propriedade de automatismo.
Atividade deflagrada: ocorre quando o potencial de ação normal pode deflagrar despolarizações anormais adicionais. Pode ser pós-despolarização precoce quando ocorre antes da repolarização ou pós-despolarização tardia quando ocorre depois da repolarização.
Distúrbios na condução do impulso:
Reentrada: a ativação do impulso nervoso pode persistir em uma região do coração, pelo tempo suficiente para que o tecido adjacente recupere a excitabilidade. Assim, o mesmo impulso volta a excitar o coração.
As taquiarritmias podem ocorrer na presença ou ausência de cardiopatia estrutural, sendo mais graves no primeiro caso. Os distúrbios que provocam as arritmias são (1) isquemia miocárdica, (2) insuficiência cardíaca, (3) hipoxemia, (4) hipercapnia, (5) hipotensão, (6) distúrbios eletrolíticos (p. ex., hipopotassemia e/ou hipomagnesemia), (7) efeitos tóxicos de fármacos (digoxina, drogas que prolongam o intervalo QT), (8) consumo de cafeína e (9) consumo de etanol.
Taquicardia é designada quando há um FC > 100bpm. É necessário quando se identifica uma taquicardia, classifica-la em estável ou instável (e se instável, se a instabilidade é pela taquiarritmia). É improvável que uma FC <150 bpm esteja causando instabilidade hemodinâmica.
Critérios de instabilidade, que são facilmente lembradas pelos 5 D’s: Dor torácica; Dispneia; Diminuição do nível de consciência; Desmaio; e Diminuição da pressão arterial.
A fins didáticos deve-se dividir as taquiarritmias em: taquiarritmia de QRS estreito e de QRS largo (QRS largo se > 0.12ms, ou maiores do que 3 quadradinhos no ECG) e entre intervalo R-R regular e irregular.
Taquiarritmias de QRS estreito com R-R regular (taqui sinusal, flutter, TSV)
Taquicardia sinusal: é sempre compensatória a algum evento (sepse, hemorragia, crise de ansiedade, TEP, anemia, atividade física, hipertireoidismo). 
- Procurar e tratar a causa base. Não fazer o uso de cardioversão elétrica (vai aumentar a FC).
- Achados no ECG: NO ECG: FC > 100 bpm, Uma onda P para cada QRS, Onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa em aVR.
- A massagem do seio carotídeo diminui gradualmente a frequência.
-Tratamento: Remover a causa desencadeante; se forem sintomáticas: betabloqueador
Flutter atrial: arritmia atrial de QRS estreito e R-R regular. 
Quadro clínico: palpitação, dispneia, dor precordial ou fadiga.
Achados no ECG: este é um Flutter atrial 2:1, no qual possui características eletrocardiográficas típicas (dente de serra - sinal da seta). Ondas F regulares, sem linha isoelétrica, FC entre 250 e 350 bpm.
Dente de serra e 2:1 Ondas F negativas em DII, DIII e aVF
 
Tratamento: 
Se instabilidade hemodinâmica cardioversão elétrica começando por 50 J, Normalmente reverte.
Se estabilidade Diminuir a frequência ventricular: BB, verapamil, diltiazem ou digoxina.
- Considerar a cardioversão para RSN (após anticoagulação, se for crônico) eletricamente (50 a 100 J para o flutter atrial. 
- Ablação por radiofrequência mostra-se efetiva par prevenir recidivas. Flutter atrial pode responder estimulação atrial.
Taquicardia supraventricular (TSV) - a taquicardia AV por reentrada nodal é a TSV mais comum.
Achados do ECG: É uma arritmia de QRS estreito e R-R regular, FC normalmente entre 120 – 250 bpm. Onda P ausente ou retrógrada.
Tratamento:
Se instabilidade cardioversão elétrica, 100 a 200 J. Mesmo em caso de instabilidade hemodinâmica, pode-se tentar usar a adenosina (alta taxa de reversão - adenosina 6 mg na primeira tentativa e 12 mg na segunda tentativa).
Se estabilidade usar uma das 3: a manobra vagal; a manobra de Valsalva modificada; e adenosina IV – dose anterior. 
A massagem do seio carotídeo reverte abruptamente o ritmo sinusal (ou não causa nenhum efeito).
O tratamento definitivo da taquicardia por reentrada nodal é a ablação por cateter da via lenta.Ex: 
Taquicardia por reentrada nodal:
Taquicardia regular de complexos QRS estreitos a 188 bpm.
Taquiarritmias com QRS estreito e R-R irregular (FA)
Fibrilação atrial (FA): é a arritmia sustentada mais frequente.
Mecanismos:
- Atividade automática rápida com origem em áreas de transição entre o tecido muscular atrial e das veias pulmonares, sensível ao aumento do tono autonômico que age como iniciador e sustentador da arritmia.
- Múltiplas áreas com reentrada anatômica, envolvendo áreas de fibrose, ou funcional, em que os períodos refratários dos átrios são encurtados.
- Os átrios sofrem alterações nas estruturas anatômica e eletrofisiológica, com encurtamento dos períodos refratários, aumento das áreas de fibrose, e diminuição da complacência atrial levando a mais crises de FA.
Classificação temporal:
FA inicial – primeira detecção sintomática ou não da FA.
FA crônica – paroxística, persistente e permanente.
Paroxística: reversão (espontânea ou intervenção clínica) ocorre em até 7 dias.
Persistente: episódios duram mais que 7 dias ou tempo desconhecido, mas intervenção clínica foi farmacológica ou CVE para reversão do ritmo sinusal.
Permanente: quando a CVE não foi eficaz ou a decisão foi de não reverter (idosos, assintomáticos cuja resposta ventricular esteja adequada ou ate baixa com átrio esquerdo aumentado e função ventricular esquerda preservada).
Achados ECG: consiste em QRS estreito, R-R irregular, ausência de onda P e tremor da linha de base;
Tratamento:
Se instabilidade cardioversão elétrica começando com 120 J. Obs: ficar atento se é a FA que está causando a instabilidade ou se ela é apenas a consequência, individualizando caso a caso;
OBS: Administrar heparina (preferencialmente de baixo peso molecular) deve ser realizada antes da cardioversão elétrica em todos os pacientes, mesmo naqueles cuja duração da FA é inferior a 48 horas, desde que não haja contraindicação efetiva para seu uso, como por exemplo sangramento intracraniano recente.
Após a cardioversão (química ou elétrica), os pacientes devem ter as principais causas precipitantes identificadas e tratadas (distúrbios hidroeletrolíticos, alterações na função tireoideana, processos infecciosos, etc). Na ausência destas, após monitorização breve de 2-4h, os pacientes podem receber alta hospitalar. Devem ser encaminhados para acompanhamento ambulatorial com controle de ritmo com propafenona (naqueles pacientes sem doença arterial coronariana, cardiopatia estrutural ou distúrbios de condução ao ECG), sotalol ou amiodarona nos demais casos e anticoagulação oral plena por 4 semanas se FA/FLA não valvar e risco tromboembólico baixo (escore CHADS2VASC < 2), ou indefinidamente naqueles pacientes com FA/FLA com etiologia valvar ou risco tromboembólico elevado (escore CHADS2VASC ≥ 2).
Se estabilidade proceder ao controle de ritmo ou de frequência a depender do contexto clínico.
Ponderar sobre anticoagulação – CHAD2VASC2 igual ou > 2. Nos os casosde FA/FLA de etiologia valvular e naqueles de etiologia não valvular com duração do episódio maior que 48 horas ou indeterminada, recomenda-se anticoagulação efetiva com varfarina (RNI alvo entre 2,0 e 3,0) ou com um dos novos anticoagulantes orais (NACO) por um período de 3 semanas antes da cardioversão devendo ser mantida por período de 4 semanas após ou indefinidamente em pacientes com alto risco de fenômenos tromboembólicos.
Tratamento à longo prazo: Controle do ritmo com amiodarona ou propafenona.
Controle da FC com BB, BCC não-dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem).
Taquiarritmias de QRS largo (TV monomórfica e polimórfica) e podem ser classificadas tamebm quanto a sua duração se <30 segundos é não sustentada, se > 30 s sustentada.
ECG: Frequência do QRS de 100 a 250; frequência ligeiramente irregular
Etiologia: Monomórfica: cicatriz miocárdica (p. ex., IAM prévio, sarcoidose), MAVD, taquicardias idiopáticas da via de saída. Polimórfica: Isquemia miocárdica, miocardiopatia hipertrófica, distúrbios eletrolíticos, toxicidades medicamentosas, síndromes genéticas de arritmias.
Taquicardia ventricular (TV) monomórfica (mono porque o QRS tem a mesma forma): normalmente esta associada a alguma doença cardíaca de base (mas raramente, pode ser idiopática). 
Taquicardia ventricular monomórfica.
Tratamento:
Se instabilidade cardioversão elétrica com 100 J inicialmente. Normalmente responde bem à cardioversão elétrica;
Se estabilidade caso o QRS seja regular e monomórfico, deve-se considerar a adenosina, pois 20% das taquicardias de QRS largo são supraventriculares; se não houver reversão pode-se tentar a infusão de antiarrítmicos (procainamida, amiodarona e sotalol).
Taquicardia ventricular polimórfica (QRS de morfologia irregular)
Dois tipos TV polimórfica de Qt curto e TV polimórfica de Qt longo (tosades de pointes);
– TV Polimórfica de Qt curto: TRATAMENTO
Se estável pode-se considerar metoprolol EV (5 mg, com intervalo de 5 minutos, no máximo 3 vezes) ou amiodarona;
Se instável cardioversão elétrica, com 200J. Caso o choque não seja liberado ao acionar o botão, deve-se desligar a sincronização do aparelho, pois o cardioversor pode não reconhecer o momento certo de liberar o choque pela variação dos QRS (o ACLS manda desfibrilar direto);
– TV Polimórfica de Qt longo (Torsades de pointes – torção das pontas): TRATAMENTO
Se paciente instável desfibrilação elétrica e fazer sulfato de magnésio 2g EV em 15 minutos;
Se estável fazer sulfato de magnésio 2 g EV em 15 minutos;
Taquicardia ventricular polimórfica tipo torsade de pointes.
Em ambas, deve-se repor potássio e cálcio se os valores séricos estiverem reduzidos, corrigir a causa do Qt longo (medicamentosa, ex: hidroxicloroquina , distúrbios hidreletrolíticos, ex., hipomagnesemia, canalopatias que causam QT longo congênito) e considerar o uso de marca passo provisório para aumentar a FC.
Abordagem a todos na emergência: MOV (monitorização, oxigênio (oferecer se <94%) e venóclise), porém o ACLS deixa claro que não se deve retardar a cardioversão elétrica em caso de franca instabilidade hemodinâmica.
Cardioversão x desfibrilação
Desfibrilador deve ser utilizado em: fibrilação ventricular/TVSP ou em TV polimórfica instável
Cardioversão elétrica sincronizada (CVES) é que a aplicação desse choque de maneira sincronizada com o complexo QRS sobre o tórax, para reversão de taquiarritmias.
Indicações da cardioversão elétrica: indicada principalmente para as taquiarritmias INSTÁVEIS. 
Sinais e sintomas de baixo fluxo ou que indiquem a evolução com alguma complicação: dor torácica, dispneia, síncope, hipotensão e/ou rebaixamento do nível de consciência.
Para a prática utilizar o mnemônico OSASCO
O – Orientar o paciente: Explicar o procedimento, pcte monitorizado, materiais preparados e checados, equipe pronta. 
S – Sedar: pode-se utilizar: Midazolam 0,1 mg/kg, Fentanil 2mcg/kg, Etomidato 0,1mg/kg ou Propofol 0,5 mg/kg. Administra-se a droga e, após o efeito desejado, seguimos para o próximo passo.
A – “Ambuzar”: fornecer O² ao paciente, SN realizar ventilação com o dispositivo bolsa-valva-máscara. Ter a mão mateRIal para IOT caso ocorra complicações. 
S – Sincronizar: Selecionar a carga desejada e proseguir com a SINCRONIZAÇÃO. 
FA: 120J; TV: 100J; TSV: 50-100J; Flutter Atrial: 50-100J. 
C – Chocar: O choque deve ser aplicado com o posicionamento correto das pás no tórax do paciente: uma na borda superior direita do esterno (abaixo da clavícula) e outra na região do ictus cardíaco. Aplicar firmemente as pás (colocando um peso de aproximadamente 10kg sobre elas).
O – Observar: Em seguida, sempre que aplicado o choque, deve-se manter as pás posicionadas no tórax do paciente, observando e reavaliando o ritmo. Caso não tenha ocorrido a reversão, o aparelho deve ser sincronizado novamente e a carga aumentada para que se realize o próximo choque, a fim de reverter a arritmia.
RESUMO
	
	Classe
	Ação farmacodinâmica
	Medicações
	IA
	Bloqueio moderado das correntes de Na+ e de K+
Velocidade intermediária de ligação e dissociação
Podem aumentar o QRS e o QTc
	Quinidina, disopiramida, procainamida e ajmalina
	IB
	Bloqueio leve das correntes rápidas e tardias de Na+
Velocidade rápida de ligação e dissociação
Não aumentam o QTc
	Lidocaína, mexiletina, ranolazina e fenitoína
	IC
	Bloqueio intenso das correntes rápidas e tardias de Na+ e leve da corrente de Ca++ e dos betarreceptores
Velocidade lenta de ligação e dissociação
Aumentam o QRS
	Propafenona
	II
	Betabloqueadores
	Propranolol, metoprolol
	III
	Bloqueio de canais repolarizantes de K+
Aumentam o intervalo QT
	Amiodarona, dronedarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, dronedarona e vernakalant
	IV
	Bloqueadores de canais de Ca++
	Verapamil, diltiazem
	Medicações utilizadas no tratamento das arritmias na emergência
	Medicação
	Doses
	Modo de administração
	Efeitos colaterais
	Adenosina
	6 mg em bolus; pode-se repetir outro bolus de 12 mg, 1-2 min após a primeira administração
	IV
	Broncoespasmo, FA e assistolias breves
	Procainamida
	Ataque: 20-50 mg/min (dose máx.: 17 mg/kg)
Manutenção: 1-4 mg/min
	IV
	Alargamento de QT; desencadeia torsades de pointes; hipotensão e choque
	Propafenona
	< 70 kg: 450 mg > 70 kg: 600 mg (dose máx.: 900 mg/dia)
	VO
	Flutter atrial com alta resposta ventricular; bradicardias, sintomas gastrointestinais, transtornos do sono, cefaleia, inquietação etc.
	Amiodarona
	Ataque: 150 mg em 10 min
Manutenção: infusão contínua de 1 mg/min durante 6 h, seguido de 0,5 mg/min por mais 18 h;(dose máx.: 2,2 g/24 h)
	IV
	Flebite, hipotensão e bradicardia, especialmente se a infusão é rápida; hipertireoidismo e hipotireoidismo, fibrose pulmonar, hepatotoxicidade, ataxia, miopatia e neuropatia, microdepósitos corneanos e coloração cinza-azulada da pele
	Metoprolol
	5 mg em 1-2 min; pode ser repetida IV a cada 5 min (dose máx.:15 mg)
	IV
	Bradicardia, alterações de condução do NAV, broncoespasmo e hipotensão
	Propranolol
	Dose de 0,5-1 mg, lentamente
Pode ser repetida após 10 min (dose máx.: 0,1 mg/kg)
	IV
	Bradicardia, alterações de condução do NAV, broncoespasmo e hipotensão
	Diltiazem
	0,25 mg/kg durante 2-3 min, seguido de infusão contínua de 10 mg/h, ajustando-se conforme resposta por 24 h
	IV
	Hipotensão acentuada em pacientes com insuficiência cardíaca; edema, cefaleia, palpitação, rubor, erupção cutânea, gota, dispepsia, vômito, prurido, dispneia, tontura
	Verapamil
	5-10 mg durante 1-2 min
Pode repetir a cada 15-30 min (dose máx.: 20-30 mg)
	IV
	Hipotensão acentuada em pacientes com insuficiência cardíaca
BAV, bradicardia, rash, náusea, dispneia, tontura, cefaleia; raramente: PCR, confusão, broncoespasmo, parestesia, Stevens-Johnson, sintomas psicóticos, urticária
	Sulfato de magnésio
	1-2 g (8-16 mEq) diluídos em 100 mL de soro em 5-60 min seguidos da infusão de 0,5-2 g/h
	IV
	Fraqueza muscular, depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória e hiporreflexia
Hipotensão e assistolia com infusão rápida
	Lidocaína
	Bolus inicial de 1-1,5 mg/kg, pode ser repetido0,5-0,75 mg/kg após 5-10 min (dose máx.: 3,0 mg/kg)
Manutenção: 1-4 mg/min
	IV
	Tontura, sonolência, confusão, convulsão, parestesias, delírios, coma e arritmias
https://www.medway.com.br/conteudos/voce-sabe-como-realizar-uma-cardioversao-eletrica-sincronizada/
https://www.medway.com.br/conteudos/protocolo-de-taquiarritmias-do-acls-o-que-fazer-na-hora-h/ 
https://www.youtube.com/watch?v=TPYjY2rdUJ0&ab_channel=PEBMED
Sergio, T. Emergências Médicas - Passo a Passo . Editora: Grupo GEN, 2019. 9788527736107. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527736107/. Acesso em: 23 nov 2020
Larry, JJ Manual de Medicina de Harrison . Editora: Grupo A, 2020. 9786558040040. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786558040040/. Acesso em: 23 nov 2020