Arritmias Cardíacas (terapêutica)

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Terapêutica Clínica Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Arritmias Cardíacas
➔ Arritmias cardíacas são sequências de batimentos cardíacos irregulares, muito rápidos (taquicardia) ou muito lentos
(bradicardia), ou que percorrem o coração por vias anormais de condução elétrica;
➔ Geralmente são consequências de cardiopatias;
➔ Vias normais de condução elétrica:
○ O impulso elétrico é gerado pelo nó Sinusal, na região superior do AD, e é transmitido através das vias preferenciais
atriais até o nó AV, localizado na base do AD;
○ O nó AV retarda o impulso antes de transmiti-lo ao feixe de His, que penetra o corpo fibroso central, permitindo a
condução aos ventrículos;
⇨ Limita a quantidade de estímulos que atingem aos ventrículos, evitando que arritmias atriais (Ex.: fibrilação
atrial) possam ser transmitidas na sua totalidade, causando arritmias ventriculares.
○ O feixe de His divide-se em dois ramos (direito e esquerdo), ambos percorrem o septo interventricular, até que o
ramo esquerdo se divide em dois fascículos (anterior e posterior). Tanto o ramo direito quanto os fascículos do ramo
esquerdo se ramificam na rede de fibras de Purkinje, responsável pela despolarização e contração do miocárdio
ventricular.
➔ Doenças mais comuns causadas por alterações de condução: Doenças do nó sinusal, bloqueios atrioventriculares e
bloqueios de ramo;
○ Dependendo do local da alteração, será sua consequência.
➔ Normalmente, a FC de um adulto varia entre 60 - 100 bpm.
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Bradicardias
Definição:
● Ritmo cardíaco lento, normalmente < 60 bpm;
● Coração não consegue bombear o sangue oxigenado de forma suficiente para o organismo → Tontura, falta de energia
crônica, falta de ar, desmaios, etc;
● Alguns indivíduos podem apresentar bradicardia sem que essa seja patológica → Ex.: Atletas;
○ Durante o sono de indivíduos normais também pode ocorrer hipotensão e bradicardia, pelas menores demandas.
● Fisiológica X Patológica → Anamnese;
○ Sintomas, medicamentos em uso, etc.
● Mais comum:
1. Bradicardia sinusal → Estímulos lentificados no nó sinusal;
2. Bloqueios atrioventriculares → Alterações no nó atrioventricular (AV), com interrupção parcial ou completa da
transmissão do impulso dos átrios aos ventrículos;
↳ Primeiro grau: Atraso da condução elétrica para os ventrículos
↳ Segundo grau: Bloqueio intermitente da condução elétrica
↳ Terceiro grau (completo): Bloqueio completo da condução elétrica.
Tipos:
Bradicardia Sinusal:
● Não gera parada cardíaca;
● Batimento cardíaco normal, porém lentificado → Estímulos já saem lentificados do nó sinusal;
● ECG → Onda P precedendo todos os QRS (na mesma distância);
↳ Onda P positiva em DI, DII e AVF.
Bloqueio AV de 1º Grau:
● Não causa parada nem comprometimento da função cardíaca;
● Pode ser fisiológico em pacientes jovens com tônus vagal exacerbado e em atletas bem treinados;
● Benigno → Raramente é sintomático e não é necessário nenhum tratamento;
○ Pode ser indicada investigação quando estiver acompanhado de outra cardiopatia ou aparentemente ser
causado por fármacos.
● ECG:
○ Condução é alentecida, sem falha de batimento → Estímulo demora mais tempo para ir do nó sinusal até o
AV;
○ Todas as ondas P normais são seguidas de complexos QRS, mas o intervalo PR é mais longo do que o
normal (> 0,2 segundos = 200 milissegundos = 5 quadradinhos).
Bloqueio AV de 2º Grau:
● Algumas ondas P normais são sucedidas por complexos QRS, mas outras não. Há dois tipos:
○ Mobitz tipo I;
○ Mobitz tipo II.
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Mobitz I:
➢ O intervalo PR prolonga-se progressivamente a cada batimento até que o impulso atrial (batimento atrial)
não é conduzido e o complexo QRS não ocorre (fenômeno de Wenckebach). A condução nodal AV é
retomada no próximo batimento e a sequência se repete;
➢ Pode ser fisiológico em pacientes jovens e atletas.
Mobitz II:
➢ O intervalo PR permanece constante. Os batimentos deixam de ser conduzidos de forma intermitente e os
complexos QRS não ocorrem, geralmente em um ciclo repetitivo a cada 2ª (bloqueio 2:1), 3ª (bloqueio 3:1)
ou 4ª (bloqueio 4:1) onda P;
➢ Sempre é patológico → Pode desenvolver complicações sintomáticas e parada súbita com bloqueio total.
Bloqueio AV de 3º Grau ou Total:
● Bloqueio total → Não ocorre condução pelo nó AV;
○ Paciente tem estímulo atrial sem ter estímulo ventricular → Dissociação atrioventricular (ritmo
anárquico).
● Não há nenhuma relação entre ondas P e os complexos QRS → Forma onda P sem formar QRS;
○ A frequência da onda P é maior do que a frequência QRS.
● A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular;
● A maioria dos pacientes necessita de implante de marca-passo;
● Causa baixa perfusão cerebral → Síncopes, convulsões, etc.
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Tratamento:
● Bradicardias benignas (Sinusal, BAV 1º grau e BAV 2º grau tipo I) + Paciente estável:
○ Calma;
○ Descobrir etiologia da arritmia;
○ Muitas vezes não será preciso medicamento.
● Bradicardias malignas (BAV 2º Grau tipo II e BAV 3º Grau):
○ Normalmente são causadas por doenças degenerativas do nó AV;
○ Marcapasso definitivo.
Avaliação das Bradicardias:
● Paciente hemodinamicamente estável?
● Sintomas de baixo débito?
● Instabilidade cardíaca? → Dispneia, hipotensão, rebaixamento do sensório, dor torácica, etc;
● Monitorização;
● ECG;
● Suporte de O2;
● Acesso venoso.
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★ Todas as respostas “não”:
○ Observar e monitorizar o paciente;
○ Tentar descobrir etiologia da arritmia (exames laboratoriais).
★ Alguma resposta “sim”:
○ Sulfato de Atropina:
⇨ Primeira escolha em bradicardias;
⇨ 0,5 mg EV, em bolus;
⇨ Pode repetir a cada 3 - 5 minutos;
⇨ Dose máxima é 3 mg;
⇨ Tempo de ação é 3 minutos e meia-vida 2 - 4h;
⇨ Antagonista dos receptores de acetilcolina muscarínicos → Receptores presentes na musculatura lisa;
⇨ Estimulam taquicardia;
⇨ Medida temporária;
⇨ Contraindicações: Asma (receptores presentes nos brônquios → broncoespasmo grave), glaucoma e
taquicardia;
⇨ Geralmente bradicardias malignas não respondem à atropina;
↳ Não ocorre transmissão AV mesmo com taquicardia.
○ Adrenalina, Dopamina ou Marcapasso transcutâneo:
⇨ Segunda escolha em bradicardias;
⇨ Paciente que não respondeu à atropina;
⇨ Nenhuma das 3 apresenta melhor efetividade do que as demais, assim, deve-se optar pela opção com
mais rápido acesso;
↳ Ex.: Se já tiver marcapasso a disposição, pode implantar imediatamente.
⇨ Dopamina:
↳ 5 - 20 mcg/kg/min. Inicia em dose mínima e pode aumentar a cada 2 minutos;
↳ IV, contínuo. Não é em bolus, é diluído em soro em bomba de infusão;
↳ Aumenta força de contração cardíaca;
↳ Contraindicações: Feocromocitoma (tumor produtor de adrenalina), taquicardia e fibrilação
ventricular;
↳ Efeitos colaterais: Náuseas, batimentos ectópicos, taquicardia, dor torácica (porque a musculatura
passa a buscar mais sangue), etc.
⇨ Adrenalina:
↳ Epinefrina;
↳ 2 - 10 mcg/min;
↳ IV, contínuo. Diluída em soro em bomba de infusão;
↳ Vasopressor cronotrópico positivo → Aumenta os batimentos cardíacos;
⤳ Efeito Beta1 = Contratilidade;
⤳ Efeito Beta2 = Vasodilatação.
↳ Se utilizada em altas doses, pode ter efeito predominante Alfa, causando vasoconstrição (necrose
e isquemia no local do acesso);
↳ Efeitoscolaterais: Taquicardia, cefaléia e dor torácica.
⇨ Marcapasso Transcutâneo:
↳ “Pás adesivas” (do desfibrilador) que são coladas no paciente;
⤳ Local não pode estar molhado (Ex.: Sudorese) nem com pelos → Para que a condução
seja adequada;
⤳ Colocadas no tórax superior direito e inferior esquerdo.
↳ Choque com voltagem reduzida → Lembrar que causa dor, assim, é preciso manter o paciente
com analgesia contínua e sedação leve (Ex.: Fentanil ou morfina em doses baixas);
↳ Pode permanecer até 24h no paciente;
↳ Outra opção:
⤳ Marcapasso transvenoso: Pode permanecer por 3 - 5 dias (após → risco de infecção no
local da punção). Usado quando sabemos que o paciente não irá necessitar de
marcapasso definitivo, porém, necessita de auxílio por alguns dias. Também pode ser
utilizado de maneira provisória até a implantação de um definitivo, se preciso.
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○ Marcapasso Definitivo:
⇨ Indicações:
↳ Bradicardia persistente e sintomas de baixo débito persistentes;
↳ Pacientes com sintomas diretamente atribuídos à disfunção do nó sinusal;
↳ Pacientes com bradicardia sinusal secundária a fármacos insubstituíveis;
↳ Pacientes com síndrome bradi´taqui e sintomas atribuídos à bradicardia;
↳ Pacientes com insuficiência cronotrópica (incapacidade de aumentar a FC durante o teste
ergométrico).
○ Antídotos que podem ser utilizados em situações específicas:
⇨ Intoxicação por BB → Glucagon;
⇨ Intoxicação por Diltiazem/Verapamil (BCC) → Cálcio;
⇨ Intoxicação por Digoxina → Antídoto Digibind (anticorpo AntiDigoxina);
⇨ O problema é que esses antídotos são muito caros e não são comumente disponíveis em hospitais
menores;
⇨ Hemodiálise pode auxiliar na excreção do medicamento causador de intoxicação.
Taquicardias:
Definição:
● FC > 100 bpm;
● Pode iniciar tanto pelos ventrículos quanto pelos átrios;
● O coração não consegue bombear eficientemente o sangue rico em oxigênio para o resto do corpo → Hipotensão, choque
circulatório, sudorese fria, pele pegajosa, congestão, crepitantes, dessaturação, etc;
● Dor precordial típica;
● Podem ser divididas em 4 grupos, conforme classificadas de acordo com:
○ Visivelmente regular X irregular;
○ Complexos QRS largos X estreitos.
⇨ Alargado → > 3 quadradinhos = 120 milissegundos → Batimento extraventricular;
⇨ Estreito → < 3 quadradinhos → Batimento do átrio para o ventrículo.
Tipos:
Taquicardia Sinusal:
● Condução cardíaca normal, podem de forma acelerada → Estímulo já sai acelerado do nó sinusal;
● Geralmente a única alteração no ECG é a FC, o resto se apresenta normalmente;
● Normalmente não ultrapassa 160 bpm;
● ECG:
○ Onda P precedendo QRS;
○ Onda P positiva em DI, DII e AVF.
● Causas extracardíacas → Febre, dor, anemia, hipovolemia, hipotensão arterial, etc;
○ Tratar a causa base.
Taquicardia com QRS estreito:
● < 3 quadradinhos = < 120 milissegundos;
● Estímulo sai do nó sinusal, mas não necessariamente apenas dele
● Podem apresentar ritmo regular ou irregular;
○ Ritmo regular → Taquicardia supraventricular e atrial;
○ Ritmo irregular → Taquicardia atrial multifocal, fibrilação atrial e flutter atrial.
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Taquicardia Supraventricular:
● São arritmias que aceleram subitamente os batimentos cardíacos e se originam nos átrios (superiores aos
ventrículos);
● Episódios súbitos de palpitação com início e término abrupto, podendo ter dispnéia e desconforto torácico;
● ECG:
○ Onda P geralmente é tão rápida que “cai” dentro do segmento ST;
○ QRS estreito.
Flutter Atrial:
● Ritmo atrial rápido e regular decorrente de circuito reentrante atrial;
● Estímulo ectópico (fora do nó sinusal) provoca estímulos atriais, porém nem todos seguem para batimento
ventricular;
○ Ex.: P-P-P-P-QRS;
○ Onda P é chamada de F (“Flutter” → Local ectópico, que não é o nó sinusal)
● Bem menos comum que a fibrilação atrial, mas as causas e consequências hemodinâmicas são
semelhantes;
○ Muitos pacientes com flutter atrial também têm períodos de fibrilação atrial.
● Sintomas: Palpitação, podendo apresentar fraqueza, intolerância ao esforço, dispneia e pré-síncope. Pode
ocorrer formação de trombos atriais e embolia;
● ECG:
○ Em “serra denteada”;
○ FC entre 250 - 350 bpm.
Fibrilação Atrial:
● Ritmo atrial irregular e rápido;
● Arritmia sustentada mais comum da prática clínica;
● Sintomas: Palpitação, podendo apresentar fraqueza, intolerância ao esforço, dispneia e pré-síncope. Pode
haver formação de trombos atriais, acarretando risco significativo de acidente vascular encefálico por
embolia → Anticoagulação é necessária;
● Na fibrilação atrial, os átrios não se contraem e o sistema de condução AV é bombardeado por muitos
estímulos elétricos, acarretando inconsistência de transmissão do impulso e frequência ventricular
irregularmente irregular, que normalmente se encontra nos limites de frequência da taquicardia;
● Arritmia muito comum conforme o avanço da idade;
○ 20% das pessoas > 60 anos possuem FA.
● ECG:
○ Ausência de onda P visível;
○ FC atrial 350 - 600 bpm → Não é FC oficial porque não ocorre correta transmissão dos impulsos;
○ Complexo estreito irregularmente irregular.
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Tratamento:
Taquicardia com QRS estreito + Paciente estável + Ritmo regular:
● Manobra Vagal:
○ Valsalva e massagem de seio carotídeo;
⇨ Valsalva → Técnica em que se prende a respiração, segurando o nariz com os dedos e, em
seguida, força a saída de ar, fazendo pressão;
↳ Estimula os barorreceptores da aorta, causando reflexo vagal, diminuindo a resposta
simpática, induzindo a redução da atividade do nó sinusal e do AV;
↳ Manobra de Valsalva Modificada → Paciente dentado e monitorizado, com cabeceira
da cama elevada. Solicita que o paciente assopre uma seringa de 10 ml por 15
segundos, após, abaixar a cabeceira subitamente e elevar os MMII por 15 segundos.
Após, re-ergue a cabeceira em 45º e abaixa os MMII.
⇨ Massagem de seio carotídeo → Colocar o paciente em posição supina com a cabeça ligeiramente
estendida. O seio carotídeo está localizado na altura da borda superior da cartilagem tireóidea,
medial ao músculo esternocleidomastóideo. Fazer pressão contínua com o 2° e 3° dedo sobre o
seio carotídeo por 5 a 10 segundos;
↳ Antes de realizar, auscultar carótidas de ambos os lados;
↳ Proibida sua realização em pacientes com histórico de sopro carotídeo (risco de
soltar placa aterosclerótica e provocar AVC);
↳ Fazer um lado de cada vez.
● Adenosina:
○ Reduz a condução do nó AV;
○ Meia vida de 5 - 10 segundos (muito rápido);
○ Acesso venoso periférico;
○ Não pode ser diluído no soro → Demora para infusão;
○ 6 mg em bolus na 1ª dose → Paciente pode ter sensação de morte iminente (aperto no peito), mas passa
rápido;
⇨ Não alterou ECG → Faz mais 12 mg;
⇨ Ainda não alterou → Faz mais 12 mg (dose máxima);
↳ Se não ocorrer reversão, significa que não existe doença cardíaca estrutural.
● BB ou BCC (Não-dihidropiridínicos):
○ Não são usados quando suspeita de ICC → Edema de membros, crepitantes, turgência jugular, etc;
○ Bloqueio parcial do nó AV → Controle da taquicardia;
○ BB EV: Nadolol, Metoprolol, Esmolol;
⇨ Mais usado → Metoprolol em bolus.
○ BCC não-dihidropiridínicos: Verapamil e Diltiazem;
○ Não utilizar BB e BCC juntos por aumentar risco de BAV;
○ Efeitos colaterais: Bradicardia, hipotensão arterial secundária à redução dos batimentos.
Paciente não melhorou com essas medidas ou apresenta piora hemodinâmica → Cardioversão (choque sincronizado)!
Taquicardia com QRS estreito + Ritmo regular + ICC:
● Não usar BB nem BCC;
● Amiodarona ou Digoxina;
○ Amiodarona→ Alonga o potencial de ação do miocárdio ao nível atrial e ventricular (maior tempo até ter
outro batimento);
○ Digoxina → Reduz velocidade de condução, mas também não bloqueia nó AV.
● Efeitos colaterais: Hipotensão e bradicardia.
Taquicardia com QRS estreito + Paciente estável + Ritmo Irregular:
● Fibrilação ou Flutter Atrial;
● Sensação de taquicardia > ou < 48h? → > 48h = Maior chance de ocorrer formação de trombo em aurícula, assim,
se realizar desfibrilação, corre o risco de soltar o trombo e provocar danos. Na dúvida, sempre considerar > 48h;
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○ < 48h: Cardioversão (elétrica ou química) para restabelecer ritmo. Para a cardioversão elétrica, o paciente
precisa de sedação, assim, se houver risco de morte diante sedação, opta-se pela química (medicamentos
antiarrítmicos contínuos por 24h → Flecainida, Propafenona, Amiodarona ou Digoxina);
○ > 48h: Maior risco de formação de trombos e eventos cardioembólicos. Anticoagular o paciente (se não
houver contraindicação). Duas opções:
⇨ Reverter ritmo irregular ou Controlar FC;
⇨ Anticoagulação por 3 semanas e, após, realizar ecocardiograma transesofágico em busca de
coágulos → Sem coágulos → Cardioversão + Anticoagulação por mais 4 semanas.
Taquicardia com QRS Largo:
● Taquicardia ventricular;
○ Paciente chega com FC > 100 bpm com QRS alargado → Trata como se fosse taquicardia ventricular até
que se prove ao contrário (é a mais comum).
● Cardioversão elétrica ou química → Paciente estável? >Taquicardia monomórfica (uma só forma de QRS) ou
polimórfica (pelo menos 3 formas diferentes de QRS)?
○ Paciente estável, com ritmo regular e taquicardia monomórfica → Cardioversão química;
↳ 1ª opção: Amiodarona;
⤳ Dose de ataque e dose de manutenção;
⤳ Se não houver reversão até a 2ª dose inicial ou o paciente ficar com hipotensão,
sudorese, mal-estar, dor torácica, dor precordial, etc → Considera-se paciente instável →
Indica cardioversão elétrica.
↳ 2ª opção: Procainamida.
○ Paciente instável, com ritmo irregular e taquicardia polimórfica → Alto risco de evoluir para parada cardíaca
→ Cardioversão elétrica imediata.
● Adenosina → Bloqueia o estímulo no nó AV, assim, tem efeito se for taquicardia supraventricular, já se tiver origem
ventricular, não terá efeito.
Torsades de Pointes:
● É uma forma específica de TV polimórfica em pacientes com um intervalo QT longo;
● Tratamento voltado para a causa de base;
○ Desfibrilação em paciente estável com ritmo regular só é indicada se visualizar torção de tontas no ECG;
○ Se paciente instável → Desfibrilação imediata.
● 1º = Sulfato de magnésio;
○ Uma das principais causas de prolongamento de QT com formação de torsades é a hipomagnesemia.
● 2º = Marcapasso transvenoso;
○ Programar taxa de batimentos 110 - 120 bpm;
○ Marcapasso permanece por, no máximo, 48 - 72h, enquanto investiga a etiologia da Torsades.
Toda taquicardia com QRS alargado, após resolvida, é considerada como morte súbita abortada!
Cardiodesfibrilador Implantável:
● Pacientes com risco de MS;
● Um fio no AD e outro no VD;
● Monitorização 24h/dia;
● Programação para ativação conforme FC;
○ QRS > 120 milissegundos ou FC > 200 → Choque;
○ Sempre que o paciente sentir choque pelo cardiodesfibrilador, deve ser orientado a comparecer no PA para
fazer a leitura do aparelho e realizar medidas necessárias.
● Prevenção secundária → Pacientes com chance de refazerem taquicardia ventricular:
○ Pacientes sobreviventes de parada instável e excluídas causas reversíveis (Ex.: Alterações eletrolíticas);
○ Cardiopatia estrutural (Ex.: ICC que apresentou taquicardia ventricular);
○ Pacientes com síncopes de origem indeterminada.
● Prevenção primária → Pacientes que nunca apresentou taquicardia ventricular, mas apresenta risco para isso:
○ FE mantida < 35% após IAM;
○ TV induzida por estudo eletrofisiológico;
○ Doença cardíaca que não causa IAM mas apresenta classe funcional II ou III (cansaço, dispnéia aos
esforços moderados).
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