Terapia Cognitiva no Ambiente Hospitalar - Abordagem a Pacientes Oncológicos e Terminais

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Terapia Cognitiva no Ambiente Hospitalar - Abordagem a Pacientes
Oncológicos e Terminais
Aplicações da Terapia Cognitivo-Comportamental em pacientes oncológicos:
Uma Revisão Integrativa
Câncer
Termo genérico para um grupo muito grande de doenças que podem afetar qualquer parte
do corpo.
➔ Características: Crescimento de células anormais, de modo difuso, que vão além
dos seus limites, com possibilidade de ser espalhadas em outras regiões corporais
(metástase).
➔ Epidemiologia: Essa doença tem apresentado altas taxas de prevalência, em ambos
os sexos, assim como em todas as faixas etárias, representando uma das principais
causas de mortalidade.
➔ Causas: As causas do câncer são multifatoriais, e pode ser decorrente de fatores
tanto internos quanto externos.
FATORES INTERNOS
Presentes no organismo - A partir da formação do câncer ocorrem danos no Ácido
Desoxirribonucleico (DNA) celular.
FATORES EXTERNOS
Presentes no meio ambiente – como radiação, exposição a produtos químicos,
tabaco, alimentos e outros componentes – podem contribuir para o surgimento e a
evolução da doença – 80% dos casos.
OBS: OS TERMOS UTILIZADOS PARA DENOMINAR ESSAS ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES ATÉ A
FORMAÇÃO DA DOENÇA SÃO ONCOGÊNESE OU CARCINOGÊNESE.
➔ Existe uma influência significativa dos aspectos psicológicos, comportamentais e
sociais na evolução e na remissão do câncer.
➔ Sinais físicos – Mudança da imagem corporal e medo das mutilações – Provoca
diversas reações emocionais no paciente oncológico.
➔ Sinais psicológicos – Perda da autonomia, ameaça a expectativa de vida e os
planos futuros.
➔ Reações emocionais identificadas – Angústia, ansiedade, alívio, esperança,
desesperança, desamparo, apreensão, medo e diversos sentimentos e emoções,
podem surgir no percurso do enfrentamento do câncer.
Dor, exames invasivos, alterações na imagem corporal, mudanças de papel social,
isolamento e dependência de cuidadores, além das incertezas associadas ao tratamento,
aumentam a vulnerabilidade de pacientes e familiares para transtornos mentais.
Diante disso, faz-se necessário o uso de intervenções psicológicas para auxiliar os
pacientes a lidar e manejar suas emoções e sentimentos de uma forma mais funcional, com
orientações, esclarecimentos, escuta psicológica e suporte psicológico, além de outros recursos
para o enfrentamento da doença.
Técnicas cognitivas e comp�tamentais (TCC) podem ser utilizadas, visando à
melh� qualidade de vida, visão de si mesmo, da doença e do futuro
TCC
É um modelo de tratamento terapêutico estruturado e de curta duração criado por Aaron
Beck por volta da década de 1960.
➔ Ela parte da perspectiva de que o pensamento influencia o sentimento, que, por
sua vez, influencia os comportamentos.
★ Ademais, a modificação destes pensamentos, denominados disfuncionais,
pode possibilitar a consequente modificação do comportamento do
cliente, utilizando tanto técnicas cognitivas quanto comportamentais.
➔ Esta abordagem baseia-se na aliança terapêutica sólida, na formulação em
desenvolvimento constante dos problemas dos pacientes e no avanço individual
de cada um deles.
★ Enfatiza, ainda, a colaboração e a participação ativa do paciente, bem
como a valorização do presente, e objetiva ensiná-lo a ser seu próprio
terapeuta.
➔ A TCC, no tratamento de pacientes oncológicos, demonstrou resultados favoráveis,
tanto individualmente quanto em grupos.
★ Identificou-se que essa abordagem auxiliou no manejo para a gestão do
stress, na melhora em relação ao enfrentamento da doença e na percepção
de apoio social.
★ Outros efeitos importantes percebidos incluem no tratamento da insônia,
manejo dos efeitos adversos/sequelas do tratamento, manejo da dor,
transtornos sexuais, sobrepeso/obesidade, tratamento de comorbidades
psiquiátricas como ansiedade e depressão, queixas psicossociais e outras
problemáticas.
Tratamentos: Reestruturação cognitiva, o enfrentamento e as técnicas de relaxamento.
TCC na Psicologia Hospitalar: Principais Conceitos
O que gera o sofrimento humano não é necessariamente aquilo que nos acontece (o evento
em si), mas sim a percepção ou a interpretação dos eventos.
Não é a descoberta do câncer que necessariamente gera um sofrimento
emocional na pessoa, mas sim como elas interpretam esse evento.
➔ A interpretação acerca da situação (funcionamento cognitivo) irá influenciar diretamente
em como a pessoa vai encarar o processo de adoecimento, bem como o seu tratamento.
★ Encarar de uma maneira mais sofrida, visando somente os aspectos negativos da
situação.
★ Encarar de uma maneira mais adaptativa, focando que é uma chance de mudar
hábitos (oportunidade de mudança) e aderindo ao tratamento commais otimismo.
Quando conseguimos compr�nder um pouco mais a respeito do funcionamento cognitivo do paciente,
começamos a planejar o tratamento mais adequado de ac�do com as suas necessidades.
OBS: ESSAS DIFERENÇAS DE INTERPRETAÇÕES PARTEM DAS NOSSAS CRENÇAS CENTRAIS (DE
NÓS MESMOS, DOS OUTROS E DO MUNDO).
● Essas crenças vão se construindo desde as nossas primeiras experiências do
mundo, na infância.
Essas experiências, positivas e negativas, influenciam diretamente na
nossa percepção das coisas.
● Em situações de estresse elas são ativadas, fazendo com o que a nossa percepção
seja diferente de outras pessoas.
● As respostas comportamentais podem ser culturais e particulares de cada
indivíduo.
● PERCEPÇÃO DE MUNDO: ESQUEMAS MENTAIS + CRENÇAS CENTRAIS.
Ao se hospitalizarem, as pessoas manifestam diversas reações emocionais.
● Respostas mais comuns: Medo, tristeza e ansiedade.
OBS: ESSAS CRENÇAS SÃO CRIADAS A PARTIR DE EXPERIÊNCIAS QUE ADQUIRIMOS AO LONGO DA
VIDA. LOGO, EXPERIÊNCIAS NEGATIVAS ACERCA DA HOSPITALIZAÇÃO IRÁ DEIXAR O PACIENTE
ANGUSTIADO E COM MEDO DESSA SITUAÇÃO.
OBS: A FORMA COMO NOS SENTIMOS E AGIMOS INFLUENCIA EM COMO AS PESSOAS AO NOSSO REDOR
IRÃO SE COMPORTAR TAMBÉM.
Distorções Cognitivas
SITUAÇÃO DISTORÇÃO
“Tudo neste tratamento vai dar errado!” Catastrofização/ polarização: Tudo sempre dá
errado em qualquer lugar.
Paciente com indicação para realizar uma
ressonância magnética:
“Eu vou ficar tão nervosa que não serei capaz
Desqualificação
de entrar naquela máquina”
Paciente antes de cirurgia:
“O médico me falou que tenho 10% de chances
de não ficar curada”
Abstração seletiva
“Tudo dá errado sempre” Polarização: Dois extremos; 8 ou 80.
“Tudo de ruim só acontece COMIGO”.
Personalização: Ideia de que tudo que
acontece só acontece com a paciente e não
com as outras pessoas.
Intervenções
SITUAÇÃO INTERVENÇÕES
“Então tu estás me dizendo que as coisas
sempre dão errado contigo, é isso?”
Reflexão: Ele apenas traduz ou devolve o que a
paciente está dizendo. Mostra que está atento
ao que a paciente diz.
“Poderiam acontecer com outras pessoas
também?”
“Dito isso, de que poderia acontecer com
outras pessoas, o que te faz pensar que isso
estava acontecendo de propósito?”
Questionamento socrático: Faz a paciente
pensar sobre outras possibilidades daquilo
que ela está pensando.
“Deve ser difícil quando as coisas não dão
certo pra ti”
Resposta empática: Percebe como a paciente
se sente e devolve com o tom mais emocional.
“Estou querendo dizer que talvez se as pessoas
que convivam contigo fiquem nervosas por
saber que tu podes ser agressiva possam se
afastar ou acabar cometendo erros, por medo,
insegurança, ou algum outro motivo. E isso
poderia levar tu a pensar que elas não são
competentes contigo”
Reestruturação cognitiva: Fazer a paciente
perceber os pensamentos disfuncionais que
geram sofrimento. Oferece uma outra
interpretação da situação. Confirma a crença
central.
“Eu nunca tinha pensado nessas
possibilidades”
Flexibilização: A paciente nunca tinha pensado
sobre essas possibilidades e passa a pensar.
OBS: INTERVENÇÕES NO HOSPITAL SÃO CURTAS, BREVES E PONTUAIS. NORMALMENTE EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS OS PACIENTES TÊM MAIS TEMPO PARA AS SESSÕES, PODENDO
APROFUNDAR MAIS.
Psico-Oncologia
O que é o Câncer?
Conjunto de mais de 100 DOENÇAS que têm emcomum o crescimento desordenado (maligno) de
células que invadem os tecidos e/ou órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões
do corpo.
★ Quando se fala em Câncer, se fala nessa capacidade de uma célula invadir outras.
★ Doença Multifatorial.
EXEMPLO:
Câncer Primário – Câncer de mama
ESPALHOU-SE PARA OUTRAS REGIÕES (ex: OSSOS) – Câncer de mama com
metástases ósseas.
ALERTA: A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27
milhões de casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões
de pessoas vivas, anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir
em países de baixa e média rendas.
O que é a Psico-Oncologia?
Entender o fenômeno do câncer através de um olhar psicológico, tentando identificar as causas e
fatores que possam aliviar o sofrimento desses pacientes.
➔ Papel do Psicólogo – Identificar os períodos de vulnerabilidade desses pacientes.
★ Diagnóstico – Podem ocorrer nos primeiros momentos do recebimento da notícia.
1. Forma que encara essa nova situação causa vulnerabilidade.
2. Pode desenvolver transtorno de estresse pós-traumático.
3. Primeiro acolhimento, escuta e esboçar um tratamento.
★ Cirurgia – Nem todos os pacientes passam. Momento de vulnerabilidade.
1. Momento crítico de oscilações no humor.
★ Espera dos Resultados – Momento de angústia para grande parte dos pacientes.
Não sabem se os exames vêm bons ou ruins.
1. Suporte necessário para passar e enfrentar isso.
★ Recorrência – O câncer volta. O paciente precisa passar por um novo tratamento.
1. Não tem como saber o que vai acontecer.
2. Momento de angústia para o paciente e para a sua família.
3. A doença pode voltar mais agressiva e as chances de tratamento acabam
diminuindo.
4. CADA CASO É UM CASO.
5. Suporte emocional e acolhimento.
★ Cuidados Paliativos – Todos os cuidados para os tratamentos que não tem cura.
1. Cuidar dessa pessoa, mas não visar curá-la.
2. Pode evoluir para a TERMINALIDADE. Momento crítico.
3. Acompanhar os pacientes e a família para intervir nesses quadros.
OBS: AS EMOÇÕES PODEM NOS DEIXAR MAIS SUSCETÍVEIS E VULNERÁVEIS PARA O
DESENVOLVIMENTO DE DIVERSAS DOENÇAS, ENTRE ELAS O CÂNCER. PORÉM, AS EMOÇÕES NÃO
ESTÃO DIRETAMENTE RELACIONADAS COM O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER.
Avaliação dos Pacientes Oncológicos e o Modelo Cognitivo
1. Avaliação dos Pacientes
➔ Visão do paciente sobre o adoecimento: Que tipo de visão ou percepção eles têm
sobre ficar doente – Punição/sacrifício.
➔ Crenças religiosas/espirituais: Atribuir significado espiritual para o que está
acontecendo.
➔ Rede de apoio social: Rede de suporte para quando as coisas ficarem críticas. Tem
influência direta no tratamento.
➔ Estratégias de enfrentamento: Analisar o histórico de vida do paciente/situações
estressoras e ver como ele reagiu a elas. Auxiliar em técnicas de resolução de
problemas para aqueles que enfrentam de maneira negativa.
● Qual a situação mais estressora que você passou?
● O que você fez para lidar com essa situação?
➔ Comorbidades psiquiátricas: Analisar os transtornos psiquiátricos que o paciente
pode ter. interfere diretamente no decorrer do tratamento.
O PACIENTE É UM SER
➔ Ser Biológico: Efeitos da quimioterapia/radioterapia.
● Perda dos cabelos; náuseas; vômitos; problemas gastrointestinais.
➔ Ser Psicológico: Esses efeitos podem provocar mudanças emocionais significativas.
● Tristeza, ansiedade, medo e raiva.
➔ Ser Social: Paciente envolvido dentro de um sistema que envolve, trabalho, família,
relacionamentos íntimos. Essa dimensão é afetada com o câncer.
● Relações podem ser quebradas, além do afastamento/aproximação
de pessoas.
➔ Ser Espiritual: “Deus me abandonou”; “Essa doença é o meu castigo”. Leitura
religiosa do paciente.
A FAMÍLIA
➔ Mudanças no papel que cada elemento passou a exercer nos núcleos familiares.
➔ Nosso suporte social primário.
➔ Não é só o paciente que costuma sofrer com o tratamento. A família acaba
adoecendo junto, enfrentando um sofrimento emocional intenso com a
possibilidade de perda do ente querido.
➔ Quando possuem um membro do seu núcleo hospitalizado, a família passa por
momentos de incerteza, inseguranças e medos do futuro.
➔ Temem pela saúde do ente querido e pelas perspectivas de tratamento que
envolvem o seu estado de saúde.
O PSICÓLOGO
➔ Trabalha baseado na tríade: Paciente – Família – Equipe de saúde.
➔ Vai ser uma ponte de intermédio entre eles.
O TRATAMENTO
➔ Durante o tratamento oncológico, algumas variáveis psicológicas são
importantes de serem avaliadas por terem impactos no tratamento dos
pacientes:
★ Sintomas de ansiedade;
❖ Pacientes que possuem crises do pânico durante o tratamento;
❖ TOC e FOBIAS: Foram destacados por atrapalharem no tratamento.
★ Sintomas de depressão: Complicação significativa que exige uma avaliação
individualizada e tratamento;
★ Nível de estresse;
★ Aspectos cognitivos;
★ Qualidade de vida.
➔ Outros aspectos importantes de serem avaliados:
★ Mau controle da dor ou outros sintomas;
★ Doença avançada: Que nível essa doença estava no seu diagnóstico;
★ Histórico de transtornos psiquiátricos;
★ Pior condição socioeconômica;
★ Rede de apoio frágil;
★ Comunicação pobre com a equipe;
★ Fatores de risco.
Disfunções Sexuais
1. Problemas sexuais: Perda na libido, mudanças na atividade sexual, diminuição da
satisfação e dos orgasmos.
2. Disfunção sexual: Secura vaginal, sangramento, vaginismo e ejaculação precoce.
BARREIRAS
➔ Preocupações sobre sexualidade de pacientes com câncer não estão sendo tratadas de
forma adequada;
➔ Profissionais da saúde acham a sexualidade um tema difícil de discutir com os pacientes;
➔ Profissionais da saúde relatam a falta de conhecimento e habilidades nesta área;
➔ Falta de tempo;
➔ Falta de um espaço privado para conversar com pacientes;
➔ Medo se intrometer em assuntos pessoais;
➔ Vergonha (idade, sexo, diferenças comportamentais e culturais).
Imagem Corporal
1. Pode ser causada:
➔ Fatores individuais;
➔ Fatores sociais;
➔ Fatores ambientais.
Devido a isso, ocorre sérias consequências na vida desses pacientes, trazendo impactos sociais,
psicológicos, sexuais e na qualidade de vida deles.
Prejuízos Cognitivos
Estudos longitudinais indicam que o funcionamento cognitivo tende a diminuir durante o
tratamento, principalmente em relação à memória e atenção.
➔ É necessário avaliar esse componente para adequar as intervenções terapêuticas.
➔ A função cognitiva apresentou-se reduzida em diversos domínios, incluindo memória
verbal, memória de trabalho, atenção, concentração e velocidade processual.
Principais Instrumentos
★ Escalas HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
★ Escala Beck de Ansiedade (BAI);
★ Escala de Impacto de Evento Revisada (IES-R);
★ Escala Beck de Depressão (BDI-II);
★ Escala Hamilton;
★ Termômetro de Distresse;
★ Escala FACT – Adequadas para avaliar as funções cognitivas;
★ Diagrama de conceitualização cognitiva.
Em se tratando desse diagrama de conceitualização cognitiva, precisa ter
constado:
❖ Dados relevantes da infância do paciente;
❖ Crenças nucleares;
❖ Pressupostos/Regras;
❖ Estratégias Compensatórias.
OBS: OU SEJA, DIANTE DE UMA DETERMINADA SITUAÇÃO, SERÁ REGISTRADO SEUS PENSAMENTOS
AUTOMÁTICOS, BEM COMO OS SEUS SIGNIFICADOS, AS EMOÇÕES E OS COMPORTAMENTOS.
OBS: ALGUMAS QUESTÕES PODEM CONTRIBUIR PARA MUDANÇAS NA HIPÓTESE DO TRABALHO E,
CONSEQUENTEMENTE, IRÁ MUDAR OS PLANOS DE TRATAMENTO – PODE VARIAR EM ALGUNS
MOMENTOS.
Avaliação do Paciente Oncológico
1. Para que avaliar?
● Estabelecer parâmetros;
● Prognósticos;
● Acompanhar evolução;
● Informações para outros profissionais.
ATENÇÃO: Tanto para avaliar, quanto para realizar o atendimento é necessária uma boa
relação terapêutica.
Relação Terapêutica
Um bom acompanhamento psicológico requer outros componentes além de uma boa relação
terapêutica (credibilidade, conhecimento teórico, intervenções baseadas em evidências).
Empirismo Colaborativo
➔ Regular (dosar)o nível de empatia e afeto;
➔ Esforço exagerado para ser empático e afetuoso pode ser contraproducente (tão perigoso
quanto pouca empatia);
➔ Pacientes com crenças de inferioridade podem interpretar de forma distorcida o
comportamento do terapeuta.
● “Ele tem pena de mim, por isso está fazendo isso”.
➔ Pensar junto com o paciente em estratégias para resoluções de problemas.
➔ Discutir e acolher a família para fortalecer o vínculo com os membros familiares e o
paciente.
OAtendimento Psicológico: Principais Técnicas Utilizadas
ATENÇÃO: Como trabalhar problemas comuns ocorridos em pacientes oncológicos, como
depressão, ansiedade e disfunções sexuais, aplicando técnicas fundamentais nesse processo
Depressão
➔ Quando o paciente apresenta altos níveis de depressão, é importante começar a aplicar
técnicas comportamentais e não técnicas cognitivas.
➔ Avaliar os sintomas de um episódio depressivo.
➔ Pacientes com depressão grave não vão ter energia suficiente para fazer reflexões
importantes.
➔ Pensar gasta energia.
➔ As escolhas técnicas passam pelo grau de depressão do paciente.
1. Técnicas Utilizadas
● Agenda de atividades – Ativação comportamental no paciente. Começar a
despertar o mínimo de energia neles a fim de flexibilizar os pensamentos. Propor
tarefas e atividades para o paciente sair daquele estado depressivo, trabalhando
nos seus níveis de motivação.
IMPORTANTE: Avaliar capacidade física do paciente, exposição a risco de queda imunológica, tipos
de câncer, ...
Não se pode propor algo que o paciente não possa realizar, tendo em vista suas
patologias.
Adequar uma agenda de atividades tendo em vista sua rotina e horários adequados
para realização delas, de forma que não exija muito desgaste.
● Descatastrofização – Visa reduzir as distorções catastróficas.
● Continuum Cognitivo – “O que de melhor e de pior pode acontecer?”
★ Entender que não existem somente dois polos de visão. Entre o 0 e 100,
existem uma série de possibilidades que podem acontecer.
★ Questionar qual a probabilidade daquilo acontecer, dentre diversas
possibilidades existentes.
● Duplo-Padrão – “Você diz que o paciente do leito ao lado não conseguiu comer e
não teria problema, mas quando acontece com você isso significa que é um
fracasso?”
★ Mesma situação, mas com percepções distintas quando se trata dele e do
colega.
★ Visão sobre si distorcida – Paciente deprimido com concepções negativas.
★ Questionar porque essas concepções são tão diferentes.
★ Técnicas de autocompaixão – Ter um olhar mais gentil consigo mesmo.
★ Fortificar sua rede de apoio.
● Reestruturação Cognitiva – Visão sobre o tratamento: sofrimento x oportunidade
de mudança.
★ Os pacientes não conseguem enxergar o tratamento pelo lado positivo,
como uma oportunidade de mudança em diversos aspectos na sua vida.
■ Relacionamentos, emprego, moradia, ...
★ Visão sobre os outros: “As pessoas só sentem pena de mim”.
■ Por que isso é necessariamente ruim?
■ O que você atribuiu quando as pessoas te olharem?
■ Trabalhar com a descastatrofização desse olhar.
★ Visão sobre o futuro: “Não vou ser curado”.
■ O que te faz pensar assim?
■ Reestruturar essa visão e procurar entender um pouco
mais sobre o tratamento, a fim de mudar essa rigidez
negativa de pensamento.
★ Visão sobre si: “Agora sou um invalido”.
★ Reestruturar a visão do paciente sobre si mesmo e sobre os outros.
● Exame de Evidências – A estratégia de examinar as evidências pode ser um método
poderoso para ajudar os pacientes a modificarem seus pensamentos.
★ Consiste em elaborar uma lista de evidências a favor e contra a validade de
um pensamento automático, avaliar estas evidências e, então, trabalhar na
modificação do pensamento para que seja consistente com as evidências
recém-descobertas.
★ “Tenho certeza de que se fizer a quimioterapia não vou sobreviver”.
■ Quais são as evidências que você possui para me dizer que
isto realmente irá acontecer?
■ Quais são as evidências a favor desse pensamento?
■ Quais são as evidências contra esse pensamento?
★ Situação: Realizar a quimioterapia e não sobreviver.
○ Evidências a favor:
■ As chances são reais.
■ Conheço um amigo que passou pelo tratamento e não
sobreviveu.
○ Evidências contra:
■ É uma chance de cura.
■ Posso não ter o mesmo fim que meu amigo.
■ Eu reagi muito bem à cirurgia.
Ansiedade
1. Técnicas Utilizadas
● Resolução de Problemas – “Não sei quem levar para me acompanhar na
quimioterapia”.
O terapeuta irá sugestionar estratégias para que o paciente possa lidar com os
problemas em si.
ETAPA 01: RECONHECER E DESCREVER O PROBLEMA APONTANDO SUAS
ESPECIFICIDADES.
➔ Por que isso é um problema afinal?
Paciente: “Eu gostaria de levar a minha esposa. Porém, se eu
escolher levar ela comigo, minha mãe ficará muito magoada com
isso, pois ela gostaria de estar lá para me apoiar”.
➔ Problema: Dificuldade de lidar com o sentimento da mãe.
ETAPA 02: DETERMINAR OS OBJETIVOS E PROPOR POSSÍVEIS ESTRATÉGIAS VIÁVEIS
DE AÇÃO AO ALCANCE DA REALIDADE PESSOAL DO PACIENTE.
➔ Quais são seus objetivos?
Paciente: “Conseguir contar para minha mãe a decisão de levar a
minha esposa”.
➔ Como podemos fazer isso?
Realizar um brainstorm com o paciente para esboçar as possibilidades.
1. Realizar uma chamada de vídeo.
2. Convidá-la para almoçar e falar a decisão.
3. Mandar uma mensagem.
ETAPA 03: PONDERAR SOBRE POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS DE CADA ESTRATÉGIA
PROPOSTA, ANALISANDO GANHOS E PERDAS A CURTO E MÉDIO PRAZO.
➔ Realizar uma chamada de vídeo.
a. Consequências:
i. “Eu me sentiria mais tranquilo”.
ii. “Minha mãe poderia achar meio frio e distante”.
iii. “Eu poderia ter o apoio da minha esposa, pois ela estaria do
meu lado”.
➔ Convidá-la para almoçar e falar a decisão.
a. Consequências:
i. “Eu me sentiria muito nervoso”.
ii. “Ao mesmo tempo, poderíamos ter uma experiência prazerosa
junto”.
iii. “Ela acharia mais atencioso da minha parte”.
➔ Mandar uma mensagem.
a. Consequências:
i. “Eu me sentiria mais tranquilo de fazer”.
ii. “Ela poderia não entender o tom que eu estou passando quando
escrevo”.
iii. “Acharia meio frio e distante também”.
iv. “Eu poderia ter o apoio da minha esposa, pois ela estaria do
meu lado”.
ETAPA 04: AVALIAR SE A ALTERNATIVA SELECIONADA ESTÁ CONDUZINDO AO
RESULTADO DESEJADO.
➔ Exemplo: Decidir quem irá acompanhar o paciente durante a quimioterapia,
situações no trabalho, ...
★ Ao fazer isso, você cumpriu seus objetivos?
★ Quem está de fato lhe acompanhando nas quimioterapias?
METODOLOGIAS
➔ O psicólogo pode perguntar como o paciente resolveria um problema
similar ou como aconselharia um amigo a resolver este problema.
★ Podemos trabalhar também distorções que o paciente pode ter
sobre si próprio e sobre as outras pessoas.
➔ Podem ser utilizadas planilhas para a solução de problemas.
➔ Pode realizar a análise do problema identificando as vantagens e
desvantagens desse problema ou do ambiente onde este problema está
inserido.
➔ Pode ajudar a identificar problemas com pouca e maior probabilidade de
ocorrer.
★ Pacientes ansiosos vão colocar a probabilidade de ocorrência do
problema muito alta.
★ Estratégias de resolução de problemas.
● Treino de Relaxamento Muscular/ Respiração – A ansiedade é uma resposta comum
aos pacientes, que prepara o organismo para atacar ou fugir de perigos reais ou
não.
➔ O relaxamento é um processo psicofisiológico, de aprendizagem das
respostas biológicas de relaxamento e inclui:
★ Exercícios de respiração: Treino em padrões de baixas taxas de
respiração, inspiração-expiração profundas e amplas e respirações
diafragmáticas. Esse treino distrai o paciente, dando-lhe sensação
de controle sobre o organismo.
★ Relaxamento muscular progressivo: Tensionar e relaxar diferentes
grupos musculares para obtenção de um estado de conforto e
bem-estar.
○ Aprende a diferenciar estados de tensidade e estados de
relaxamento do seu corpo.
ATENÇÃO: CONSIDERAR AS ESPECIFICIDADES DE CADA PACIENTE.
● Dessensibilização Sistemática – O paciente, durante umestado de relaxamento
físico, vai imaginar uma hierarquia de situações que lhe provocaram uma sensação
desagradável, com o objetivo de familiarizar-se com elas e, ao mesmo tempo, com
a finalidade de reduzir as respostas antecipatórias.
➔ É uma das principais técnicas utilizadas no tratamento da Fobia Social e
Específica e Síndrome do Pânico.
➔ No contexto do tratamento oncológico, pode ser utilizado emmomentos de
aplicação de injeções, antes de entrar no ambiente da quimioterapia, na
aplicação da quimioterapia, ou em emparelhamento causados.
➔ Outras opções:
★ Visitar o local de maneira recorrente antes de iniciar a
quimioterapia de fato – Conversar com os enfermeiros e técnicos
de enfermagem – Se familiarizar com o paciente e se sentir mais
confortável.
★ Transformar o ambiente em algo mais agradável (exemplo: levar
algo familiar).
★ Levar estímulos agradáveis (músicas, filmes, ...).
★ Apresentar um reforço positivo após a exposição (ir passear em
algum lugar que possa lhe trazer tranquilidade, realizar algum
programa agradável para si, ...).
● Cartões de Enfrentamento – Visa lembrar o paciente de
resoluções/conclusões/perguntas importantes identificadas nas sessões.
➔ Pode ser usada uma frase ou imagem de maior efeito para o paciente.
➔ Fazer cartões para:
★ Perceber que o pensamento é extremado.
★ Distanciar da situação e verificar o pensamento.
★ Pensar em alternativas.
Insônia
➔ Os pacientes apresentam crises relacionadas a dificuldades de dormir e,
consequentemente, prejudicam seu lado emocional.
1. Técnicas Utilizadas
● Relaxamento Progressivo - É uma técnica que envolve a ativação psicofisiológica
como mecanismo.
➔ Apresenta um modelo compacto (trabalha com 16 grupos musculares)
★ Terapeuta estimula o paciente a contrair e relaxar grupos
musculares;
★ O paciente passa a identificar o estado tensional de um estado
mais relaxado.
➔ Sua utilidade extrapola o uso para muito além do manejo da insônia como,
por exemplo, na qualidade de vida e no estado de saúde em geral de
mulheres em diferentes fases do câncer de mama.
● Terapia de Restrição do Sono - Tem como objetivo unificar o tempo de sono.
➔ Visa limitar o tempo na cama – Resulta numa discreta privação do sono e
tem por consequência mais sono consolidado.
➔ Limita o tempo de sono com o intuito de gerar mais sono no paciente, até
que o ideal seja alcançado: Cansar – Chegar no limite – Mais sono.
➔ Deve ser feito um aumento gradual do tempo de sono até que o ideal de
sono seja alcançado.
● Controle de Estímulos
➔ Trata-se de recomendações comportamentais sobre hábitos relacionados à
cama e o quarto e o ciclo de sono.
➔ Apenas deitar-se quando tiver sono; levantar-se caso não consiga dormir
em cerca de quinze minutos; a cama é exclusivamente para dormir e manter
relações sexuais; manter rotina sobre horários do sono.
● Higiene do Sono
➔ É um processo psicoeducativo sobre práticas de saúde e fatores ambientais
que favorecem a qualidade do sono.
➔ Evitar estimulantes; Evitar o uso de álcool, próximo à hora de deitar; fazer
exercícios regularmente; não ficar vendo o relógio; Manter o ambiente do
quarto, escuro, silencioso e confortável sempre que possível.
● Reestruturação cognitiva - Tem como objetivo identificar crenças disfuncionais a
respeito da insônia, do sono e das expectativas associadas à necessidade de
dormir.
➔ “Tenho medo de dormir e nunca mais acordar”
Questionamento socrático – Reestruturação cognitiva
Quais são as probabilidades de isso acontecer?
O que lhe faz pensar que isso possa ocorrer?
Quantas pessoas você conhece que isso ocorreu?
Você já conversou com ummédico sobre o assunto?
Quais fatores associados a isso?
● Mindfulness - Kabat-Zinn (1990) define mindfulness como uma forma específica de
atenção plena: concentração no momento atual, intencional, e sem julgamento.
➔ Concentrar-se no momento atual significa estar em contato com o presente
e não estar envolvido com lembranças ou com pensamentos sobre o futuro.
➔ Viver sob o comando do piloto automático não nos permite lidar de
maneira flexível com os eventos do momento, promove modos rígidos e
altamente limitados de reagir ao ambiente.
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872006000100004
Problemas Sexuais
ATENÇÃO: Mulheres que possuem câncer de mama podem ocorrer a perda da imagem corporal,
diminuição da baixa autoestima, que contribuirá para o desenvolvimento de problemas sexuais.
➔ Dificuldade de se olhar no espelho.
➔ Falta de atividade sexual.
1. Técnicas Utilizadas
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872006000100004
● Exposição Gradativa
1. Começar a tocar nas partes do corpo que estão modificadas;
2. Se olhar no espelho e reconhecer aquela nova imagem.
3. Permitir que seu parceiro/parceira possa olhar seu novo corpo.
● Questionamento socrático/Reestruturação cognitiva - Visa trabalhar com as
possíveis distorções cognitivas a respeito do corpo, da sexualidade e da vida do
casal durante e após o tratamento oncológico.
“Meu marido disse que eu estava linda com um vestido vermelho. Você imagina
isso? Eu, careca, sem os dois seios, com um vestido vermelho chamativo e ele
dizendo que eu estou linda?! Eu fiquei com muita raiva dele!!”
Questionamento socrático:
O que exatamente a deixou com raiva?
Qual o seu conceito sobre “ser linda”?
O que a faz pensar que realmente ele não estivesse lhe achando linda?
● Aconselhamento de casal - Tem como objetivo promover o bem-estar de cada um e
da relação através da compreensão e da expressão emocional, gerando uma
resposta mais adequada e empática entre os parceiros.
➔ É comum que durante esse período o casal não converse sobre esses
problemas por medo, vergonha, dúvidas.
➔ Espaço para compreender o que aquele momento significa para um e para
o outro.
➔ Espaço seguro para se abrir sobre os problemas e juntos buscar
estratégias de resolução de problemas junto com o terapeuta – pensar em
soluções.
➔ Proporcionar um espaço de escuta empática.
Benefícios da Intervenção
1. Aumento das competências comunicacionais.
2. Início do suporte mútuo.
3. Reconhecimento da importância da escuta empática.
4. Validação das perspectivas de cada um.
5. Autorrevelação sobre as preocupações que cada um tem sobre a
doença e o tratamento.
6. Psicoeducação sobre as mudanças impostas pelo câncer.
7. Maior expressão emocional e crescimento após o trauma no casal.
Tomada de Decisão
➔ Momentos da Tomada de Decisão
★ Exames diagnósticos: Fazer e não fazer determinado exame;
★ Novos protocolos de tratamento;
★ Cirurgias;
★ Tratamentos experimentais;
★ Situações diversas: Contar para familiares, relacionamentos, ...
ATENÇÃO: Quanto mais informações o paciente tiver sobre o seu tratamento, o nível de depressão
fica mais leve.
➔ Receber informações facilita o processo de tomada de decisões do paciente e melhora a
sua qualidade de vida.
Balança Decisional
“Quais seriam as vantagens e desvantagens de você fazer a quimioterapia?"
Final de Vida e Luto
LUTO NORMAL X LUTO PATOLÓGICO
➔ Critérios:
★ Tempo de duração;
★ Tempo entre perda do ente querido;
★ Gravidade dos sintomas.
OBS: NO LUTO PATOLÓGICO, O PACIENTE ESTENDE SEU LUTO POR UM PERÍODO MAIOR QUE 6 MESES,
CERCA DE 5 ANOS.
OBS: A PESSOA, MESMO ESTANDO ENLUTADA, PODE APRESENTAR UM QUADRO DE EPISÓDIO
DEPRESSIVO MAIOR.
➔ Fatores de proteção (ambientais e individuais) ao luto complicado:
★ Estilo de apego seguro (saudável): O estilo de apego que temos com o ente querido
determina o nosso processo de luto – Consegui seguir a vida ou desamparo muito
grande.
★ Qualidade do vínculo.
★ Tipo de apoio recebido: Apoio e suporte social é fundamental nessa situação e
influencia no processo de luto – Protege em casos de luto complicado.
★ Tipo de morte: O tipo de morte influencia no processo de luto, principalmente em
casos de mortes inesperadas.
★ Reconhecimento social do momento do luto.
★ Capacidade de resiliência: Características individuais – Experiências ao longo da
vida,tolerância a frustração, crenças.
Uma Conceituação Cognitivo Comportamental do Luto Complicado
Objetivos da TCC no Luto Complicado
➔ A perda precisa ser conceitualmente processada e integrada ao conhecimento
autobiográfico existente (1 e 2).
➔ Crenças e interpretações problemáticas precisam ser identificadas e modificadas (4).
➔ Estratégias de evitação e sintomas de ansiedade e depressão precisam ser substituídas
por estratégias mais úteis que facilitem o ajuste (3).
TAREFA 01 Aceitar a realidade da perda
TAREFA 02 Elaborar a dor da perda
TAREFA 03
Ajustar-se a um ambiente onde está faltando a
pessoa que faleceu
TAREFA 04
Reposicionar em termos emocionais a pessoa
que faleceu e continuar a vida
1. Dicas para Orientar os Pacientes - PSICOEDUCAÇÃO
➔ Estabelecer uma rotina simples;
➔ Refeição regular e os tempos de cama;
➔ Aumentar eventos agradáveis;
➔ Promover atividades de autocuidado;
➔ Ingestão de álcool limitada;
➔ Fornecer informações sobre a dor e o que esperar;
➔ Listar as coisas que são preocupantes – Posteriormente resolução de problemas;
➔ Preparar para enfrentar situações novas ou difíceis;
➔ Graduada exposição a situações que são difíceis;
➔ Planos para os “primeiros”, tais como aniversário da morte;
◆ Como é que você quer que ele seja lembrado?
◆ Quem você quer que esteja junto?
➔ Desafiar os pensamentos inúteis;
➔ Incentivar a identificação de pensamentos que levam a sentimentos de culpa e
raiva;
◆ Fornecer um quadro estruturado de tomada de decisão para lidar com
situações difíceis.
2. Terapia da Dignidade - VOLTADA PARA O PACIENTE
➔ Modelo Terapêutico criado por Harvey Chochinov.
➔ Psicoterapia breve – Em torno de 3 sessões.
➔ As sessões são gravadas e posteriormente transcritas.
➔ Objetivo: Retomar a dignidade do paciente e a construção de um legado diante do
processo de terminalidade.
➔ Fazer com que a pessoa seja vista e lembrada para além da doença.
➔ Preservação da sua dignidade.
➔ Resgatar sua história e preservar essa memória.
3. Protocolo de Perguntas Orientadoras da TD
A. Fale-me um pouco sobre sua história de vida, particularmente as que recorda serem
as mais importantes;
B. Quando é que se sentiu mais vivo?
C. Existem coisas específicas que você queira que sua família saiba sobre ti? Existem
coisas em particular que gostaria que recordassem?
D. Quais são os papéis mais importantes que desempenhou em sua vida? (familiar,
profissional, etc.)
E. Por que esses papéis foram tão importantes para você e o que pensa ter atingido
com eles?
F. Quais são os seus maiores feitos e os que sente mais orgulho?
G. Existem coisas específicas que gostaria de dizer aos seus entes queridos?
H. Qual o seu desejo para o futuro de seus entes queridos?
I. O que aprendeu com a vida que gostaria de passar para os outros?
J. Que conselhos ou palavras gostaria de deixar para (filho, esposa, marido, etc.);
K. Existem palavras ou instruções que gostaria de deixar para seus entes queridos
para que se preparem para o futuro?
L. Na criação este documento, gostaria de deixar outras coisas ditas?
Luto Antecipatório
O conceito de luto antecipatório apresenta a possibilidade de elaboração do luto, a partir do
processo de adoecimento.
Permite absorver a realidade da perda gradualmente, ao longo do tempo;
Resolver questões pendentes com a pessoa doente (expressar sentimentos, perdoar e ser
perdoado);
Iniciar mudanças de concepção sobre vida e identidade;
Fazer planos para o futuro de maneira que não sejam sentidos como traição ao doente.
Referências:
Curso de Extensão em Terapia Cognitiva no Ambiente Hospitalar - Abordagem a
Pacientes Oncológicos e Terminais - Wainer