Morte Encefálica

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Gustavo Moreno T19
AULA 12: Morte Encefálica:
Definição de morte encefálica:
A morte encefálica equivale à morte, do ponto de vista ético e legal.
A manutenção dos suportes terapêuticos em não doador pode ser considerada no caso de gestantes.
2 exames clínicos + 1 exame complementar + 1 teste de apneia (confirmação!!)**
O diagnóstico independe da doação de órgãos
A notificação da suspeita de ME é obrigatória**
Todas as fases do protocolo para diagnóstico de ME são de responsabilidade médica..
Lei 9434/1997: autorização para doação post mortem
Autorização para doação POST MORTEM
Lei 9434/1997: autorização para doação post mortem
Art 4 – a retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica dependerá da autorização: do cônjuge ou parente, maior de idade, até o 2 grau inclusive firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes a verificação.
Art 5 – Remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa juridicamente incapaz poderá ser feita desde que permitida expressamente por ambos os pais, ou por seus responsáveis legais.
Art 6 – É vedada a remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoas não identificadas
Fisiopatologia:
Pressão de perfusão cerebral = Pressão arterial média - pressão intra craniana → PPC = PAM - PIC
Aumento da PIC → Redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
Injuria neuronal → piora do edema cerebral
Se PIC > PAM → M.E.
Falência cerebral global e do tronco encefálico.
Diagnóstico de Morte encefálica:
O diagnóstico de ME é obrigatório
“Os hospitais deverão notificar a M.E. diagnosticada em suas dependências à central de transplantes da unidade federativa a que estiver vinculada, em caráter urgente e obrigatório”
No Brasil:
Teste de apneia
2 exames clínicos
Exame complementar
Pré-requisito:
Coma não perceptivo + ausência de reatividade supraespinhal + apneia persistente E
Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica
Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME
Observação hospitalar de, pelo menos, 6 horas e se a causa primária da ME for encefalopatia hipoxico-isquemica, 24 horas
T > 35ºC
PAM > 65 mmHg para adultos
SO2 > 94%
Para iniciar a determinação do diagnóstico de M.E, o paciente deverá ter permanecido em período mínimo de 6 horas em tratamento e observação em ambiente hospitalar
Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, o período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas.
Pré requisito 1:
Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar quadro clínico**
O diagnóstico de causa do coma deve ser estabelecido por avaliação clínica e confirmada por exames de neuroimagem ou por outros métodos diagnósticos.
A incerteza de presença de uma lesão irreversível, ou da sua causa, impossibilita a determinação de M.E
Causas:
Acidente vascular encefálico: isquêmico e hemorrágico (>90%)
Traumatismo cranioencefálico
Tumores do SNC
Encefalopatia anóxico-isquêmica
Encefalopatia hipóxico-isquêmica ⇒ mais difícil de ser visualizada na imagem, é mais pela clínica o diagnóstico
Pré-requisito 2:
Ausência de fatores que possam confundir o coma**
Fatores que quando graves e não corrigidos, podem ocasionar ou agravar o coma:
Disturbios hidroelectrolíticos, ácido básicos/endocrinos e intoxicações exógenas
Hipotermia < 35ºC
Fármacos depressores de SNC e bloqueadores neuromusculares
Reflexos de tronco encefálico podem desaparecer quando a temperatura corporal central é < 32ºC
Aferição da temperatura central – termômetro vesical, retal ou esofagiano
Temperatura central alto antes de iniciar o exame para determinação de M.E ⇒ 35º ****
E na ausência de método de aferição da temperatura central?  ⇒ A temperatura axila > ou = 35º garante temperatura central suficiente e segura.
Pressão Arterial:
A hipotensão, associada a lesões cerebrais graves pode agravar o quadro de coma
Aferição invasiva (preferencial) da PA (especialmente nos casos de instabilidade hemodinâmica).
Pressão arterial “alvo” antes de iniciar o exame clínico para determinação da M.E: 
PAS > ou = 100 mmHg ou PAM > ou = 65 mmHg
Drogas: (fármacos depressores do sistema nervoso central)
É necessário um tempo ser que estas medicações estejam circulando no organismo do paciente para conseguir realizar a abertura do protocolo
Tempo de ação – na maioria dos casos é 24 horas!!
sedativos, bloqueadores neuromusculares e outros depressores e quanto tempo é preciso para a abertura do protocolo.
Midazolam (benzodiazepínico), dependendo da infusão, será necessário no mínimo 24 horas com a sedação desligada
Fentanil (derivado de opióide), dependendo da infusão, será necessário no mínimo 24 horas com a sedação desligada.
Obs – observar se acabou o tempo de 2 meias vidas da droga
Obs – prática: 12 a 24 horas, geralmente as drogas já saíram do organismo e podemos abrir o protocolo
Condições clínicas que não excluem diagnóstico de ME
Movimento involuntários – reflexos espinhais
Sinal de Lázaro
Reflexos tendinosos, abdominais, cremastérico
Sinal de Babinski persistente
Movimentos ondulares dos dedos dos pés;
Atenção → Síndrome de encarceramento – “locked in syndrome” com lesão de tronco : ausência de movimentação abaixo do pescoço + nível de consciência preservado e presença de alguns reflexos.
Para Guillain-Barré acometendo nervos periféricos e pares cranianos – evolução de forma ascendente, polirradiculoneuropatia com perda do sistema reticular ascendente.
TRM cervical alto – pode mimetizar a ausência de movimentos – mas, não reflete ME.
Há como diferenciar esses casos nos exames confirmatórios – atividade elétrica, circulação anterior e etc
Exame clínico para diagnóstico de morte encefálica:
“Um dos médicos especificamente capacitado deverá ser especialista em uma das seguintes especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de urgÊncia”
Na indisponibilidade de qualquer um dos especialistas anteriormente citados, o procedimento deverá ser concluído por outro médico especificamente capacitado.
Exame clínico:
Coma não perceptivo ⇒ glasgow 3
Documentação da Ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, óculo-cefálico, vestíbulo-calórico e tosse.
exame neurológico para avaliar pares cranianos e confirmar a ausência de reflexos oriundos do SNC
Exame físico:
Reflexo fotomotor e consensual, Reflexo córneo-palpebral
Reflexo óculo-cefálico
Reflexo de tosse, estado clínico de apneia
Reflexo vestíbulo-calórico
A sequência do exame físico deve ser composta de forma que se teste o córtex, escala de coma de Glasgow e descer gradativamente, na hierarquia do SNC, até o tronco encefálico.
Confirmar o coma:
1º – confirma o estado de coma → Glasgow 3
Estímulo nociceptivo,  de forma tátil através da pressão retromandibular (pares cranianos V e VII)
Estímulo axial (esternal ou compressão do nervo supraorbitário) e apendicular (leito ungueal)
Resposta motora deve ser testada sempre bilateralmente
O paciente não deve apresentar nenhum movimento de retirada a dor.
Movimentos esporádicos involuntários dos membros podem acontecer, por reflexo medular, como é o caso do sinal/reflexo medular de Lázaro, desencadeado por hipóxia, que tende a aparecer quando o paciente é submetido a flexão do pescoço ou a períodos de acidose respiratória (durante o teste de apneia), mas não devem acontecer durante os testes de resposta motora a dor.
Os membros podem se elevar completamente, como se fosse um abraço. A presença desses reflexos não impossibilita a abertura do protocolo de ME.
Teste pares cranianos:
Ausência de reflexos pupilar fotomotor II e III NC
Midríase bilateral ou pupilas médio fixas
Ausência de reflexos córneo-palpebral bilateral:
V-aferente
VII-eferente
Ausência do reflexo de piscar ao estímulo
Ausência de reflexo oculocefálico bilateral
III, VI, VIII - eferenteVIII - aferente
Ausência de movimento ocular com movimentação rápida da cabeça vertical e horizontal
Obs – olhos de boneca
Ausência de reflexo vestíbulo-calórico (III, IV, VI, VIII) bilateral
Otoscopia (verificar se obstrução ou perfuração) inicial. Com a 
cabeceira 30º
Instilar 50 ml de soro gelado
Observar por até 1 minutos após
Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado
Se der positivo significa positivo para ME também
Ausência de reflexo de tosse:
IX - aferente
X - eferente
Ausência de tosse ou ânsia com estímulo de aspiração traqueal ou estímulo faringe anterior
Estado de apneia:
Estado clínico de apneia
Ausência de movimentos respiratórios “estado clínico de apneia”
Desconectar o paciente do ventilador por até 1 minuto, e observar se há movimentos torácicos
Intervalo entre os testes clínicos:
	Idade
	Intervalo
	7 dias a 2 meses incompletos
	24 horas
	2 meses a 24 meses incompletos
	12 horas
	Acima de 2 anos
	1 hora***
Obs. testes devem ser feitos por 3 médicos
Teste de Apneia:
O tronco encefálico, que possui o centro respiratório na região de bulbo, é o responsável pelo estímulo ventilatório.
Receptores relacionados à temperatura, à acidose → tudo leva a um estímulo no centro respiratório resultando na
ventilação.
Quando há uma situação que estimule os centros respiratórios no bulbo (Centro Pneumotáxico, Apnêustico, Expiratório e Inspiratório), qualquer alteração dos quimiorreceptores ativa o tronco encefálico para que haja ventilação
Quimiorreceptores centrais monitoram o CO2 no fluido cerebroespinhal.
Testamos o paciente, deixa ele em apneia para ver se tem algum movimento respiratório, se o tronco está funcionando e o corpo luta para respirar.
Pré-oxigenar o paciente com FiO2 em 100% por no mínimo 10 minutos
Gasometria inicial com paCO2 entre 35 e 45 mmHg e boa saturação
Desconectar da VM e inserir um cateter de O2 com fluxo de 6L/min, ou tubo T (12L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cm H2O)
Observar por 8 a 10 minutos → recoletar a gasometria (final) → reconectar o paciente à VM.
Se paCO2 > 55 mmHg = compatível com morte encefálica
Se paCO2 < ou = 55 mmHG = teste inconclusivo (deve se repetido)
Sinais de instabilidade, hipotensão, hipóxia, arritmia ⇒ interromper o teste
Se possivel, coletar a gasometria arterial antes de reconectar o paciente, independente do tempo decorrido
Exames complementares:
1. Avaliação do fluxo cerebral
Doppler transcraniano: feito em beira leito, não invasivo, sem contraste
Avaliação do fluxo da artéria cerebral média ⇒ paciente em M.E não tem fluxo
Arteriografia cerebral: transporte do doente, uso de contraste, punção arterial
0. Avaliação do metabolismo cerebral ou perfusão:
Cintilografia cerebral (SPECT): radionuclídeo técnico, transporte do doente
0. Avaliação da atividade elétrica: 
Eletroencefalograma: feito em beira leito sem contraste
Termo de declaração da M.E
Ideal que sejam 2 médicos diferentes que façam o 1º e 2º exames clínicos. 
Atestado de óbito:
A data e hora registradas na declaração de óbito serão as mesmas do último procedimento de determinação da M.E.
Deverá ser preenchida pelo médico legista  (IML), nos casos de morte por causas externas (homicídio, suicídio ou acidente), ou suspeitas, como em casos em que o paciente foi encontrado em via pública. 
Outras situações caberá aos médicos que determinaram o diagnóstico de M.E ou aos médicos assistentes ou seus substitutos preenchê-la.
Obs – O horário que se deve colocar na folha é o do último exame. 
São considerados capacitados médicos com no mínimo 1 ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de M.E ou realizado treinamento específico para esse fim em programa que atenda as normas determinadas pelo CFM.
Manutenção do potencial doador de órgãos:
Boa relação e comunicação com a família
Nunca falamos em doação de órgãos enquanto estivermos suspeitamos de M.E → pois pode trazer desconfiança para a família.
-Reverter hipotermia. Manter temperatura central > 35º C.
-Cuidados hemodinâmico, ventilatório, endócrino-metabólico, hematológico.
-Cuidados com as córneas: manter pálpebras
Manejo hemodinâmico:
Se hipertensão (PAS>180, PAD>120 ou PAM > 95 mmHg por 30 minutos ou lesão de órgão alvo): utilizar nitroprussiato ou cloridrato de esmolol;
Se hipotensão (PAS<90 ou PAM<65 mmHg): SF 0,9% e/ou Ringer 30ml/kg bolus 30-60 min – não responsivo a volume → iniciar vasopressores como a noradrenalina. Para todos os pacientes com vasopressor, associar vasopressina 
Obs – A dobutamina pode ser associada caso exista aumento do lactato;
Meta: AM>65 mmHg, O2>70%, diurese>0,5ml/kg/h, clareamento do lactato >10% em 4h
Manejo ventilatório: VCV ou PVC
Volume corrente (VC): baixo, 6-8ml/kg;
pO2 > 90 mmHg;
pCO2 35-45 mmHg;
pplatô < 30 mmHG;
Manobras de proteção alveolar
Manejo endócrino / metabólico:
Manter dieta enteral ou parenteral para atingir 15-30% calorias/dia;
Suspender dieta se paciente muito instável;
Glicemia mínimo 6/6h; se insulina bomba 2/2h;
Iniciar insulina se glicemia > 180 mg/dl;
Diabetes insipidus → desmopressina 1-2 mcg EV em bolus ou 2 puffs intranasal ou sublingual de 4/4;
vasopressina é a 2° escolha;
Meta diurese 0,5-4mk/kg/h ou <300ml/h;
Na+ 130-150 mEq/L, se hipernatremia SG 5% e se instável prescrever cristaloides;
pH > 7,2;
Metilprednisolona 15 mg/kg/dia – dose alta principalmente em centros onde há captação de pulmão, pois o corticoide melhora a viabilidade do enxerto transplantado, porém, isso vale apenas para pulmão!
Levotiroxina 300 mcg/dia – utilizado para todos os pacientes com diagnóstico definitivo de ME
Manejo de transfusões:
Hemácias: estáveis se Hb<7; instáveis se Hb <10;
Plaquetas: <100000 e sangramento ativo <50000 no pré-operatório;
Crioprecipitado: se fibrinogênio <100;
PNI >1,5 + alto risco sangramento, pré-operatório ou sangramento ativo;
Manejo de infecções
No geral, infecção não contraindica doação!!
Se infecção em tratamento com boa resposta ou infecção tratada → pode doar;
Se infecção não-controlada: contra-indicar;
Se suspeita de infecção – tratar como se fosse qualquer “paciente normal”
Coletar culturas se suspeita de infecção
Todos os casos de infecção devem ser avaliados pela equipe da central de transplantes.
Órgãos específicos: 
–Rins: manter estabilidade hemodinâmica, diurese> 1ml/kg/h – manter o paciente normovolêmico, dosar creatinina a cada 24 horas, não contra-indicar doação por valor isolado de creatinina – avaliar caso a caso
–Fígado: sódio, potássio e glicemia cada 6h, TGO/TGP/bilirrubinas e TAP cada 24 horas, manter sódio sérico<160 mEp/L, não contra-indicar em Hepatite B/C (órgãos expandidos);
–Coração: Idealmente realizar ECG, ecocardiograma e dosar enzimas cardíacas, paciente acima de 45 anos necessitam de cateterismo cardíaco;
–Pulmão: oxímetro contínuo, gasometria arterial 6/6h, satO2> 95%, pO2>90mmHg, aspiração de vias, cabeleira 30°
Comunicação da M.E aos familiares: – resolução CFM número 2173/2007
“É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a M.E em não-doador de órgão, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante.”
Retirada do suporte vital:
-2009: IV Conferência Nacional de Ética Médica → dever do médico a suspensão de tratamento em casos de M.E. 
Resolução CFM n 2173/2017: reafirma que, após constatada a M.E, o médico tem autoridade ética e legal para suspender procedimentos de suporte terapêutico em uso e assim deverá proceder, exceto se doador de órgão, tecidos ou partes do corpo humano para transporte.
Importante – lembrar que o momento da comunicação do óbito deve ser desvinculado do momento de oferecer a doação de órgãos e tecidos.