ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO

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Estrutura e Funcionamento do
Sistema de Saúde Pública e Privada
UNIDADE I
1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
1.1 Conceito de SUS O SUS é considerado um grande sistema público de
saúde. Está amparado pela Constituição Brasileira de 1988, que o criou, cujo
artigo 196 deixa claro que saúde é um direito de todos e um dever do Estado.
Além disso, é um sistema que trabalha com um conceito ampliado de saúde,
pois seus serviços contemplam desde Unidades Básicas de Saúde com ações
de promoção à saúde até procedimentos de alta complexidade em unidades
hospitalares.
O texto constitucional demonstra de forma clara que a concepção do SUS
foi baseada em um modelo de saúde voltado para as necessidades da
população, reafirmando o compromisso do Estado com o bem-estar social,
principalmente no que se refere à saúde coletiva, como um dos direitos da
cidadania. Esse texto define ainda o conceito de saúde, incorporando novas
dimensões, pois para se ter saúde é preciso que haja acesso a um conjunto de
fatores como alimentação, moradia, emprego, lazer e educação.
O SUS é considerado um sistema porque é formado pelas instituições dos
três níveis de governo (União, estados e municípios) e ainda pelo setor
privado, com o qual são feitos contratos e convênios na realização de ações e
serviços. Assim, quando o serviço privado é contratado pelo SUS, deve atuar
como se fosse público. O SUS é único porque segue a mesma filosofia de
atuação em todo o território nacional e é organizado de acordo com uma
mesma lógica.
Nesse sentido, vale ressaltar que o SUS não é apenas um serviço, e sim
um sistema, que significa um conjunto de ações e serviços em saúde que
interagem para um fim comum. Assim, essas ações e serviços referem-se ao
que identificamos como atividades de promoção, proteção e recuperação da
saúde.
O SUS é considerado um dos maiores sistemas de inclusão social já vistos
no Brasil. Amparado nos termos constitucionais, deixa claro o compromisso do
Estado com sua população. Durante seu desenvolvimento, ocorreram muitas
melhorias, mas ainda se faz necessário mudanças e ajustes, principalmente
em relação à qualidade dos serviços prestados e ao financiamento.
É importante enfatizar aqui que esse termo universal caracteriza a saúde
como um direito de cidadania, pois abrange a cobertura, o acesso e o
atendimento nos serviços do SUS, em que o Estado tem o dever de prestar
esse atendimento a toda a população brasileira. Desse modo, universalidade
foi um princípio-chave da criação do SUS.
Podemos considerar o SUS como um dos maiores sistemas públicos de
saúde do mundo, pois abrange desde um atendimento ambulatorial até um de
alta complexidade – por exemplo, um transplante de 12 Unidade I órgãos.
Garante acesso integral, universal e gratuito para toda a população do País,
constituindo, assim, uma rede organizada por postos de saúde, ambulatórios,
hospitais e
laboratórios.
O SUS é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob
gestão pública, pois está organizado em redes regionalizadas e
hierarquizadas, e atua em todo o território nacional, com direção única em
cada esfera de governo.
O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos
básicos de cidadania. Ele se insere no contexto das políticas públicas de
seguridade social, que abrangem, além da saúde, a previdência e a assistência
social (BRASIL, 2011a).
Contudo, para sua construção eram necessárias muitas mudanças em sua
organização e no financiamento dos serviços de saúde, além da introdução de
novos mecanismos de responsabilização para os níveis de gestão do sistema,
uma vez que existiam fragilidades como a disponibilidade limitada de serviços
em algumas regiões do País e o inadequado sistema de atenção primária em
saúde. O papel do setor privado foi intensamente debatido às vésperas da
nova Constituição; no final, a Constituição e a legislação de criação do SUS
definiram o papel do setor privado como “complementar”.
Assim, o SUS consolidou-se, ao longo de mais de duas décadas, como a
maior política de estado do País, promotor de inclusão e justiça social. Fruto de
uma construção coletiva, nele se manifesta o melhor da tradição política
brasileira: o diálogo, a composição e a busca do acordo (BRASIL, 2008b).
O SUS representa uma política de saúde que foi construída a partir das
demandas, necessidades e principalmente da importante participação da
população brasileira, ocorridas também por meio das conferências nacionais
de saúde.
Assim, o SUS apresenta uma definição constitucional, pois é um sistema
público de saúde, está em todo território nacional, é de caráter universal, está
fundamentado na concepção de saúde como direito de cidadania e ainda
segue suas diretrizes organizativas: descentralização, com comando único em
cada esfera do governo; integralidade do atendimento; e participação da
comunidade.
Conforme a Constituição Federal de 1988, no seu artigo 198, o SUS é definido
como ações e serviços públicos de saúde que integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de
acordo com suas diretrizes. Importante enfatizar o significado da sigla SUS em
cada termo:
• Sistema representa o conjunto de ações e serviços que se articulam com
objetivos em comum.
• Único significa a unificação do sistema previdenciário, do Ministério da
Saúde e das secretarias estaduais e municipais de saúde.
• Saúde não é somente a ausência de doenças, pois tem um sentido mais
amplo, como direito à educação, moradia, lazer, trabalho.
Assim, o SUS é definido como um importante conjunto de ações e serviços
de saúde que são oferecidos por instituições públicas das três esferas dos
governos – federal, estaduais e municipais –, podendo sua administração ser
direta e indireta, ou ainda ocorrer por meio de fundações mantidas pelo poder
público e de forma complementar pelo sistema de saúde privada.
Importante ressaltar que o SUS é uma política do Estado brasileiro, uma
conquista política e principalmente uma conquista do povo brasileiro, de
movimentos sociais que levaram à sua construção. O SUS pode ser entendido,
em primeiro lugar, como uma “Política de Estado”, materialização de uma
decisão adotada pelo Co ongresso Nacional, em 1988, na chamada
Constituição Cidadã, de considerar a saúde como um “Direito de cidadania e
um dever do Estado” (TEIXEIRA, 2011, p
1.2 Evolução histórica e criação do SUS
Descrever a evolução histórica do SUS é, antes de mais nada, falar sobre a
saúde pública no Brasil e voltar no passado considerando as políticas públicas.
Durante os primórdios do período colonial no Brasil, as políticas públicas
voltadas às questões da saúde eram inexistentes.
A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanças
na administração pública do Brasil colonial, principalmente na área da saúde.
Como sede provisória do império português e principal porto do País, a cidade
do Rio de Janeiro tornou-se centro das ações sanitárias.
Nesse sentido, foi necessário criar rapidamente centros de formação de
médicos. Por ordem real, foram fundadas as academias médico-cirúrgicas no
Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira década do século XIX, logo
transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do País (BRASIL,
2010).
Em 1829, foi criada a Junta de Higiene Pública, que por não ter cumprido
seu objetivo, que era o de cuidar da saúde da população, sofreu algumas
transformações. Em 1851, seu regulamento foi editado e a transformou em
Junta Central de Higiene Pública, cujos principais objetivos eram o controle do
exercício da medicina e a polícia sanitária, que exerciam atividades como
inspeção de alimentos, farmácias, armazéns de mantimentos, restaurantes,
açougues, hospitais, colégios, cadeias, cemitérios, laboratórios e fábricas,
enfim, todos os lugares que pudessem levar danos à saúde pública.
É importante ressaltar que nesse período o Brasil estava submetendo-se
econômica e politicamente à metrópole, Portugal, onde a questão econômica
se dava por meio da exploração e comercialização do 14 UnidadeI pau-brasil,
da cana-de-açúcar e do café. Com o aumento do número da população em
virtude dessas transformações, as doenças transmissíveis se disseminaram
rapidamente. A literatura cita doenças como varíola, malária, lepra e febre
amarela. À época, a principal ação em saúde e intervenção governamental era
o isolamento e internação dos doentes em Santas Casas, que já existiam
desde 1543.
O final do período imperial da história brasileira não representou uma fase
de muitas melhorias em relação à saúde da população, pois existiam ainda
graves problemas de saúde da coletividade. A Junta de Higiene Pública
desenvolveu várias medidas de combate às epidemias, mas não alcançou os
resultados esperados.
A Junta não resolveu os problemas de saúde pública, e embora não tenha
destruído as epidemias, marcou uma nova etapa na organização da higiene
pública no Brasil, e é essa forma que será mantida durante o século XIX.
Em 1889, ocorreu a Proclamação da República, pois existia uma
necessidade urgente de melhorias na economia e na sociedade do País. Com
um mundo já capitalista, o Brasil reconhecia a força dos seus trabalhadores
como uma fonte geradora da riqueza da nação.
Foi na República que se iniciaram as primeiras práticas de políticas públicas
em saúde. Assim, em 1903 foi criado pelo então presidente Rodrigues Alves o
Departamento Federal de Saúde Pública, que tinha, na época, como
importante missão, a erradicação da Febre Amarela, doença que já atingia
índices de epidemia em todo País.
Segundo Figueiredo e Tonini (2007), em 1904 foi decretada uma lei
tornando obrigatória a vacinação contra a varíola, fato que desencadeou a
chamada Revolta da Vacina. Essa característica militarista predominou na
prática do Departamento Federal de Saúde Pública, mas apesar desse caráter
autoritário, tal modelo trouxe resultados positivos, erradicando a febre amarela
e controlando doenças endêmicas. Foi erradicada na década de 1970, por
meio de campanhas de vacinação.
Foi na República que o Estado brasileiro reforçou a participação da União
no controle das doenças, aprimorando as campanhas preventivas e a
assistência médica curativa, e não mais o isolamento e internações em Santas
Casas. Com essas medidas de proteção social, e em especial a assistência
médica, houve um reconhecimento legal como política pública a partir da
aprovação da Lei Elói Chaves, de 1923, que regulamentou a criação das
Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAPs, considerada intervenção inicial
e de responsabilização do 15 Estado na concessão de benefícios e serviços
aos trabalhadores. Assim, por muito tempo a saúde pública ficou vinculada a
esse tipo de Previdência Social, gerida e mantida por trabalhadores e
empresas.
O governo de Getúlio Vargas (Estado Novo), a partir de 1930, foi o marco de
uma nova política social no Brasil. As mudanças que ocorreram acentuaram o
processo de expansão do capitalismo e da industrialização.
Nesse governo é criado o Ministério da Educação e Saúde, as Caixas de
Aposentadorias e Pensões – CAPs são substituídas pelos Institutos de
Aposentadoria e Pensões – IAPs, em virtude da forma socialista do governo de
Getúlio Vargas.
Os IAPs eram dirigidos por entidades sindicais, e não mais por empresas
como as antigas caixas. Suas atribuições eram muito semelhantes às das
caixas, prevendo assistência médica. O primeiro IAP foi o dos marítimos. O
Ministério tomou medidas sanitaristas, como a criação de órgãos de combate a
endemias por meio de ações sanitárias. Vinculando saúde e educação, o
Ministério acabou priorizando o último item e a saúde continuou com
investimentos insuficientes.
Contudo, o sistema de saúde no Brasil no período de governo militar
(1964-1984) implantou reformas institucionais que afetaram muito a saúde
pública e a medicina previdenciária. Houve a unificação dos IAPs no Instituto
Nacional de Previdência Social – INPS, em 1966, quando se concentraram
todas as contribuições previdenciárias, e assim esse órgão passou a gerir as
aposentadorias, as pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores
formais.
Mesmo assim, a saúde pública estava relegada a um segundo plano,
tornando-se uma máquina ineficiente, cuja atuação restringia-se a campanhas
de baixa eficácia, pois a carência de recursos colabora com o quadro de
decadência.
Os habitantes das grandes cidades eram vítimas das péssimas condições de
vida, que resultaram em altas taxas de mortalidade. Esse quadro seria ainda
agravado com a repressão política, que atingiu também o campo da saúde,
com cassações de direitos políticos, exílio, intimidações e aposentadoria
compulsória de pesquisadores.
Com essa piora das condições de vida das pessoas, agravou-se muito o
estado sanitário da população. Houve o aumento da mortalidade infantil e do
número de casos de doenças transmissíveis, como a tuberculose, e grandes
epidemias, como a da meningite, em 1973, no estado de São Paulo. Em
resposta, ocorreram críticas por parte da sociedade ao modelo econômico do
País e ao sistema previdenciário. Foi em 1975 que o modelo econômico
implantado pela ditadura militar entrou em crise: a população com baixos
salários passou a conviver com o desemprego e as suas graves
consequências sociais.
Aos poucos a sociedade foi se articulando em movimentos sociais
importantes, e também médicos e profissionais da área da saúde discutiam em
congressos e seminários a situação da saúde no Brasil. O ano de 1974 foi
marcado pelas críticas à política do regime militar, dando início ao processo do
último presidente militar (1979-1984). 16 Unidade I
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova República,
lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em
postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no País.
Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986,
da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo presidente foi Sérgio Arouca, então
presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Esse evento é considerado o momento
mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de
estratégias do movimento pela democratização da saúde em toda sua história.
Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986,
em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa
Conferência, que contou com a presença de mais de quatro mil pessoas,
evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendem os marcos
de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma
reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua
correspondente ação institucional.
A 8ª Conferência representa um importante marco da saúde no Brasil, pois
foi o que deu origem à Reforma Sanitária Brasileira, discutindo temas como a
necessidade de ampliação do conceito de saúde e de um novo Sistema
Nacional de Saúde, a separação da saúde da previdência e a orientação da
política de financiamento para o setor saúde.
Seu relatório final representou um instrumento que responsabilizou o Estado
por assegurar o direito à saúde a toda a população, garantindo condições de
acesso e qualidade dos serviços, servindo de base para a elaboração da nova
Constituição de Saúde do Brasil. A Constituição Brasileira de 1988, também
chamada Constituição Cidadã, foi considerada o arcabouço legal do SUS é
fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da
saúde pública, pois definiu o conceito de saúde, incorporando novas
dimensões. Para se ter saúde, é preciso ter acesso a um conjunto de fatores,
como alimentação, moradia, emprego, lazer, educação etc. O artigo 196
(BRASIL, 2011a) cita que [...] a saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Esse texto constitucional apresenta de forma clara que a concepção do SUS
tinha como base a construção de um modelo de saúde voltadopara as
necessidades da população, firmando o compromisso do Estado com o
bem-estar social. Ao longo do ano de 1989, ocorreram as negociações para a
promulgação da lei complementar que daria bases operacionais à reforma e
iniciaria a construção do SUS.
Pontos importantes a serem considerados no processo de criação do SUS
são, sem dúvida nenhuma, as definições legais estabelecidas na Constituição
Federal de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde.
Assim, a Lei de nº 8.080/90 institui o SUS, que deve ser constituído pelo
conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições
públicas federais, estaduais e municipais da administração 17 A direta e
indireta e das fundações mantidas pelo poder público. A iniciativa privada
poderá participar do SUS em caráter complementar.
A Lei nº 8.080/90 dispõe sobre as condições para os três níveis de atenção
à saúde, que são a promoção, a proteção e a recuperação sobre a
organização e o funcionamento dos serviços. Essa lei deixa claros quais os
principais objetivos e competências do SUS e também quais devem ser as
funções das três esferas de governo, os níveis federal, estadual e municipal.
Ainda em relação ao amparo legal, foi criada a Lei nº 8.142, de 28 de
dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão
do SUS e sobre como deve ser realizado o repasse financeiro entre os três
governos para a área da saúde. Essas leis firmaram o papel do município
como o principal executor das ações de saúde, pois reconhece a proximidade
do gestor municipal com sua população, tema muito discutido e exposto nas
conferências nacionais de saúde, principalmente a 8ª Conferência.
Vale ressaltar que o processo de construção da definição do papel para cada
esfera de governo não foi fácil, sendo mediado por conflitos e muitas
discussões entre os entes representativos. Contudo, o caráter de
democratização de todas as ações envolvidas nesse processo foi garantido, e
à medida que as discussões avançavam, foram-se definindo as
responsabilidades de cada setor dentro do Estado brasileiro. Assim, os
municípios ficaram com a grande responsabilidade de executar as ações
propostas dentro do SUS, pois estavam mais próximos da população e sabiam
reconhecer suas necessidades.
Todo esse processo foi guiado pelas Normas Operacionais – NOB,
instituídas por meio de portarias ministeriais, nas quais eram definidas as
competências de cada esfera do governo dentro do processo de implantação
do SUS.
O conjunto de leis e normas que constituem a base jurídica da política de
saúde e do processo de organização do SUS está bem claro na Constituição
Federal de 1988, do artigo 196 até o 200
. Nesse sentido, o SUS é considerado um sistema que compreende um
conjunto de unidades, de serviços e de ações que interagem para um mesmo
fim. Esse sistema de saúde segue a mesma doutrina e os mesmos princípios
organizativos em todo o território nacional e está sob a responsabilidade das
três esferas autônomas de governo federal, estadual e municipal.
Em todo o País, o SUS deve seguir a mesma doutrina e a mesma forma de
organização, sendo definido como único pela Constituição, um conjunto de
elementos doutrinários e de organização do sistema de saúde. Com isso,
podemos entender o SUS como um núcleo comum, que concentra os
princípios doutrinários e, na sua forma e operacionalização, os princípios
organizativos.
Assim, todos os serviços públicos e privados de saúde, contratados ou
conveniados com o SUS, devem seguir as diretrizes previstas no artigo 198 da
Constituição Federal de 1988, obedecendo ainda a princípios organizativos e
doutrinários ou éticos.
1.3 Princípios doutrinários do SUS
Os princípios doutrinários, também considerados princípios ideológicos do
SUS, incluem a formulação e execução de ações voltadas para garantir o
acesso dos indivíduos às ações e serviços de saúde, pois são propostas
sistematizadas como programas e projetos que visam a assegurar a
universalização do acesso e a integralidade das ações. Segundo a Lei nº
8.080/90, esses princípios são: 19 Universalidade: é a garantia de atenção à
saúde a todo e qualquer cidadão. Com o princípio da universalidade, todo
cidadão brasileiro tem o direito de acesso a todos os serviços de saúde, sejam
públicos ou contratados/ conveniados pelo serviço público. Assim, a saúde é
um direito do cidadão e dever das três esferas do governo: municipal, estadual
e federal. É um direito de todos, de todo cidadão, onde a população tem direito
de acesso.
Equidade: é a garantia de que todo cidadão é igual perante o SUS e será
atendido nos serviços de saúde em qualquer nível de complexidade de
assistência, independentemente de seu local de moradia. Significa também
tratar “desigualmente os desiguais”, é prover e alocar recursos onde as
necessidades são maiores.
Integralidade: a compreensão de que o homem é um ser integral e deverá ser
atendido por um sistema integrado pelas ações que visam promover, proteger
e recuperar a saúde. A atenção inclui atendimento tanto preventivo quanto
curativo, individual e coletivo, em todos os níveis de complexidade, sendo
desde a atenção básica em saúde, assistência especializada e assistência
hospitalar. Observação Doutrina são fundamentos e ideias essenciais, pois
representam preceitos básicos que compõem um sistema
1.4 Princípios organizativos do SUS
Os princípios organizativos do SUS orientam como este deve funcionar. São
eles: Regionalização e Hierarquização: os serviços de saúde devem ser
organizados de acordo com seu nível de complexidade tecnológica e de forma
crescente. Devem ainda estar dispostos em uma área geograficamente
delimitada, definindo muito bem a população a ser atendida.
O acesso aos serviços deverá se dar no nível primário através da atenção
básica em saúde, e seguir a hierarquia dos níveis de atenção segundo a
necessidade de resolução do problema. Uma rede de serviços deverá ser
organizada de forma hierarquizada e regionalizada para permitir um
conhecimento maior dos problemas de saúde a serem enfrentados na sua área
de abrangência.
Resolubilidade: capacidade dos serviços de enfrentar e resolver os problemas
de saúde utilizando sua capacidade instalada. 20 Unidade I
Descentralização: redistribuição de responsabilidades nas três esferas de
governo, municipal, estadual e federal, com o objetivo de se buscar o
compromisso de todos na solução dos problemas de saúde da população.
Participação dos cidadãos: garantia constitucional de que a população,
através de suas entidades representativas e de classe, participará do processo
de formulação das políticas de saúde e do controle da execução destas em
todos os níveis de governo, desde o federal até o local.
Esta participação deverá se dar através dos conselhos de saúde, com
representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e
prestadores de serviço.
Outra forma seria através da participação nas conferências de saúde,
periódicas que definiriam as políticas de saúde e as prioridades. Outro ponto a
ser destacado é que o processo participativo pode ocorrer em atividades onde
os serviços esclarecem a população quanto à ocorrência dos agravos à saúde
e, assim, esta poderá se posicionar frente às questões relativas ao agravo.
Complementariedade do setor privado: a Constituição definiu que, quando,
por insuficiência do setor público, for necessária a contratação de serviços
privados através de contratos, conforme as normas de direito público, o
interesse público prevalece sobre o particular. Intersetorialidade: a atual
legislação brasileira ampliou a definição de saúde, considerando-a resultado de
vários fatores como alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente,
trabalho, renda, educação, transporte, lazer, acesso a bens e serviços
essenciais. Com isso, as gestões municipais do SUS devem desenvolver
ações conjuntas com outros setores governamentais, como meio ambiente e
educação, que possam contribuir, direta ou indiretamente, para a promoção de
melhores condições de vida e da saúde para a população (BRASIL,1990b).
Lembrete
Na participação social, os sujeitos ou atores sociais são os usuários,
profissionais, gestores, assim como as instituições, os órgãos, as comunidades
e as equipes de trabalho, que participam dos processos de gestão no
planejamento e monitoramento da saúde pública.
Vale ressaltar que o cumprimento de todos esses princípios legais leva a
uma responsabilidade política e social assumida pelo Estado, e ainda imputa
os gestores na formulação e implementação de novas políticas econômicas e
sociais, com o objetivo de melhorar as condições de vida e saúde da
população
Assim, as políticas devem garantir o acesso dos indivíduos aos serviços de
saúde. Então, essa política de saúde deve incluir programas e projetos que
visem a reformar o sistema de serviços de saúde, de modo a assegurar a
universalização do acesso e a integralidade das ações.
Como se pode constatar, a caracterização dos fundamentos teóricos e
políticos dos princípios e diretrizes do SUS não foi algo fácil. Portanto, deve
também ser muito trabalhado e mapeado dentro da organização dessas
políticas.
2 MODELOS DE GESTÃO NO SUS E SUAS ENTIDADES
REPRESENTATIVAS
2.1 Introdução
O SUS, criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas
Leis nº 8.080/90 e 8.142/90, foi sendo socialmente construído principalmente
por meio de Normas Operacionais Básicas – NOB. As NOB foram feitas em
comum acordo pelas três esferas de governo e concretizadas por Portarias
Ministeriais.
Esse modelo de sistema de saúde é descentralizado e administrado
democraticamente com a participação da sociedade organizada e a separação
de responsabilidades entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual
e municipal –, cabendo aos gestores o cumprimento de um importante papel,
que é a concretização dos princípios e das diretrizes do SUS.
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo
designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no
âmbito nacional, o ministro da saúde; no estadual, o secretário de estado da
saúde; e no municipal, o secretário municipal de saúde.
A atuação de cada um efetiva-se por meio do exercício das funções
gestoras na saúde, e essas funções gestoras podem ser definidas como um
conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a
implementação de políticas na área da saúde (BRASIL, 2010).
Um gestor do SUS tem característica de uma autoridade sanitária, pois tem
a responsabilidade de conduzir as políticas de saúde do seu setor respeitando
os preceitos constitucionais e legais do SUS.
Em relação à atuação política do gestor do SUS, ela significa o seu
relacionamento com diversos grupos e atores sociais, em diferentes contextos
de negociação, como outros ministérios ou secretarias de saúde.
Já sua atuação técnica abrange suas atribuições na gestão em saúde, pois
o exercício de suas funções e um bom desempenho dependerá de
conhecimentos, de habilidades e de suas experiências no campo da gestão
pública. Assim, é importante ressaltar as atribuições e competências comuns
das três esferas de governo na gestão do SUS.
A Lei Orgânica da Saúde estabelece as atribuições comuns das três
esferas de governo de forma abrangente nos vários campos de atuação. É
importante ressaltar aqui algumas atribuições comuns da União, dos estados,
do Distrito Federal e dos municípios, em cada âmbito administrativo:
Administrar os recursos orçamentários e financeiros destinados à área da
saúde; bem como monitorar, avaliar e divulgar o diagnóstico em saúde da
população e as condições ambientais; Organizar um sistema de informação em
saúde, principalmente que esteja interligado a um Banco de Dados em saúde;
Elaborar programas e projetos que envolvam a promoção da saúde do
trabalhador; Elaborar programas e projetos que envolvam as ações em
saneamento básico, proteção e recuperação do meio ambiente; Participar na
implementação da política de formação e desenvolvimento de recursos
humanos para a saúde; Elaborar o Plano de Saúde com uma proposta
orçamentária do Sistema Único de Saúde; Elaborar normas regulamentadoras
para as atividades de serviços privados de saúde; Elaborar normas
técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como
para controle de epidemias e calamidades públicas (BRASIL, 2011a).
As três esferas de governo ainda devem participar da implementação da
política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para a saúde,
elaborar o Plano de Saúde com uma proposta orçamentária do SUS,
respeitando as normas regulamentadoras para as atividades de serviços
privados de saúde, e elaborar normas técnico-científicas de promoção,
proteção e recuperação da saúde, bem como para controle de epidemias e
calamidades públicas.
Assim, os três níveis de gestão do SUS, por meio de seus representantes
legais, devem conhecer a realidade local para a elaboração de planos e
projetos que envolvam ações e serviços à saúde da população. Esse
conhecimento inclui um bom levantamento do diagnóstico em saúde e
propostas de melhorias, bem como a implantação de sistemas de informação
em saúde.
As atribuições e competências específicas das três esferas de governo na
gestão do SUS também precisam ser definidas. Atualmente, a federação
brasileira é constituída pela união de 26 estados federados, divididos em 5.565
municípios.
2.2 Competências da União
Considerando que o planejamento do SUS requer explicitar um projeto que
se pretende consolidar e consequentemente fortalecer um sistema de saúde
público, universal, de base igualitária, cabe demonstrar quais seriam as
atribuições da esfera federal para que isso aconteça:
• Formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição.
• Definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta
complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância
epidemiológica e de vigilância sanitária.
• Participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos
afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham
repercussão na saúde humana, bem como da definição de normas, critérios e
padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e
coordenar a política de saúde do trabalhador, e ainda coordenar e participar na
execução das ações de vigilância epidemiológica.
• Estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e
fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo
Distrito Federal e pelos municípios, assim como estabelecer critérios,
parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos,
substâncias e serviços de consumo e uso humano.
• Promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do
exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação
de recursos humanos na área de saúde, identificando assim os serviços
estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de
padrões técnicos de assistência à saúde.
• Prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e
aos municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional. Elaborar
normas para regular as relações entre o SUS e os serviços privados
contratados de assistência à saúde. 24 Unidade I
• Promover a descentralização para as unidades federadas e para os
municípios dos serviços e das ações de saúde, respectivamente de
abrangência estadual e municipal, acompanhando, controlando e avaliando as
ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e
municipais.
• Estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica
e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com
estados, municípios e Distrito Federal.
2.3 Competências dos estados
Definir o papel e as atribuições dos gestores de cada estado no SUS é o
mesmo que identificar as especificidades da atuação de cada um deles dentro
da esfera estadual. Os gestores estaduais devem conhecer os princípios e
objetivos estratégicos da política de saúde, dentrode cada campo da atenção
na saúde, desde a promoção, articulação intersetorial, vigilância sanitária,
vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre
outros. É necessário:
• Acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS, prestar
apoio técnico e financeiro aos municípios, executar supletivamente ações e
promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de
saúde.
• Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de
vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição e saúde
do trabalhador, bom como participar da formulação da política e da execução
de ações de saneamento básico.
• Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas
públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional, e ainda
coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e
gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa, assim
como estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e a
avaliação das ações e dos serviços de saúde e colaborar com a União na
execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras.
Os Estados, por meio de suas secretarias estaduais de saúde, devem estar
em constante interação com os municípios na busca do fortalecimento do SUS,
sendo as Regionais de Saúde importantes representantes e elos entre estados
e municípios. Observação A vigilância sanitária é definida, segundo a Lei
Orgânica de Saúde, como um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou
prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do
meio ambiente, da produção e da circulação de bens e da prestação de
serviços de interesse da saúde.
2.4 Competências dos municípios
O município é considerado a porta de entrada do cidadão para o SUS. O
gestor municipal está mais próximo da comunidade, com oportunidade maior
de ajustes e cumprimento das diretrizes do SUS. Assim, a gestão municipal
deve:
• Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir
e executar os serviços públicos de saúde.
• Participar do planejamento, da programação e da organização da rede
regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com sua direção
estadual.
• Participar da execução, do controle e da avaliação das ações referentes às
condições e aos ambientes de trabalho, bem como executar serviços de
vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição,
saneamento básico e saúde do trabalhador.
• Colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham
repercussão sobre a saúde humana e atuar junto aos órgãos municipais,
estaduais e federais competentes para controlá-las, colaborando também com
a União e com os estados na execução da vigilância sanitária de portos,
aeroportos e fronteiras.
• Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços
privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução.
• Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde e
assim normatizar complementarmente as ações e os serviços públicos de
saúde no seu âmbito de atuação.
Portanto, a implementação de uma gestão descentralizada das ações e dos
serviços de saúde no SUS foi realizada por meio de normas operacionais
editadas pelo Ministério da Saúde, a partir de um processo de pactuação entre
os gestores da saúde dessas três esferas de governo, após a avaliação e a
aprovação pelo Conselho Nacional de Saúde.
As Normas Operacionais foram consideradas instrumentos normativos para
a operacionalização e descentralização das ações e dos serviços, assim como
para a organização da gestão descentralizada do SUS.
O processo de implantação do Sistema Único de Saúde foi orientado pelas
Normas Operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais,
que definiram as competências de cada esfera de governo e as condições
necessárias para que estados e municípios pudessem assumir as novas
atribuições no processo de implantação do SUS. As Normas Operacionais
definiram critérios para que estados e municípios se habilitarem a receber
repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos
fundos de saúde (BRASIL, 2011a, p. 52). 26 Unidade
É importante ressaltar, ainda dentro da organização do SUS, as suas
entidades representativas. Para Hennington (2001), a forma como o SUS está
organizado e representado fortalece o controle social sobre as políticas nas
três esferas de governo de forma coerente com os princípios e diretrizes do
sistema. Esse modelo pressupõe articulação, negociação e tomada de decisão
entre os gestores do sistema em cada esfera de governo. Assim, essas
entidades de representação têm tido papel importante em espaços de
negociação e deliberação do SUS.
Conselhos de saúde;
é um órgão colegiado, deliberativo e permanente dentro do SUS em cada
uma das três esferas de governo. Ele faz parte da estrutura das secretarias de
saúde dos municípios, dos estados e do governo federal e deve funcionar
mensalmente, ter ata de registro de todas as suas reuniões e também
infraestrutura que dê suporte ao seu funcionamento.
Os conselhos de saúde participam da formulação de estratégias e do
controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos
e financeiros, analisando e aprovando o plano de saúde para cada esfera de
governo e também os relatórios de gestão.
É importante ressaltar aqui que os conselhos de saúde devem sempre
informar a sociedade sobre a sua atuação, trabalhos realizados e
principalmente sobre os resultados alcançados.
2.5.1 Conselho Nacional de Saúde – CNS
O Conselho Nacional de Saúde – CNS foi criado em 1937 e tinha como
função assessorar o então Ministério da Educação e Saúde. Com a
promulgação da Constituição de 1988, a Lei nº 8.142/90 instituiu os conselhos
e as conferências de saúde como instrumentos do controle social, por meio
dos quais deveria acontecer a participação dos diversos segmentos da
sociedade para o acompanhamento e definição das políticas públicas de
saúde.
Quanto às principais atribuições e competências do Conselho Nacional de
Saúde, destacam-se a deliberação sobre a formulação, o planejamento e o
controle da execução da política nacional de saúde em âmbito federal.
Em 1990, o Decreto-lei nº 99.438 regulamentou as novas atribuições dos
conselhos de saúde, que seriam atualizadas mais uma vez, em 2006, pelo
Decreto-lei nº 5.839, que estabelece no segundo parágrafo suas competências
(BRASIL, 2006a).
Entre as principais competências do Conselho Nacional de Saúde, estão:
atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da Política
Nacional de Saúde, na esfera do governo federal, inclusive nos aspectos
econômicos e financeiros; estabelecer diretrizes a serem observadas na
elaboração dos planos de saúde, em função das características
epidemiológicas e da organização dos serviços; elaborar cronograma de
transferência de recursos financeiros aos estados, ao Distrito Federal e aos
municípios consignados ao SUS; aprovar os critérios e os valores para
remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura de assistência e ainda
acompanhar e controlar a atuação do setor privado da área da saúde,
credenciado mediante contrato ou convênio.
Em relação à composição, o Decreto-lei nº 5.839, de 2006, estabelece que
o CNS seja constituído por 48 conselheiros titulares, cada um deles com
primeiro e segundo suplentes.
2.5.2 Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
– Conass Fundado em 1982, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
– Conass é uma entidade que foi criada para tornar o conjunto das secretarias
de saúde dos estados e do Distrito Federal mais participantes do setor de
saúde. Tem como missão promover o pleno exercício das responsabilidades
das secretarias de saúde dos estados na política de saúde junto aos órgãos
setoriais federais e municipais.
O Conass é um órgão que congrega os secretários de saúde dos estados e
do Distrito Federal e seus substitutos legais, tendo por finalidadeoperar o
intercâmbio de experiências e informações entre seus membros, assegurando
a implementação dos princípios e diretrizes constitucionais e da legislação
complementar da saúde brasileira na implementação de ações e serviços de
saúde.
Promove o pleno exercício das responsabilidades das secretarias de saúde
no que diz respeito às políticas de saúde. 28 Unidade I
Nesse sentido, o Conass realiza diligência para que as secretarias de saúde
dos estados e do Distrito Federal participem da formulação e tomada de
decisões que digam respeito ao desenvolvimento dos sistemas de saúde nas
unidades federadas, em conjunto com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009).
Observação O mandato dos conselheiros não deve coincidir com o mandato
do governo estadual, municipal, do Distrito Federal ou do governo federal. A
Resolução nº 333/2003 sugere a duração de dois anos para o mandato,
podendo os conselheiros ser reconduzidos (reeleitos) a critério de suas
representações.
2.5.3 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde –
Conasems O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde –
Conasems é uma entidade não governamental, sem fins lucrativos, com a
finalidade de congregar as Secretarias Municipais de Saúde – SMS para
atuarem a favor do desenvolvimento da saúde pública, da universalidade e da
igualdade do acesso da população às ações e serviços de saúde. Esse
conselho é constituído como entidade de mobilização e representação das
secretarias municipais de saúde, tendo como eixo de ação o fortalecimento e a
autonomia da gestão municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento
de políticas públicas que valorizem as experiências de saúde e promovam a
equidade e a participação social.
O Conasems deve colaborar para promover um novo modo de gestão em
saúde com base na descentralização e municipalização das ações e serviços
de saúde. Deve ainda auxiliar os municípios na formulação de estratégias
voltadas ao aperfeiçoamento dos seus sistemas de saúde, por meio do
intercâmbio de informações e pela cooperação técnica.
2.5.4 Conselho Municipal de Saúde
É um importante órgão de colegiado, com caráter permanente, deliberativo,
normativo e de fiscalização das ações e serviços de saúde no âmbito do SUS
dentro dos municípios. Atua na formulação e proposição de estratégias e no
controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos
econômicos e financeiros.
Os Conselhos Municipais de Saúde são constituídos por participação
paritária de usuários (50%), trabalhadores de saúde (25%) e representantes do
governo e prestadores de serviços (25%), cujas decisões devem ser
homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído.
Para um conselho funcionar de forma adequada, é necessário que seja
representativo e tenha legitimidade, além das condições previstas pela lei. A
participação é voluntária e não remunerada, e as reuniões do Conselho são
mensais e abertas para toda a população, com direito à voz (BRASIL, 2009).
29
Lembrete
A criação dos Conselhos Municipais de Saúde é estabelecida por lei municipal,
com base na Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a
participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras
providências.
É importante ressaltar que os conselheiros de saúde têm um papel muito
importante, que é o de acompanhar como está a saúde da população e
também como estão sendo prestados os serviços de saúde no município. Os
conselheiros, assim, podem, muitas vezes, chegar muito próximo da
comunidade, ação que alguns gestores não conseguem realizar. Mas para isso
é necessário que esses conselheiros estejam sempre muito bem informados a
respeito de alguns assuntos importantes, como quais são os programas de
saúde realizados nas unidades e qual parcela da população é beneficiada com
eles.
Os conselheiros ainda precisam saber quais os problemas de saúde mais
comuns na população, quais especialidades em consultas medicas são
oferecidas nas unidades de saúde do município, se existe falta de médicos
especialistas na região, qual a situação da cobertura vacinal das crianças, qual
é a quantidade de gestantes que estão realizando o pré-natal e se existem
problemas nas unidade de saúde nessa especialidade, quantos leitos
hospitalares há na rede pública, quais os principais motivos que levam às
internações em sua região e quais são os hospitais privados com convênio
com o SUS. Assim, os conselheiros devem saber quais recursos em saúde
estão disponíveis para a população, se existe carência de determinados
serviços e se a população procura outros municípios para receber atendimento
em saúde.
2.5.5 Conselho de Secretários Municipais de Saúde – Cosems
Os Cosems, conselhos de secretários municipais de saúde, são
associações que representam e defendem os interesses dos municípios nas
pactuações das três esferas governamentais do SUS e são constituídos por
secretários municipais de saúde.
Eles existem em todos os estados brasileiros e representam as secretarias
municipais de saúde, por meio dos seus secretários municipais. São conselhos
com autonomia administrativa e financeira e têm como principal objetivo lutar
pela autonomia dos municípios na área da saúde.
Para que isso ocorra, o Cosems deve participar na implementação das
políticas de saúde, em nível nacional e estadual, principalmente nos momentos
de pactuação e deliberação do SUS, fortalecendo e defendendo os interesses
dos municípios e de sua população no que se refere à questão de saúde.
Podemos ressaltar aqui o Cosems-SP, fundado em 19 de março de 1988,
que se tornou um importante representante nas pactuações políticas em qm
que ocorrem as discussões de projetos no processo de construção do SUS no
estado de São Paulo
2.6 Comissões de saúde
As Comissões Intergestores Bipartite – CIB e Comissões Intergestores
Tripartite – CIT foram criadas pela NOB 01/1993. São espaços
intergovernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem o planejamento, a
negociação e a implementação das políticas de saúde pública. As decisões se
dão por consenso, e não por votação, o que estimula o debate e a negociação
entre as partes (BRASIL, 2011a).
Essas CIT, na direção nacional, e CIB, na direção estadual, têm-se
constituído em importantes espaços políticos de representação dos entes
federativos nos processos de formulação e implementação das políticas de
saúde, destacando-se no processo de descentralização nesses dois níveis
(federal e estadual).
A CIT é constituída no nível federal, com representantes do Ministério da
Saúde, do Conass e do Conasems. Na CIT, são definidas diretrizes,
estratégias, programas e projetos do SUS.
Essa Comissão atua na instância federal para a articulação e pactuação da
organização e funcionamento do SUS. É integrada por gestores representantes
da União, estados e municípios, composta por pelo menos 15 membros, sendo
cinco indicados pelo Ministério da Saúde, cinco pelo Conass e cinco pelo
Conasems.
Assim, a representação de estados e municípios nessa Comissão é
regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões no País.
Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso, e não por votação. A
CIT está vinculada à direção nacional do SUS (BRASIL, 2009).
A CIB é constituída em nível estadual paritariamente por representantes da
Secretaria Estadual de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde,
indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde – Cosems.
Assim, inclui obrigatoriamente o secretário de Saúde da capital do estado. As
CIB são espaços estaduais de articulação e pactuação política que objetivam
orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais do processo de
descentralização das ações de saúde.
Essas comissões São constituídas paritariamente por representantes do
governo estadual, indicados pelo secretário de Estado da Saúde, e dos
secretários municipais de Saúde, indicados pelo órgão de representação do
conjunto dos municípios do Estado.
Os secretários municipais de Saúde, pormeio de seus espaços de
representação, debatem entre si os assuntos e as demandas necessárias para
suas regiões, antes de apresentar suas posições na CIB.
lembrete O gestor municipal deve procurar o Cosems de seu estado e discutir,
ali, quais são as possibilidades de participação no processo de constituição e
funcionamento da CIB
. Uma importante comissão de saúde é o Colegiado de Gestão Regional –
CGR, que ocorre em instâncias regionais e tem um significado importante para
um dos princípios dos SUS, que é a regionalização. Ele representa um
instrumento de planejamento, regulação e programação das ações em saúde
de uma região e tem caráter permanente.
O CGR se configura como espaço de pactuação, de cogestão e de decisão,
mediante a identificação e definição de prioridades e de soluções para a
organização da rede regional de ações e serviços de atenção à saúde,
integrada e resolutiva.
Todos os gestores dos municípios devem participar e ter voz no CGR. Por
meio da pactuação, procuram garantir que demandas dos diferentes interesses
regionais possam ser organizadas e expressadas naquele território.
A CGR passou a ser denominada Comissões Intergestoras Regionais –
CIR, que também é órgão de instância colegiada, de natureza permanente,
cujas decisões são tomadas por consenso, em conformidade com as
disposições estabelecidas pelo Pacto pela Saúde, constituindo-se em um
espaço de planejamento, pactuação e cogestão solidária entre os gestores
municipais.
Vale a pena ressaltar que o Artigo 30, Seção I, do Capítulo V da Lei nº
7.508, de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a), decreta que as Comissões
Intergestores pactuarão a organização e o funcionamento das ações e serviços
de saúde integrados em Rede de Atenção à Saúde, sendo a CIT, no âmbito da
União, vinculada ao Ministério da Saúde para efeitos administrativos e
operacionais, a CIB, no âmbito do Estado, vinculada à Secretaria Estadual de
Saúde para efeitos administrativos e operacionais e a Comissão Intergestores
Regional – CIR, no âmbito regional, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde
para efeitos administrativos e operacionais, devendo observar as diretrizes da
CIB.
Vale lembrar que o colegiado é considerado um espaço de decisão para a
organização de uma rede regional de ações e serviços de atenção à saúde,
devendo ser integrada e resolutiva. Contudo, consolidar esse espaço de rede
regional ainda é um dos grandes desafios para os gestores do SUS.
Ressaltamos aqui que muitos gestores ainda desempenham um papel
solitário nas suas regiões, ou seja, a articulação regional ainda é um grande
desafio. Observa-se que a solução dos problemas por muitas vezes ainda é
buscada de forma individualizada, enfraquecendo a regionalização e as
próprias secretarias municipais de saúde Assim, é muito importante ressaltar
aqui que os gestores em saúde devem atuar em dois âmbitos: o político e
principalmente o técnico. 32 Unidade I A atuação política de um gestor deve
considerar seu papel de defensor do direito público do cidadão, os preceitos
legais do SUS e ainda a interação com os outros níveis de governo dentro do
SUS.
A atuação técnica de um gestor em saúde deve considerar seus
conhecimentos e práticas necessárias para a implementação da política na
área da saúde
Unidade II
3 NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE
3.1 Introdução
Considerando a representação do SUS, um tema relevante associa‑se aos
níveis de atenção à saúde, que dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde e, ainda, sobre a organização e o
funcionamento dos serviços. A Lei nº 8.080/90 é clara ao estabelecer que o
SUS é um sistema integrado, estruturado em rede regionalizada e
hierarquizada, definindo, portanto, um modelo de atenção à saúde de forma
organizada
Assim, o sistema de saúde no Brasil é centrado na hierarquização das
ações e serviços de saúde por nível de complexidade, o que significa dizer que
ele se constitui em níveis de maior ou menor complexidade de ações e
serviços de saúde
Os sistemas de saúde devem representar um conjunto organizado e
articulado de recursos que atendam às necessidades de saúde individual e
coletiva da população.
Cabe ressaltar que recursos em saúde englobam desde serviços como
UBS, ambulatórios e hospitais até ações em cumprimento aos princípios
doutrinários do SUS, já vistos anteriormente, que são a integralidade, a
universalidade e a equidade – lembrando ainda que as ações devem seguir
também a Política Nacional de Humanização.
Para que esses serviços e ações aconteçam, é necessário existir uma boa
articulação e também a organização em todos os níveis de atenção.
Podemos citar alguns pontos importantes de atenção à saúde: UBS,
ambulatórios de atenção especializada, serviços de atenção domiciliar e
unidades hospitalares, lembrando que esses serviços devem manter uma
relação horizontalizada, além de uma boa articulação e gestão
Nesse sentido, vale a pena ressaltar que a disposição do SUS está
sustentada por três pontos fundamentais: a rede de serviços; a regionalização,
que significa a região de saúde; e a hierarquização, que são os níveis de
complexidade desses serviços. Esse modelo está estruturado em atenção
primária ou básica; atenção secundária, que apresenta ações e serviços de
média complexidade; e atenção terciária, que envolve ações e serviços de alta
complexidade.
A Portaria nº 4.279 estabelece diretrizes para a organização das Redes de
Atenção à Saúde – RAS no âmbito do SUS. Considera o modelo de atenção à
saúde vigente fundamentado nas ações curativas e centrado no cuidado
médico, e ainda tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios
sanitários atuais, pois o cenário brasileiro é caracterizado pela diversidade de
contextos regionais e com marcantes diferenças socioeconômicas. Assim, a
RAS é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de
diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do
cuidado. O objetivo das RAS é promover a integração sistêmica de ações e
serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade,
responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema,
em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária e eficiência
econômica
No processo de implantação das RAS, considera‑se importante que sejam
observados os seguintes aspectos: definição clara da população e território;
diagnóstico situacional; criação de uma imagem objetivo para a superação dos
vazios assistenciais; articulação do público-privado; planejamento pela efetiva
necessidade; criação de um sistema logístico e de suporte; investimento nas
pessoas/equipes; criação de sistema de regulação e governança para
funcionamento da rede; e financiamento sustentável e suficiente com
vinculação a metas e resultados (BRASIL, 2014a, p. 11).
Para a operacionalização da RAS, deve haver interação de três elementos
constitutivos: população/ região de saúde, estrutura operacional e um sistema
lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde.
Devemos ainda lembrar que existe uma fragmentação dos sistemas de
atenção à saúde. Em alguns municípios, os serviços ainda trabalham de forma
isolada, não ocorrendo um processo de comunicação eficiente. Podemos citar
como exemplo as UBS, que pouco se comunicam com as unidades de atenção
especializada, como os ambulatórios. Formam‑se, assim, barreiras dentro das
Redes de Atenção à Saúde.
Consideram‑se as barreiras mais comuns à implantação das Redes de
Atenção à Saúde: os sistemas de informação deficientes; a atenção primária à
saúde de baixa qualidade; o protagonismo da atenção especializada; os
incentivos econômicos em sentido contrário ao da conformação das Redes de
Atenção à Saúde; a debilidade na gestão integrada dos sistemas de saúde; a
valorização relativa, pelos usuários, das ações de atenção secundária e
terciária; a pouca tradição no uso da gestão da clínica; e a fragilidade dos
sistemas logísticos na saúde (MENDES,2007, p. 22).
A regionalização é outro ponto relevante na organização do SUS, pois
evidencia a importância da articulação entre os gestores estaduais e
municipais na introdução de políticas, ações e serviços de saúde qualificados e
descentralizados, que possibilitem acesso, integralidade e resolutividade na
atenção à saúde da população.
A política de regionalização prevê a formação dos colegiados de gestão
regionais, que têm a responsabilidade de instituir processo de planejamento
regional que defina prioridades e pactue soluções para organizar a rede de
ações e serviços de atenção à saúde das populações locais (BRASIL, 2009, p.
314).
A regionalização é uma importante estratégia para garantir o direito à saúde,
reduzir desigualdades sociais e territoriais, bem como promover a equidade e a
integralidade da atenção onde os gestores do SUS buscam alternativas para
melhorar o acesso dos cidadãos às ações e serviços de saúde com equidade,
adequando a disponibilidade de recursos às necessidades e demandas da
população. Ela é uma alternativa para melhorar eficiência da saúde, tem
muitas vantagens, mas encontra desafios, como as dificuldades para integrar e
coordenar as ações e serviços, em diferentes espaços geográficos, com
distintas gestões e gerências.
Na organização do SUS, outro ponto relevante é a hierarquização dos
níveis de complexidade de atenção à saúde. O SUS hierarquiza o sistema
público de saúde em três níveis: baixa complexidade (unidades básicas de
saúde), média complexidade (hospitais secundários e ambulatórios de
especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários). O paciente é
atendido, por exemplo, em unidades básicas de saúde ou em hospitais
secundários, podendo ser encaminhado – referência – para hospitais de alta
complexidade. Depois de ter sua necessidade atendida, o paciente é
reencaminhado – contrarreferência – para uma unidade de menor
complexidade para dar seguimento ao tratamento.
Vale enfatizar que na organização das Redes de Atenção à Saúde, nos
municípios e principalmente nas regiões, é muito importante realizar o desenho
dos serviços que representam as referências e contra referências, pois isso irá
organizar os serviços de saúde, fortalecendo e valorizando os princípios da
regionalização dentro do SUS
A comunicação dos municípios com sua macrorregião dentro de uma rede
que respeita suas referências e contra referências será mais fácil e dinâmica,
colaborando, assim, para uma melhor assistência em saúde.
Os serviços de referência são locais dentro da rede de atenção onde são
realizados os procedimentos solicitados para atendimento, lembrando que
essa referência está respaldada por habilitações e credenciamento de
serviços. Podemos aqui exemplificar serviços que são referência para
realização de neurocirurgias e cirurgias ortopédicas.
Por sua vez, os serviços de contrarreferência são as unidades de saúde
contrarreferenciadas dentro da rede de atenção, lembrando ainda que a porta
de entrada do SUS é a atenção básica – AB, correspondendo também a
unidades de contrarreferência.
É importante ressaltar a regionalização e a organização da Rede de
Atenção à Saúde, que deve estar articulada e integrada, trabalhando dentro
dos princípios do SUS. Os mais necessários nesse sentido são a
universalidade, a equidade e principalmente a integralidade em saúde.
3.2 Atenção básica em Saúde
Em 2006, o Ministério da Saúde apresenta a Política Nacional de Atenção
Básica – PNAB. A atenção básica é conceituada como um conjunto de ações
de saúde que envolve a promoção e proteção da saúde, a prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação. É considerada o primeiro
contato do usuário do SUS com o sistema de saúde. Dessa forma, alguns
princípios ordenadores devem ser respeitados em sua organização, como:
acessibilidade, integralidade, responsabilização, coordenação e,
principalmente, a resolubilidade.
No Brasil, a atenção básica é desenvolvida com o mais alto grau de
descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das
pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de
entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. Por
isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da
acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da
atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social (BRASIL, 2012, p. 11).
A PNAB utiliza uma poderosa estratégia, que é o trabalho das equipes de
Saúde da Família, para sua organização. Essa ação possibilita: melhorar o
acesso da população aos serviços de saúde, incentivar a integralidade,
desenvolver maior vínculo entre as equipes e a população, garantindo a
continuidade do cuidado em saúde e permitindo o acompanhamento e a
avaliação do sistema de saúde.
O papel da atenção básica, que é o de ordenar a RAS, deve facilitar o
acesso e o caminhar do usuário nas linhas de cuidado. Ainda tem a função de
coordenar todo o cuidado em saúde, garantindo a referência e
contrarreferência para que o usuário retorne para a unidade próxima de onde
ele reside ou trabalha, estabelecendo, assim, o vínculo do usuário com a
equipe de saúde.
A UBS deve estabelecer um elo entre os seus usuários residentes com as
equipes de saúde dentro de uma área de abrangência.
As pessoas transitam contínua e crescentemente em espaços contíguos a
seus locais de residência (integração horizontal), onde os programas da
chamada atenção básica, seja em suas modalidades tradicionais, seja no
modelo do programa de Saúde da Família, exigirão interseções mais
frequentes com os serviços sociais de apoio, associações comunitárias,
dinamismo e articulação maiores com as outras unidades e níveis de
complexidade do sistema (OUVERNEY; NORONHA, 2013, p. 146).
Lembrete Vários pontos devem ser observados na linha de cuidado, como a
garantia dos recursos materiais e humanos, a integração e responsabilização
das unidades de saúde, a interação entre equipes e a gestão de compromissos
pactuados.
As unidades de saúde que desenvolvem as ações da AB precisam de
instalações físicas adequadas, com equipamentos e insumos necessários para
a qualidade dos serviços prestados. Isso promove a valorização dos ambientes
de trabalho e, sobretudo, do da AB como porta de entrada do serviço com a
garantia de vínculo e responsabilização pelo cuidado.
A UBS é a porta de entrada do usuário do SUS, onde são realizadas
consultas médicas, inalações, injeções, curativos, vacinas, coleta de exames
laboratoriais, tratamento odontológico e encaminhamentos para especialidades
e fornecimento de medicação básica
Nesse sentido é necessário enfatizar que uma estratégia importante para a
atenção básica em saúde é o Programa de Saúde da Família – PSF, pois pode
oferecer uma atenção básica mais resolutiva e humanizada. O Programa
Saúde da Família é operacionalizado por meio de equipes compostas por
médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de
saúde – ACS.
Cada equipe é responsável pelo acompanhamento das famílias em um
território definido dentro da área de abrangência da UBS a que pertence, onde
o agente comunitário de saúde realiza um papel importante, que é o elo da
comunidade com os serviços de estratégia de saúde da família.
O trabalho de equipes da Saúde da Família é a chave para uma busca
constante de comunicação e troca de conhecimentos entre os integrantes da
equipe com a comunidade e ainda ressalta o papel do agente comunitário de
saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas UBS, nas residências
e no contato direto com a comunidade.
Como o trabalho das equipes é realizado em um território definido, com uma
população delimitada, fica mais fácil intervir nos fatores de risco aos quais a
comunidade está exposta, prestar uma assistência integral e realizar atividades
de educação e promoção da saúde, estabelecendo assim vínculos de
compromisso com a população.
Observação
Para a Política Nacional de Promoção da Saúde (BRASIL, 2006c),no SUS, a
estratégia de promoção da saúde considera os aspectos que determinam o
processo saúde‑adoecimento em nosso País, como violência, desemprego,
subemprego, falta de saneamento básico, habitação inadequada e/ou ausente,
dificuldade de acesso à educação, fome, urbanização desordenada e
qualidade do ar e da água ameaçada e deteriorada.
O SUS mudou sua prática assistencial por meio da Estratégia de Saúde da
Família, que exige mudança no processo de trabalho da equipe de saúde, que
passa a ter seu foco dirigido à promoção e manutenção da saúde, e não
somente à existência de doenças.
Assim, toda a equipe de saúde é corresponsável pelo processo de atenção
aos problemas, assim como pelas práticas promotoras de saúde,
respeitando‑se os limites de cada categoria profissional. A divisão de tarefas
entre os componentes da equipe, dentro das atribuições de cada categoria,
deve ter flexibilidade para adequar‑se à situação de saúde da população sob
cuidado (BRASIL, 2007a).
A Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS‑MS, até
2014, confirmou um aumento gradual da cobertura da atenção básica, por
meio da Estratégia de Saúde da Família, com alcance do patamar de 56,41%
de cobertura da população do País, por meio do trabalho de 34.702 equipes, o
que representa atendimento ao total de 109.429.035 de cidadãos brasileiros.
Com o objetivo de melhorar a capacidade de resposta à maior parte dos
problemas de saúde da população na atenção básica, o Ministério da Saúde,
por meio da Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de
março de 2008, criou os Núcleos de apoio à Saúde da Família – Nasf. Um
importante objetivo do Nasf era o de traçar diretrizes mais claras para os
gestores e os trabalhadores.
O Nasf constitui‑se em uma retaguarda clínico‑assistencial e
técnico‑pedagógica para as equipes de atenção básica/Saúde da Família.
Atuam na própria atenção básica desenvolvendo um trabalho de ação clínica
direta aos usuários e ainda de apoio educativo para as equipes.
Assim, cada vez mais gestores municipais investem na implementação da
atenção básica em saúde, por meio dos trabalhos das equipes de Estratégia
de Saúde da Família e ainda com o apoio técnico das equipes do Nasf.
A Política Nacional de Atenção Básica estabelece que o financiamento da
atenção básica em saúde se dá por meio do piso da atenção básica – PAB,
que é o componente federal para o financiamento da atenção básica. O PAB é
composto de uma fração fixa e outra variável.
O somatório das partes fixa e variável – o PAB – compõe o bloco atenção
básica, conforme estabelecido nas diretrizes do Pacto de Gestão, integrante do
Pacto pela Saúde. Os recursos do PAB são transferidos mensalmente, de
forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde – FNS aos Fundos
Municipais de Saúde – FMS.
O PAB são recursos financeiros federais destinados à viabilização de ações
de atenção básica à saúde e compõe o teto financeiro do bloco atenção
básica. Ele é composto de uma parte fixa (PAB fixo), destinada a todos os
municípios, e de uma parte variável (PAB variável), que consiste em recursos
financeiros destinados a melhorar a reorganização do modelo de atenção à
saúde, como Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde, Saúde Bucal
e Compensação de Especificidades Regionais.
Para o Conselho Nacional de Secretários de Saúde, o modelo de atenção
básica em saúde vem avançando, porém ainda enfrenta alguns problemas, e
para a atenção básica ser mais ágil, precisa enfrentar alguns desafios, como o
modelo fragmentado do sistema de saúde brasileiro, a desvalorização política
e social, as dificuldades da formação profissional e do processo de trabalho
das equipes do PSF e, principalmente, o financiamento insuficiente.
Além disso, ainda existem municípios que trabalham nos moldes
tradicionais de atenção básica, com UBS, sem cobertura da ESF. Assim, ainda
é preciso investir, financiar e acompanhar a atenção básica como um todo
3.3 Ações de média e alta complexidade
Ainda em relação aos níveis de atenção à saúde, vale enfatizar as ações
de média e alta complexidade, que, segundo o Ministério da Saúde, são ações
que visam a atender aos principais problemas e agravos de saúde da
população. São realizados em ambiente ambulatorial ou hospitalar, que exigem
a utilização de equipamentos e profissionais especializados e a utilização de
recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento. Estão integrados
à atenção básica por meio de um sistema de regulação em saúde.
As ações de média complexidade são realizadas por Centros de Consultas
Especializadas, Ambulatórios de Especialidades e Centros de Especialidades
Médicas, nos quais é possível encontrar médicos especialistas. O usuário é
encaminhado da atenção básica para as consultas especializadas via central
de marcação de consultas ou via Secretaria de Saúde.
Um grande problema nesse nível de atenção à saúde é o estrangulamento
no acesso aos serviços especializados/atenção secundária, com
especialidades médicas com grande demora na marcação de consultas.
Apesar disso, outros motivos podem ser evidenciados, como baixa oferta de
especialistas, grande absenteísmo dos usuários nas consultas, casos mal
encaminhados e falta de um serviço de regulação municipal de acesso às
consultas
Sendo assim, o SUS deve enfrentar um duplo desafio: abrir as portas do
sistema para garantir o atendimento à população historicamente desassistida
em saúde e, ao mesmo tempo, implantar Redes de Atenção à Saúde que
possam dar conta das necessidades de atendimento (BRASIL, 2007a).
Lembramos que nosso País, por meio da ampla expansão da atenção
básica em saúde, desde a implantação do sistema, em 1988, já apresentou
resultados satisfatórios nesse nível de atenção à saúde. Contudo, o SUS ainda
enfrenta muitos problemas no nível secundário de atenção à saúde, ou seja, na
atenção especializada, pois ainda existem desigualdades de acesso
significativas entre as diferentes regiões do País.
É muito importante fazer uma reflexão sobre a integralidade e a articulação
da atenção básica com os serviços de média complexidade do SUS,
lembrando que integralidade de assistência, um dos princípios do nosso
sistema de saúde pública, é entendida como conjunto articulado e contínuo das
ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos
para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema.
Podemos compreender que a atenção básica em saúde é a base
orientadora do sistema, devendo ter uma visão integral da assistência à saúde
para sua comunidade local, e que os procedimentos realizados diretamente em
seus serviços não esgotam as necessidades dos pacientes do SUS.
Com isso, a Secretaria de Atenção à Saúde – SAS do Ministério da Saúde
define que a média complexidade ambulatorial é composta por ações e
serviços que visam a atender os principais problemas e agravos de saúde da
população cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e utilização de recursos
tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento.
Observação Existe no Ministério da Saúde um setor que gerencia as ações de
média e alta complexidade, o CGMAC, que revisa periodicamente os
procedimentos, propondo a incorporação de tecnologias em saúde, e no qual
as propostas são desenvolvidas e avaliadas. Essa coordenação conta com o
apoio técnico de instituições de referência parceiras e com as sociedades
médicas.
Vale enfatizar nesse momento quais são as ações que compõem os
procedimentos de média complexidade. Seguem alguns grupos:
• Procedimentos especializados realizados por profissionais médicos e outros
profissionais de nível superior e nível médio. • Cirurgias ambulatoriais
especializadas. • Procedimentos traumato‑ortopédicos. Ações especializadas
em odontologia. • Patologia clínica. • Anatomopatologia e citopatologia. •
Radiodiagnóstico. • Exames ultrassonográficos. • Próteses e órtese
Hoje podemos observar que em alguns estados esses procedimentos são
contratados/conveniadosjunto aos serviços de saúde, podendo ser privados
com fins lucrativos, filantrópicos ou universitários, e que seu acesso para a
população sempre dependeu da procura espontânea e voluntária dos
pacientes. Muitos municípios, sentindo a dificuldade na realização desses
procedimentos, foram construindo sistemas de saúde municipais autônomos,
expandindo a rede municipal, muitas vezes, sem articulação regional.
É muito importante que os gestores realizem uma análise dos problemas de
saúde da sua comunidade, como conhecer a situação de saúde e da oferta de
serviços de saúde já existentes. Devem‑se elaborar propostas de intervenção,
envolvendo reorientação da estrutura do sistema, modificação, ampliação ou
criação de novos serviços, bem como de programas de saúde a serem
desenvolvidos em cada região.
Contudo, sabemos o quanto ainda os municípios encontram dificuldades
nesse nível de atenção, pois atender às necessidades da comunidade, otimizar
custos e aumentar a eficiência na realização dos atendimentos, com o objetivo
final de melhoria dos níveis de saúde da população e de seu bem‑estar, ainda
é um grande desafio a ser enfrentado pelos gestores municipais e regionais.
O Minis• Oferta de serviços superior às necessidades de saúde da
comunidade: existem regiões no Brasil nas quais é comum um planejamento
inadequado em saúde, muitas vezes insuficiente ou desnecessário para a
realidade daquela região.tério da Saúde já reconhece as necessidades e a
capacidade produtiva dos serviços de saúde existentes em cada região do
Brasil. É comum os gestores enfrentarem algumas situações, como:
Inexistência de determinados procedimentos de saúde em uma região:
existem regiões no Brasil que não dispõem de ofertas de serviços de média e
alta complexidade, tanto em serviço público como serviço privado.
• Insuficiência dos serviços de saúde existentes: existem regiões no Brasil
que realizam o procedimento, mas é comum observar uma incapacidade de
atendimento à demanda.
• Capacidade de recursos humanos e físicos adequados, mas com
insuficiência de recursos financeiros: existem regiões no Brasil – por
exemplo, nos grandes centros – que possuem muitos serviços de saúde
instalados, mas com o crescimento da demanda, encontram problemas com
recursos financeiros.
Assim, é necessário que se tenha muita atenção na gestão e organização
dos serviços. São exemplos evitar desperdícios de recursos de saúde e não
permitir ociosidade de leitos hospitalares e aparelhos de apoio, diagnose e
terapia. Isso pode comprometer o funcionamento do SUS e a qualidade
prestada.
Os gestores do SUS, a partir da realização do planejamento de saúde de
sua região, devem buscar o credenciamento ou habilitação dos serviços
públicos de saúde. Os serviços, para serem credenciados ou habilitados para a
prestação de serviços de média ou de alta complexidade, podem ser federais,
estaduais ou municipais, da administração direta ou indireta dos três níveis do
governo.
É muito importante ressaltar nesse momento que a iniciativa privada pode
participar do SUS, de forma complementar. A participação se dá mediante
convênio, dando-se preferência a entidades filantrópicas ou contratos de
prestação de serviços de saúde, firmados com o gestor do SUS, estadual ou
municipal, e que devem estar integrados ao SUS.
Essas entidades privadas serão fiscalizadas, controladas e avaliadas pelo
gestor público correspondente, conforme as atribuições pactuadas nos Termos
de Compromisso de Gestão.
Para isso, é importante enfatizar que a Portaria GM/MS nº 204/2007
(BRASIL, 2007c) estabeleceu que o financiamento e a transferência dos
recursos federais destinados ao custeio das ações e dos serviços de saúde
passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento:
• Atenção básica: composto do PAB fixo e PAB variável.
• Atenção de média e alta complexidade: composto pelo MAC e pelo Fundo de
Ações Estratégicas e de Compensação – Faec.
Assim, o financiamento das ações no âmbito da média e alta complexidade
está organizado em blocos de financiamento e dividido em dois componentes
financeiros da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar: Teto MAC
e Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação – Faec. O Teto MAC é
definido anualmente considerando uma série histórica obtida nos bancos de
dados do Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS e do Sistema de
Informações Hospitalares – SIH/SUS e as discussões levadas a efeito nas
Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite.
Uma vez que os serviços de saúde de média e alta complexidade
necessários ao SUS, em uma determinada região, tenham sido credenciados e
contratados, os gestores devem realizar um acompanhamento das ações de
saúde prestadas, portanto a avaliação de sistemas de informação e de
auditoria do SUS são atividades importantes de todo planejamento em saúde
Vale ressaltar nesse momento a importância dos sistemas de informação
em saúde, que fazem parte da estrutura organizacional e devem contribuir para
que a gestão da saúde, nos três níveis de governo, cumpra suas finalidades
institucionais.
Entendemos assim que, no setor saúde, sistemas de informação
representam um instrumento para detectar prioridades em saúde nas diversas
regiões, levando a um planejamento responsável e à execução de ações que
condicionem a realidade às transformações necessárias. Os serviços devem
informar ao SUS as atividades realizadas.
Existem, no SUS, diversos sistemas de informação, que na sua grande
maioria são informatizados. Destacamos a seguir alguns que correspondem
aos serviços de média e alta complexidade:
• Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS: utilizado para o registro
das internações, é de envio obrigatório para todos os gestores que tenham
serviços públicos ou privados. O instrumento de coleta de dados é a
Autorização de Internação Hospitalar – AIH.
• Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS: é utilizado para o
registro da produção ambulatorial, também de envio obrigatório para todos os
gestores que tenham serviços públicos ou privados sob sua gestão.
• Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – Cnes: importante
base de dados utilizada pelo SIA e pelo SIH, sendo de responsabilidade do
gestor estadual ou municipal a inclusão de unidades por meio da Ficha de
Estabelecimento de Saúde – FCES
Cabe enfatizar aqui e citar a experiência do estado de São Paulo, que, por
meio de sua Secretaria Estadual de Saúde, implantou a partir do ano de 2007,
em suas macrorregiões, o Ambulatório Médico de Espacialidades – AME.
Esses ambulatórios estão inseridos dentro da atenção especializada, nível
secundário de atenção à saúde, exercendo ações de média complexidade. São
grandes centros de diagnóstico e orientação terapêutica com uma boa
resolutividade em especialidades médicas.
Devem atender os pacientes que são encaminhados pela rede básica de
saúde, sendo o objetivo principal ampliar a oferta de serviços ambulatoriais
especializados em determinadas regiões.
Existem alguns AME, como os da capital paulista, com alto grau de
resolutividade em virtude das inúmeras especialidades médicas, tecnologia e
recursos humanos para realização de diagnósticos e adequação da terapêutica
inicial à doença de base, e que ainda desenvolvem programas de educação
continuada em linguagem simples e acessível, com informações quanto à
importância da aderência terapêutica e o uso das medicações conforme a
prescrição médica.
Para implantação desses grandes centros de atendimento ambulatorial, os
gestores em saúde devem conhecer o perfil epidemiológico da região, a
demanda e as necessidades em saúde de sua população. Com isso, esses
centros de média complexidade ambulatorial devem atender aos principais
problemas em saúde da população. .
Vale enfatizar que os AME, modelo ambulatorial do estado de São Paulo,
são implantados após um levantamento nas macrorregiões do estado dentro
da rede de atenção especializada para média complexidade.
Os ambulatórios devem atender não somente pequenos municípios, mas
também ser referência