AULA 3 e 4 - DIABETES TIPO 1 e 2 - ENDOCRINOLOGIA

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EN���R��O��G�A
DI����ES
É uma síndrome complexa caracterizada por hiperglicemia
persistente decorrente da deficiência na produção de
insulina, tanto na sua ação como na resistência insulínica.
C�A�S����AÇÃO
○ DIABETES TIPO 1;
○ DIABETES TIPO 2;
○ DIABETES GESTACIONAL;
○ OUTRAS, como:
↪ Diabetes monogênicas (tipo MODY e neonatal);
↪ Mitocondrial;
↪ Secundário a doenças pancreáticas como
pancreatite crônica, fibrose cística,
hemocromatose, pancreatectomia e trauma;
↪ Associado a síndromes endócrinas como
síndrome de Cushing e feocromocitoma.
↪ Associada a fármacos tóxicos para o pâncreas
(pentamidina, vácor e imunoterapia), que
interferem na ação (glicocorticóides, hormônio
do crescimento, niacina, clozapina, olanzapina e
inibidores de proteases) ou secreção de insulina
(diazóxido, betabloqueadores, tiazídicos,
fenitoína e octreotida).
DI����ES ME���T�� TI�� 1
Causada pela destruição autoimune (pelos linfócitos T) das
células beta pancreáticas nas ilhotas de Langerhans,
responsáveis pela secreção de insulina, com consequente
redução da capacidade secretora de insulina e deficiência
grave desse hormônio.
Ocorre em indivíduos com predisposição a partir de um
gatinho, geralmente uma infecção viral.
Um indício importante é a alta frequência de outras
doenças autoimunes nesses pacientes.As mais comuns são
doenças tireoidianas, celíacos, doença de Addison e outras
como anemia perniciosa, artrite reumatoide, miastenia
gravis e ooforite autoimune.
C�A�S����AÇÃO
○ TIPO 1A: Autoimune;
↪ Deficiência absoluta de insulina;
↪ Autoanticorpos: ICA - anti-ilhotas, Anti-Znt8, IAA-
anti-insulina e anti-GAD;
↪ Tem forte ligação com o sistema HLA (antígenos
leucocitários humanos) responsável por auxiliar
os leucócitos a diferenciar antígenos próprios do
organismo dos exógenos e anormais.
↪ Tendência a cetose;
↪ Predomina em crianças e adolescentes;
↪ Hiperglicemia permanente quando 90% das
ilhotas são destruídas.
○ TIPO 1B: idiopático.
↪ 10% dos casos;
↪ Em alguns pacientes, especialmente, asiáticos e
afro descendentes pode ocorrer na ausência de
autoanticorpos;
↪ Causa genética desconhecida.
AUTOANTICORPOS:
Logo após o início da insulinoterapia (5 a 7 dias), a maior
parte dos pacientes desenvolvem anticorpos contra a
insulina exógena, podendo haver interferência no teste do
anticorpo anti-insulina.
QU���� C�ÍNI��
○ Geralmente são indivíduos magros;
○ Tendência a cetoacidose;
○ Hiperglicemia de início abrupto - acima de 300
mg/dL;
○ Forma rapidamente progressiva, com sintomas em
poucos dias, quadro clínico exuberante e de rápida
evolução para cetoacidose;
○ Comum em crianças e adolescente;
○ Em adultos essa condição é chamada Diabetes
autoimune latente do adulto (LADA) - ocorre de
forma mais lenta e insidiosa.
↪ Entre 30 a 50 anos;
↪ Forma híbrida da DM 1 e DM 2;
↪ Os níveis de peptídeos C diminui mais
lentamente do que em DM 1;
↪ Positividade para Anti-GAD como o marcador
mais sensível (mais frequente em adultos), é o
último a desaparecer nos exames;
↪ Não necessita de insulina por pelo menos seis
meses após o diagnóstico.
○ Com o tempo ambas as formas vão precisar de
insulina exógena basal e em bolus para manter a
normoglicemia e prevenir cetoacidose, o LADA
também pode evoluir para destruição das células
beta pancreática.
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DI����ES ME���T�� TI�� 2
De fisiopatologia complexa e multifatorial, com contribuição
de fatores genéticos e ambientais.
○ Representa 85 - 90 % dos casos;
○ Fatores genéticos e ambientais;
○ Mais comum depois dos 40 anos;
○ Associado com síndrome metabólica (70 a 90%);
○ Início insidioso, podendo ser assintomático por longo
tempo.
○ Principais intercorrências: choque séptico, IAM,
politraumatismo.
8 mecanismos para gerar hipoglicemia, segundo
DEFRONZO.
1. Diminuição da secreção de insulina.
2. Queda do efeito incretina: Quando nos alimentamos há
liberação de um hormônio incretínico que é o GLP-1. Em um
indivíduo saudável, estimula a produção de insulina e a
saciedade. Nos pacientes diabéticos esses hormônios estão
reduzidos, em especial o GLP-1. Esse hormônio não é
dosado em laboratórios de análises clínicas, somente em
ambiente de pesquisa.
3. Aumento da secreção de glucagon: Esse aumento
favorece o aumento da produção hepática de glicose.
Muitas vezes, no ambulatório, o paciente tem glicemia de
jejum alterada, mas possui controle geral bom
(hemoglobina glicada e frutosamina). Nesses casos, pode-se
afirmar que esse aumento da glicemia de jejum é
consequência desse mecanismo de maior produção
hepática de glicose. Teoricamente, o paciente DM II fica
produzindo glicose por essa via sem ter necessidade de
glicose.
4. Aumento da lipólise: Para fornecer substrato para
produção de glicose. Além disso, há também
gliconeogênese e glicogenólise.
5. Disfunção de neurotransmissores: Existe essa
interrogação na explicação deste tópico, porém, se sabe que
essa disfunção de NT favorece a resistência insulínica.
6. Aumento da reabsorção de glicose: O paciente DM II
reabsorve glicose de maneira inadequada. Existem
medicações que atuam para diminuir essa reabsorção
aleatória de glicose via urinária.
7. Menor reabsorção de glicose muscular.
DI���ÓS�I��
○ Glicemia plasmática em jejum maior ou igual 126
mg/dL; ou
○ HbA1C maior ou igual a 6,5%; ou
○ TOTG de jejum maior ou igual a 126 mg/dL ou 2 horas
após sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL; ou
○ Glicemia aleatória maior ou igual a 200 mg/dL
associado a sintomas de diabetes (polidipsia,
polaciúria e perda de peso).
○ SENDO NECESSÁRIO DOIS EXAMES ALTERADOS PARA
CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO.
PRÉ-DIABETES:
○ Glicemia em jejum entre 100 - 125 mg/dL; ou
○ HbA1C entre 5,7 - 6,4 %; ou
○ TOTG pós sobrecarga entre 140 - 199 mg/dL.
Pré-diabético também pode ter complicações.
D� 2 CO� TE��ÊN�I� A CE����
○ Diabetes atípico;
○ Sem classificação - DM 1.5
○ Autoanticorpos negativos e fisiopatologia não
conhecida.
D� MO���ÊNI�� (DE�. GE�ÉTI��� DA FU�ÇÃO DA
CÉLU�� BE��)
○ DM em adulto jovem;
○ Início < 25 anos de idade em pelo menos um membro
da família;
○ DM + em duas gerações consecutivas;
○ Autoanticorpos negativos;
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○ 14 tipos de MODY;
○ BRASIL: MODY 2 e 3 são os mais comuns;
○ DIAGNÓSTICO: Testes genéticos com
sequenciamento;
○ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
↪ Maioria peso normal;
↪ MODY 1 e 3: defeito secretório de insulina com
evolução.
↪ MODY 2: hiperglicemia leve/assintomática.
D� IN����DO PO� D�O��S
○ Glicocorticóides;
○ Clozapina;
○ Olanzapina;
○ Inibidores de proteases;
○ Interferon - alfa;
○ Interferon Y.
○ Pentamidina;
○ Ácido nicotínico;
○ Hormônio da tireóide;
○ Diazóxido;
○ Agonista beta adrenérgico;
○ Tiazídicos;
○ Difenilhidantoina.
D� GE���C�O���
É uma anormalidade da tolerância à glicose, de magnitude
variável, que se inicia durante a gestação e, portanto, não
era diabetes prévio. A resistência à insulina aumenta
durante a gestação, sobretudo pela ação do hormônio
lactogenico placentário, levando a alterações do
metabolismo da glicose em mulheres predispostas. O
diagnóstico inclui desde alterações limítrofes da glicemia -
que fora da gestação seriam rotuladas apenas como
pré-diabetes.
Gestantes que apresentam sinais de complicações crônicas
do diabetes, ou glicemias alteradas já no primeiro trimestre
da gestação, devem ser consideradas portadoras de DM
prévio, mais frequentemente DM2.
○ Principal complicação metabólica da gravidez;
○ Prevalência de 3 - 25% das gestações;
FATORES DE RISCO:
➢ Idade materna avançada;
➢ Sobrepeso ou obesidade no início da gestação;
➢ Aumento de gordura visceral;
➢ Síndrome dos ovários policísticos;
➢ HF de DM em parentes de 1° grau;
➢ HbA1c > ou 5,9% no início da gestação;
➢ Crescimento fetal excessivo;
➢ Baixa estatura, < 1,5 m;
➢ Polidrâmnio;
➢ HAS ou pré-eclâmpsia;
➢ Histórico de abortosde repetição;
➢ Malformações;
➢ Morte fetal ou neonatal;
➢ Macrossomia.
As últimas diretrizes americana e brasileira indicam o
rastreio com glicemia de jejum já na primeira consulta
pré-natal, e caso não esteja alterado, um segundo rastreio
com TOTG 75g em todas as gestantes sem DM prévio entre
24 e 28 semanas de gestação.
DI���ÓS�I�� DA D� GE���C�O���
○ Glicemia em jejum maior ou igual 92 mg/dL; ou
○ TOTG 1 hora após sobrecarga maior ou igual a 180
mg/dL, ou após 2 horas de sobrecarga acima ou igual
a 153 mg/dL.
○ SENDO NECESSÁRIO APENAS UM EXAME ALTERADO
PARA CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO.
O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) deve ser
precedido por dieta sem restrições de carboidratos, ou com,
no mínimo, ingestão de 150 g de carboidratos nos 3 dias
anteriores ao teste, com jejum de 8 horas.
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CO��L���ÇÕES DA DI����ES
MICROVASCULARES:
○ Neuropatia
○ Nefropatia
○ Retinopatia
MACROVASCULARES:
○ Doença vascular periférica;
○ Doença arterial coronariana;
○ Doença carotídea.
O desenvolvimento de complicações não é apenas após o
diagnóstico, mas, por volta de 5 anos antes do diagnóstico
de DM 2, já se tem alterações como: aumento de resistência
insulínica, alteração da produção hepática de glicose.
Pré-diabetes já é doença! Se orienta como diabetico
T�A��M���O
Tem como objetivo diminuir ao máximo as complicações
micro e macrovasculares.
→ As metas terapêuticas devem ser individualizadas, mas
em geral são:
★ Hb1C < 7,0, glicemia pré-prandial < 11, glicemia de
jejum < 110 e glicemia pós-prandial < 140
★ Idosos HbA1c < 8%
A âncora do tratamento é a mudança do estilo de vida,
especialmente atividade física (pelo menos 1h, 3x semana),
além dos agentes antidiabéticos orais, insulinas e
incretinomiméticos (e associações) e como terceira opção
entre o tratamento cirúrgico.
→ Perda de peso de 5-15% deve ser um alvo primário de
gestão - melhora metabólica.
→ A perda de peso de 10 a 15% ou mais pode ter um efeito
modificador da doença e levar à remissão do diabetes,
definido como níveis normais de glicose no sangue por 3
meses ou mais na ausência de terapia farmacológica.
O QU� DE����S RE��� AN��� DE IN���A� UM
HI���L��E���N�E??
➢ Risco de hipoglicemia
➢ Proteção cardiovascular
➢ Proteção renal
➢ Efeito sobre o peso
➢ Tolerabilidade
➢ Custo
➢ Potenciais efeitos adversos
➢ Preferência do paciente
1. BI����ID��
C�O��D���O DE ME���R���A (G�I��G�) - 500, 850, 1000m�
→ Costuma ser o fármaco de primeira escolha.
→ Dose de 2 mg/ dia.
→ Além das formulações acima, existe a fórmula de
liberação lenta que seria a Metformina XR (Glifage RX).
→ A redução potencial de HbA1c é de 1 a 2%.
→ Os efeitos colaterais incluem: diarreia, dor abdominal,
deficiência de vitamina B12 e acidose láctica. Sendo os
2 primeiros mais comuns em pacientes que têm dieta
rica em carboidratos, o que acaba irritando o intestino.
→ As contra-indicações são: Sepse, DC aguda, ICC grave e
Taxa de filtração glomerular <30 mL/min (entre 30 e 45
se faz um reajuste de dose).
→ Outras indicações para além do diabetes: SOP, Paciente
com pré diabetes com intolerância à glicose (IGT),
Esteato-hepatite não alcoólica.
2. SU���N��U���AS
- Secreção pancreática de insulina
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PRIMEIRA GERAÇÃO (CLORPROPAMIDA) - uso não
recomendado
SEGUNDA GERAÇÃO (GLIBENCLAMIDA; GLIMEPIRIDA;
GLICLAZIDA) - menor risco de hipoglicemia
→ Efeitos colaterais: hipoglicemia, ganho de peso (aumento
da insulinemia o que aumenta a fome)
→ Contra-indicações: Insuficiência renal ou hepática grave,
DM I e complicações hiperglicêmicas agudas.
3. G�I��Z��A�
PI����TA����
Mecanismo de ação: Aumenta a resposta tissular à insulina
(músculo e adipócitos), redução da produção hepática de
glicose.
Depende da presença de insulina e resistência à sua ação.
Redução de até 1,5% na HbA1c.
Dose de 15 a 45 mg/dia, 1x ao dia.
Efeitos adversos: Edema, aumento de peso, anemia, câncer
de bexiga.
Contraindicações: Hepatopatas, DM I, gestantes e ICC grau
3 e 4.
4. IN����OR�� DA D��4
VI���G���TI��, SI���L���IN�, SA���L���IN�,
LI���L���IN�, AL����P�I�� E EV����P�I��
Redução de HbA1c até 1,2%
Efeito neutro sobre o peso
Efeito protetor no endotélio
Reações adversas: Maior risco de nasofaringite, cefaléia,
relatos de pancreatite sem relação causal definida, dor
articular,
Contraindicações:
→ Taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/ 1,73 m²
→ Insuficiência hepática
→ Infecções graves
→ Gestação
5. IN����OR�� DA AL��-G�I��S��A��
AC����SE
Atuam no intestino delgado
Retardo na digestão e absorção de CHO, postergando a
passagem de glicose para o sangue
Eficaz em reduzir a glicemia pós-prandial
Modesto efeito redutor da glicemia
Outras indicações: IGT, hipoglicemia reativa idiopática
Efeitos colaterais: dor abdominal, diarréia e flatulência.
6. G�I��D��
RE���L��I�� E NA���L��I��
➔ Secreção de insulina
➔ Correção de hiperglicemia prandial
➔ Uso antes das refeições (ação em 4 a 10 minutos)
➔ Maior eficácia na glicemia pós-prandial
➔ Efeito colateral: hipoglicemia e ganho de peso.
7. IN����OR�� DA S��T2
DA���L���OZ��� (FO���G� 10 m�)
CA���L���OZ��� (IN����NA 100 e 300 m�)
EM���L���OZ��� (JA����N�E 10 a 25 m�)
➔ Bloqueia a SGLT2 (proteína responsável pela
reabsorção de glicose no rim). Então, “joga a glicose
para fora”. Lembrar que o diabético reabsorve muita
glicose, então, essa ação leva a eliminação do excesso
de glicose na urina, melhorando o controle do DM2. É
uma medicação que pode ser feita com
insulinoterapia, ajuda muito o paciente a usar menos
insulina, para o DM2 é muito boa.
➔ Contra indicações: DM1, Insuficiência renal grave,
cetoacidose diabética, ITU de repetição (não é
contraindicação absoluta, mas com o uso pode haver
maior proliferação bacteriana - paciente está
liberando glicose pela urina. Na prática clínica,
atenção para uso em mulheres idosas, devido ao risco
de ITU.
*Canagliflozina: Favorece aumento de amputações em
pacientes diabéticos descompensados, segundo pesquisas.
LIMITAÇÃO DE USO PELA FUNÇÃO RENAL:
❖ DAPAGLIFLOZINA - TFG < 25 mL/min/1,73 m²
❖ CANAGLIFLOZINA- TFG < 45 mL/min/1,73 m²
❖ EMPAGLIFLOZINA - TFG < 30 mL/min/1,73 m²
AÇÕES:
❖ Aumenta a secreção de insulina dependente de
glicose
❖ Reduz secreção de glucagon
❖ Retarda o esvaziamento gástrico
❖ Aumenta a saciedade
VANTAGENS:
❖ Redução estimada de glicemia de jejum: 30 mg/dL e
HbA1c em 0,8 - 1,5%
❖ Redução do peso corporal
❖ Redução da variabilidade da glicose pós-prandial
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❖ Redução discreta da pressão arterial sistólica
❖ Redução de triglicérides pós-prandiais (semaglutida
oral)
❖ Raramente causa hipoglicemia
❖ Redução de eventos cardiovasculares em pacientes
com doença aterosclerótica
ANÁLO��� DE G��-1
LIRAGLUTIDE, EXENATIDE, DULAGLUTIDE E SEMAGLUTIDA
EFEITOS ADVERSOS:
➢ Náusea, vômitos e diarreias
➢ Hipoglicemia
➢ Aumento discreto da frequência cardíaca
➢ Pancreatite aguda (rara, observados apenas nos
GLP-1 injetáveis)
CONTRAINDICAÇÕES:
➢ Hipersensibilidade
➢ Carcinoma medular de tireoide
➢ Pancreatite
➢ Uso simultâneo de inibidores da DPP-IV
➢ TFG < 15 mL/ min/ 1,73 m²
MA���� DA HI���G���EM��
HI���L��E���N�E� X CÂN�E�
Há um benefício interrogado da metformina como fator
protetor de CA de mama, mas ainda não há conclusões
sólidas. As sulfas e os análogos de insulina (insulinas
modificadas) não têm nenhuma associação com CA. Estudos
in vitro mostraram certos efeitos mitogênicos da insulina.
Existem trabalhos mostrando o risco de CA de bexiga em
pacientes em uso de Pioglitazona, especialmente após mais
de 2 anos de uso. São casos isolados. I-DPP4 e GLP-1:
Associação com colangiocarcinomas. Já os inibidores de
SGLT-2, em especial, a empaglifozina risco de CA de bexiga,
porém ainda não confirmado.IN����NO����PI�
A indicação é quando se faz uso de vários hipoglicemiantes
orais e não atinge meta (glicada menor que 7%), gravidez,
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doenças agudas e pacientes muito sintomáticos (glicemia
acima de 300 ou glicada maior ou igual a 10%)
➢ Uso subcutâneo
INDICAÇÕES
❖ Quando combinação de ADO não possibilitem HbA1c
< 7%
❖ Gravizes
❖ Doenças agudas
❖ Pacientes muito sintomáticos - glicose > 300 e/ou
HbA1c > ou igual 9%
As agulhas de 4 e 5mm não precisam fazer a prega para
aplicação. O SUS, geralmente oferece agulhas maiores,
como 6 e 8 mm
T�A��M���O CI�ÚR�I��
CI���G�A BA��ÁT�I�� E ME���ÓLI��
Componente de perda de peso do paciente por conta de
restrição e/ou disarbsorção bariátrica. Associado a isso,
existem os elementos hormonais e metabólicos, tanto
alterações de microbiota quanto de produção hormonal e
outras. Normas para indicação, segundo resolução do CFM:
➢ Paciente com DM2 e ter IMC entre 30 e 34,9 kg/m2.
➢ Paciente precisa ter mais de 30 anos e máximo 70 anos.
➢ Paciente não pode ter contraindicações para a cirurgia.
➢ Prioritariamente, por bypass gástrico com reconstrução
em Y-de-Roux (BGYR). Tira parte do intestino, o
paciente não absorve como deveria.
CI���G�A HO���N�I��R��ÍNI���
Gastroplastia vertical com derivação jejunoileal (Cirurgia de
Fobi-Capella)= bypass
Essa alteração intestinal favorece aumento de GLP1, porque
rapidamente o alimento chegará ao intestino e de maneira
rápida também será produzido GLP1, o que favorece a
produção de insulina e antecipa a saciedade do paciente.
A diminuição da Grelina (hormônio orexígeno) decorre da
exclusão do fundo gástrico.
Tudo isso contribui para a melhora da sensibilidade da
insulina, inclusive a diminuição da gordura visceral.
Atualmente há benefício a curto prazo com a cirurgia na
remissão do DM2. Taxa de resolução do DM2:
➢ 83,7% by-pass gastrointestinal
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EN���R��O��G�A
➢ 71,6% gastroplastia
➢ 47,9% banda gástrica (muitas complicações)
CO���D��AÇÕES GE����
Inicialmente, orientar o paciente DM a mudar o estilo de
vida. A partir daí, inicia os hipoglicemiantes orais. Porém,
DM descompensado (glic>300 e/ou HbA1c >10%) ou
cetonuria e diabetes muito sintomático, faz terapia inicial
com insulina e MEV. No DM2 usa bastante a terapia
combinada. E, a opção de escolha inicial para DM
gestacional é insulina. Esquemas de insulinização para DM2:
Adição de Insulina (NPH na hora de deitar -manter
hipoglicemiante oral e fazer 10 unidades ou 0,2 u/kg),
Levemir, Glargina, Degludeca e Toujeo- noite ou manhã,
duram 24 horas). Para o paciente que mesmo assim não
conseguiu o controle, pode manter o esquema anterior e
adicionar a insulina rápida ou ultrarrápida antes da principal
refeição do dia OU Iniciar o esquema 1 (que é insulina lenta
+ rápida) OU Insulinização plena (retira quase todos os
H.orais)
HbA1c é a média de 3-4 meses, 3x. Os 2 últimos meses são
determinantes para a glicada. Atenção para os valores 7 e 8.
Importante ter na memória.
IP���
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