Sangramento uterino anormal (SUA)

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1 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
SUA 
1M2 – SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
MENSTRUAÇÃO: 
Fase folicular e crescente 
• Recrutamento folicular 
• Endométrio proliferativo 
1ª fase – folicular: FSH alto, produzido na hipófise 
estimulando o folículo dentro do ovário a amadurecer 
e produzir estrogênio. Então o estrogênio vai 
subindo. O estrogênio subindo faz com que o 
endométrio que estava fino comece a proliferar. 
O crescimento do estrogênio vai fazendo com que o 
FSH diminua e o LH faça o pico. 
Pico de LH: ovulação 
• Queda de E 
• Corpo lúteo produz P 
• Endométrio secretor 
O pico de LH leva à ovulação. O folículo que ficou 
maior, vai romper, solta o ovulo. Quando o folículo 
rompe e solta o óvulo, ele para de produzir estrogênio 
e aí tem queda do estrogênio e o que fica no lugar do 
folículo que rompeu é o corpo lúteo. O corpo lúteo 
produz progesterona e a progesterona é quem vai 
marcar a segunda fase – fase lútea. Progesterona fica 
maior que o estrogênio. Isso faz com que o 
endométrio que estava proliferando começa a se 
alterar – endométrio secretor (para de proliferar e 
começa a amadurecer) e com o tempo se houver a 
gestação, a gestação mantem a progesterona. Se não 
houver gestação esse corpo lúteo dura alguns dias e 
acontece a luteólise – o corpo lúteo morre. 
Luteólise: 
• Queda nos níveis hormonais 
• Menstruação 
Como era o corpo lúteo que estava produzindo 
hormônios, quando ele morre os hormônios caem e 
essa queda faz com que o endométrio morra e 
descame (parte funcional). A camada basal do 
endométrio não morre. Ai o endométrio descama e o 
FSH começa a ser produzido novamente. 
 
 
Endométrio: 
• Artérias arqueadas, radiais, retas e espiraladas 
• Camada basal e camada funcional 
Menstruação: contração das artérias espiraladas e 
infarto e descamação do endométrio 
 
As artérias arqueadas soltam as artérias radiais que 
vão para dentro. Quando essa artéria radial chega 
perto do endométrio ela deriva em artéria reta (irriga 
a parte debaixo – camada basal) e artéria espiralada 
(chega na camada funcional do endométrio – que 
cresce durante o ciclo). Quando acontece a queda 
dos níveis hormonais no final do ciclo, as artérias 
espiraladas sofrem uma contração e aí ela infarta a 
camada funcional e descama. 
 
 
 
 
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Esses conceitos são antigos. São difíceis de 
homogeneizar e transmitir a mensagem. 
 
SUA – CONCEITO: 
• Qualquer aumento do sangramento uterino 
que denote processo patológico ou prejudique 
qualidade de vida. 
Seja por estar frequente, muito intenso, durar muitos 
dias. 
• Descrever: regularidade, intervalos, tempo e 
intensidade do fluxo. 
Pct tem tantos dias de sangramento, com fluxo... 
• Afeta 10 a 30% das mulheres e 50% na 
perimenopausa. 
 
CAUSAS: 
O sangramento é um sintoma que pode ter várias 
causas. 
Causas estruturais: 
Lesão visível 
PALM: 
• Pólipos uterinos 
• Adenomosa 
• Leiomioma 
• Malignidades – canceres 
Causas não estruturais: 
Causas mais de funcionamento / fisiologia 
COEIN: 
• Coagulopatias 
• Ovulação anormal 
• Endométrio 
• Iatrogenia 
• Não classificadas 
 
 
PÓLIPOS: 
• Tumores uterinos de consistência mole. 
• Formados por Glândulas e estroma (do 
endométrio) revestidos de epitélio. 
• Sintomáticos (70%) ou assintomáticos. 
O sintoma que ele gera é o sangramento uterino 
anormal. 
• Transformação maligna 4-5% dos casos. 
 
Risco de malignidade: 
• Pós menopausa 
• Idade > 60 anos 
• Pólipo > 1,5cm 
• Uso de tamoxifeno – medicamento que aumenta 
a chance de CA de endométrio 
 
 
Alto risco ou sintomáticas: polipectomia 
Assintomáticas de baixo risco: considerar 
acompanhamento 
 
Essa parte preta não existe normalmente – injetaram 
soro para abrir a cavidade. 
Endométrio é mais claro. 
 
ADENOMIOSE: 
• Invasão de tecido endometrial no miométrio 
Endometriose do útero – implante de endométrio no 
miométrio. Pode ter concomitante à endometriose. 
• Etiologia incerta. 
• “Endometriose do útero” 
• Proliferação e sangramentos cíclicos: irritação e 
dismenorreia 
Endometriose não dá sangramento uterino anormal – 
o sangue não sai pelo canal vaginal, diferente da 
adenomiose. A adenomiose aumenta o volume de 
sangramento. 
• Aumento da área de endométrio descamado: 
SUA 
• Pode ser difícil de ver ao USG – muitas vezes só se 
vê uma parede aumentada e correlaciona com a 
clínica. 
 
 
 
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LEIOMIOMA: 
• Tumor benigno de músculo liso 
Leio liso mio musculo oma bola = bola de músculo liso 
• Crescimento dependente de hormônios: 
gestação vs menopausa 
Normalmente cresce lentamente ao longo da vida. 
Na gestação é um momento de produção hormonal 
aumentada e aí cresce rapidamente. 
Na menopausa diminui de tamanho. 
• Muito comuns, especialmente após 30 anos 
• Maioria assintomáticos – pequeno demais para 
dar problema. 
• Sintomático: SUA, anemia ferropriva, efeitos de 
massa – não causa dor. 
 
 
 
Efeito de massa: 
• Incomum, só em miomas muito grandes 
• Dor pélvica por pressão 
• Constipação 
• Obstrução ureteral – pode levar a insuficiência 
renal 
 
 
Classificação: 
• Submucosos: menores, mas mais sintomáticos 
• Intramurais: intermediários 
• Subserosos: pouco sintomáticos, mas atingem 
grandes dimensões (sintomas de massa) 
Mucosa e serosa são as duas peles do útero – uma do 
lado de fora e a outra dentro. A serosa é o que recobre 
o útero e a mucosa é o endométrio. 
Submucoso – logo abaixo do endométrio. 
Subseroso é o que está encostado na parede de fora. 
 
 
Pq o mioma causa sangramento – a irrigação vem de 
fora para dentro. Artéria não é compressível, veia sim 
– o que a gente consegue ocluir é a veia. O mioma 
colocando pressão, ele deixa o sangue entrar pq não 
oclui a artéria, mas não deixa o sangue sair pq a veia 
está comprimida pelo mioma aí o sangue começa a se 
acuular. Quando o endométrio morre e descama, há 
muito mais sangue. 
 
Tratamento: 
• Inicialmente conservador (medicamentoso) 
• Falha no tratamento conservador (não controla o 
sangramento) ou efeitos de massa: histerectomia 
(mais indicado) 
• Miomectomia: cirurgia de exceção – se mioma 
não atinge endométrio; paciente deseja gestar; 
pode ser necessária histerectomia. 
Miomectomia é a retirada só do mioma – mas cortar 
músculo é difícil pq sangra muito. 
 
MALIGNIDADE: 
Diversas neoplaias malignas podem cursa com 
sangramento TV: 
• CA de vagina, CA de colo, CA de ovário (produtor 
de hormônios sexuais) 
• SUA: CA de endométrio é o mais frequente 
Para uma parcela da população, o sangramento 
uterino anormal tem que fazer pensar em câncer de 
endométrio. Qual é essa parcela da população? 
• Pcts pós menopausa – todo sangramento após 
menopausa é anormal 
• Pcts com risco aumentado – sua e obesidade ou 
sua e anovulação crônica e mais de 35 anos. 
• Investigar sangramento pós menopausa: 
USGTV e histeroscopia 
Faz USG para ver se o endométrio está espessado ou 
fino. Endométrio espessado tem mais chance de ser 
câncer. 
• Investigar SUA + obesidade ou anovulação 
crônica + idade > 35 anos 
• Biópsia “às cegas” (curetagem) ou histeroscópica 
Biópsia as cegas não pode afastar o câncer se der 
negativa, é necessário investigar mais. 
 
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COAGULOPATIAS: 
Infrequente 
Suspeita clínica: 
• Hematomas fáceis 
• Complicações hemorrágicas em cirurgias prévias 
• Cistos hemorrágicos recorrentes 
• Epistaxe 
• Sangramentos gastrointestinais 
• História familiar de coagulopatia 
• Menorragia significativa sem outra causa aparente 
 
Investigação: 
• Hemograma (contagem plaquetas) 
• TAP 
• TTPa 
• Alterações nos exames anteriores, faz 
investigação complementar 
• Doença de vonWillebrand, trombocitopenia, 
disfunção plaquetária, deficiência de fatores de 
coagulação – passa para o hemato 
 
OVULAÇÃO: 
Ovulação edisfunção ovulatória são causas 
frequentes. É necessário que haja folículo produzindo 
estrogênio. O estrogênio leva ao pico de LH, e faz o 
folículo ovular. Se não ocorre pico de LH, não 
acontece ovulação. Se não acontece ovulação, fica 
sempre na fase do folículo produzindo estrogênio e aí 
a pct não menstrua. Isso ocorre principalmente 
quando o eixo hipotálamo hipófise ovariano está 
desequilibrado – na adolescência (imaturo) e na 
perimenopausa (falência). A pct hipotireoideia ou que 
tem hiperprolactinemia também não tem pico de LH 
e não tem ovulação. 
• Ausência do pico de LH promovendo ovulação 
• SOP: conversão periférica de E → T 
Converte estrogênio em progesterona e aí falta 
estrogênio. 
• Imaturidade do eixo H-H-O na 
adolescência e perimenopausa 
• Hipotireoidismo e hiperprolactinemia 
• Sem corpo lúteo não há progesterona. 
Sem progesterona: 
• Endométrio permanece proliferativo: 
vasodilatação importante. 
Não tem menstruação. Então primeiro há um período 
de amenorréia. Só que nesse período que ela não 
está menstruando, está tendo vasodilatação, 
endométrio estimulado excessivamente pelo 
estrogênio. Uma hora isso falha, não consegue se 
sustentar para sempre e aí vem a hemorragia vaginal. 
• Períodos variáveis de amenorréia 
• Quando ocorre falência da estrutura endometrial 
sobrevém menorragia 
 
ENDOMÉTRIO: 
• Observa-se alterações endometriais em algumas 
pacientes com SUA sem outras causas aparentes 
• Fatores relacionados com SUA: 
• Endometrite (DIP) – doença inflamatória 
pélvica 
Quando tem inflamação, a pct pode ter SUA – deve-se 
investigar. 
• Alterações químicas e hormonais no 
tecido endometrial 
Algumas pcts que tem SUA e não tem causa aparente, 
quando se faz uma biopsia ou retira o útero e estuda 
o endométrio, percebe algumas alterações 
endometriais – padrões de receptores etc. 
• Vasodilatação dos vasos endometriais 
• Diagnóstico difícil, por vezes de exclusão 
 
IATROGÊNICA: 
• DIUs 
• Contracepção hormonal – progesterona as vezes 
pode fazer o sangramento prolongar muito 
• Terapia de reposição hormonal 
• Tamoxifeno – usado para tto de ca de mama 
Causado pelo médico – não significa que é erro do 
médico. Muitas vezes é proposital. 
 
SUA E IDADE: 
• Infância 
• Sangramento é sempre anormal! 
Muito frequente que não seja causa uterina. 
• Vagina: vaginite, neoplasia, acidentes, 
abusos, corpo estranho 
• Útero: puberdade precoce, hormônios 
exógenos, neoplasia ovariana 
• Adolescência 
• Neoplasias menos comuns 
• Principalmente: disfunção ovulatória e 
defeito de coagulação 
• Idade Reprodutiva 
• Eixo HHO maduro – menos frequente a 
disfunção ovulatória 
 
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• Gestação, ISTs (DIP), Neoplasias (miomas, 
pólipos) 
• Perimenopausa 
• Disfunção ovulatória 
• Crescem neoplasias benignas e 
malignas 
Causas estruturais são mais frequentes a partir da 
perimenopausa. 
• Menopausa 
• Todo sangramento deve ser investigado 
• Atrofia endometrial – causa mais 
frequente 
• Pólipos benignos 
• Maior taxa de malignidade: endométrio e 
outros 
 
SUA – AVALIAÇÃO: 
• Anamnese: caracterizar sangramento 
• Sintomas associados 
• Comorbidades e uso de medicamentos 
• História pessoal e familiar – coagulopatia 
• Exame físico: apontar origem do sangramento 
(nem sempre é uterino) 
• Características do sangramento 
• Útero: tamanho, consistência, mobilidade 
• Outras massas pélvicas 
• Sinais de DIP 
 
• Avaliação objetiva do sangramento: 
• Quantidade de absorventes 
• PBAC – imagem para a mulher 
quantificar o sangue 
• Pesagem de absorvente médio 
• Índices hematimétrico 
 
 
 
Avaliação complementar: 
• BHCG 
• Hemograma 
• Coagulograma 
• TSH e PRL 
• Citopatologia cervical 
• USGTV – causas estruturais 
 
;
 
1ª imagem dentro da parede do miométrio: mioma – 
bem delimitada, hipoecogênica – não tem nada a ver 
com pólipo. 
 
 
1ª pólipo 
2ª adenomiose – bagunça, pontos mais claros para 
dentro, não dá para ver onde começa e acaba o 
endometrio 
3° mioma subseroso. 
 
Biópsia endometrial 
Em alguns pcts precisa pensar em CA 
• Sangramento pós menopausa com endométrio 
espesso (>4mm) – fazer a biópsia 
• SUA com fatores de risco para CA 
• > 35 anos 
• Espessamento endometrial difuso ou 
focal ao USG 
• Obesidade 
• Anovulação crônica 
• Uso de tamoxifeno 
• Biópsia “às cegas” (curetagem) ou histeroscópica 
 
SUA - TRATAMENTO: 
• Tratamentos de patologias específicas 
• Sangramento: em geral primeiro tratamento é 
medicamentoso! 
• AINES – ajuda a reduzir o sangramento 
• Ac. Tranexâmico 
• Progestágenos 
• Hormônios combinados 
• SIU-LNG 
• Androgênios 
• Análogos de GnRh 
 
• AINES: reduzem a vasodilatação 
• Usados só no fluxo 
• Trata dismenorreia (dor) 
• Cuidado com uso prolongado 
 
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• Ácido Tranexâmico 
• Antifibrinolítico – diminui a fibrinólise, 
inibe a plasmina 
• 500mg 8/8h por até 5 dias durante o fluxo 
• Cuidado com pct com risco 
tromboembólico alto 
 
 
O AINE e o anti fibrinolítico são as coisas usadas na 
hora do sangramento. 
Existem medicamentos usados continuamente para 
diminuir o sangramento – hormonais. 
 
• SIU-LNG (MAC) 
Sistema intrauterino de levonogestrel – mirena, é 
contraceptivo. 
• Progestágenos locais → menos efeitos 
colaterais 
• Estabilidade endometrial confiável – a 
maioria das pcts não tem sangramento de 
escape 
• Redução 74-97% do volume de sangue 
• Contraindicações: NIC/CA cervical (lesão 
precursora de CA de colo), malformação 
uterina, DIP, gestação 
 
 
• Progestágenos 
• Em pacientes anovulatórias, 10 dias de 
progesterona = fluxo 
• Para regulação, tomar dos dias 16 a 25 do 
ciclo 
• Uso contínuo gera estabilidade 
endometrial e reduz perda sanguínea 
(MAC) 
• Sangramentos de escape, irregularidade 
e outros efeitos colaterais 
É método contraceptivo. Progesterona. Tem muito 
sangramento de escape. 
 
 
 
• Hormônios combinados 
• Sangramento agudo: ACO 
• 1 cp 8/8h por 2 dias 
• 1 cp 12/12h por 5 dias 
• 1 cp/dia por 21 dias 
• Suspensão: sangramento de 
suspensão 
• Uso crônico: injetável, adesivo, anel, 
pílulas: atrofia endometrial 
• MAC 
• Pílulas permitem uso contínuo 
• Contraindicações: alto risco de 
trombose 
Estrogênio n pode para pct com risco de trombose – 
fuma, 50 anos. 
 
 
 
 
• Análogos de GnRH e Androgênios 
• Goserelina, Leuprorrelina (análogos de 
GnRH) 
• Danazol, Getrinona (androgênios) 
• Supressão profunda do eixo H-H-O – 
induzem estado de menopausa 
• Hipoestrogenismo e atrofia 
endometrial intensos 
• Efeitos colaterais muito limitantes – pct 
entra em menopausa, usados quando a 
 
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pct não pode ser submetida a 
procedimento cirúrgico 
 
 
• Cirúrgico: 
Indicações: 
• Falha do tratamento medicamentoso 
• Mal prognóstico do tratamento 
medicamentoso 
• Pólipos 
• Miomas com efeito de massa 
• Malignidade 
• Cirúrgico opções: 
• Ablação endometrial, embolização de 
artérias uterinas, dilatação e curetagem, 
miomectomia... 
• Procedimento principal: histerectomia 
 
 
 
Referência: 
• Tratado de Ginecologia da FEBRASGO - 
 Fernandes CE, Silva de Sá 
MF. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. São 
Paulo: Elsevier; 2018. 
• Ginecologia de Williams, Hoffman et al, 3ª 
edição, Porto Alegre, 2017