Trombofilias e Gestação

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Gustavo Moreno T19
AULA 14: Trombofilias e Gestação:
São condições que aumentam o risco de doença tromboembólica
Associado a aumento tromboembólico da gestação está associado a maior frequência de TVP e EP
Tipos de trombofilias: (P)
Adquiridas:
SAAF (Síndrome do anticorpo antifosfolípide):***
Trombofilia que está mais relacionado com abortamento, abortamento de repetição, morte intrauterina
Neoplasia mieloproliferativas, hemoglobinúria paroxística noturna, exposição a quimioterápicos, ou hormônios, trombocitopenia essencial.
Hereditárias:
Mutação genética que afetam a quantidade ou a função de proteínas envolvidas na cascata de coagulação
Fator V de leiden – gene A1691G
Mutação da protrombina – G20210A
Deficiência de proteína S
Deficiência de proteína C
Deficiência de antitrombina III
MTHFR*** (metiltetrahidrofolato redutase)
relacionado ao
aumento de homocisteína no organismo (propicia aterogênese e aumenta risco de trombose, apesar disso, não está relacionada a desfecho ruim na gestação)
Trombofilias de Alto risco:
SAAF, Deficiência de antitrombina III, Homozigose para fator V de leiden, Homozigose para mutação da protrombina e heterozigose combinada do fator de V de leiden da mutação da protrombina
Trombofilias de Baixo risco:
Heterozigose para fator V de leiden, heterozigose isolada para fator V de leiden, deficiência de proteína C e proteína S
Associação entre trombofilias adquiridas e hereditárias e desfechos obstétricos adversos:
Obs – SAAF mais relacionado com a maioria das complicações, relacionadas com efeito adverso na gestação!!
Indicação de investigação e rastreamento:
Rastreio universal é contraindicado
Avaliar se o resultado irá interferir no manejo
Rastreamento de trombofilias:
Vai ter divergência de literatura quanto aos abortos e critérios.
Precisa saber os critérios todos!!
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Trombofilias adquiridas – SAAF
Critérios laboratoriais 
Presença de anticoagulante lúpico ou anticorpo anticardiolipina (IgG ou IgM) - em títulos altos **
Presença de anticorpos anti-B2-glicoproteina IgG ou IgM - em títulos altos 
Amostras mantidas em 2 coletas com espaço > de 12 sem
Critérios clínicos:
1 ou mais episódio de TV ou TA prévia
1 ou mais OFIU não explicadas de feto morfologicamente normal
1 ou mais nascimentos neonatos < 34 semanas por eclâmpsia, PE ou insuficiência placentária.
3 ou mais abortos consecutivos <10 sem 
Trombofilias Hereditárias:
Laboratoriais solicitados:
Fator V de leiden
Mutação da protrombina G20210A
Atividade de antitrombina III
Atividade da proteína C da coagulação
Atividade da proteína S funcional
Obs – nunca investigar no período da gravidez, nem em período puerperal porque ainda estará tendo alterações fisiológicas da gestação podendo alterar os marcadores
MTHFR;
enzima que faz conversão do ácido fólico em folato (20% da população tem essa enzima positiva)
Gestação e investigação*
Manejo:
Trombofilia adquirida: heparina / AAS (se critério clínico morbidade obstétrica)
Se AAS sem critério clínico: controverso / necessita estudos
Exceto SAAF com abortamento recorrente não há evidência de melhora no desfecho para profilaxia tromboembólica
Custo elevado, dificuldade na aplicação, risco…
Se HNF → acompanhar RNI do TTPA.
Efeitos adversos do uso de HBPM dose profilática:
Sangramento em 0,4 - 2% das gestantes
sangramento maior - anteparo 0;95% CI 0-0,6% e pós parto 0,3%; 95% CI 0-1%) 
Osteoporose com fraturas vertebrais em 0,09% das pacientes – enoxaparina
Trombocitopenia em 0,1 a 0,4% das pacientes – IgG mediada
Cuidados no parto:**
Parto programado:
>= 37 semanas (se possivel - 39 semanas*) 
salvo indicação obstétrica para antecipação do parto***
Cesárea não é obrigatória
Interromper HBPM 24 horas antes do parto
Reintroduzir 6 - 12 horas após
Hemostasia muito cuidadosa
Tromboprofilaxia e anestesia:
Suspender HBPM – dose profilática ou terapêutica:
12 horas antes da indução do trabalho de parto
Dose profilática: 12 horas antes cesárea eletiva
Dose terapêutica: 24 horas de cesárea eletiva*
Tromboflebite Pélvica séptica:
Trombose de veias da pelve em função da infecção
Principal fator de risco: cesariana 90%
Suspeita: febre não explicada no puerpério até uma semana após o parto ou cesariana
Fisiopatologia: tríade de Virchow
Veia ovariana 40% (Mais comum de ser afetada)
Infecção pélvica → infecção da parede vascular → dano a camada íntima** → trombogênese no local → trombo invadido por micro-organismo → liberação de êmbolos sépticos**
Diagnóstico: clínico, laboratorial, imagem (TM)
Clínico – febre, leucorreia purulenta, dor a mobilização de colo, hemograma infeccioso, sinais de endometrite
Tratamento:
ATB largo espectro – geralmente já está com cobertura endometrite
Anticoagulação doses terapêuticas – tempo?
Espera-se resolução da febre em até 48 horas pós início anticoagulação