Síndrome Hellp e Eclâmpsia

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Gustavo Moreno T19
AULA 17.1: Síndrome Hellp e Eclâmpsia:
Síndrome Hellp – “pré eclâmpsia muito grave”
O acrônimo HELLP significa:
Hemólise
Aumento de enzimas hepáticas
Plaquetopenia
	Hemólise:
O diagnóstico requer > 2 dos seguintes
– Esfregaço de sangue periférico anormal – Burr cells, esquizócitos
– Elevação da bilirrubina >1,2mg/dl
– Anemia 2º
Haptoglobina sérica baixa
Plaquetas < 100.000 (baixa contagem de plaquetas)
Enzimas hepáticas (TGO e TGP)
> 2x o valor de referência
LDH > 2x o valor de referência
Acomete 4 a 12% das gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Cerca de um terço dos diagnóstico é realizado no período pós parto
Nas pacientes com diagnóstico anteparto, 10% dos diagnóstico foram realizados antes da 27a semana, 20% após a 37a semana e 70% entre a 27a e a 37a
A mortalidade materna tem sido relatada em até 24% dos casos, e a perinatal tem variado de 30 a 40%
Diagnóstico:
A síndrome está relacionada com a anemia hemolítica microangiopática e com vasoespasmo no fígado materno**
A sintomatologia em geral é pobre, podendo-se encontrar mal estar, epigastralgia, náuseas e cefaleia
O grau de suspeita clínica dos casos de síndrome de HELLP é muito importante 
A confirmação diagnóstica da síndrome de HELLP é laboratorial** (P)
Bilirrubinas > 1,2 mg/dL
LDH > 600 UI/L
TGO > 70 UI
Plaquetas < 100.000/L
Presença de hemácias fragmentadas no sangue periférico
Classificação:
Quanto menor a quantidade de plaquetas, maior a gravidade da patologia
	Classe I
	Classe II
	Classe III
	50.000 Plaquetas/L
Pior delas
	50.000 - 100.000 plaquetas
	100.000 - 150.000 plaquetas
Tratamento:
PARTO!! – independente da idade gestacional**
Na síndrome de HELLP, a interrupção da gestação está sempre indicada, independentemente da idade gestacional.**
A decisão sobre indução do parto ou cesariana depende das condições cervicais para o
sucesso da indução, da presença de sofrimento fetal e da presença de hematoma hepático, mas não da gravidade da síndrome de HELLP.
Diagnóstico precoce está associado a diminuição da mortalidade.
Há descrição de aumento de 75% de morbidade nos casos de:
LDH >1.400
TGO >150 e/ou
Ácido úrico acima de 7,8 mg/dL.
A presença de insuficiência renal – está associada a um aumento da mortalidade, sendo que 20,4% dos pacientes com HELLP requerem diálise e 21,7% das pacientes com creatinina 1,5 mg/dl morrem.
Os 12 passos para a síndrome de HELLP:
1. Antecipar o diagnóstico
2. Avaliar as condições maternas
3. Avaliar as condições fetais
4. Controlar a pressão arterial
5. Manejar adequadamente líquidos e eletrólitos
6. Prevenir as convulsões com sulfato de magnésio
7. Fazer hemoterapia judiciosa
8. Manejar ativamente o trabalho de parto e o nascimento
9. Otimizar os cuidados perinatais
10. Instituir tratamento intensivo pós-parto
11. Estar alerta para o desenvolvimento da insuficiência de múltiplos órgãos
12. Aconselhar sobre futuras gestações..
A pressão arterial deve ser controlada como na pré-eclâmpsia
A eclâmpsia deverá ser prevenida com o sulfato de magnésio****
Na presença de sangramento anormal e síndrome de HELLP, ou na presença de trombocitopenia grave (20.000 plaquetas), a transfusão de concentrado de plaquetas está indicada!!** (transfusão 1 hora antes do procedimento cirúrgico)
Obs – menos de 50.000 plaquetas não pode fazer raque
Parto normal: transfundir quando estiver < 20.000
Cesariana: transfundir com < 40.000
Conduta no parto:
O tipo de parto dependerá das condições do colo uterino e da presença ou não de hematoma hepático.
Em situações em que há a necessidade de rápida interrupção devido a sofrimento fetal ou a deterioração do quadro clínico materno, a cesariana deve ser indicada.
Conduta do pós parto:
O período pós parto continua extremamente crítico
Em geral, nas primeiras 24 horas de puerpério, há uma piora transitória do quadro clínico, devido ao consumo de plaquetas e fatores de coagulação
Muitas das mortes maternas têm ocorrido no período pós-parto devido às complicações
hemorrágicas e a algum grau de pouca importância dada aos cuidados nesse período.
Eclampsia:
Eclâmpsia é o surgimento de convulsões, de coma ou de ambas, durante a gravidez ou o
puerpério em gestantes com pré-eclâmpsia
A eclâmpsia é uma das formas mais graves de envolvimento do SNC na síndrome da pré- eclâmpsia
A eclâmpsia é responsável por uma parcela significativa dos casos de mortalidade materna e perinatal.
Quadro clínico:
Cerca de 80% dos casos de eclâmpsia surgem antes do parto, ocorrendo mais comumente no último trimestre da gestação
Geralmente, as convulsões são precedidas por alguns sinais premonitórios, sendo os mais comuns a cefaleia (83%) e os distúrbios visuais, como diplopia (49%), visão turva e escotomas cintilantes
Convulsão tônico clônica generalizada ***
Pacientes podem permanecer várias horas em coma após o episódio
Classificação prognóstica da eclâmpsia:
1. Eclâmpsia não complicada:
Convulsão sem outras intercorrências
2. Eclâmpsia complicada:
Convulsão com uma ou mais das seguintes intercorrências:
Coagulopatia
Insuficiência respiratória, cardiaca e renal aguda
Icterícia
Pressão diastólica >120 mmHg
Temperatura corporal > 38ºC
3. Eclâmpsia descompensada:
Convulsão associada :
Choque
Coma
Hemorragia cerebral
Necessidade de assistência ventilatória
Outras causas de convulsões na gestações: **
Epilepsia
Hemorragia intracraniana
Tromboembolia cerebral
Feocromocitoma
Púrpura trombocitopênica trombótica
Intoxicação hídrica
Uremia
Hipoglicemia
Tumor cerebral
Meningite / encefalite
Conduta:
Emergência obstétrica e requer atendimento imediato ⇒ as bases do tratamento são manutenção da função cardiorrespiratória, o controle das convulsões e a prevenção de sua recorrência, a correção da hipoxemia e da acidose materna, o controle da hipertensão arterial grave e o desencadeamento do parto.
Muitas convulsões se resolvem espontaneamente em 60 a 90 segundos
Drogas para encurtar ou abolir a primeira convulsão (diazepam ou hidantal) não devem ser administradas. Essa prática, além de não tratar adequadamente as convulsões, facilita a depressão respiratória e neurológica
A prevenção de novas convulsões com o sulfato de magnésio está sempre indicada.
Tratamento das convulsões: **
Esquemas do MgSO2 para prevenção e tratamento da eclâmpsia:
	Esquema do sulfato de magnésia
	Dose inicial
	Dose de manutenção
	Esquema de Pritchard IV e IM***
	4g IV (bolus), lentamente + 10g IM (5g em cada nádega)
	5g IM a cada 4 horas
	Esquema de Zuspan IV exclusivo***
	4g IV (bolus), lentamente
	1g IV por hora em bomba de infusão continua (BIC)
Obs → O esquema que mais se utiliza é o Zuspan (método IV), 4g do MgSO4 50%
Pega 8ml e dilui 12 ml de água destilada (pode ser SF) → vai ter 20 ml de  solução 
Lembrar que o sulfato da calor na paciente – Mas isso é só na dose de ataque, na dose de manutenção não sentem muito desconforto.
Mantém o magnésio até 24 horas após o parto
Avaliação laboratorial (P):*********************
	Sempre
	Eventualmente
	Hemograma – pesquisa de esquizócitos
Plaquetas
transaminase glutamica oxalacetica
Desidrogenase lática
Bilirrubinas
Tempo de protrombina
Tempo de tromboplastina parcial
Fibrinogênio
Produtos de degradação da fibrina
Creatinina
Ácido úrico
Exame qualitativo de urina
Proteinúria de 24 horas
	Gasometria arterial
Tomografia cerebral computadorizada
Ressonância magnética
Raio X tórax
Glicemia
Amônia
Calciuria de 24 horas
Para não esquecer de nenhum a gente pode dividir em subgrupos:
Hemograma, TAP e KPTT
Ureia e creatinina
Parcial de urina, proteinúria de 24h, proteinúria/creatinúria
TGO, TGP, LDH e bilirrubinas
Ácido úrico (> 5) – alto → grande possibilidade de gravidade
Prognóstico:
O aconselhamento de uma gestação após uma paciente ter apresentado eclâmpsia é muito importante.
O risco parece ser maior nas mulheres que tiveram gestações subsequentes com hipertensão, multíparas com eclâmpsia e nas que apresentaram eclâmpsia longe do termo