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Carla Bertelli – 5° Período 
Extra APG 23
Esclerose Múltipla 
As doenças imunomediadas formam a categoria mais 
comum de doenças desmielinizantes, sendo que a 
esclerose múltipla (EM) é a mais prevalente entre essas 
doenças. A esclerose múltipla se caracteriza pela 
presença de sintomas recorrentes ou progressivos, 
desmielinização no SNC e disseminação de lesões no 
espaço e no tempo. 
A etiologia exata da esclerose múltipla é desconhecida, 
apesar de evidências substanciais que sugerem ser uma 
doença autoimune. A patologia demonstra que há 
infiltração de leucócitos em áreas desmielinizadas; há 
evidências de produção de imunoglobulinas específicas 
no SNC estimuladas por antígenos; e todos os 
tratamentos eficazes disponíveis de EM produzem 
efeitos imunossupressivos ou imunomoduladores. A 
infecção causada pelo vírus de Epstein-Barr está 
fortemente associada ao risco de esclerose múltipla, 
embora o papel do vírus na incidência da doença seja 
obscuro. A deficiência de vitamina D e o tabagismo 
podem agravar a doença. A prevalência de esclerose 
múltipla aumenta em parentes próximos de pacientes 
com EM, sugerindo a presença de um papel importante 
desempenhado por fatores familiares. 
Fisiopatologia – Acredita-se que a esclerose múltipla seja 
uma doença autoimune, ou pelo menos imunomediada, 
com fundamento em várias linhas diferentes de 
evidências. Assim como em muitas doenças autoimunes, 
o alvo antigênico da resposta autoimune é desconhecido, 
bem como os fatores predisponentes subjacentes e os 
estímulos desencadeadores imediatos da atividade da 
doença. O papel desempenhado pelas células T vem 
sendo foco de muita atenção, sendo que foi proposto 
um papel patogênico para as células auxiliares tipo 1 (Th1) 
ou, mais recentemente, para as células Th17. As células 
B também têm uma participação importante e cada vez 
mais valorizada. 
Possivelmente haja também um componente 
degenerativo na esclerose múltipla, principalmente em 
uma fase mais avançada da doença, quando a inflamação 
pode ser mínima, enquanto o processo de incapacitação 
continua a progredir. O exame macroscópico mostra que, 
nos casos de EM, o cérebro apresenta inúmeras placas 
endurecidas na substância branca, que deu origem ao 
termo “esclerose múltipla”. Usualmente essas placas são 
polivenulares. Elas podem ocorrer em qualquer local onde 
houver mielina, porém as localizações típicas são ao 
redor dos ventrículos, na substância branca subcortical 
imediata, nos nervos ópticos, no tronco cefálico e na 
medula espinhal. Um trabalho recente mostrou a 
importância e a abundância de lesões na substância cinza. 
Os exames microscópicos mostram que as placas ativas 
contêm infiltrados celulares de células T, células B e 
fagócitos com perda de mielina e com preservação dos 
axônios. As lesões crônicas apresentam escassez de 
infiltrado celular imune, com astrocitose e gliose. A 
transecção de axônios é comum, mesmo que eles sejam 
relativamente preservados em comparação com a 
mielina. Estudos patológicos cuidadosos mostraram que 
há padrões patológicos distintos nas lesões causadas por 
EM, sendo que alguns indivíduos têm uma deposição 
mais extensiva de imunoglobulina e de complemento 
ativado, sugerindo que há uma heterogeneidade na 
imunopatogênese subjacente. 
Diagnóstico – O diagnóstico de esclerose múltipla deve 
ser feito por médicos especialistas e exige a confirmação 
de lesões múltiplas no SNC, com disseminação no espaço 
e no tempo. A presença de lesões deve ser evidente 
em mais de um local no SNC e devem ocorrer mais de 
uma vez. Inúmeros critérios diagnósticos foram propostos 
ao longo dos anos. A Tabela 2 apresenta uma lista dos 
critérios mais recentes. Os critérios mais antigos 
consideravam somente os sintomas e as descobertas 
clínicas, enquanto que os critérios atuais incorporam 
descobertas de IRM e, em alguns casos, permitem fazer 
o diagnóstico no momento do primeiro episódio clínico. 
Levando-se em consideração que não há nenhuma 
descoberta clínica patognomônica ou teste laboratorial, é 
imprescindível avaliar as evidências com muita cautela e, 
com frequência, o diagnóstico é feito alguns meses ou 
alguns anos após os sintomas iniciais. Outras doenças com 
apresentação semelhante devem ser excluídas por 
testes laboratoriais apropriados. 
Diagnóstico Diferencial – O diagnóstico diferencial de 
esclerose múltipla pode ser bastante extenso e varia de 
acordo com a apresentação clínica da doença. Embora o 
número de doenças que causam recidivas agudas com 
melhora espontânea em adultos jovens seja limitado, há 
inúmeras considerações em relação à mielopatia 
progressiva em adultos mais velhos 
 
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 Carla Bertelli – 5° Período 
Fraqueza Muscular Secundária a Lesões do NMI 
Quando todas ou quase todas as fibras motoras 
periféricas que inervam um músculo são lesadas, todos 
os movimentos resultantes da ação desse músculo são 
comprometidos, incluindo os movimentos voluntários, 
posturais e reflexos. O músculo torna-se flácido (hipotonia 
ou atonia). As fibras musculares desnervadas evidenciam 
o processo de hipotrofia ou atrofia por desnervação 
(amiotrofia) e, por volta de 3 a 4 meses, o músculo fica 
reduzido a cerca de 20 a 30% do seu volume original. 
Os reflexos profundos estão diminuídos (hiporreflexia) ou, 
mais frequentemente, abolidos (arreflexia), pois há 
comprometimento da alça reflexa eferente. Esses 
achados (fraqueza, hipotonia ou atonia, hipotrofia e 
arreflexia) caracterizam a síndrome do neurônio motor 
inferior. Se existe comprometimento de apenas parte 
das fibras motoras, o músculo inervado demonstra 
fraqueza (paresia), hipotonia e atrofia menos marcantes 
que na lesão completa. 
A fraqueza associada ao neurônio motor inferior resulta, 
primariamente, de lesões que destroem ou 
comprometem a função de células no corno anterior da 
medula, ou de seus axônios que seguem pela raízes 
anteriores e nervos periféricos. Os sinais e sintomas 
apresentados variam de acordo com a localização 
específica da lesão. Nesse contexto, definir a presença 
ou ausência de alterações sensitivas concomitantes é 
fundamental na avaliação clínica. A combinação de 
fraqueza, hipotonia, arreflexia e alterações sensitivas 
indica envolvimento de fibras motoras e sensitivas no 
nível do nervo periférico ou nas raízes anterior e 
posterior da medula, simultaneamente. Se as alterações 
sensitivas estão ausentes, a lesão deve estar localizada 
no corno anterior da medula, nas raízes anteriores ou 
apenas nas fibras motoras dos nervos periféricos. 
Eventualmente, a distinção clínica topográfica entre 
corno anterior da medula e raiz anterior não é possível. 
 
Fraqueza Muscular Secundária a Lesões do NMS 
O trato piramidal pode ser acometido por lesões em 
qualquer nível do seu percurso, incluindo o córtex 
cerebral (corpo do neurônio motor superior), a 
substância branca subcortical, a cápsula interna, o tronco 
encefálico e a medula espinhal. As manifestações clínicas 
principais consistem em perda de movimentos 
voluntários ou comprometimento da integração dos 
movimentos, associados à atividade excessiva dos 
centros segmentares inferiores por desinibição. As 
formas mais comuns de comprometimento do trato 
piramidal incluem doenças cerebrovasculares, traumas, 
neoplasias, abscessos, doenças desmielinizantes, entre 
outras. A perda de movimentos voluntários nessa 
condição é acompanhada de aumento do tônus dos 
músculos envolvidos (hipertonia elástica ou espasticidade), 
embora possa haver algum grau de hipotonia na fase 
aguda da lesão. A espasticidade é mais acentuada nos 
músculos flexores e pronadores dos membros 
superiores e nos extensores dos membros inferiores. 
Ocorre o característico aumento de resistência ao 
movimento passivo, que é maior durante a tentativa deum movimento rápido, e pode ser seguido de súbita 
diminuição do tônus nos extremos dos limites do 
movimento (sinal do canivete). 
O padrão de apresentação de fraqueza produzida por 
uma lesão do trato piramidal varia de acordo com a sua 
localização específica, mas algumas características gerais 
podem ser enunciadas. A paresia tende a envolver 
extremidades inteiras ou determinados grupos 
musculares. Isso a diferencia de uma lesão do neurônio 
motor inferior, na qual o comprometimento da força 
envolve músculos inervados por uma estrutura 
específica, como raiz nervosa ou nervo periférico. Uma 
avaliação cuidadosa de um paciente com lesão do trato 
piramidal evidencia que nem todos os músculos do lado 
acometido estão envolvidos, mesmo no contexto de 
uma hemiplegia. Regiões nas quais os músculos têm 
inervação bilateral são poupadas, incluindo mandíbula, 
faringe, pescoço, tórax e abdome. Quando há 
comprometimento da face, a fraqueza limita-se à região 
inferior, embora ocasionalmente o fechamento das 
pálpebras possa estar ligeiramente enfraquecido. Assim 
como as regiões já citadas, o seguimento superior da 
face recebe inervação bilateral. Paresia facial que 
acomete as porções superior e inferior sugere lesão 
ipsilateral do neurônio motor inferior, no nervo facial ou 
em seu núcleo no tronco encefálico. 
As lesões do trato piramidal, em geral, não resultam em 
atrofia muscular grave e precoce, como aquela 
observada em lesões do neurônio motor inferior, mas 
pode haver alguma atrofia na fase tardia, ocasionada pelo 
desuso. Os reflexos profundos estão aumentados 
(hiperreflexia) e pode-se observar clônus. Surgem 
também, com frequência, diversos reflexos patológicos, 
como o sinal de Babinski. Esses achados (fraqueza, 
espasticidade, hiperreflexia e reflexos patológicos) 
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caracterizam a síndrome piramidal ou do neurônio motor 
superior. 
 
Síndrome de Guillain-Barré 
A SGB é uma doença de caráter autoimune que 
acomete primordialmente a mielina da porção proximal 
dos nervos periféricos de forma aguda ou subaguda. 
Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com SGB 
apresentam alguma doença aguda precedente (1 a 3 
semanas antes), sendo a infecção por Campilobacter 
jejuni a mais frequente (32%), seguida por 
citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras 
infecções virais, tais como hepatite por vírus tipo A, B e 
C, influenza e vírus da imunodeficiência humana (HIV). 
Outros fatores precipitantes de menor importância são 
intervenção cirúrgica, imunização e gravidez. A maioria 
dos pacientes percebe inicialmente a doença pela 
sensação de parestesia nas extremidades distais dos 
membros inferiores e, em seguida, superiores. Dor 
neuropática lombar ou nas pernas pode ser vista em 
pelo menos 50% dos casos. Fraqueza progressiva é o 
sinal mais perceptível ao paciente, ocorrendo geralmente 
nesta ordem: membros inferiores, braços, tronco, cabeça 
e pescoço. A intensidade pode variar desde fraqueza 
leve, que sequer motiva a busca por atendimento médico 
na atenção básica, até ocorrência de tetraplegia 
completa com necessidade de ventilação mecânica (VM) 
por paralisia de musculatura respiratória acessória. 
Fraqueza facial ocorre na metade dos casos ao longo do 
curso da doença 
. Entre 5%-15% dos pacientes desenvolvem paresia 
oftálmica e ptose. A função esfincteriana é, na maioria 
das vezes, preservada, enquanto a perda dos reflexos 
miotáticos pode preceder os sintomas sensitivos até 
mesmo em músculos pouco afetados. Instabilidade 
autonômica é um achado comum, causando 
eventualmente arritmias relevantes, mas que raramente 
persistem após duas semanas. A doença usualmente 
progride por 2 a 4 semanas. Pelo menos 50% a 75% 
dos pacientes atingem seu nadir na segunda semana, 
80% a 92% até a terceira semana e 90% a 94% até a 
quarta semana. Insuficiência respiratória com necessidade 
de VM ocorre em até 30% dos pacientes nessa fase. 
Progressão de sinais e sintomas por mais de 8 semanas 
exclui o diagnóstico de SGB, sugerindo, então, 
polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). 
Passada a fase da progressão, a SGB entra num platô 
por vários dias ou semanas, com subsequente 
recuperação gradual da função motora ao longo de 
vários meses. Entretanto, apenas 15% dos pacientes 
ficarão sem nenhum déficit residual após dois anos do 
início da doença, e 5% a 10% permanecerão com 
sintomas motores ou sensitivos incapacitantes. 
A mortalidade nos pacientes com SGB é de 
aproximadamente 5% a 7%, geralmente resultante de 
insuficiência respiratória, pneumonia aspirativa, embolia 
pulmonar, arritmias cardíacas e sepse hospitalar. Os 
fatores de risco para um mau prognóstico funcional são 
idade acima dos 50 anos, diarreia precedente, início 
abrupto de fraqueza grave (menos de 7 dias), 
necessidade de VM e amplitude do potencial da 
condução neural motora menor que 20% do limite 
normal. O prognóstico motor é melhor nas crianças, pois 
necessitam menos de suporte ventilatório e recuperam-
se com maior rapidez. Recorrência do episódio pode 
ocorrer em até 3% dos casos, não havendo relação com 
a forma de tratamento utilizada na fase aguda, conforme 
se acreditava. 
Diagnóstico – O diagnóstico da SGB é primariamente 
clínico. No entanto, exames complementares são 
necessários para confirmar a hipótese diagnóstica e 
excluir outras causas de paraparesia flácida. Diagnóstico 
Clínico: Os pacientes com SGB devem obrigatoriamente 
apresentar graus inequívocos de fraqueza em mais de 
um segmento apendicular de forma simétrica, incluindo 
musculatura craniana. Os reflexos miotáticos distais não 
podem estar normais. A progressão dos sinais e sintomas 
é de suma importância, não podendo ultrapassar 8 
semanas e com recuperação 2-4 semanas após fase de 
platô. Febre e disfunção sensitiva são achados pouco 
frequentes, devendo levantar suspeita de uma etiologia 
alternativa, de causa provavelmente infecciosa. 
Diagnóstico Laboratorial: Análise do líquido 
cefalorraquidiano (líquor): Elevação da proteína no líquor 
acompanhada por poucas células mononucleares é o 
achado laboratorial característico, evidente em até 80% 
dos pacientes após a segunda semana. Entretanto, na 
primeira semana, a proteína no líquor pode ser normal 
em até 1/3 dos pacientes. Caso o número de linfócitos no 
líquor exceda 10 células/mm3, deve-se suspeitar de 
outras causas de polineuropatia, tais como sarcoidose, 
doença de Lyme ou infecção pelo HIV. Diagnóstico 
eletrofisiológico: A SGB é um processo dinâmico com 
taxa de progressão variável. O ideal seria reexaminar o 
paciente após a primeira semana do início dos sintomas, 
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quando as alterações eletrofisiológicas são mais evidentes 
e mais bem estabelecidas. É importante salientar que a 
ausência de achados eletrofisiológicos dentro desse 
período não exclui a hipótese de SGB. No entanto, a 
exploração eletrofisiológica faz-se necessária para a 
exclusão de outras doenças neuromusculares causadoras 
de paraparesia flácida aguda. Na condução neural motora, 
os marcos eletrofisiológicos de desmielinização incluem 
latências distais prolongadas, lentificação de velocidades 
de condução, dispersão temporal, bloqueio de condução 
e latências da Onda-F prolongadas, todos esses 
parâmetros geralmente simétricos e multifocais. 
 
Esclerose Lateral Amiotrófica 
A ELA, também conhecida nos Estados Unidos como 
doença de Lou Gehrig, caracterizase por paralisia 
progressiva marcada por sinais de comprometimento do 
NMS e do NMI. É a forma mais comum de DNM e, 
frequentemente, o termo ELA é utilizado indistintamente 
para as outras formas de DNM. 
O diagnóstico deve ser suspeitadoquando há 
envolvimento clínico e eletroneuromiográfico do 
neurônio motor inferior, alterações 
eletroneuromiográficas do tipo neurogênicas em 
músculos clinicamente normais, sinais de envolvimento do 
neurônio motor superior e caráter progressivo da 
doença. No quadro clínico, não se enquadram 
comprometimento sensitivo, autonômico ou visual, assim 
como parkinsonismo. O diagnóstico é apoiado por 
presença de fasciculações em uma ou mais regiões e 
velocidade de condução normal e sem bloqueio de 
condução na eletroneuromiografia (ENMG). Sob uma 
forma geral, verifica-se que o sexo masculino é mais 
comprometido que o feminino em uma proporção de 
3:2, e os brancos são mais afetados que os negros, com 
idade média de início dos sintomas aos 57 anos, um 
pouco mais precoce nos homens. Cerca de 4 a 6% dos 
casos afetados são pessoas com menos de 40 anos. A 
forma esporádica é a forma mais comum dessa doença, 
contabilizando cerca de 90% de todos os casos. A ELA 
familiar tem a forma de herança autossômica dominante, 
e o quadro clínico é indistinguível da forma esporádica. A 
causa da ELA não é totalmente esclarecida. Os trabalhos 
epidemiológicos, sobretudo os experimentos com 
modelos animais, têm permitido concluir que a doença 
se relaciona com a presença de algum fator genético e 
a sua expressão clínica estaria relacionada com a 
exposição desse indivíduo, marcado geneticamente, a 
algum fator, ou fatores, que funcionariam como gatilho 
para o desencadeamento do processo de degeneração 
do motoneurônio. Dentre os gatilhos, destacam-se: 
processo inflamatório, atividade física, exposição a 
agentes tóxicos (endógenos – do próprio indivíduo; ou 
exógenos – produtos do meio ambiente).