Cicatrização de Feridas

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CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
FERIDAS: A ferida é caracterizada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor 
extensão. O fechamento de uma ferida cirúrgica limpa segue os tempos biológicos de cicatrização e se completa, em 
média, entre 3 e 4 semanas, a ferida pode ultrapassar o período razoável de cicatrização, entrando em uma fase crônica 
que pode se estender por tempo variável de alguns meses. 
Classificação quanto à profundidade 
• Superficial: restrita à pele e ao tecido celular subcutâneo (TCSC) ou se atingir pequena extensão da camada 
músculo-aponeurótica adjacente. 
• Profundas: comprometem pele e do TCSC, os planos aponeuróticos e musculares em grande extensão e levar à 
cicatrização por segunda intenção. 
Se houver infecção, ocorre a presença de exsudato inflamatório, edema, eritema, tecido de granulação e odor fétido. 
CICATRIZAÇÃO: O processo cicatricial compreende uma sequência de eventos moleculares e celulares que interagem 
para que ocorra a restauração do tecido lesado. Desde o extravasamento de plasma, com a coagulação e agregação 
plaquetária, até a reepitelização e remodelagem do tecido lesado, o organismo age tentando restaurar a funcionalidade 
tecidual. Por sua vez, o tratamento de feridas busca o fechamento rápido da lesão de forma a obter uma cicatriz funcional 
e esteticamente satisfatória. Só durante a fase fetal o reparo de lesões se dá sem a formação de cicatriz. Após o 
nascimento, o organismo falha nesse processo, desenvolvendo uma cicatriz. 
A cicatrização bem-sucedida de feridas requer atenção a múltiplos fatores, incorporando considerações nutricionais, 
microbiológicas, mecânicas/cobertura/curativos e circulatórias. Várias condições de comorbidades (p. ex., diabetes, 
doenças cardiovasculares, administração crônica de esteroides) e fatores ambientais (p. ex., abuso de tabaco) 
desempenham papéis importantes como moduladores da cicatrização. 
PRINCÍPIOS FISIOPATOLÓGICOS DA REPARAÇÃO TECIDUAL: Para manter sua higidez, um organismo vivo precisa 
controlar sua homeostase. As mudanças nesse equilíbrio dinâmico podem ocorrer em decorrência de fatores intrínsecos 
ou extrínsecos. 
• Fatores intrínsecos: erros genéticos ou malformações podem comprometer as etapas do metabolismo, assim 
como alterações degenerativas ou envelhecimento das estruturas envolvidas na manutenção da homeostase. 
• Fatores extrínsecos: modificações de ordem física, química ou biológica do meio externo. Como: fontes de 
energia cinética ou radiante, trauma, substâncias químicas ingeridas ou aspiradas e vírus. 
Formação de uma matriz provisória da ferida, que ocorre imediatamente após a lesão e se completa após algumas horas 
que inicia o processo inflamatório. A reação inflamatória mediada por humores (histamina, serotonina, leucotaxinas, 
bradicininas e interleucinas) e células (leucócitos e plaquetas) é a tentativa, em um primeiro instante, de isolar o agente 
agressor; e de, em um segundo tempo, destruí-lo e, mais tardiamente, recuperar a(s) lesão(ões) resultante(s) do processo. 
A intensidade da resposta inflamatória dependerá da virulência do agente etiológico e da resposta do hospedeiro. 
Apresentará sinais flogísticos (dor, rubor, calor, tumor e prejuízo da função), se estenderá por período variável e a fase final 
da reação inflamatória é representada pelo processo de reparação da lesão. 
CICATRIZAÇÃO: 
FASE INFLAMATÓRIA: inicialmente ocorre uma diminuição da circulação sanguínea na área, em virtude da vasoconstrição 
imediata, pela ação do tromboxano A2 e de prostaglandinas, seguida por uma vasodilatação que causa eritema da ferida 
(RUBOR). Quando há lesão de um tecido, as plaquetas são as primeiras a chegar para fornecer hemostasia e liberar 
citocinas e fatores de crescimento. Esses quimioatraentes, incluindo fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator 
de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator de crescimento de fibroblastos (FGF), bem como citocinas (fator de 
crescimento transformante beta tipo 1, TGF-ß), promovem a migração de células inflamatórias para a ferida. 
Além disso, são liberados sinais (fatores) que resultam da ativação de células presentes nos vasos sanguíneos, das 
terminações nervosas adjacentes e do estroma, como: colágenos, elastinas, fibronectinas, grânulos das plaquetas, 
mastócitos, eicosanoides e fator de ativação de plaquetas. Esses mediadores, causam aumento da permeabilidade 
capilar, o que permite que plasma e leucócitos saiam dos vasos e penetrem na ferida (EDEMA). 
Assim, inicia a cascata da coagulação, que então deposita fibrina na ferida para formar o coágulo. Essas células também 
permitem que a fase inflamatória da cicatrização da ferida se prolongue até que os leucócitos tenham reabsorvido todos 
os restos das células lesadas. Em uma ferida limpa, a fase inflamatória dura aproximadamente uma semana. 
Dessa forma, o coágulo rico em plaquetas (trombo branco) é rapidamente infiltrado pela fibrina, transformando-se em um 
trombo fibrinoso. Logo após, os eritrócitos são capturados por essa rede fibrinosa e forma-se então o trombo vermelho, 
principal responsável pela oclusão do vaso sanguíneo rompido. Além disso, como decorrência do próprio trauma ou da 
ativação celular, o microambiente tem sua composição físico-química alterada (baixa tensão de O2, diminuição de pH, 
presença de espécies reativas de nitrogênio e oxigênio), esta também outra forma de sinalização que ativa as células 
envolvidas no reparo tissular. 
FORMAÇÃO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO COM DEPOSIÇÃO DE MATRIZ EXTRACELULAR – PROLIFERAÇÃO CELULAR: 
Enquanto a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, as bordas da ferida tendem a se fechar. A migração e a 
proliferação celular são responsáveis pelo “fechamento” da lesão propriamente dita, inicialmente com a formação de um 
coágulo rico em plaquetas, ou seja: 
Existe uma matriz provisória que serve de alicerce para a migração celular, embebido nessa matriz há um gradiente de 
moléculas com propriedades quimioatrativas com concentração crescente em direção à lesão, que orienta o sentido da 
migração celular. A força de arrasto da corrente sanguínea sobre as células circulatórias está diminuída em virtude da 
vasodilatação local. Na superfície das células endoteliais, dos vasos não lesados, moléculas de adesão que se ligam a 
leucócitos, permitindo sua diapedese. 
Assim, a hipóxia e os fatores de crescimento da ferida estimulam o 
crescimento de vasos sanguíneos a partir dos capilares existentes na 
área hipóxica da ferida, tornando a cicatrização mais eficaz. Os 
neutrófilos oriundos da circulação são as primeiras células a 
alcançarem a região inflamada, sendo os tipos celulares 
predominantes entre o primeiro e o segundo dia. Sua função principal 
nesse processo é o da eliminação de possíveis microrganismos pela 
fagocitose. À medida que o processo inflamatório prossegue, os 
macrófagos tornam-se mais prevalentes na ferida e continuam a 
retirar os restos celulares lesados, assim como o do estroma lesado na ferida, liberando também fatores de crescimento 
necessários para a cicatrização. 
FIBROPLASIA: à medida que o processo inflamatório diminui, ocorre migração de células indiferenciadas das bordas da 
lesão, que se diferenciam em fibroblastos e começam a formar colágenos, e a força de contenção da ferida começa a 
aumentar. Até que o colágeno possa se assentar na ferida, a força é propiciada pela fibrina do coágulo ou da escara. 
Durante essa fase, os fibroblastos também se multiplicam e alguns adquirem filamentos de actina e miosina 
(miofibroblastos), que começam a se contrair, tornando a ferida menor. A contração da ferida continua por várias semanas 
ou até que as bordas se encontrem. A produção de colágeno na ferida continua por aproximadamente três semanas, 
voltando então ao nível normal. 
A formação do tecido de 
granulação depende dos 
fibroblastos, os fibroblastos 
produzem colágeno, elastina, 
fibronectina, 
glicosaminoglicanas e 
proteases,estas últimas 
enzimas responsáveis pelo 
desbridamento e 
remodelamento fisiológico. 
A reepitelização, etapa que levará ao fechamento das superfícies da lesão, é iniciada pela migração de células epiteliais 
superficiais (queratinócitos) não danificadas das margens da ferida que serão responsáveis pelos aumentos das mitoses e 
hiperplasia do epitélio. 
 
CONTRAÇÃO DA FERIDA E REMODELAÇÃO: a contração da ferida ocorre por movimento centrípeto das bordas da ferida. 
Nessa etapa, alguns fibroblastos adquirem no seu citoplasma miofilamentos de actina e miosina, sendo chamados de 
miofibroblastos, que são os responsáveis pela contração da ferida. Os miofibroblastos presentes no tecido de granulação 
reduzem a área de sangramento e facilitam a reepitelização. Além da actina e miosina, formam junções especializadas 
com a matriz extracelular e outras células no local da lesão. Os miofibroblastos aproximam as margens da ferida, forçando 
as fibras de colágeno a se sobrepor e a se entrelaçar. Sua atividade contrátil é responsável pelo fechamento das feridas 
após as lesões. 
REMODELAÇÃO: a última fase de cicatrização. Ocorre na matriz, dura meses e é responsável pelo aumento da força de 
tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. É o período no qual os elementos reparativos da cicatrização 
são transformados para tecido maduro de características bem diferenciadas. Durante a remodelação, ocorre diminuição 
da atividade celular e do número de vasos sanguíneos, levando à maturação da cicatriz. O número de células diminui, mas 
aumentam a síntese e a produção do colágeno do tipo I. As fibras de colágeno, dispostas paralelamente às linhas de tensão, 
formam feixes de várias unidades, preferencialmente intercruzadas, enquanto as fibras orientadas aleatoriamente são 
digeridas por enzimas (colagenase) produzidas pelos próprios fibroblastos. O conteúdo aquoso da matriz diminui, 
aumentando a agregação das fibras de colágeno. Gradativamente, os feixes de fibras colágenas tornam-se mais espessos, 
resultando em uma configuração mais regular, que está diretamente relacionada às forças mecânicas às quais o tecido 
está sujeito durante a atividade normal. Assim, a lesão torna-se mais resistente após o colágeno ter sofrido maturação. 
Com a evolução do processo, atenua-se a deposição de colágeno e a maioria das células entra em apoptose (fibroblastos 
e células endoteliais). 
Um aspecto importante para o cirurgião é saber o tempo necessário para que a cicatriz atinja sua resistência máxima e 
quais substâncias e situações favorecem ou dificultam esse processo. A resistência tênsil da ferida não depende somente 
da quantidade do colágeno existente, mas também de sua qualidade (tipo I – adulto ou tipo III – embrionário) e disposição 
de suas fibras. 
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO: Muitas variáveis, de ordem tanto geral como local, influenciam esse 
longo e complexo processo. 
• Fatores gerais: idade; estado nutricional e imunológico do paciente; oxigenação local; existência de doenças de 
base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação, aterosclerose, disfunção renal, quadros 
infecciosos sistêmicos; uso de drogas sistêmicas; quimioterapia; irradiação; tabagismo; hemorragia; tensão na 
ferida, entre outros. 
• Fatores locais: temperatura ambiente, visto que as reações químicas envolvidas no processo inflamatório 
ocorrem em uma temperatura ótima em torno de 30 °C. Temperaturas inferiores a 20 °C retardam as reações 
químicas. A pressão atmosférica de oxigênio é importante na cicatrização, haja vista a evolução favorável do 
tratamento de feridas em câmaras de oxigenação hiperbárica. 
 
FATORES LOCAIS QUE INFLUENCIAM NEGATIVAMENTE A CICATRIZAÇÃO 
• Infecção: constitui a causa mais importante de retardo do processo, as bactérias competem com a ferida para 
obter nutrientes e oxigênio e produzem catabólitos tóxicos aos tecidos. 
• Corpos estranhos: haverá um dispêndio de tempo e energia do organismo em isolar, fagocitar ou englobar o corpo 
estranho por um granuloma. 
• Tensão excessiva na linha de sutura: pode esgarçar o tecido e afastar as bordas. Pode levar à isquemia local e, 
evidentemente, dificultará a chegada de células e humores, além dos nutrientes e oxigênio. 
• Fatores mecânicos: movimento precoce de feridas ou o aumento de pressão intracavitária (tosse, espirro, 
restrição respiratória, vômitos, esforço de micção ou evacuação) ou intraluminal (distensão de alças intestinais), 
podem forçar a linha de sutura, prejudicando a cicatrização com resultados desastrosos no pós-operatório 
imediato ou precoce (deiscência total da ferida com evisceração) ou tardio (aparecimento de hérnia incisional). 
Interferem também técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção, reação de corpo estranho, uso de drogas tópicas 
e ressecamento durante a cicatrização. 
 
 
FATORES FAVORÁVEIS E DESFAVORÁVEIS DA CICATRIZAÇÃO 
FAVORÁVEIS 
• Vitamina A: cicatrização de feridas induzidas por corticosteroides, quimioterápicos, diabetes e irradiação. 
Promove a inflamação e a produção de colágeno na ferida. 
• Vitamina C e zinco: Vit. C serve para síntese do colágeno e componentes da matriz do tecido de granulação, além 
de ser um poderoso antioxidante e eliminador de radicais livres. Junto com o zinco, ajuda a fortalecer o sistema 
imunológico. Usados no pós-operatório imediato. 
• Fatores moduladores: p. ex., fator de crescimento de fibroblastos básico, fator de crescimento epidérmico, fator 
de crescimento de queratinócitos podem produzir efeitos benéficos em feridas crônicas, em especial no 
tratamento de feridas diabéticas. 
• Micronutrientes: vitamina C, vitamina A e vitamina E, bem como magnésio, zinco e ferro. A vitamina C atua na 
hidroxilação da prolina em hidroxiprolina, essencial para a formação adequada de colágeno. A vitamina A também 
atua na formação de colágeno, bem como na modulação imunológica e na diminuição da degradação da matriz 
extracelular (MEC) da metaloprotease. Como antioxidante, a vitamina E ajuda a proteger contra a destruição 
oxidativa do tecido, bem como pode diminuir a formação de cicatrizes em excesso. O magnésio é um cofator em 
enzimas envolvidas na síntese de colágeno. O zinco, por outro lado, é um cofator para DNA e RNA polimerase, 
desempenhando um papel vital na divisão celular. Finalmente, a deficiência de ferro demonstrou resultar em 
síntese prejudicada de colágeno. 
DESFAVORÁVEIS 
• Idade: menor diferenciação e atividade dos fibroblastos, assim como os tecidos são menos flexíveis, levando a 
uma diminuição progressiva na concentração do colágeno. 
• Infecção: é a causa mais importante do retardo da cicatrização. 
• Corpos estranhos: fonte de infecção e irritação. 
• Má nutrição: aceita-se que a má nutrição grave interfere na cicatrização da ferida, mas as feridas cicatrizam 
mesmo nos pacientes com má nutrição grave. 
• Macronutrientes: entre os aminoácidos, a arginina melhora a função imunológica, suporta a deposição de 
colágeno e desempenha um papel na neovascularização. A suplementação de arginina também tem um efeito 
positivo na cicatrização de feridas. A glutamina é uma fonte de energia crítica em células em proliferação, acredita-
se que esse aminoácido melhore a resistência geral da ferida, aumentando os níveis de colágeno maduro. 
• Diabetes: condição que prejudica a cicatrização. 
• Corticosteroides: inibem todas as fases da cicatrização das feridas, e esses efeitos podem ser potencializados 
pela má nutrição. 
• Tabagismo: leva à diminuição do fluxo sanguíneo tecidual/regional, levando a uma menor descarga de oxigênio no 
nível tecidual. 
• Obesidade: está correlacionada com o estresse oxidativo, fenômeno associado à deficiência de adiponectina 
(citocina derivada do tecido adiposo com propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias) o que prejudicada e 
reepitelização da ferida. 
• Hemorragia: o acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem na cicatrização. 
• Tensão na ferida: vômitos,tosse ou atividade física em demasia produzem tensão e interferem na boa cicatrização 
das feridas. 
CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA, SEGUNDA OU TERCEIRA INTENÇÃO: O cuidado das feridas traumáticas é determinado 
pela forma como são tratadas. Um fator determinante é o tipo de fechamento de acordo com o tempo e riscos de 
complicações. A cicatrização pode ocorrer por primeira, segunda ou terceira intenção. 
1. Cicatrização por primeira intenção: esse tipo de cicatrização ocorre em feridas limpas, cirurgicamente incisadas, 
onde as bordas são cuidadosamente aproximadas e mantidas unidas por suturas, grampos ou adesivos cirúrgicos. 
É caracterizada por uma rápida formação de tecido de granulação e reepitelização. Exemplo: a remoção de um 
tumor superficial por meio de uma cirurgia. Após a incisão, as bordas da ferida são aproximadas e suturadas, 
permitindo uma cicatrização sem complicações. 
2. Cicatrização por segunda intenção: este tipo de cicatrização é observado em feridas abertas com grande perda 
de tecido, onde as bordas não podem ser completamente aproximadas. A cicatrização é mais lenta e envolve a 
formação extensa de tecido de granulação para preencher o espaço vazio antes da reepitelização. Exemplo: Uma 
queimadura profunda que não pode ser fechada por sutura. Nesse caso, a ferida é deixada aberta para permitir 
que o tecido morto seja removido naturalmente e para promover a formação de tecido de granulação antes do 
fechamento final. 
3. Cicatrização por terceira intenção: também conhecida como fechamento primário retardado, este tipo de 
cicatrização ocorre quando uma ferida é inicialmente deixada aberta para drenagem e, posteriormente, é fechada 
por sutura após a redução da inflamação e controle da infecção. Exemplo: Após a remoção de um apêndice 
rompido durante uma cirurgia de emergência devido à peritonite. A ferida é inicialmente deixada aberta para 
drenagem de pus e fluidos, e depois, quando a infecção está controlada, as bordas da ferida são aproximadas e 
suturadas. 
Aspectos Patológicos do Reparo de Feridas: 
Na cicatrização de feridas, podem ocorrer complicações devido a anormalidades em qualquer um dos processos básicos 
de reparo. Essas complicações geralmente se enquadram em três categorias principais: 1) formação insuficiente da 
cicatriz; 2) formação excessiva dos componentes de reparo; 3) formação de contraturas. 
A formação inadequada do tecido de granulação ou organização da cicatriz pode resultar em duas complicações 
principais: deiscência da ferida ou ulceração. A deiscência, mais comum após cirurgias na parede abdominal, ocorre 
devido ao aumento da pressão intra-abdominal, causado por vômitos, tosse, íleo paralítico prolongado, ou esforço para 
urinar, evacuar ou andar prematuramente. A ulceração ocorre mais tardiamente na cicatrização e está relacionada à perda 
de tecido ou isquemia. 
A cicatrização também pode ser anormal, resultando em granulação excessiva, cicatrizes hipertróficas ou queloides. 
Granulação excessiva pode exigir cauterização ou excisão cirúrgica, enquanto cicatrizes hipertróficas ou queloides podem 
causar desconforto, dor e sensibilidade excessiva, com resultados estéticos desfavoráveis. A diferenciação entre cicatrizes 
hipertróficas e queloides é subjetiva. 
Contraturas, uma etapa importante no processo de cicatrização, podem ocorrer em áreas como mãos, pés e tórax após 
queimaduras graves, comprometendo o movimento das articulações. 
RESUMO DA CICATRIZAÇÃO: 
A incisão provoca a morte de um número limitado de células epiteliais e células do tecido conjuntivo, bem como ruptura 
da continuidade da membrana basal do epitélio. O estreito espaço da incisão é imediatamente preenchido por sangue 
coagulado, que contém fibrina e células sanguíneas. A desidratação do coágulo de superfície forma a bem conhecida 
crosta que recobre a ferida. 
Dentro de 24 horas, às margens da incisão surgem neutrófilos, que se deslocam para o coágulo de fibrina. A epiderme sofre 
espessamento nas bordas seccionadas em decorrência da atividade mitótica das células basais e, dentro de 24 a 48 horas, 
projeções de células epiteliais das bordas migram e crescem ao longo das margens cortadas da derme, depositando 
componentes da membrana basal conforme se deslocam. Essas células fundem-se na linha média, abaixo da crosta 
superficial, produzindo, assim, uma camada epitelial contínua, porém fina. 
Até o terceiro dia, os neutrófilos são, em sua maior parte, substituídos por macrófagos. O tecido de granulação invade 
progressivamente o espaço da incisão. Nesse momento, aparecem fibras de colágeno às margens da incisão; entretanto, 
inicialmente possuem orientação vertical e não estabelecem pontes sobre a incisão. A proliferação de células epiteliais 
prossegue com consequente espessamento da camada epidérmica de revestimento. 
Até o quinto dia, o espaço incisional é preenchido por tecido de granulação. A neovascularização torna-se máxima. As 
fileiras de colágeno ficam mais abundantes e começam a formar pontes na incisão. A epiderme recupera sua espessura 
normal, e a diferenciação das células superficiais produz uma arquitetura epidérmica madura, com queratinização 
superficial. 
Durante a segunda semana, ocorre acúmulo contínuo de colágeno, bem como proliferação dos fibroblastos. O infiltrado 
de leucócitos, o edema e o aumento da vascularidade já desapareceram em sua maior parte. Na ocasião, inicia-se o longo 
processo de empalidecimento, em razão do acúmulo de colágeno na cicatriz incisional, acompanhado de regressão dos 
canais vasculares. 
Ao final do primeiro mês, a cicatriz consiste em um tecido conjuntivo celular destituído de infiltrado inflamatório, recoberto 
por uma epiderme intacta. Os anexos dérmicos destruídos na linha de incisão são perdidos permanentemente. 
Posteriormente, a força elástica da ferida aumenta, mas podem ser necessários meses para que a área ferida recupere sua 
força máxima. Embora ocorra cicatrização eficiente na maioria das lesões cutâneas, o produto final pode não ser 
funcionalmente perfeito. Os anexos epidérmicos não se regeneram, e pode permanecer uma cicatriz densa de tecido 
conjuntivo no lugar da rede mecanicamente eficiente de colágeno da derme não lesada.