Resumo - 07 Princípios de cirugia torácica

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PRINCÍPIOS DE CIRURGIA TORÁCICA: Alguns procedimentos torácicos aparecem como valiosas armas nos tratamentos de 
emergência, nas vítimas de politraumatismo e em outras situações não traumáticas, sendo seu conhecimento fundamental para o 
médico que lida com urgências, como a punção pleural tanto diagnóstica como esvaziadora e a drenagem pleural. 
FISIOPATOLOGIA PLEURAL: o espaço pleural é praticamente virtual, existindo apenas um estreito “filme” líquido seroso entre as 
pleuras visceral e parietal, com função de lubrificação, podendo em situações patológicas sofrer acúmulo de líquido ou ar. O 
acúmulo de líquidos de diversos tipos na cavidade pleural, também conhecido como “derrame pleural”, promove um aumento na 
pressão hidrostática intrapleural, que por sua vez leva a um colapso do parênquima pulmonar adjacente. Isso equivale a uma 
compressão extrínseca do tecido pulmonar, que fica impossibilitado de realizar as trocas gasosas. Dependendo da quantidade de 
líquido acumulado e da velocidade desse acúmulo, ocorrerá uma alteração maior ou menor da capacidade de trocas gasosas. 
Dependendo das características macroscópicas do líquido obtido ou dos achados bioquímicos e de celularidade, ou ainda da 
presença de flora bacteriana, indica-se, em seguida à toracocentese, uma drenagem de maior permanência na cavidade pleural 
(drenagem pleural). Líquidos turvos ou purulentos, sangue ou linfa, assim como o ar, devem ter uma abordagem mais prolongada, 
por meio da inserção de um tubo de toracostomia conectado em um frasco com nível líquido. 
Também se julga adequado realizar esse tipo de drenagem pleural sob selo d’água, quando as toracocenteses são repetidas em 
derrames recidivantes, ou quando se pretende realizar posteriormente uma pleurodese por instilação de alguma substância irritante 
(talco, tetraciclina, bleomicina, nitrato de prata e outras) pelo dreno. Em algumas situações, a simples análise do líquido pleural não 
é suficiente para definir o diagnóstico, e nessas situações indica-se a biópsia da pleura, especialmente se as hipóteses diagnósticas 
forem neoplasias pleurais ou tuberculose. 
Dois tipos de biópsia são possíveis: à beira do leito, no mesmo procedimento da toracocentese, quando é usada uma agulha 
específica, chamada agulha de Cope ou por videotoracoscopia. 
PUNÇÃO PLEURAL: o acesso à cavidade pleural por meio de uma agulha é um procedimento invasivo, que pode ter finalidade tanto 
diagnóstica como terapêutica. A punção pleural (toracocentese) para fins diagnósticos deve ser indicada sempre que ocorrer 
acúmulo de líquido no espaço pleural sem causa clínica aparente, ou com característica recidivante ou persistente. Mesmo quando 
há motivos clínicos evidentes, como situações de marcada hipoproteinemia ou insuficiência cardíaca, os acúmulos de grandes 
quantidades de líquido devem ser esvaziados para promover um retorno ao melhor estado fisiológico possível. Entretanto, a 
avaliação radiográfica inicial poderá determinar uma conduta expectante se a quantidade de líquido acumulada for pequena. 
A punção pleural pode ser realizada com o paciente sentado com um apoio anterior para os braços ou em decúbito oblíquo com um 
coxim lateral elevando-se o hemitórax que se pretende abordar. A antissepsia deve envolver uma área ampla e não apenas o local 
da punção. 
A punção deve ser realizada com uma agulha de calibre adequado, para não ocorrer obstrução por coágulos de fibrina e sangue ou 
por secreção purulenta. Existem cateteres especiais para a punção pleural, mas cateteres de politetrafluoretileno (PTFE), 
habitualmente usados em punção venosa, podem ser usados e são muito úteis para diminuir a chance de lesão do pulmão com a 
ponta afiada da agulha, embora possam dobrar, produzindo uma obstrução ao fluxo do líquido. Para minimizar esse problema, pode-
se realizar uma ou duas perfurações laterais no cateter de PTFE com uma lâmina de bisturi, para melhorar a vazão e evitar a 
obstrução. 
No paciente em posição sentada, a abordagem é dorsal, utilizando-se a extremidade inferior da escápula como ponto de reparo 
anatômico superior introduzindo-se a agulha cerca de 2 centímetros abaixo dela, o que, na maior parte dos indivíduos, equivale ao 
7º ou 8º espaço intercostal. Na região dorsal, o músculo diafragma se insere mais inferiormente que na região anterior e lateral, 
criando um recesso mais baixo para onde o líquido costuma escoar e se acumular no paciente sentado. 
Embora a obrigatoriedade do exame físico pareça corriqueira e evidente, algumas complicações nesse procedimento podem ter seu 
início na inobservância desse preceito e na avaliação inadequada dos exames de imagem. Para diminuir a chance de ocorrer um 
acidente hemorrágico, um detalhe técnico muito importante é a realização da punção sempre na borda superior da costela, para 
evitar o feixe vasculonervoso. 
A introdução exageradamente profunda da agulha pode levar à perfuração do parênquima e produzir pneumotórax e/ou hemotórax. 
Nos indivíduos obesos, em gestantes ou na presença de ascite em que ocorre elevação do músculo diafragma, punção abaixo dos 
limites preconizados ou quando a agulha é muito introduzida ou direcionada para baixo, pode haver punção inadvertida da cavidade 
abdominal e perfuração de vísceras sólidas (baço, fígado com hemoperitônio) ou de vísceras ocas. Por isso, recomenda-se que a 
introdução da agulha pare assim que se obtenha o líquido e se mantenha na cavidade pleural somente a extremidade ou o material 
plástico/PTFE do cateter utilizado. A realização de uma boa anestesia local é muito importante, pois a dor é muito desconfortável, 
além de poder prejudicar a realização do procedimento. A anestesia local não deve ficar limitada à pele e ao tecido subcutâneo, pois 
alguns pacientes podem apresentar um quadro semelhante a uma síncope vasovagal, com sudorese fria, taquicardia e hipotensão 
arterial, associada à sensibilidade pleural. Quando isso ocorre, o procedimento deve ser interrompido, a agulha retirada da cavidade, 
o paciente colocado em posição supina e os membros inferiores elevados para melhorar o retorno venoso. 
O esvaziamento muito rápido do líquido acumulado está relacionado a outra complicação: o edema pulmonar. Esse evento é 
conhecido como “edema de reexpansão” ou edema ex vacuum e pode ocorrer em minutos ou até várias horas após o esvaziamento, 
trazendo grande prejuízo ao paciente. O doente apresentará tosse com expectoração rósea espumosa e dispneia de gravidade 
variada, podendo até mesmo ser fatal. Uma das formas de evitar essa complicação é deixar o líquido fluir lentamente pela ação da 
gravidade, gotejando em um frasco estéril apropriado. Também se pode controlar adequadamente o esvaziamento fazendo uso de 
uma torneira de três vias conectada a um equipo de soro e, com uma seringa de injeção, coletar o líquido da cavidade pleural e 
seguidamente empurrá-lo na direção do frasco. 
O pneumotórax pode ocorrer após a punção pleural como consequência de uma lesão ao tecido pulmonar produzida pela 
extremidade afiada da agulha de punção, ou, de uma forma menos grave, mas também importante, como decorrente da entrada 
inadvertida de ar do meio externo para a cavidade pleural. Uma vez que a agulha ou a extremidade plástica do cateter esteja na 
cavidade pleural, deve-se ocluir o orifício externo com o dedo até conectar o sistema para evitar a entrada de ar. 
Mesmo que o objetivo dessa punção seja terapêutico, recomenda-se que o material obtido com a punção seja enviado o mais 
rapidamente possível para a devida avaliação laboratorial. A punção pleural é considerada o primeiro procedimento na abordagem 
das doenças pleurais e é pré-requisito para a realização da drenagem pleural com dreno tubular. Porém, pode ser o único 
procedimento a ser realizado, uma vez que nem todos os tipos de derrame pleural necessitam de sistemas de drenagem de maior 
permanência. 
DRENAGEM PLEURAL: é definida como a introdução cirúrgica de um tubo estéril (dreno) de material o mais inerte possível,conectado a um sistema fechado e valvulado no espaço pleural, fazendo com que os líquidos e o ar possam apenas sair da cavidade 
e nunca entrar. Dessa forma, há um respeito à fisiologia normal do espaço pleural, uma vez que esse método promove a expansão 
do parênquima pulmonar de maneira eficaz e permanente, ao lado da possibilidade de contínua eliminação de líquido ou ar. 
As indicações para drenagem pleural são bem definidas. A presença de sangue, pus, linfa ou ar são as indicações clássicas. A 
presença de sangue na cavidade pleural (hemotórax) pode estar associada a uma lesão de maior gravidade. Entretanto, lesões de 
vasos sanguíneos de pequeno calibre, como artérias intercostais, torácicas internas (mamárias internas), veias intercostais ou 
mesmo lacerações do parênquima pulmonar também podem resultar em volumosos hemotóraces. Por outro lado, também se 
podem presenciar lesões graves parcialmente tamponadas em grandes vasos e até mesmo no coração, inicialmente associadas a 
pequenos sangramentos. 
Nos traumas (contusos ou penetrantes), o sangue está frequentemente associado ao acúmulo de ar por lesão concomitante do 
parênquima pulmonar ou pela solução de continuidade da parede torácica. Dependendo do volume de sangue perdido no espaço 
pleural, haverá um grau maior ou menor de alteração hemodinâmica e ventilatória. A drenagem quantificará o sangue perdido 
agudamente ou acumulado durante o tempo entre o trauma e a drenagem e permitirá uma avaliação constante por meio da medida 
do débito nas horas subsequentes. 
TIPOS DE DRENO E LOCAL DE DRENAGEM: 
• Tubulares com perfurações laterais; 
• Drenos de Wayne, popularmente chamados de pigtail (pelo seu formato de rabo de porco na parte distal). 
O dreno com maior utilização em drenagem pleural é o tubular, o qual será indicado em todas as drenagens de líquidos e nos pós-
operatórios de cirurgia torácica, sendo também o dreno indicado nos casos de pneumotórax traumático, inclusive por barotrauma, 
visto que os traumas predispõem ao aparecimento de hemotórax subsequente. O calibre do dreno variará de acordo com o tamanho 
do paciente, podendo-se usar desde drenos tubulares calibrosos (meia polegada) até extremamente finos, como n. 8, em recém-
nascidos. Sempre que se colocam drenos tubulares, deve-se utilizar uma localização inferior, sendo o local mais indicado o 4º ou 
5º espaço intercostal na linha axilar de média para posterior, sempre na borda superior da costela. Nos casos de coleções pleurais 
septadas, introduz-se o dreno no local em que estiver a loja, na borda superior do espaço intercostal. Nesses casos, pode-se utilizar 
a ultrassonografia para orientação. 
Os drenos do tipo pigtail com calibre menor têm sido difundidos principalmente para o tratamento do pneumotórax, mas também 
podem ser utilizados para a drenagem de líquidos não muito espessos, como quilotórax ou derrames neoplásicos. Trata-se de 
drenos tubulares com perfurações laterais, porém com o segmento distal enrolado como um “rabo de porco” e com a ponta mais 
afilada que o restante do tubo. A técnica de inserção desses drenos é bem diferente, uma vez que se utiliza um “guia” metálico no 
interior do tubo para deixar o conjunto mais rígido, propiciando a introdução na cavidade por uma punção. O dreno é parcialmente 
tracionado e o segmento distal “enrolado” do dreno fica em contato com a pleura parietal. Esse procedimento tende a ser menos 
doloroso que a drenagem convencional. 
Em geral, os drenos tipo pigtail são fabricados para serem acoplados a um sistema de drenagem com uma válvula unidirecional 
“seca”, ou seja, sem o selo d’água (válvula de Heimlich). Essa válvula é composta de um conjunto de duas ou três lâminas de 
borracha montadas em uma câmara de plástico. Essas lâminas se fecham na inspiração, evitando a entrada de ar para o interior do 
sistema, e se abrem na expiração, proporcionando a drenagem do conteúdo pleural para uma bolsa graduada na extremidade final 
do sistema. De outra maneira, nada impede que esse tipo de dreno possa ser acoplado ao sistema clássico de drenagem em selo 
d’água. Apesar de práticos e mais modernos, esses drenos têm um custo elevado, o que inviabiliza seu uso na maioria dos serviços 
públicos. Outros tipos de dreno, como o dreno de Blake, eventualmente são usados na cavidade pleural, mas não são 
recomendados em emergências ou urgências, devendo ser reservados para situações eletivas bem específicas e de uso por 
especialistas. 
SISTEMA DE DRENAGEM: pelo fato de o tórax ser submetido a variações de pressão durante a mecânica respiratória, os drenos 
não podem, após a introdução na cavidade pleural, ser mantidos simplesmente abertos para o meio externo, pois, com os 
movimentos respiratórios (inspiração e expiração), o ar entraria e sairia pelo dreno, ocasionando um pneumotórax aberto, com 
consequente balanço do mediastino. Assim sendo, somente se pode utilizar a drenagem aberta do tórax quando existirem pequenas 
lojas pleurais com o restante das pleuras já aderidas ou em casos de encarceramento pulmonar. Nos demais casos, é obrigatório o 
uso de um sistema que, ao ser conectado com o tubo de drenagem, resulte em uma válvula unidirecional. Por isso, na grande maioria 
das drenagens pleurais, conecta-se o dreno a um sistema de drenagem sob selo d’água (definindo, assim, a drenagem pleural 
fechada). 
PRINCIPAIS VIAS DE ACESSO E SUAS INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES: 
• Toracotomia lateral: também chamada de lateral poupadora, esta via de acesso é a mais comumente usada para 
abordagens pulmonares eletivas. É realizada entre os músculos peitoral maior e latíssimo do dorso, liberando, mas não 
abrindo, este último. Os resultados de dor e recuperação podem ser comparados aos das técnicas minimamente invasivas, 
e pode ser ou não associada a técnicas de preservação de nervos intercostais e outras técnicas para melhora da dor pós-
operatória. 
• Toracotomia posterolateral clássica: assemelha-se à lateral, mas é ampliada anterior e posteriormente, criando uma 
figura de “S itálico”. Esta via de acesso promove um amplo afastamento das costelas, podendo se estender ao redor de 
toda a escápula até a artéria torácica interna, anterior. O músculo latíssimo do dorso é seccionado e o intercosto é todo 
aberto. Atualmente é utilizada nas ressecções de grandes tumores, principalmente com invasão de parede torácica. 
• Toracotomia anterior: realizada sob o peitoral maior, é a incisão de escolha para biópsias pulmonares pouco invasivas ou 
toracotomias de emergência, quando não há tempo para mudar de posição. 
• Toracotomia posterior: a abordagem posterior é realizada com o paciente em decúbito ventral (posição de Overholt), com 
incisão no trígono da ausculta. É muito indicada em pacientes com síndromes supurativas pulmonares e malformações 
esofágicas. 
• Esternotomia mediana vertical: incisão de uso corrente para cirurgias cardíacas, mas com muitas indicações em cirurgia 
torácica, como timectomias e ressecções de grandes tumores de mediastino e como opção na ressecção de metástases 
bilaterais. 
• Incisões combinadas: é possível combinar duas vias de acesso para um acesso ainda maior, como as incisões 
combinando toracotomia e esternotomia com uma incisão supraclavicular, para abordagem de tumor do estreito torácico 
superior. 
• Bitoracotomia com esternotomia mediana horizontal: incisão comum em transplantes pulmonares e usada 
ocasionalmente para a ressecção de tumores de mediastino anterior. É uma via que sempre deve compor o arsenal de 
recursos do cirurgião de trauma, que pode iniciar um procedimento por uma via anterolateral, mas necessitar ampliar, 
seccionando o esterno transversalmente e abrindo anterolateralmente o outro lado, proporcionando uma grande exposição 
do mediastino e de ambas as cavidades pleurais. 
 
TORACOTOMIA: 
A toracotomia é indicada em casos de sangramento intenso após drenagem do tórax, hemorragias volumosas, trauma de tórax, 
lesões graves no esôfago, traqueia e brônquios, hemotórax coagulado,entre outros. Existem diferentes tipos de toracotomia, como 
a de urgência e a ressuscitativa, cada uma com suas indicações específicas. 
A via de acesso preferencial em situações de emergência é a toracotomia anterolateral no 4º ou 5º espaço intercostal, que oferece 
boa exposição das estruturas torácicas e pode ser realizada rapidamente. Em casos graves, pode ser necessário realizar uma 
laparotomia simultaneamente para corrigir lesões abdominais associadas. 
Após a abertura da cavidade pleural, lesões hemorrágicas graves devem ser abordadas rapidamente, controlando-se o sangramento 
e suturando ou ligando as estruturas afetadas. É importante realizar os procedimentos com o máximo de cuidado e investimento 
possível para o restabelecimento do paciente, e apenas cirurgiões experientes devem realizar a toracotomia de emergência, 
mantendo sempre a crença nas possibilidades de vida do paciente.