Aula_14_-_Tratamento_de_ICC

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TRATAMENTO DE ICC
PROF. BRUNO LEMOS CONS 
❖ Conceito
É a incapacidade do 
coração em adequar sua 
ejeção às necessidades 
metabólicas do organismo, 
ou fazê-la somente através 
de elevadas pressões de 
enchimento.
Insuficiência Cardíaca
Classificação Funcional 
da Insuficiência Cardíaca
CLASSE - A Assintomático em atividades habituais.
CLASSE - B
Assintomático em repouso. Sintomas
nas atividades habituais.
CLASSE - C
Assintomático em repouso.
Sintomas nas atividades menores que
as habituais.
CLASSE - D Sintomas em repouso exacerbados
pelas menores atividades.
ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO
ESTÁGIOS DA IC DESCRIÇÃO
FATORES ETIOLÓGICOS
(EXEMPLOS)
A
(Paciente de alto risco)
Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela 
presença de fatores de risco.
Estes pacientes não apresentam nenhuma 
alteração funcional ou estrutural do pericárdio, 
miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca 
apresentaram sinais ou sintomas de IC
Hipertensão arterial, coronariopatia, 
diabetes, abuso de álcool
B
(Disfunção ventricular 
assintomática)
Pacientes que já desenvolveram cardiopatia 
estrutural sabidamente associada à IC, mas 
que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC.
Hipertrofia ventricular esquerda, 
dilatação ventricular esquerda ou 
hipocontratilidade, valvulopatia ou 
IAM
C
(IC sintomática)
Pacientes com sintomas prévios ou presentes 
de IC associados com cardiopatia estrutural 
subjacente.
Dispnéia ou fadiga por disfunção 
ventricular esquerda sistólica; 
pacientes assintomáticos sob 
tratamento para prevenção de IC
D
(IC Refratária)
Pacientes com cardiopatia estrutural e 
sintomas acentuados de IC em repouso, apesar 
da terapia clínica máxima, e que requerem 
intervenções especializadas
Pacientes hospitalizados por IC ou que 
não podem receber alta; pacientes 
hospitalizados esperando transplante, 
pacientes em casa sob tratamento de 
suporte IV ou sob circulação assistida.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Mecanismo de contração de cardiomiócito
Inotrópicos Positivos
Agonistas adrenérgicos – Preferencialmente em b1 – Dobutamina.
• Menor tendência arritmogênica, menor efeito cronotrópico !
• Podem aumentar a mortalidade, porém seguros em doses baixas.
• Utilizados em ICC refratária.
• Somente utilizados em ICC aguda !
• Risco de Angina e taquiarritmias (sobredosagens).
• Uso parenteral.
Outros agentes inotrópicos:
➢ Bipiridinas:
Inibidores de Fosfodiasterases tipo 3
(PDE3):
• Inamrinoma, Milrinona e Enoximona;
• Inamrinona e milrinona são ativos pela via
oral, t1/2 de 3 – 6 hrs e 30-60 min;
• Eliminação renal de 10-40%;
Outros agentes inotrópicos:
➢ Levosimendan:
➢ Aumenta a sensibilidade da 
tropinina ao cálcio, Inibição de 
PDE3, sensível vasodilatação;
➢ Istaroxima:
➢ Inibição da Na+/K+/ATPase e facilita sequestro de Ca++ pelo retículo;
Vasodilatadores
Nitroprussiato:
• Reduz a pressão de enchimento ventricular, resistência arterial e sistêmica;
• Inicio de ação de 2-5 min;
• Usado na ICC aguda, pacientes com shunts;
Dinidrato de isossorbida / Mononidrato de isossorbida:
• Sublingual;
• Concentrações plasmática em 6 min, t1/2 45 min, metabólitos com ação longa de 3-
6 hrs (5-monidrato e 2-mononidrato);
• Reduz a pressão de enchimento ventricular – redução da pressão de pré-carga;
• Seletivo para vasodilatação coronariana – melhorando a função ventricular sistólica 
e diastólica;
Hidralazina:
• Mecanismo não elucidado;
• Produz relaxamento do músculo liso arteriolar – redução da pressão arteriolar –
diminuição seletiva da resitência vascular coronariana;
• Metabolizada no intestino e no fígado (n-acetilação);
• T1/2 1 hr;
• Reduz a pós-carga ventricular esquerda e direita - diminuindo a resistência 
vascular pulmonar e sistêmica – resulta em aumento do volume ejetado e diminui 
o estresse sistólico;
Cardiotônicos
Digoxina:
• Biodisponibilidade oral 60-80% ;
• Ínicio de ação (IV) por volta 30 min;
• Efeito máximo (IV) 1-5 hrs
• Eliminação renal (90% inalterado);
• Volume de distribuição 640 l /70Kg
• T1/2 36-40 hrs;
Mecanismo de ação:
Efeito Mecânico - Bloqueio reversível da Na+/K+/ATPase;
Mecanismo de ação:
Efeito Elétrico – Retarda a saída de K+ do miócito;
Interações Farmacológicas
BLOQUEADORES 
b-ADRENÉRGICOS
ANTAGONISTAS b
NÃO-SELETIVOS
(1a geração)
b1-SELETIVOS
(2a geração)
NÃO-SELETIVOS
(3a geração)
b1-SELETIVOS
(3a geração)
• Nadolol
• Pembutolol
• Pindolol
• Timolol
• Propranolol
• Acebutolol
• Atenolol
• Bisoprolol
• Esmolol
• Metoprolol
• Carteolol
• Carvedilol
• Labetalol
• Bucindolol
• Betaxolol
• Celiprolol
• Nebivolol
Ação dos b bloqueadores
Reduz a apoptose induzida por catecolaminas
É CAPAZ DE IMPEDIR A TAQUICARDIA REFLEXA QUE OCORRE EM
CONSEQÜÊNCIA DO MECANISMO COMPENSATÓRIO DA ICC
DIMINUI A PRESSÃO ARTERIAL PELA REDUÇÃO DO
DÉBITO E FREQUÊNCIA CARDÍACA.
Inibe a atividade mitogênica induzida por catecolaminas
INIBE A ESTIMULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE RENINA 
(MEDIADA PELOS RECEPTORES b1) 
CARVEDILOL POSSUI EFEITO DE BLOQUEIO a1-ADRENÉRGICO E DE CANAIS DE CA++
NEBIVOLOL ESTIMULA A PRODUÇÃO DE NO
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
• nervosismo
• taquicardia
• aumento da intensidade da angina
• elevação da pressão arterial
• infarto do miocárdio
• redução da reserva miocárdica
• asma
• insuficiência vascular periférica
• diabetes
• aumenta os níveis plasmáticos de triglicerídeos
• diminui o HDL
TOXICIDADE
BISOPROLOL
BISOPROLOL (bloqueadores b1-seletivo) = são metabolizados no fígado e 
apresentam meias-vidas prolongadas 
BISOPROLOL é iniciado na dose de 5 mg/dia
CARVEDILOL
• O CARVEDILOL também é administrado como mistura racêmica .
• a doses inicial habitual é de 6,25 mg, duas vezes ao dia 
METOPROLOL
• É APROXIMADAMENTE EQUIPOTENTE AO PROPRANOLOL NA INIBIÇÃO
DOS RECEPTORES BETA1, PORÉM TEM UMA POTÊNCIA 50 A 100 VEZES 
MENOR DO QUE O PROPRANOLOL NOS BLOQUEIO DOS BETA2
• PODE SER UTILIZADO EM PORTADORES DE ASMA BRÔNQUICA, 
DIABETES OU DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 
Metoprolol
Carvedilol
INIBIDORES 
DA 
ENZIMA CONVERSORA 
DE 
ANGIOTENSINA 
( IECA)
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Vasodilatação
Queda 
da 
pressão
Renina
Angiotensinogênio
Angiotensina I
Angiotensina II Vasoconstrição
Aldosterona
Renina-Angiotensina-Aldosterona
Enzima 
Conversora 
de 
Angiotensina
Aumento do batimento
Aumento do volume
Aumento 
do 
trabalho 
cardíaco
Aumento 
da 
pressão 
arterial
Centro 
vaso
motor
Nervos simpáticos Vasoconstrição
Exerce um papel independente 
e equivalente à angiotensina II 
no desenvolvimento de danos
no tecido cardiovascular.
AMINOGLUTETIMIDA (-)
ANGIOTENSINA (+)
C O
O
CH2OH
OC
O
HO
11-desoxicorticosterona
Corticosterona
11bhidrox 11bhidrox
HO
O
C O
CH2OH
O
OC
OH
OH
11 desoxicortisol
Hidrocortisona(cortisol)
17 ahidrox
17 ahidrox
Estradiol Estrona
Estriol
VIA DOS GLICO
21bhidrox
3bdes.
CH2OH
O
C
CH3
O
O
CH3
C
OH
OH
17aHidroxipregenolona
OH
O
CH3
C
O
CH2OH
Progesterona
3bdes.
21bhidrox
17 ahidrox
OH
VIA DOS MINERALO
C
CH3
O
Pregnenolona
17 ahidrox
21
20
19
18
17
16
1514
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
DC
BA
OH
22
23
24
25
26
27
COLESTEROL
ACTH (+) OH
O
desidroepiandrosterona
O
O
3bdes.
Androstenodiona
VIA DOS HORMÔNIOS SEXUAIS
17aHidroxiprogesterona
Angiotensina II
HO
O
C O
CH2OH
OHC
Aldosterona
ALDOSTERONA
É produzida na zona 
glomerulosa 
da glândula adrenal.
Se liga aos receptores mineralocorticóides
nas células epiteliais renais que resulta
na reabsorção de Na+, excreção de K+ e
retenção passiva de água.
Aldosterona inibe a liberação de óxido nítrico 
mediada pela ACh no endotélio vascular.
Aldosterona, em pacientes hipertensos, causa 
retenção de Na+ continuamente, resultando em 
edema e perda de K+ e Mg++, o que contribui 
para as arritmias ventriculares.
Aldosterona potencializa a ação das catecolaminas 
por bloquear o uptake da noradrenalina no miocárdio.
Aldosterona produzmaior grau de proteinúria 
e glomeruloesclerose.
Aldosterona induz a upregulation dos receptores 
da angiotensina II no músculo liso dos vasos.
Aldosterona
Aumento 
de Na+ e 
volume
Redução de 
cardiomiócitos e 
elevação de 
fibrose
Redução de K+ e 
Mg+
Elevação de fibrose
Hipertensão
Disfunção endotelial 
Fibrose perivascular
Edema Remodelamento Arritmia Evento isquêmico
PROGRESSÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DUAS CLASSES DE FÁRMACOS ATUAM ESPECIFICAMENTE 
SOBRE O SISTEMA RENINA- ANGIOTENSINA:
• INIBIDORES DA ECA
• INIBIDORES COMPETITIVOS DA ANGIOTENSINA = LOSARTAN 
e outros ANTAGONISTAS NÃO-PEPTÍDICOS, 
e o peptídio SARALASINA (não é mais utilizada clinicamente)
EFEITOS DOS INIBIDORES DA ECA
IECA
Profa. Eline Matheus
FARMACOCINÉTICA
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
LISINOPRIL
BIOTRANSFORMAÇÃO
ATIVO
NÃO SOFRE METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA
METABÓLITOS ATIVOS
ELIMINAÇÃO RENAL
INATIVO
SOFRE METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA
PRODUTO ATIVO
ELIMINAÇÃO RENAL E NAS FEZES
ATIVO
NÃO SOFRE METZBOLIZAÇÃO HEPÁTICA
ELIMINAÇÃO RENAL
Profa. Eline Matheus
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA
CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL
EFEITOS FARMACOLÓGICOS:
• PEQUENA REDUÇÃO DA PA
• REDUÇÃO DO TRABALHO CARDÍACO
• NÃO AFETAM A CONTRATILIDADE CARDÍACA
• ATUAM NOS LEITOS VASCULARES RENAIS, CORAÇÃO E CÉREBRO
COLATERAIS:
• RASHES CUTÂNEOS
• NEUTROPENIA
• LESÃO RENAL
• TOSSE
INIBIDORES 
DO 
RECEPTOR 
DE 
ANGIOTENSINA I
EFEITOS DA ANG. II
ANGIOTENSINA II
(+) Receptor AT1
Resposta 
Pressora
Remodelamento 
hipertrófico e 
vascular
Aumento da RVP:
-vasoconstricção
-neurotransmissão 
adrenérgica
Alteração da 
função renal:
-Liberação de 
Aldosterona
Alteração estrutural cardíaca:
-expressão de proto-oncogens
-produção de fator de 
crescimento
-síntese de matrix extracelular
(+) Receptor AT2
•Efeito vasodilatador
• Pode contrabalancear ações
vasoconstritoras de AT1
Inibição da proliferação
celular e crescimento
Hipotensão
Inibição do 
remodelamento
Mecanismo de ação na Angiotensina II no receptor AT1
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA
LOSARTAN & VALSARTAN:
• t1/2 2,5 hrs (metabolito de 6-9 hrs) e 9 hrs
• PRIMEIROS BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1
• não atuam sobre o metabolismo da bradicinina
• ativos por via oral 
• extensamente metabolizados (CYP2C9)
• dose diária: 25-100 mg / 1 ou 2x dia e 80-320mg / 1x dia
CANDESARTAN, EPROSARTAN, IRBESARTAN E TELMISARTAN:
• t1/2 de 9 hrs / 5-9 hrs / 11-15 hrs e 24 hrs
• dose diária: 4-32mg -1 ou 2 x dia / 400-800 mg - 1 ou 2 x dia / 150-300mg - dia / 40-80 mg – dia
• eliminação: renal (33%) e hepática (67%) / renal e hepática / renal (20%) e hepática (80%) / 
hepática
Efeitos Adversos:
• Fetopáticos (interrompidos antes do 2º trimestre);
• Hipotensão;
• Oligúria;
• Azotemia progressiva;
• Insuficiência renal;
• Hipopotassemia;
• Aumenta efeito hipotensor com outros anti-hipertensivos;