Bases e Métodos de Avaliação Aplicados à Estética Facial

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Bases e Métodos de Avaliação Aplicados à Estética Facial
Olá! Sou o professor João Tassinary, e seja muito bem-vindo a mais um conteúdo
da Plataforma Estética Experts.
Sou docente há mais de 10 anos na universidade em que me formei, e na qual
coordeno os cursos de pós-graduação nas áreas de Fisioterapia Dermatofuncional,
Estética, Farmácia, Biomedicina e Enfermagem Estética.
Todos esses anos de estudo e experiência eu levo para a prática. Já atuo há muitos
anos em uma clínica, e o meu grande objetivo, dentro deste treinamento, é unir
teoria científica à prática para promover a melhor entrega de resultados.
🔸 Qual é a importância da avaliação em uma clínica de Estética?
São seus objetivos:
– Verificar as necessidades do paciente
– Definir os objetivos terapêuticos
– Elencar a melhor conduta disponível
Esses são os três grandes pilares que alicerçam uma prática clínica baseada em
evidências científicas. Então, um bom conhecimento de fisiologia é importante, mas
dominar a avaliação é fundamental.✔
Entendendo as necessidades e os objetivos terapêuticos, a chance de aplicar a
conduta correta é muito maior.
💡 O objetivo vem antes da conduta, e para definir ele, é preciso avaliar.
A avaliação também permite identificar o que é contraindicado para o paciente.
Existe uma frase de William Osler que eu levo no meu dia a dia:
“Medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade”.
Eu levo essa citação para todas as áreas da Saúde. Qual é essa probabilidade? É
entregar o máximo de resultado com o mínimo de risco ou possível efeito colateral.
A avaliação permite verificar quais são as contraindicações absolutas e relativas.
Por fim, a importância do processo avaliativo se perpetua na hora de acompanhar a
evolução do paciente, entendendo se ele realmente está tendo uma melhora no seu
quadro clínico.
A avaliação facial é uma etapa relevante no planejamento das intervenções clínicas,
na qual consegue-se identificar, qualificar e quantificar possíveis variáveis
relacionadas à afecção. Esse processo passa por:
– Inspeção
– Palpação
– Aferição
– Uso de tecnologias
– Entre outros
Qualquer processo avaliativo deve ser dividido em três momentos: anamnese,
avaliação clínica e exames complementares (caso seja necessário).
A anamnese é fundamental. Para começar, o termo deriva do grego Aná (trazer de
volta) e Mnesis (memória). Não existe um protocolo mundial que define como deve
ser feita a anamnese, mas temos uma sequência lógica que é seguida.
O autor Alvan Feinstein defende que esse processo se trata de uma habilidade
adquirida; por isso, o profissional precisa estudar como a entrevista deve ser feita e
entender a importância da comunicação verbal e não verbal.
Além disso, temos 5 tipos de perguntas:
– Focadas
– Fechadas
– Abertas
– Dirigidas
– Compostas
Convencionalmente, uma boa anamnese inicia com perguntas abertas, nas quais
questionamos o que paciente busca na clínica. Depois, vamos para as perguntas
focadas e fechadas, e precisamos fugir das dirigidas e compostas.
A anamnese é a capacidade que o profissional tem de fazer com que o paciente
relembre e traga elementos importantes da avaliação que será tratada mediante
entrevista. De antemão, já digo que avaliar é uma habilidade adquirida; é preciso
estudar, treinar e entender o processo avaliativo.
É claro que esse entendimento não acontece do dia para a noite, mas é possível,
sim, aprender a estruturar a anamnese. E por que é tão importante fazer uma boa
entrevista?
Existem alguns estudos que comparam o grau de importância no quesito
diagnóstico (dentro da Medicina, especificamente, em que temos dados de
pesquisa) apontando qual é a taxa de conversão a partir da entrevista, da avaliação
clínica e dos exames complementares, e os dados obtidos são muito interessantes!
Até 60% dos diagnósticos são feitos, exclusivamente, por meio da anamnese; até
30% através do exame clínico; e apenas 10% por exames complementares.
Percebemos, com isso, a importância da anamnese como determinante para montar
um plano de tratamento e entender algumas contraindicações, que podem ser
relativas ou absolutas.
É fundamental que o profissional, independentemente da afecção (acne,
hiperpigmentação, rugas etc), avalie o tipo de pele. Essa é uma característica
fundamental na hora de montar o plano de tratamento, porque determina desde
coisas simples, como escolher o veículo certo do produto, até pontos mais
complexos, como a probabilidade de hiperpigmentação pós-inflamatória depois de
aplicar algum recurso de eletroterapia.
🔸 Então, é possível prever se o paciente vai responder bem a um determinado
cosmético ou equipamento?🤔
Sim✔, e a avaliação do tipo de pele é o ponto-chave.
O primeiro passo é determinar o fototipo do paciente.
Percebe-se essa importância quando elencamos algum recurso que gera
inflamação, uma vez que fototipos mais altos têm maior probabilidade de
hiperpigmentação pós-inflamatória. Os fototipos mais baixos, por outro lado, tendem
a ter peles mais sensíveis e com maior potencial de apresentar rosácea ou
responder de forma acentuada ao uso de ativos com menor pH.
Depois do fototipo, é preciso determinar a característica da pele – se é mais oleosa
ou seca, se tende ou não à pigmentação, se é mais enrugada ou firme.
Vou falar sobre os dois protocolos que permitem essa avaliação, e que devem ser
seguidos antes do tratamento de qualquer afecção.
Protocolo de Fitzpatrick
Foi desenvolvido na década de 80, e classificou-se, inicialmente, a cor de pele como
constitutiva ou facultativa.
Constitutiva: Controlada por fatores genéticos que atuam em todas as etapas da
melanogênese e fornecem características específicas aos melanócitos através dos
genes de pigmentação.
Facultativa: Depende da exposição ao sol, do processo de envelhecimento e de
influências hormonais.
Tardiamente, Fitzpatrick propôs o sistema mais utilizado no mundo todo, que
determina a pele do paciente em categorias (1 a 6) com base no bronzeamento e na
suscetibilidade à exposição solar, e na resposta à queimadura.
O protocolo de Fitzpatrick vai de 1 a 6:
I - Muito clara: Sempre queima, nunca bronzeia. Muito sensível ao sol.
II - Clara: Sempre queima, às vezes bronzeia. Sensível ao sol.
III - Clara média: Às vezes queima, bronzeia com frequência. Sensibilidade normal
ao sol.
IV - Escura média: Queima pouco, bronzeia com frequência. Sensibilidade normal
ao sol.
V- Escura: Raramente queima, sempre bronzeia. Pouco sensível ao sol.
VI - Muito escura: Nunca queima, totalmente pigmentada. Insensível ao sol.
Essa escala deve ser o ponto de partida. Nós entendemos que no Brasil, em função
da grande miscigenação, nem sempre os pacientes conseguem se enquadrar
exatamente em um fototipo, mas ele é um norte.
A literatura é clara ao falar que fototipos mais baixos têm maior risco de câncer de
pele e mais sensibilidade. Em contrapartida, fototipos mais altos tendem a produzir
uma hiperpigmentação pós-inflamatória mais acentuada.
Então, o protocolo de Fitzpatrick é de extrema importância para identificar as
afecções de maior incidência e verificar algum risco de tratamento.
Questionário de Baumann
A cosmetóloga Helena Rubinstein, no século 20, trouxe a caracterização de quatro
tipos de pele:
– Seca
– Oleosa
– Mista
– Sensível
Mais tardiamente, e ultrapassando os quatro tipos de pele que foram definidos,
Leslie Baumann sugeriu a metodologia do questionário de Baumann, que atribui
valores binários a quatro características, definindo 16 personalidades ou tipos de
pele. Esses valores transitam em:
– Hidratação
– Sensibilidade
– Pigmentação
– Tendência ao enrugamento
Para chegar a esse resultado, é preciso aplicar um questionário. Vamos finalizar
essa aula com as perguntas e explicações de como chegamos aos resultados finais.
Lembrando que esse material já está disponível para download!
A primeira categoria de avaliação é referente à hidratação da pele, em que (O)
oleosa e (D) seca. As respostas são dadas pela própria paciente. Veja, como
exemplo,a pergunta 6:
A segunda categoria avalia a pele em relação à resistência e sensibilidade, em que
(S) sensível e (R) resistente. Esse dado é importante para determinar concentração
de ácido, pH e veículo dos produtos.
A próxima categoria é referente à pigmentação, em que (O) pigmentada e (N) não
pigmentada. A sua importância está em determinar a probabilidade de haver uma
hiperpigmentação pós-inflamatória. Confira a pergunta 8:
A última categoria é sobre tendência a rugas, sendo (W) enrugada e (T) firme. Nas
21 perguntas, a final é:
Respondidas as questões, é importante ter em mente que cada resposta tem uma
pontuação.
É preciso somar todas as letras usando o critério de equivalência, para, então,
chegar à pontuação final e definir a característica da pele.
Hidratação da pele
Sensibilidade
Pigmentação
Tendência a rugas
Este protocolo é validado, e é ele que norteia os meus tratamentos na área de
facial.
Não esqueça de usar o protocolo de anamnese, e de aplicar o protocolo de
Fitzpatrick e o questionário de Baumann.
Vou dar alguns exemplos da importância do uso dessas ferramentas. Se o paciente
tiver uma pele mais sensível, o pH não pode ser baixo, e a concentração do ácido
não deve ser alta. Outro exemplo é que, caso o paciente tenha uma pele seca, o
veículo utilizado nos produtos deve ser creme.
Se o fototipo do paciente for alto e ele tiver uma tendência à hiperpigmentação, não
deve-se aplicar recursos que geram inflamação. Se houver tendência ao
enrugamento, mesmo que a paciente seja jovem, deve-se sugerir princípios ativos
que sejam tensores.
🔸 Ou seja, o plano de tratamento depende da avaliação completa do paciente.
Agora, nós vamos falar sobre métodos de avaliação específicos para algumas das
principais afecções estéticas faciais
🔸 Acne
Quando falamos de acne, estamos tratando de uma afecção que passa por um
aumento da produção de sebo➡ depois disso, temos uma hiperqueratinização➡
a hiperqueratinização leva ao tamponamento do folículo pilossebáceo, criando um
ambiente propício para a colonização bacteriana (P. acnes, em especial)➡ início
de um processo inflamatório.
Todos esses processos levam à pustulização, caso não seja feita a extração pelo
profissional
Essa breve revisão da fisiopatologia serve para entendermos que existem diferentes
graus de evolução da acne. Ela pode começar, inicialmente, com comedões (sejam
eles abertos ou fechados), em que só temos uma hiperqueratinização ou uma
atividade de glândula sebácea acentuada, e evoluir para pápulas, pústulas, nódulos
ou cistos. Nesses casos, não temos apenas atividade da glândula sebácea e
hiperqueratinização; há, também, uma proliferação de bactéria com resposta
inflamatória.
A avaliação da acne é feita por inspeção visual, e é ela que define a característica
do quadro. Veja, abaixo, cada uma das apresentações clínicas:
Comedão aberto
Comedão fechado
Pápula
Pústula
Nódulos
Cistos
A primeira divisão, em termos de avaliação, é entre acne inflamatória e não
inflamatória. A acne não inflamatória tem apenas comedões abertos ou fechados. Já
a acne inflamatória pode apresentar cistos, pápulas, pústulas e nódulos, e é sempre
preocupante porque pode evoluir para alterações cicatriciais.
Para avaliação, eu trago alguns protocolos. A Sociedade Brasileira de Cirurgia
Dermatológica dividiu a acne em 4 graus:
Grau I: Presença de comedões, sem lesões inflamatórias.
Grau II: Comedões, pápulas e pústulas.
Grau III: Comedões, pústulas e cistos.
Grau IV: Comedões, pústulas e lesões císticas maiores que podem se interconectar
na pele, formando túneis.
A acne grau I é não inflamatória; já as acnes grau II, III, IV e V têm um processo
inflamatório envolvido. O protocolo abaixo (que está disponível como material
complementar) refere-se à classificação da acne:
Temos, também, a acne fulminante, que trata-se de uma condição rara e com
surgimento súbito, apresentando lesões graves e cistos que deixam cicatrizes. Essa
lesão vem acompanhada de dor no corpo e febre.
Esse tipo de acne foge um pouco do nosso ambiente clínico, mas é importante
termos conhecimento sobre ela, também.
🔸 Cicatrizes de acne
As cicatrizes podem ter alteração de relevo, de pigmento, ou de relevo e de
pigmento. Inicialmente, precisamos entender quais são os diferentes tipos de
apresentação clínica das alterações cicatriciais de acne.
Primeiramente, temos o queloide. Alguns autores se referem a ele como um tumor
ativo que tem a tendência de continuar crescendo, mesmo depois da fase
regenerativa. O seu aspecto é bem característico, com vermelhidão e,
convencionalmente, a cicatriz extravasa a borda da lesão.
Já as cicatrizes hipertróficas têm um aumento do relevo da pele por uma produção
de colágeno e proliferação de fibroblastos excessivas, mas uma síntese lise
inadequada.
As cicatrizes hipotróficas, por outro lado, referem-se a uma menor deposição de
constituintes do tecido conjuntivo na regeneração, com produção de colágeno e
proliferação de fibroblastos menos assertivas, e um remodelamento acentuado.
💡 Para tratar cicatrizes hipotróficas, é preciso estimular a produção de tecido (o
que não pode ser feito em cicatrizes hipertróficas e queloides).
As cicatrizes hipotróficas ainda são divididas em:
Ice-pick
Rolling
Boxcar
As alterações cicatriciais podem ser, ainda, discrômicas, em que há diferença entre
hipercromia e hipocromia:
Em 2006, Goodman e Baron descreveram 4 diferentes graus de cicatrizes de acne.
De forma qualitativa, as cicatrizes podem ser classificadas em:
Nas cicatrizes de acne, o profissional deve utilizar a inspeção visual. Caso ainda
reste dúvida quanto ao tipo de alteração cicatricial, a palpação é bem-vinda.
🔸 Rosácea
A rosácea é uma afecção que é, convencionalmente, confundida com a acne.
Porém, a partir de uma boa anamnese, é possível entender a diferença entre essas
afecções para não elencar o plano de tratamento errado.
Afinal, a forma de tratar os dois quadros é distinta. Para acne, nós precisamos de
ativos anti-inflamatórios, queratolíticos, inibidores da atividade de glândula sebácea
e bactericidas. Para a rosácea, usamos ativos moduladores de KLK, já que é uma
afecção associada a gatilhos (estresse, comidas picantes, atividade física etc).
Os tratamentos também são diferentes. Para a rosácea, elencamos fototerapia,
ácido azelaico e sabonete de enxofre. Para acne, pensamos em ácido salicílico,
glicólico e fototerapia, também. A rosácea é uma afecção que tem um componente
vascular e autoimune envolvido, sendo mediado por KLK e tendo agentes
causadores delineados pela literatura (como estresse, mudança de temperatura,
comidas picantes e influência genética).
A avaliação da rosácea é feita de acordo com subtipos.
Subtipo 1: caracterizado como uma pele eritematosa e com telangiectasias.
Subtipo 2: pele pápulo-pustulosa.
Subtipo 3: pele fimatosa.
Subtipo 4: rosácea ocular.
Segundo a Avaliação Global da Rosácea, a avaliação de cada subtipo deve ser
executada e uma classificação de 0 a 3, com base na composição da gravidade e
nos sintomas. Confira, abaixo, os três graus de evolução de acordo com cada
subtipo.
Subtipo 1
Subtipo 2: costuma ser confundida com a acne, mas o padrão de evolução é muito
característico.
Subtipo 3: há um padrão de tecido fibrosado na região nasal.
Subtipo 4:
Entendida a avaliação da rosácea, nós finalizamos a segunda aula do curso. É
importante relembrarmos que a anamnese é um ponto fundamental, evitando até
mesmo o erro do diagnóstico (entre rosácea e acne, por exemplo).
A inspeção visual é, também, um fator fundamental. Na acne, identifica se é não
inflamatória ou inflamatória, e depois, aponta a presença de pápulas, pústulas,
nódulos e cistos. Nas cicatrizes, diferencia se é queloide ou hipertrófica, e, no caso
de alteração hipotrófica, define se é ice-pick, rolling ou boxcar. Há, também, as
discromias, que devem ser diferenciadas entre hipercromia e hipocromia. Quanto à
rosácea, temos 4 subtipos e 3 graus de evolução.
🔸 Hiperpigmentação
Nashipercromias e nas hipocromias, temos uma alteração no processo de
melanogênese, momento em que o melanócito é ativado e sintetiza a melanina,
transferindo-a para os queratinócitos. Quando há modificação nesse processo, seja
na ativação, na síntese ou na transferência, forma-se uma discromia.
Na hipocromia, temos a diminuição da cor do tegumento:
Em hipercromias, há maior deposição de melanina:
Existem diferentes tipos de manchas de pele, que podem ter diferentes causas e
algumas associações genéticas associadas. Alguns autores dividem em
hiperpigmentações primárias e secundárias, mas as principais são:
📌 Efélides
📌 Melanoses senis
📌 Melanoses de Becker
📌 Melasma
📌 Hiperpigmentação pós-inflamatória
Mas, afinal, como avaliar os diferentes tipos de hiperpigmentação? Iniciamos com a
inspeção visual e, então, elencamos protocolos validados.
📍 Escala Visual de Hiperpigmentação
Também conhecida como Escala de Hiperpigmentação de Taylor, foi criada por um
grupo de pesquisadores do The Skin Of Color Center, em Nova Iorque. Trata-se de
um método barato e conveniente para avaliar hiperpigmentação de pele.
A ferramenta se refere a uma série de cartelas que representam um tom específico
de pele. Cada cartela tem diferentes gadrações de cores dentro das quais sempre
há um ponto de tom mais escuro em relação à coloração referência. Inicialmente,
deve-se escolher o tom de pele base do paciente; depois, analisar qual é a cor da
mancha que ele apresenta.
📍 MelasQoL
A sua pontuação varia de 10 a 70, sendo necessário colocar as respostas de acordo
com como o paciente se sente.
🔸 Hiperpigmentação periorbital
É importante ressaltar que as olheiras apresentam diferentes causas e
apresentações clínicas. Consequentemente, os tratamentos devem ser distintos,
também. A avaliação é feita por inspeção visual.
📌 Hiperpigmentação pós-inflamatória: há deposição de melanina do tecido, e
ocorre, convencionalmente, em pacientes que realizam uma fricção na região
periorbital, como aqueles que usam óculos.
📌 Edema periorbital: formam-se bolsas na região periorbital, e é uma das causas
de olheira por sombreamento. Em clínicas de Estética, não costuma-se tratar esse
tipo de hiperpigmentação.
📌 Aumento do depósito de melanina: convencionalmente, os pacientes já
apresentam uma hiperpigmentação em outras áreas da face devido à exposição
solar prolongada.
📌 Vasculatura de localização superficial: os vasos sanguíneos têm a capacidade
de atribuir um tom de pele mais acinzentado ou escuro. A avaliação é feita por
inspeção visual ou fazendo tração no olho; caso os vasos se tornem visíveis, a
olheira é vascular.
Envelhecimento da pele: o envelhecimento gera linhas, que causam uma
hiperpigmentação por sombreamento. O tratamento exige recursos que melhoram o
turgor da pele e promovem a rigidez da derme.
📌 Depressão do sulco lacrimal: tem relação com o sombreamento, porque
refere-se à incidência da luz com alteração do relevo da pele (afundamento da
região).
É importante lembrar que ter uma causa de hiperpigmentação periorbital não exclui,
necessariamente, a outra. Por exemplo: é possível ter deposição de melanina na
região e rugas, também.
Por isso, a avaliação minuciosa é essencial para verificar o potencial do paciente de
ter mais de uma alteração que leva à hiperpigmentação periorbital.
💡 Lembrando que o plano de tratamento muda de acordo com o tipo de olheira.
🔸 Envelhecimento
Existem vários processos associados ao surgimento de rugas. Existem teorias que
envolvem o envelhecimento humano como um todo, como encurtamento dos
telômeros, radicais livres e curva do relógio biológico. Independentemente da
explicação teórica, as causas podem ser agravadas por fatores endógenos e
exógenos.
Afinal, o que minimiza ou acelera o processo de envelhecimento?
– Radiação solar
– Maus hábitos de vida
– Alimentação desregrada (consumo excessivo de açúcar)
Assim que o paciente chega até a clínica, precisamos definir alguns pontos, como a
presença de flacidez e rugas. Após isso, é necessário diferenciar os tipos de ruga,
que são divididas, inicialmente, em dinâmicas e estáticas.
📌 Rugas dinâmicas: têm relação com o movimento. Sempre que o paciente faz
uma expressão facial, as rugas se formam. Os lugares mais comuns de formação
das linhas de expressão são as regiões orbicular e de testa, e as advindas do
sorriso.
📌 Rugas estáticas: tratam-se de linhas que estão associadas à ação da gravidade.
Evidentemente, rugas dinâmicas, após um certo tempo, tornam-se estáticas.
A literatura divide, ainda, as rugas em atróficas (superficiais) e elastóticas
(profundas). Como diferenciar cada tipo? A partir da inspeção visual e da tração da
pele.
Se tracionar o tegumento de forma leve e a linha sumir, temos uma ruga superficial.
Se fizer a tração e a pele seguir com ruga, tem-se uma ruga profunda.
Essa diferenciação é interessante em termos de prognóstico. Tecnicamente, rugas
profundas são mais difíceis de serem tratadas.
📍 Classificação de Glogau: é preciso avaliar, também, o grau de envelhecimento
do paciente. Para isso, temos a Classificação de Glogau, que é uma das
metodologias mais utilizadas para o envelhecimento, e trata-se de uma espécie de
escala de rugas. A gradação das rugas é feita em quatro níveis.
📍 Escala de Avaliação Fotonumérica Objetiva da Face: esse é um protocolo muito
interessante para quem quer realizar algum tipo de pesquisa na área do
envelhecimento. Foi publicada em 2019, no Journal of Cranio-Maxillo-Facial
Surgery, e é uma ferramenta de escala com uma avaliação objetiva para medir a
gravidade dos sinais relacionados ao envelhecimento em diferentes partes da face.
A ideia central é verificar os sinais de envelhecimento do paciente. A cada item
respondido atribui-se uma classificação de 0 (sem sinais) a 63 (numerosos ou sinais
altamente visíveis).