Como fazer Evolução de paciente internado em clínica médica aguardando cirurgia

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D.L.A.M, setor40, clínica médica, internada em 17/04/23, sexo masculino, 3anos, branco,
residente em Estreito/MA.
Criança acompanhado da mãe, internado com fratura MSD,refere queda da cadeira durante
brincadeira, alimentação e eliminações vesical e intestinal com cor e odor característicos.
Ingesta alimentar e hídrica presente de forma satisfatória. Sono e repouso restaurador.
Esperando ortopedista para fazer alinhamento em centro cirúrgico. Fazendo uso de
ibuprofeno.
EXAME FÍSICO: Paciente em bom estado geral, acordado, consciente, orientado em tempo
e espaço, bem comunicativo e colaborativo, respirando em ar ambiente, deambula sem
auxílio, normocorado, hidratado, normotenso, normocardio, eupneico, afebril. Cabeça
simétrica, couro cabeludo íntegro, higiene satisfatória, pupilas isocóricas, foto reativas,
muco seco na narina. Tórax simétrico. Ausculta Pulmonar: murmúrios vesiculares
presentes, sem ruídos adventícios. Ausculta Cardiovascular: bulhas normofonéticas, rítimico
regular em 2T. MMSS/MMII: mantém acesso venoso periférico em MSE, imobilização de
braço direito devido fratura, sem hiperemia, pequena escoriação no joelho. Sinais Vitais: PA
90 X70 mmHg, FC: 120bpm, T 36,0ºC, 45rpm.
Cuidados de Enfermagem: utilizado recurso áudio visual durante o exame físico e
apresentado a sala de brinquedoteca.