A endocardite infecciosa SOI III

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ENDOCARDITE INFECCIOSA
A endocardite infecciosa (EI) é uma doença grave, potencialmente fatal, que consiste no acometimento das valvas cardíacas e do endocárdio mural por agentes infecciosos, mais comumente bactérias. A colonização ou invasão dessas estruturas por microrganismos pode levar à formação de vegetações, coágulos de plaquetas e fibrina infectados, contendo ainda leucócitos e hemácias, e à destruição dos tecidos cardíacos subjacentes.
A EI é classificada com base na sua manifestação clínica como aguda ou subaguda, refletindo a etiologia, gravidade e ritmo da doença.
Epidemiologia
A incidência de EI varia de um país para outro, sendo estimada em aproximadamente 3-10 episódios por 100.000 pessoas ao ano. O número de casos notificados muda drasticamente com a idade. A doença afeta em maior proporção idosos entre 70 e 80 anos como resultado de procedimentos associados a cuidados de saúde, tanto em pacientes sem patologias valvares prévias quanto em pacientes com valvas protéticas.
Adultos jovens usuários de drogas IV ou portadores de doenças valvares, sendo a cardíaca reumática a mais comum em países em desenvolvimento, também são considerados grupo de risco. Apesar de acometer mais pacientes do sexo masculino, pacientes do sexo feminino têm pior prognóstico.
Etiologia
A infecção de valvas cardíacas anteriormente normais por microrganismos com alta virulência, produzindo lesões necróticas e ulcerativas, pode levar ao surgimento de EI. Quando causada por agentes menos virulentos, a infecção tende a ser menos destrutiva e mais facilmente tratável.
A contaminação da corrente sanguínea pode ocorrer através de procedimentos odontológicos ou cirúrgicos que causem uma bacteremia transitória, compartilhamento de agulhas contaminadas e o rompimento das barreiras epiteliais do intestino, da cavidade oral ou da pele. As causas mais comuns são infecções por estafilococos, estreptococos e enterococos.
Fisiopatologia
Anormalidades estruturais cardíacas valvares e não valvares, hemodinâmica alterada, lesão endotelial e deposição de fibrina e plaquetas são importantes fatores de predisposição para o desenvolvimento de EI. Apesar de o endotélio valvar ser resistente à colonização e infecção por bactérias circulantes, tais fatores de predisposição podem facilitar a aderência de microrganismos.
A formação de trombos com função reparadora ao longo do revestimento endotelial, suscetíveis à contaminação a partir de bacteremias transitórias, leva à uma ativação celular contínua, maior adesão plaquetária, deposição de fibrina e produção de citocinas e de fator tecidual, resultando no aumento das vegetações. A presença da vegetação, volumosa, friável e potencialmente destrutiva, pode ser observada em mais de uma valva e ser única ou múltipla. Sua organização frouxa, principalmente as intracardíacas, facilita a formação de êmbolos sistêmicos que percorrem a circulação. Fragmentos das vegetações podem ainda se alojar em pequenos vasos sanguíneos, resultando em hemorragias, abscessos e infarto do tecido. As vegetações da endocardite aguda são consideradas mais destrutivas, podendo evoluir com fibrose, calcificação e infiltrado inflamatório crônico.
Sítios de infecção liberam continuamente microrganismos para a corrente sanguínea. Muitas das bactérias ligadas à endocardite apresentam fatores que promovem sua adesão inicial ao endotélio e aos focos de trombos, e também são responsáveis pela adesão a dispositivos médicos como valvas protéticas. O risco de EI irá depender da magnitude da bacteremia e da habilidade do patógeno de atuar nas válvulas lesadas.
Apresentação Clínica
A EI pode ter dois tipos de evolução, subaguda e lenta ou aguda e fulminante.
Subaguda
A forma subaguda da doença, apesar de agressiva, normalmente tem início insidioso e não evidencia portas de entrada do patógeno. Os sintomas inicialmente são vagos, incluindo febre baixa, mal-estar, fadiga e perda ponderal, podendo incluir também artralgias e calafrios. Normalmente os sintomas de insuficiência valvar, como sopro e regurgitação, são os primeiros sinais que levam ao médico suspeitar de endocardite. Esses também podem ser encontrados na forma da modificação de um sopro pré-existente ou no surgimento de um novo sopro ou regurgitação.
Outros sintomas que também devem ser considerados são os acometimentos renais e neurológicos que podem ocorrer nesta doença. Os comprometimentos renais mais comuns são a glomerulonefrite por imunocomplexos (a qual pode ocorrer em consequência de uma derivação liquórica ventriculoatrial infectada), infartos e abscessos renais decorrentes de fenômenos embólicos. Já em relação aos sintomas neurológicos, destacam-se os acidentes vasculares isquêmico e hemorrágico, a meningite e o abscesso cerebral, que são as complicações menos frequentes. Também é importante ressaltar o aumento da probabilidade de embolia causada pela EI, a qual pode gerar consequências diretas e indiretas ao paciente. 
Aguda
Na forma aguda, a clínica se apresenta muito semelhante à variante subaguda, no entanto, o curso da doença é mais acelerado, com presença quase unânime de febre, aparente toxemia e possibilidade mais elevada de desenvolvimento de choque séptico.
Diagnóstico
Ecocardiograma
Culturas de sangue
Como muitos dos sintomas são vagos e genéricos, os médicos podem ter dificuldade para estabelecer um diagnóstico. Normalmente, as pessoas com suspeita de endocardite infecciosa aguda ou subaguda são hospitalizadas imediatamente para diagnóstico e tratamento.
Os médicos podem suspeitar de endocardite em pessoas com febre, mas sem fonte óbvia de infecção, especialmente se apresentarem
Sintomas característicos como manchas avermelhadas nos dedos ou nos brancos dos olhos
Valvulopatia
Substituição de válvula cardíaca
Histórico recente de determinados procedimentos cirúrgicos, odontológicos ou médicos
Drogas ilícitas injetáveis
O desenvolvimento de sopro cardíaco ou uma alteração em um sopro cardíaco preexistente reforçam o diagnóstico.
A fim de ajudar a determinar o diagnóstico, os médicos costumam realizar ecocardiogramas e obter amostras de sangue para verificar a presença de bactérias. Normalmente, são coletadas três ou mais amostras de sangue em momentos diferentes no mesmo dia. Esses exames de sangue (hemoculturas) podem identificar as bactérias que causam doenças específicas e os melhores antibióticos para combatê-las. Em pessoas com anormalidades cardíacas, os médicos fazem um exame de sangue para verificar se há bactérias antes de lhes dar antibióticos.
O ecocardiograma, que usa ondas de ultrassom, pode produzir imagens para visualização de vegetações nas válvulas cardíacas e danos no coração. Normalmente, é feito um ecocardiograma transtorácico (um procedimento em que uma sonda de ultrassom é colocada sobre o tórax). Se esse procedimento não fornecer informações suficientes, a pessoa pode precisar realizar um ecocardiograma transesofágico (um procedimento em que uma sonda de ultrassom é inserida pela garganta até o esôfago, imediatamente atrás do coração). O ecocardiograma transesofágico é mais preciso e detecta depósitos bacterianos menores, porém, é invasivo e mais caro.
A tomografia computadorizada (TC) é usada ocasionalmente quando o ecocardiograma transesofágico não fornecer informações suficientes. A tomografia por emissão de pósitrons (TEP) é, às vezes, usada para o diagnóstico de endocardite infecciosa de válvulas cardíacas prostéticas e de outros dispositivos implantados no coração.
Às vezes, as bactérias não podem ser cultivadas a partir de amostras de sangue. Podem ser necessárias técnicas especiais para cultivar bactérias particulares ou a pessoa pode ter tomado antibióticos que não curaram a infecção, mas que reduziram o número de bactérias ao ponto de estas se tornarem indetectáveis. Outra explicação possível é que a pessoa não tem endocardite, mas outra doença, como um tumor cardíaco ou uma endocardite não infecciosa, que produz sintomas muito semelhantes aos da endocardite.
Tratamento
O tratamento farmacológico envolve o uso deantibióticos de maneira prolongada e a eficácia depende diretamente do conhecimento da sensibilidade específica do microrganismo detectado na hemocultura.
A taxa de necessidade de intervenção cirúrgica na EI permeia os 50% devido ao alto índice de complicações intracardícas. Existe um grande debate entre os especialistas acerca desta abordagem visto que muitas vezes o paciente precisa ser operado ainda em uso de antibióticos, ou seja, em quadro de infecção, o que apresenta um grande risco à vida do indivíduo. Em casos de insuficiência cardíaca aguda (ICA) ou congestiva (ICC) e infecção perivalvar a partir da infecção da valva aórtica, a terapia farmacológica não é suficiente e a cirurgia torna-se a única alternativa.
Em pacientes com alto risco de EI, como em casos de implante de prótese valvar ou intravascular, EI prévia, portadores de doenças cardíacas congênitas e realização de procedimentos que favoreçam o surgimento de bacteremias, indica-se a profilaxia. A manutenção de condições de saúde adequadas é a melhor prevenção para estes indivíduos. Em situações de cirurgia, como transplante cardíaco, ou procedimentos dentários, a antibioterapia profilática pode ser necessária. Os mais utilizados na profilaxia da endocardite são as penicilinas e, em alguns casos, as cefalosporinas. A adoção de medidas preventivas, o diagnóstico precoce, a instituição de terapêutica e o acompanhamento eficaz podem reduzir o impacto da doença sobre a história natural dos cardiopatas de risco, bem como a morbidade e a mortalidade associadas.
A endocardite infecciosa é uma infecção do revestimento interno do coração (endocárdio) que geralmente também afeta as válvulas cardíacas.
A endocardite infecciosa ocorre quando uma bactéria entra na corrente sanguínea e viaja para válvulas previamente lesionadas, aderindo-se a elas.
A endocardite bacteriana aguda costuma começar subitamente, com febre elevada, frequência cardíaca acelerada, fadiga e um dano extenso e rápido de uma válvula cardíaca.
A endocardite bacteriana subaguda causa gradualmente sintomas como fadiga, febre leve, aumento moderado da frequência cardíaca, perda de peso, sudorese e redução do número de glóbulos vermelhos.
O ecocardiograma é utilizado para detectar válvulas cardíacas lesionadas, e as culturas de sangue são utilizadas para identificar o micro-organismo responsável pela endocardite infecciosa.
Pessoas com válvulas cardíacas artificiais ou determinados defeitos congênitos do coração precisam tomar antibióticos para prevenir endocardite antes de se submeterem a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos.
Doses altas de antibióticos são administradas por via intravenosa, mas, às vezes, é necessário realizar uma cirurgia para reparar ou substituir as válvulas danificadas.
A endocardite infecciosa é duas vezes mais comum em homens que mulheres em todas as idades. Ela é mais comum entre idosos. As pessoas que usam medicamentos intravenosos ilícitos, que têm um sistema imunológico enfraquecido, que têm uma válvula cardíaca prostética ou que têm um dispositivo que é colocado dentro do coração (como um marca-passo ou um cardioversor desfibrilador implantável) correm maior risco.
A endocardite infecciosa se refere especificamente a uma infecção do revestimento do coração, mas a infecção normalmente afeta as válvulas cardíacas e quaisquer áreas com conexões anormais entre as câmaras do coração ou seus vasos sanguíneos (defeitos congênitos do coração). Existem duas formas de endocardite infecciosa:
A endocardite infecciosa aguda desenvolve-se repentinamente e pode trazer risco à vida em questão de dias.
A endocardite infecciosa subaguda (também chamada endocardite bacteriana subaguda) desenvolve-se gradual e sutilmente ao longo de um período de semanas a vários meses, mas também pode trazer risco à vida.
A endocardite da válvula prostética é a endocardite infecciosa aguda em uma válvula cardíaca que foi substituída (válvula prostética).
A endocardite também pode ser não infecciosa. Na endocardite não infecciosa, os coágulos sanguíneos que não contêm micro-organismos se formam nas válvulas cardíacas e no endocárdio adjacente. Às vezes, a endocardite não infecciosa resulta em endocardite infecciosa porque os micro-organismos podem se aderir aos coágulos sanguíneos fibrosos e crescer dentro deles.
Tanto na endocardite infecciosa quanto na não infecciosa, aglomerados de coágulos sanguíneos (e bactérias na endocardite infecciosa) podem se desprender da parede do coração (tornando-se êmbolos), viajar pela corrente sanguínea e obstruir uma artéria. Este bloqueio pode causar um acidente vascular cerebral ou danos ao baço, aos rins ou a outros órgãos.
Causas de endocardite infecciosa
Bactérias (ou, menos frequentemente, fungos) que são introduzidas na corrente sanguínea podem, às vezes, se alojar nas válvulas cardíacas e infeccionar o endocárdio. As válvulas anômalas, lesionadas ou artificiais (prostéticas) são mais propensas à infecção do que as válvulas normais. As bactérias que causam a endocardite bacteriana subaguda quase sempre infectam válvulas anormais, lesionadas ou artificiais. No entanto, válvulas normais podem ser infectadas por algumas bactérias agressivas, especialmente se houver muitas bactérias presentes.
Embora bactérias não sejam encontradas no sangue normalmente, uma lesão na pele, mucosa da boca ou gengiva (mesmo uma lesão ocorrida durante uma atividade normal, como mastigar ou escovar os dentes) pode permitir que um pequeno número de bactérias entre na corrente sanguínea. Gengivite (inflamação das gengivas) infecciosa, pequenas infecções de pele e infecções em outras partes do corpo podem introduzir bactérias na corrente sanguínea.
Certos procedimentos cirúrgicos, odontológicos e médicos também podem introduzir bactérias na corrente sanguínea. Raramente, as bactérias são introduzidas no coração durante uma cirurgia de coração aberto ou cirurgia de substituição de válvula cardíaca. Em pessoas com válvulas cardíacas normais, geralmente não ocorre nenhuma lesão, e os leucócitos e respostas imunológicas do corpo destroem rapidamente essas bactérias. No entanto, as válvulas cardíacas danificadas podem prender bactérias, que depois podem se alojar no endocárdio e começar a se multiplicar.
A sepse, uma infecção grave do sangue, introduz um grande número de bactérias na corrente sanguínea. Quando o número de bactérias na corrente sanguínea se torna muito grande, pode-se desenvolver endocardite, mesmo em pessoas que têm válvulas cardíacas normais.
Endocardite
Na endocardite infecciosa, a infecção pode afetar o revestimento do coração, válvulas cardíacas e quaisquer áreas com conexões anormais entre as câmaras do coração ou seus vasos sanguíneos (deficiências congênitas do coração). O painel no canto superior direito exibe uma válvula mitral normal, que evita que o sangue flua do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. O painel no canto inferior direito exibe vegetações (bactérias combinadas com pequenos coágulos sanguíneos) nos folhetos da válvula mitral, condizente com endocardite infecciosa. Vegetações e inflamação da válvula interferem com a função normal da válvula e podem permitir o refluxo anormal do sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo.
Se a causa da endocardite infecciosa for injeção de drogas ilícitas ou uso prolongado de cateter intravenoso (às vezes utilizados por médicos para administração crônica de terapias intravenosas em pessoas que apresentam graves problemas de saúde), a válvula tricúspide (que abre do átrio direito em direção ao ventrículo direito) é infeccionada com mais frequência. Na maioria dos outros casos de endocardite, a válvula mitral ou a válvula aórtica estão infectadas.
Por dentro da endocardite infecciosa
Este corte transversal mostra vegetações (aglomerados de bactérias e coágulos de sangue) nas quatro válvulas cardíacas.
Fatores de risco para endocardite infecciosa
As pessoas com o risco mais alto de endocardite são as que utilizam drogas ilícitas injetáveis Estiver com o sistema imunológico debilitado têmuma válvula cardíaca prostética (artificial), marca-passo ou desfibrilador Pessoas que utilizam drogas ilícitas injetáveis estão em alto risco de endocardite, pois são propensas a injetarem bactérias diretamente em sua corrente sanguínea através de agulhas, seringas ou soluções de drogas contaminadas.
Pessoas com uma válvula cardíaca artificial também estão em alto risco. Para tais pessoas, o risco de endocardite infecciosa é maior durante o primeiro ano após a cirurgia de válvula cardíaca. Depois do primeiro ano, o risco diminui, mas permanece ligeiramente mais alto que o normal.
Outros fatores de risco para endocardite infecciosa são:
Defeitos congênitos do coração (incluindo defeitos das válvulas cardíacas) ou dos vasos sanguíneos de grande porte, particularmente defeitos em que o sangue vaza de uma parte do coração para outra
Dano em válvula cardíaca decorrente de febre reumática
Degeneração das válvulas cardíacas que ocorre com o envelhecimento
Defeitos congênitos são fatores de risco para crianças e adultos jovens.
Lesões cardíacas por febre reumática na infância (doença cardíaca reumática) também são um fator de risco. A febre reumática tornou-se um fator de risco menos comum em países nos quais os antibióticos se tornaram amplamente disponíveis. Nesses países, a febre reumática um fator de risco para as pessoas que não têm o benefício da disponibilização de antibióticos durante a infância (como imigrantes).
Um fator de risco para as pessoas idosas é a degeneração das válvulas cardíacas, por exemplo, a perda de flexibilidade da válvula mitral (que abre do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo) ou a formação de depósitos de cálcio na válvula aórtica (que abre do ventrículo esquerdo para a aorta).
Ref:
Kumar, V.; Abbas, A.K.; Fausto, N.; Aster, J.C. Robbins e Cotran: Bases Patológicas das Doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Porth, C.M.; Grossman, S. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
Andrade, J.A.M.; Lugon, J.R.Revisão: Acometimento renal na endocardite infecciosa, J Bras Nefrol., v.25, p.25-33, 2003. Acesso em: 8 fev. 2021.