Hemostase: Processo de Coagulação Sanguínea

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Daniely Alves Dalla Zana Frazão 
 
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Hemostase 
Medicina – UNIFACS – 5º semestre/2023.1 
Hemostase 
 Hemo (sangue) + stase (parar) 
Conceito 
Pode ser definida simplesmente como o 
processo em que o sangue coagula em todos os 
locais de lesão vascular. Ela é essencial para vida 
e está desregulada em uma ampla gama de 
distúrbios, que podem ser divididos em dois 
grupos  Hemorrágicos e trombolíticos 
• Comum e altamente conservado entre 
mamíferos 
• Processo que visa interromper a perda 
de sangue por 
sangramento/hemorragia  primeiro 
estágio de regeneração/ cicatrização 
Tem como objetivo 
• Reduzir a perda de sangue por 
laceração, trauma, etc 
• Manter o sangue fluido 
• Restaurar o fluxo/desafazer coágulos 
Há um equilíbrio constante na homeostase 
É um processo precisamente orquestrado, 
envolvendo as plaquetas, os fatores de 
coagulação e o endotélio, que ocorre no local da 
lesão vascular e culmina na formação do tampão 
fibrinoplaquetário, que serve para prevenir ou 
limitar a extensão do sangramento. 
 
A vasoconstrição arteriolar 
ocorre imediatamente e reduz 
notoriamente o fluxo 
sanguíneo na área lesionada. 
Ela é mediada por mecanismos 
reflexos neurogênicos e 
incrementada pela secreção 
local de fatores como a 
endotelina, um potente 
vasoconstritor derivado do endotélio. 
 
 
Desequilíbrio entre fatores pró e 
anticoagulantes desencadeiam coagulopatias. 
 Hemofilia A (F8), B (F9) e C (F11) 
 Ac anti-fosfolipídios  Síndrome do 
anticorpo antifosfolípidio é uma 
doença autoimune na qual os 
pacientes têm autoanticorpos contra 
as proteínas ligadas aos fosfolipídios. 
Podem ocorrer trombos venosos ou 
arteriais. A fisiopatologia não é 
precisamente conhecida 
o SLE  Anticoagulante lupídico 
o T. pallidum 
Deficiência de ATIII 
• ATIII faz proteólise dos fatores 2, 9 e 10 
É uma das causas de "trombofilia", condição que 
pode ser definida como tendência a desenvolver 
fenômenos tromboembólicos, arteriais ou 
venosos. Clinicamente, ela é caracterizada pela 
ocorrência de trombose, precocemente, na vida 
do indivíduo e de caráter recorrente 
 
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Hemostase 
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COMPOSIÇÃO DO SANGUE 
Fração sólida 
• Elementos celulares 
• Plaquetas 
Fração líquido 
• Plasma  soro 
Falar o que o sangue é 
importante é um eufemismo. 
 
 
AS PLAQUETAS 
 
Megacariócitos  Células que dão origem às 
plaquetas, apresentam características 
morfológicas únicas, destacando-se por seu 
grande tamanho e por aspectos particulares do 
citoplasma e do núcleo (1,2). 
 
Trombocitopenia 
 
Diminuição da concentração plaquetária é 
comum em pacientes com câncer. A diminuição 
nas plaquetas resulta de um efeito direto do 
câncer (especialmente canceres da medula 
óssea e sanguíneos como leucemias, linfomas e 
mieloma múltiplo) e dos efeitos da terapia 
contra o câncer, sobretudo quimioterápicos 
convencionais. 
 
Falar dos megacariócitos e por que 
quimioterápicos/inibidores de checkpoint 
causam sua depleção e eventual 
trombocitopenia. Apontar para os grânulos 
alpha e beta secretados quando as plaquetas 
são ativadas 
 
Porque o sangue não coagula do nada? 
 
Atividades anticoagulantes do endotélio normal. 
NO, óxido nítrico; PGI2, prostaciclina ou 
prostaglandina I2; t-PA, ativador do 
plasminogênio tecidual; vWF, fator de von 
Willebrand. O receptor de trombina também é 
chamado de receptor ativado por protease 
(PAR). 
Estes processos mantêm o sangue líquido e 
fluido. 
 
 NO 
 PGL2  prostaciclina  vasodilatador 
 Heparina 
o Antitrombina (AT-III)  Inibe a 
trombina e os fatores Xa, IXa e XIa, 
portanto, inibe a trombose. 
 Trombomodulina 
o Trombina (F2) 
 Inibidor da via do fator tecidual (Tissue 
factor pathway inhibitor) 
 ADPhosphatase 
o Degrada ADP 
A ativação das plaquetas resulta em uma 
alteração importante em sua forma (de 
pequenos discos arredondados para placas 
achatadas, com prolongamentos espiculados 
que aumentam acentuadamente sua área da 
superfície), assim como na liberação de grânulos 
secretores 
 
Os 3, 4 ou 5 estágios da hemostasia 
 Constrição ou espasmo vascular  
vasos sanguíneos danificados se 
contraem 
 
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 Formação do tampão plaquetário  as 
plaquetas aderem ao endotélio 
danificado para formar o tampão 
plaquetário (hemostasia primária) 
 Coagulação do sangue 
 Formam-se coágulos após a conversão 
do fibrinogênio em fibrina e sua adição 
ao tapao plaquetario (hemostasia 
secundária) 
 Retração do cóagulo e reparo 
 Fibrinólise 
Constrição vascular 
Músculo liso contrai por conta da: 
 Endotelina 
 Mecanismo miogênico 
 Ativação de nociceptores  estimulo 
direto, liberação de fatores 
inflamatórios (prostaglandinas, 
leucotrieno, histaminas etc) 
Menos fluxo = menos perda 
Formação do tampão plaquetario 
Hemostasia primária: a formação do tampão 
plaquetário. 
 
A descontinuidade do endotélio expõe o fator 
de von Willebrand (vWF) e o colágeno 
subendoteliais, que promovem a aderência e 
ativação das plaquetas (As plaquetas aderem ao 
colágeno com a ajuda de integrinas (como a 
GpIIb/GpIIIa), proteínas receptoras de 
membrana que são ligadas ao citoesqueleto das 
plaquetas). 
Em segundos a minutos o produto secretado 
recruta plaquetas adicionais, que são agregadas 
e formam um tampão hemostático primário. A 
ligação ativa as plaquetas e elas liberam o 
conteúdo de seus grânulos intracelulares. 
 
Serotonina (5-hidroxitriptamina), ADP e fator de 
ativação plaquetária (PAF). O PAF inicia uma alça 
de retroalimentação positiva, ativando mais 
plaquetas. O PAF também inicia vias que 
convertem os fosfolipídeos de membrana em 
tromboxano A2. A serotonina e o tromboxano 
A2 são vasoconstritores e estimulam a 
contração do musculo liso, e assim o 
espasmo/constrição vascular. Eles também 
contribuem para a agregação plaquetária, 
juntamente com ADP e PAF. 
GpIIb/IIIa faz ponte com fibrinogênio. 
 
O resultado final é o crescimento de um tampão 
plaquetário que sela a parede do vaso 
danificado  O tampão plaquetário tem uma 
carga negativa 
 
Coagulação do sangue 
 
A coagulação, ou Hemostasia secundária, é a 
deposição de fibrina. 
 
O fator tecidual é também exposto no local da 
lesão. O fator tecidual é uma glicoproteína pró-
coagulante ligada a membrana que é 
normalmente expressa pelas células 
subendoteliais das paredes vasculares, como as 
células musculares lisas e os fibroblastos. O fator 
tecidual se liga e ativa o fator VII, colocando em 
movimento uma cascata de reações que culmina 
na formação da trombina. A trombina cliva o 
fibrinogênio em circulação em fibrina insolúvel, 
criando uma malha de fibrina, e também é um 
potente ativador de 
 
High mol wt kininogen (HMWK). 
 
A via extrínseca inicia a coagulação em segundos 
e a intrinseca em minutos. 
 
Precipitação dos monómeros solúveis de 
fibrinogênio em fibras insolúveis de fibrina pelo 
fator 2. 
 
Isto que torna o sangue de líquido flúido para a 
textura de gel sólido do trombo. 
 
Fator 13: Crosslinking de fibrina e d-dímero. 
 
Importância do mesmo para estabilizar coágulos 
e evitar seu deslocamento (tromboembolismo) 
e como marcador de coagulação (CID, COVID, 
etc) e inflamação. Def. de fator V (fator de 
Leiden) é parahemofilia. F7-F9, F5-F10 se ligam. 
 
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O coágulo começa a se desenvolver, entre 15 e 
20 segundos, se o trauma à parede vascular for 
grave, e entre 1 e 2 minutos, se o trauma for 
pequeno. 
Retração do coagulo e reparo 
Plaquetas possuem miosina e actina  
contração 
Remodelação da rede de fibrina  agregação 
lateral 
A formaçãoda fibrina envolve a clivagem de 
fibrinopeptídeo FpA pela trombina, que se 
polimeriza em protofibrilas. Depois, o 
fibrinopeptídeo B (FpB) é clivado pela trombina 
(fibrina II). A clivagem de FpB libera os domínios 
α C-terminais, que interagem com as cadeias 
beta das fibrinas I e II, promovendo a agregação 
lateral. 
 
A retração do coágulo é diretamente 
proporcional à contagem de plaquetas e 
inversamente proporcional à concentração de 
fibrinogênio. 
 
Alguns minutos após a formação do coágulo, ele 
começa a se contrair e usualmente expele 
grande parte do líquido do coágulo dentro de 20 
a 60 minutos. 
 
O líquido eliminado é chamado soro, pois o 
fibrinogênio e a os outros fatores de coagulação 
foram consumidos; dessa forma, o soro difere 
do plasma. O soro não pode coagular por não 
conter esses fatores. Plasma coagula, soro não. 
 
Platelet-derived growth fator (PDGF) 
 Estimula a regeneração do músculo liso 
(quando lesionado) 
 Estimula regeneração o tecido conjuntivo 
 Fibras de colágeno 
 Vascular Endothelial growth factor 
(VEGF) Ajuda a regenerar as células 
endoteliais 
Fibrinólise 
Os coágulos são apenas uma correção 
temporária. Conforme o vaso danificado 
lentamente é reparado, o coágulo é 
desintegrado quando a fibrina é quebrada em 
fragmentos pela enzima plasmina. Uma forma 
inativa da plasmina, o plasminogênio, é parte do 
coágulo. Depois da coagulação, a trombina, FII, 
age com um segundo fator, como o ativador de 
plasminogênio tecidual (tPA) para converter o 
plasminogênio inativo em plasmina. A plasmina, 
então, quebra a fibrina, em um processo 
chamado de fibrinólise. 
 
 Superfície do endotélio com ativador de 
plasminogênio tecidual (t-PA) 
 Se liga a fibrina dos coágulos 
 Plasminogênio > Plasmina 
 Urokinase plasminogen activator 
 Plasmina cliva fibrina 
 Fibrina de baixo peso molecular 
 Fibrinogênio 
 D-Dímeros 
 Plasmina degrada plasminogênio e os 
fatores de coagulação 12, 8, 5, e 2 
 
 Está em constante ativação 
 Evita formação de trombos em vasos 
saudáveis 
 Cliva fibrina que foi erroneamente 
polimerizada na circulação 
 
Destino dos trombos 
 Propagação: Os trombos acumulam 
plaquetas e fibrinas adicionais 
 Embolização: O trombo se desaloja e vai 
para outros locais 
 Dissolução: A dissolução é o resultado da 
fibrinólise, que pode resultar em rápida 
diminuição e total desaparecimento de 
trombos recentes 
 Organização e recanalização: Os trombos 
antigos tornam-se organizados pela 
proliferação de células endoteliais, células 
musculares lisas e fibroblastos, sobre e 
para dentro do trombo. 
 
 
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Anticoagulantes 
 
 
Antiagregantes 
 
 
Patologias da agregação plaquetária 
 
 
Presença de anti-fosfopipideos 
 Síndrome de Hughes  síndrome 
do sangue pegajoso  tendem a 
formar coágulos 
 SLE  anticoagulante lupidico 
 Sífilis 
Tempo de tromboplastina parcial 
ativada (TTPA) 
O TTPA analisa a via intrínseca e comum da 
cascata da coagulação. O TTPA é relativamente 
mais sensível às 
deficiências dos fatores 
VIII e IX do que às 
deficiências dos fatores XI 
e XII ou fatores da via 
comum, mas, na maioria 
das técnicas, níveis de 
fatores entre 15% e 30% 
do normal prolongam o 
TTPA. Distúrbios 
hereditários e adquiridos 
da via intrínseca da cascata da coagulação são 
caracterizados pelo TTPA prolongado e o tempo 
de protrombina (TP) normal. Normalmente este 
tempo é menor que 35 segundos. 
Tempo de trombina (TT) e 
dosagem de fibrinogênio 
O Tempo de Trombina (TT) é 
medido adicionando trombina 
humana a uma amostra de 
plasma. A trombina converte o 
fibrinogênio solúvel em fibrina, 
formando o coágulo. O tempo 
normal é de 5-15s, sendo que, 
após 60 segundos, o coágulo 
encontra-se sólido, firme e 
aderente à parede do tubo 
quando este é invertido. 
Um tempo de trombina alargado ou a formação 
de um coágulo sem as características citadas 
significa que existe afibrinogenemia, 
hipofibrinogenemia (fibrinogênio plasmático 
<100 mg/dl) ou 
disfibrinogenemia. 
A coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) 
é o principal exemplo de hipofibrinogenemia 
grave adquirida. O TT também está alargado na 
presença de fatores antitrombínicos, como a 
heparina e o veneno botrópico. 
Atualmente, utiliza-se com mais frequência a 
dosagem direta do fibrinogênio plasmático para 
o diagnóstico da hipofibrinogenemia. O valor 
normal é acima de 100 mg/dl. A 
 
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hipofibrinogenemia hereditária e a CIVD são as 
principais entidades que alteram esses valores. 
 
 
Estados de hipercoagulabilidade 
 Mutação do fator V e/ou II 
 Níveis elevados dos fatores VIII, IX, XI ou 
fibrinogênio 
 Deficiência de antitrombina III, proteínas 
C ou S 
 Anemia falciforme 
 Repouso ou imobilização prolongados 
no leito 
 Infarto do miocárdio 
 Fibrilação atrial 
 Lesão tecidual (cirurgia, fratura, 
queimadura) 
 Câncer 
 Válvulas cardíacas protéticas 
 
Estados de hipocoagulabilidade 
 Hemofilias 
 Def. de vitamina K 
 Intoxicação por raticidas 
 Exceto aldicarb (chumbinho) 
 Insuficiência hepática 
 Insuficiência renal 
 Plaquetopenia = trombocitopenia