Doenca hepatica gordurosa nao alcoolica (DHGNA)

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NJ Gastroenterologia 
Doença hepática gordurosa 
não alcoólica (DHGNA) 
Introdução 
• Epidemia mundial 
• Hepatopatia crônica mais comum nos EUA 
• NASH é a segunda causa de Tx hepático nos 
EUA 
• Maior realização de exames -> aumento no 
diagnóstico 
• Cirrose criptogênica 
✦ Onde não se sabe a causa 
✦ Não se usa mais tanto esse termo 
✦ Quando o fígado fica cicatrizado, não tem 
como mais se saber a causa 
✦ Acreditasse que eram esteatoses hepáticas 
que evoluíram 
• É um distúrbio metabólico que cursa com 
acúmulo de lipídios no citoplasma de 
hepatócitos, sobretudo de triglicerídeos 
• Necessário excluir ingesta etílica 
• Comum a associação com síndrome metabólica 
• Alto risco de doenças cardiovasculares 
✦ Geralmente tem associado a dislipidemia, HAS, 
• Espectro da doença 
✦ Esteatose simples -> esteato-hepatite -> 
cirrose -> CA de fígado 
Esteatose hepática x 
Esteato-hepatite não alcoólica 
• Esteatose hepática (EH): 
✦ Gordura dentro dos hepatócitos sem 
processo inflamatório 
✦ Esteatose simples 
✦ Bom prognóstico 
✦ 80% dos casos 
• Esteato-hepatite não alcoólica(NASH): 
✦ Esteatose que evolui para inflamação 
✦ Esteatose + inflamação pode ou não ter 
fibrose fibrose 
✦ Pode evoluir para cirrose e hepatocarcinoma 
(CHC) 
✦ 20% dos casos 
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ESTEATOSE HEPÁTICA ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA
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Fisiopatologia 
1. Resistência a insulina 
2. Aumento da lipólise periférica 
3. Aumenta a captação dos ácidos graxos pelo 
fígado 
4. Aumento de interleucinas, anti-TNF, IL-6 
5. Processo inflamatório, disfunção 
mitocondrial, aumento da produção de EROS 
6. Estresse oxidativo 
7. Perpetuação da inflamação, leva a ativação 
das celulas estreladas de ITO 
8. Aumento da produção de colágeno 
9. Depois de anos -> Fibrose 
10. Pacientes que evoluem para fibrose: 
facilidade em reparação tecidual e genética 
modificada 
• Igualmente na hepatite B-> não 
obrigatoriamente o paciente precisa estar no 
quadro de cirrose para evoluir para o 
hepatocarcinoma 
✦ Esteatose -direto-> câncer 
✦ Esteatohepatite -direto-> Câncer 
Causas 
• Incialmente é necessário excluir as doenças 
hepáticas nas quais a esteatose faz parte das 
alterações, tais como: 
✦ Doença hepática alcoólica 
✦ Hepatites virais 
✦ Doenças autoimunes (hepatite autoimune, 
colangiopatias autoimunes- colangite biliar 
primária, colangite esclerosantes primária) 
✦ Doença de Wilson 
✦ Hemocromatose 
✦ Doença celíaca 
✦ Dentre outras 
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Causas secundárias 
• Não associadas ao fígado 
• Drogas: 
✦ Glicocorticoides, amiodarona, tamoxifeno 
• Fitoterápicos/toxinas (pesticidas, solventes, 
petroquímicos): 
✦ Chás 
✦ Polivitamínicos 
• Nutrição parenteral prolongada 
• Doenças hereditárias: 
✦ Lipodistrofia hereditária 
✦ Menos gordura subcutânea e mais no fígado 
• Procedimentos cirúrgicos: 
✦ Bariátrica - bypass ( rápida perda de peso) 
✦ Lipólise exagerada, acúmulo de ácido graxo 
• Outros: 
✦ Desnutrição calórico-proteicas, hipotireoidismo 
• Esses pacientes, no geral, não apresentam 
características da síndrome metabólica 
• Após a exclusão dessas causas, o diagnóstico de 
DHGNA primária se dará na presença de síndrome 
metabólica 
Quadro clínico 
• Maioria assintomático 
• Desconforto em QSD, fadiga, mal-estar 
• Exame físico: 
✦ Pressão arterial elevada 
✦ Sobrepeso (IMC >25Kg/m2) 
✦ Adiposidade central -> gordura visceral -> 
correlação com esteatose 
✦ Hepatomegalia (US)= 50% 
✦ Sinais de hepatopatia crônica - cirrose 
hepática 
Componentes da síndrome metabólica segundo o 
NCEP-ATP III
Componentes Níveis 
Obesidade abdominal por 
maio de circunferência 
abdominal 
Homens 
Mulheres 
> 102cm 
>88cm
Triglicerídeos >= 150mg/dL
HDL colesterol 
Homens 
Mulheres 
 
<40mg/dL 
<50mg/dL
Pressão arterial >= 130mmHg ou >- 85mmHg
Glicemia de jejum >=110 mg/dL
A PRESENÇA DE DIABETES MELLITUS NÃO EXCLUI O 
DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME METABÓLICA 
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Diagnóstico 
• Exames para diagnóstico diferencial: 
✦ Sorologias virais (hepatite A, B,C, HIV) 
✦ Autoanticorpos 
✦ Cobre sérico (doença de Wilson) 
✦ Caruloplasmina 
✦ Perfil do ferro, TSH, T4L 
✦ Hiperferritina é comum 
• Alterações metabólicas: 
✦ Tg > colesterol 
✦ HDL reduzido 
✦ Glicemia de jejum alterada 
• Quanto mais parâmetros da SM, maior o risco 
de NASH e fibrose 
Avaliação hepática: 
✦ Alterações leve a moderada das 
transaminases (<5xLSN) 
✦ TGP>TGO 
✦ Causa etílica: TGP<TGO 
✦ TGO > TGP -> quando há mais fibrose, casos 
+ avançados 
✦ GGT e fosfatase alcalina - discretamente 
elevada 
✦ Bilirrubina, albumina, INR e plaquetas normais 
✦ Transaminases normais não excluem a 
possibilidade de NASH 
Métodos de imagem 
• USG: desvantagem esteatose leve pode não 
ser diagnosticada 
• TC: excelente para avaliar gordura visceral 
✦ Desvantagem: radioatividade 
• RM: padrão-ouro para esteatose 
• Nenhum desses métodos avalia esteato-
hepatite e fibrose 
• Só dizem se o fígado é gorduroso 
Marcadores não invasivos para avaliar NASH e 
fibrose 
• Bioquímicos: boa acurácia e fácil aplicação 
✦ Calculadoras 
✦ NAFLD fibrosis score 
✦ APRI 
✦ FIB4 
• Mecânicos: 
✦ Esteatografia hepática (fibroscan) 
✦ US que avalia a elasticidade do fígado 
✦ Mais mole= mais gordura 
✦ Desvantagens: obesidade acentuada, 
esteatose importante e experiência do 
examinador 
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NAFLD fibrosis score 
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Biópsia hepática 
• Risco X benefício 
✦ Sangramento 
✦ Perfuração de víscera oca 
✦ Não tão disponível 
• Único exame que permite afirmar diagnóstico 
• Histopatológico: 
✦ Esteatose macrovesicular 
✦ Inflamação lobular 
✦ Balonização de hepatócitos na zona 3 
✦ Fibrose perissinusoidal 
✦ Corpúsculo de Mallory (megamitocôndria) 
✦ NASH é histologicamente indistinguível da. 
EH alcoólica 
• Quando biopsiar: 
✦ Reservar para situações específicas 
‣ Diagnóstico provável, mas sem 
apresentação clínica 
‣ Paciente com diagnóstico presuntivo, que 
tenha cumprido as orientações básicas, 
mas mantém alterações enzimáticas 
Tratamento 
• Tratar causas secundárias 
• Modificações no estilo de vida: 
✦ Perda gradual de peso (7-10% do peso 
corporal) 
✦ Atividade física (150 min/sem) 
✦ Dieta equilibrada (nutricionista) 
✦ Uso de drogas que auxiliam na perda de peso 
(ex orlistat) 
• Melhora dos fatores da síndrome metabólica: 
✦ Tratar DM2/HAD/dislipidemia/obesidade 
central 
• Reduzir/ suspensão de álcool 
Cirurgia bariátrica 
• Considerar em obesos com DHGNA ou NASH 
que preencham critérios para a cirurgia 
• Cuidado com perda rápida (sobrecarga 
hepática de gordura) 
• Melhora esteato-hepatite e fibrose 
Medicamentoso (off-lable) 
• Não existe ainda terapêutica eficaz e segura 
• Necessidade de bx hepática 
• Reservado para NASH com fibrose avançada 
(>=F2) ou com fibrose leve + fator de risco 
(DM, SM, TGO/TGP persistente altos) 
• Sensibilizadores de insulina: 
✦ Metformina: 
‣ EH + intel glicose -> melhora esteatose 
‣ Adjuvante, perda de peso 
‣ Só melhora esteatose, não melhora fibrose 
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✦ Pioglitazona: 
‣ NASH -> melhora inflamação e fibrose 
‣ RA: Ganho de peso 
• Antixoxidantes: 
✦ Vitamina E 
‣ 800UI/dia por 6 meses 
‣ NASH -> melhora histologia, sem diminuir 
fibrose 
‣ Associação de VIT E + pioglitazone é 
considerada a melhor terapêutica disponível 
para NASH 
‣ Aumenta o risco de hemorragia 
intracraniana e câncer de próstata 
• Hepatoproterores: 
✦ Silimarina, Esteaton 
✦ Protegem o fígado e desinflamam (in vitro), 
não é visto melhora na vida real 
✦ Sem evidências científicas na DHGNA 
Abordagens terapêuticas atuais em resumo 
• Controle da obesidade: 
✦ Perda de peso 
✦ Dieta 
✦ Exercício 
✦ Cirurgia bariátrica• Reduzir risco de HCC: 
✦ Outras abordagens 
✦ Metformina 
✦ Sinvastatina- dislipidemia ( sem risco de 
toxicidade hepática) 
• Reduzir risco de CVD: 
✦ Tx síndrome metabólica 
✦ HAS + DM 
✦ Dislipidemia 
• Tratamento específico: 
✦ Fígado específico 
✦ Vitamina E 
✦ Pioglitazona 
✦ Liraglutida ( não recomendada pela AASLD) 
‣ Melhora histológica, melhora diabetes, 
perda de peso 
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