Traumatismos torácicos

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Lesões de tórax são frequente; 
 Trauma torácico é comum na vítima com trauma 
multissistêmico e pode apresentar problemas com 
risco de vida, se não forem prontamente 
identificados durante a primeira avaliação; 
 ABCDEs → usados para identificar as lesões com 
risco de vida imediato; 
 Exame secundário → lesões potencialmente 
fatais; 
 Estabilização inicial → procedimentos simples, e 
rápidos → permeabilização da via aérea pela 
intubação traqueal, acesso venoso e drenagem 
torácica; 
 Objetivo do TTO → reestabelecer a normalidade 
das trocas gasosas e hemodinâmica; 
 85% dos traumas torácicos se resolve com punção 
ou drenagem torácica; 
 15 a 16% são traumas torácicos cirúrgicos; 
 Maior parte das lesões com risco de vida é 
identificada na avaliação primária; 
 85% das vítimas decorrentes de traumatismos de 
tórax podem ser tratadas apenas com suporte 
ventilatório, analgesia e drenagem de tórax. 
 10 a 20% das vítimas necessitam de toracotomia; 
 
 Identificar e iniciar o TTO das lesões com risco de 
vida imediato durante a AVALIAÇÃO 
PRIMÁRIA; 
o Obstrução de via aérea; 
o Lesão laringotraqueal; 
o Pneumotórax hipertensivo; 
o Pneumotórax aberto; 
o Tórax instável e contusão pulmonar; 
o Hemotórax volumoso (maciço); 
o Tamponamento cardíaco; 
 Identificar e iniciar o TTO das lesões 
potencialmente fatais durante a AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA: 
o Pneumotórax simples; 
o Hemotórax; 
o Contusão pulmonar; 
o Lesão tráqueo-brônquica; 
o Contusão cardíaca; 
o Ruptura traumática da aorta; 
o Ruptura traumática do diafragma; 
o Ruptura do esôfago no traumatismos fechados; 
o Lesão contusa do coração; 
 
Consequências fisiopatológicas das lesões de tórax com 
risco de vida imediato 
 Hipóxia; 
 Hipoventilação; 
 Acidose respiratória; 
 Acidose metabólica; 
 Perfusão tecidual inadequada 
 
 
Sinais e sintomas 
 Taquipneia; 
 Desconforto respiratório; 
 Hipóxia; 
 Desvio da traqueia; 
 Alteração da ausculta; 
Tratar durante a 
avaliação primária, 
logo que 
identificadas. 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Alteração da percussão; 
 Deformidade da parede torácica 
 Sinais e sintomas: 
o Obstrução de via aérea; 
o Inspeção de cavidade oral → busca de corpo 
estranho; 
o Rouquidão; 
o Falta de ar, como retrações da musculatura 
intercostal e supraclavicular; 
o Ausculta → estridor que evidencia obstrução 
parcial das vias aéreas superiores; 
o Crepitação à palpação da parede anterior do 
pescoço; 
o Enfisema subcutâneo; 
 Tratamento: 
o Tratar na avaliação primária, logo que possível; 
o Permeabilização da via aérea; intubação 
cuidadosa; traqueostomia; 
 Sinais e sintomas: 
o Desconforto respiratório; 
o Choque; 
o Distensão das veias do pescoço; 
o Desvio constralateral da traqueia; 
o Murmúrio vesicular ausente unilateralmente; 
o Timpanismo; 
o Elevação do hemitórax; 
o Cianose → sinal tardio de descompensação!!! 
 Diagnóstico: clínico; 
 Tratamento: 
o Descompressão imediata; 
o Punção por agulha; 
o Drenagem do tórax; 
 Provocado por grandes ferimentos da parede 
torácica que permanecem abertos → ferimentos 
torácicos aspirativos; 
 Assistência ventilatória; 
 Conduta: 
o Manejo pré-hospitalar: 
 Fechar imediatamente o ferimento com um 
curativo estéril, grande o suficientemente para 
sobrepor as bordas da ferida; 
 Curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de 
plástico, etc.) → medida temporária; 
 Ferimento deve ser coberto com segurança em 
apenas três lados para produzir um efeito de 
válvula unidirecional; 
 Inspiração → curativo ocluiu a ferida, 
impedindo a entrada do ar; 
 Expiração → o lado que não está fixado 
permite o escape de ar de dentro da cavidade 
pleural; 
o Manejo hospitalar: 
 Dreno de tórax; 
 O doente necessitará da reconstrução cirúrgica 
da parede torácica; 
CUIDADO! 
Pneumotórax hipertensivo desenvolve-se após a 
colocação do curativo sobre a ferida no tórax 
aberto!! Sempre certificar-se de que o curativo 
oclusivo é fechado em apenas três lados. 
Tratar o pneumotórax com a colocação do tubo 
torácico através da pele intacta!!! 
 Acúmulo > 1.500 mL de sangue em um hemitórax; 
 Drenagem do tórax → ventilação e oxigenação; 
 Sinais e sintomas: 
o Murmúrio vesicular ausente; 
o Macicez à percussão; 
o Veias cervicais murchas/colapsadas → 
hipovolemia; 
o Veias distendidas → pneumotórax hipertensivo 
concomitante; 
o Acúmulo agudo e maciço de sangue → hipotensão 
e choque; 
 Diagnóstico: associação de choque com ausência 
de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de 
um dos hemitórax; 
 Tratamento: 
o Reposição do volume sanguíneo e descompressão 
da cavidade torácica → simultaneamente; 
o Acesso venoso com cateter calibroso → 
cristaloide; 
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o Sangue removido através do dreno de tórax deve 
ser coletado em um dispositivo que permita a 
autotransfusão; 
o Dreno de tórax → geralmente ao nível do 
mamilo, logo anteriormente à linha axilar média, 
simultâneo à reposição rápida de volume à medida 
que se completa a descompressão; 
 Se o volume drenado imediatamente for de 
aproximadamente 1.500 mL → toracotomia de 
urgência; 
 Débito inicial <1.500 mL, mas continuam 
sangrando → toracotomia; 
 Drenagem torácica: 
o Autotransfusão; 
o Restauração da volemia; 
 Intervenção cirúrgica (?) → perda de sangue > 
250mL/hora; 
 Compressão do coração por um acúmulo de líquido 
no saco pericárdico; 
 Sinal de Kussmaul → aumento da pressão venosa 
com inspiração ao respirar espontaneamente; 
 AESP pode sugerir tamponamento cardíaco; 
 Pneumotórax hipertensivo esquerdo, pode imitar o 
tamponamento cardíaco; 
 Ferimento transafixante por arma de fogo; 
 Tríade de Beck: pulso paradoxal + distensão das 
veias do pescoço + abafamento das bulhas 
cardíacas; 
 Diagnóstico: 
o FAST; 
o Ecocardiografia e/ou janela pericárdica → FAST 
não disponível ou duvidos; 
 Tratamento: toracotomia de emergência ou a 
esternotomia; 
o Administração de volume → aumenta pressão 
venosa e melhora DC transitório; 
o Pericardiocentese → pode ser utilizada como 
terapêutica, mas NÃO constitui um tratamento 
definitivo; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames 
 Radiografia de tórax; 
 Tomografia de tórax; 
 USG focado → FAST; 
 Exames laboratoriais; 
 Oximetria de pulso; 
 Frequentemente não diagnosticada; 
 Ferimento penetrante ou trauma fechado; 
 Pneumotórax ou borbulhamento persistente no 
vidro de drenagem; 
 Broncoscopia; 
 Tratamento: via aérea e ventilação; drenagem de 
tórax; operação; 
 Entrada de ar no espaço virtual entre a pleura 
visceral e a parietal; 
 Colapso pulmonar → alteração de 
ventilação/perfusão → sangue que perfunde áreas 
não ventiladas não é oxigenado; 
 Trauma fechado/contuso ou ferimento penetrante; 
 Hipertimpanismo; 
 Diminuição do murmúrio vesicular; 
 Diagnóstico: 
o Clínica; 
o Radiografia de tórax AP, em expiração → apenas 
vítimas de trauma penetrante; trauma contuso não; 
 Tratamento: 
o Dreno de tórax no quarto ou quinto espaço 
intercostal, logo anteriormente à linha axilar 
média; 
 Após a inserção do dreno, é necessário um novo 
raio-X de tórax para confirmar a re-expansão 
pulmonar; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Frequente; 
 Oxigenar e ventilar; 
 Intubar ou não, conforme indicação; 
 Alterações radiográficas tardias; 
 Adm cuidadosa de volume; 
 Lesão de parede torácica; 
 Laceração do parênquima pulmonar e/ou de vasos; 
 Derrame pleural tem sangue acumulado na 
cavidade pleural ( <1.500 mL); 
 Causa mais comum: laceração pulmonar ou a 
ruptura de um vaso intercostal ou da artéria 
mamária interna; 
 Conduta: 
o Geralmente o sangramento é autolimitado e não 
necessita de tratamento cirúrgico;mas dreno é 
necessário! 
o Solicitar radiografia de tórax com o doente em 
posição supina; 
o Dreno de tórax; 
o Conduta cirúrgica: toracotomia de emergência 
 Drenagem inicial ≥1.500 mL de sangue; 
 Drenagem >200 mL/h durante 2 a 4 horas; 
 Necessidade de transfusão contínua de sangue; 
 Espectro de lesões; 
 Alterações eletrocardiográficas → monitorar; 
 Ecocardiograma → se houver repercussão 
hemodinâmica; 
 Diagnóstico: pode ser estabelecido apenas através 
da inspeção direta do miocárdio; 
o Sinas e sintomas: hipotensão, arritmias ao exame 
eletrocardiográfico ou alterações da contratilidade 
da parede miocárdica vistas na ecocardiografia 
bidimensional; 
 TTO: tratar → arritmias; perfusão; complicações; 
o Doentes com contusão miocárdica diagnosticada 
através das anormalidades de condução 
apresentam riscos de desenvolver arritmias 
súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 
horas após o trauma; 
o Doentes sem alterações eletrocardiográficas → 
dispensar a monitorização; 
 
 Aceleração/desaceleração rápida; 
 Sinais radiológicos; 
 Alto índice de suspeita → consultar o cirurgião; 
 Hipotensão persistente ou recorrente → 
consequência de dois pontos de hemorragia 
separados ainda não identificados.; 
 Sinais e sintomas: frequentemente ausentes; 
 Achados radiológicos: 
o Alargamento do mediastino; 
o Obliteração do botão aórtico; 
o Desvio da traqueia para a direita; 
o Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo; 
o Elevação do brônquio-fonte direito; 
o Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a 
aorta (apagamento da janela da artéria pulmonar); 
o Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a 
direita; 
o Alargamento da faixa paratraqueal; 
o Alargamento das interfaces para-espinhais; 
o Presença de um derrame extrapleural apical; 
o Hemotórax à esquerda; 
o Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da 
escápula; 
 Diagnóstico: achados radiológicos + TC helicoidal 
ou aortografia; 
*Doente hemodinamicamente anormal não deve ser 
submetido a tomografia; 
 Tratamento: cirúrgico → ressecção e reparo do 
segmento lesado; 
o Reparo endovascular; 
 Mais frequente à esquerda; 
 Trauma fechado/contuso → lacerações extensas; 
herniação; 
 Ferimentos penetrantes → perfurações pequenas; 
pode ser assintomático; 
 Diagnóstico: 
o Radiografia → frequentemente é mal 
interpretação; 
 Achados: elevação de cúpula diafragmática, 
distensão gástrica aguda, hemopneumotórax 
loculado ou hematoma subpulmonar; 
o Estudo contrastado do trato gastrointestinal; 
o Saída do líquido usado na lavagem peritoneal pelo 
dreno confirma o diagnóstico; 
 Tratamento: 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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o Suspeita de ruptura do hemidiafragma esquerdo 
→ sonda nasogástrica; 
o Cirúrgico → sutura primária; 
Fraturas de esterno, escápula e costelas 
 Costelas → dor à movimentação resulta em 
restrição dos movimentos respiratórios → prejudica 
a ventilação, oxigenação e tosse; 
 Fraturas da escápula, 1-2 costela ou do esterno 
sugerem: trauma de alta intensidade; 
o Associadas a trauma de outros segmentos como 
trauma de crânio, pescoço, coluna vertebral, 
pulmões e grandes vasos; 
o Alta mortalidade; 
 Fraturas de esterno: podem ser acompanhadas de 
contusão pulmonar; lesão cardíaca contusa; 
o Pode estar indicada a correção cirúrgica de 
fraturas esternais ou escapulares; 
 Costelas 1-3: 
o Força intensa, alto risco de mortalidade pelas 
lesões associadas; 
o Associadas a trauma de outros segmentos como 
trauma de crânio, pescoço, coluna vertebral, 
pulmões e grandes vasos. 
 Costelas 4-9: 
o Contusão pulmonar e pneumotórax; 
 Costelas 10-12: 
o Suspeitar de lesão intra-abdominal; 
o Lesão hepática de esplênica; 
 Raio-X de tórax → solicitado para descartar outra 
lesão intratorácica e não apenas para identificar 
fratura de costelas; 
 Imobilizações, ataduras, cintas costais e fixação 
externa são contraindicadas; 
 Sinais: petéquias, edema, pletora (hipervolemia), 
edema cerebral; 
 Tratamento: controle da via aérea; oxigênio; 
 Rara e difícil de diagnosticar 
 Mecanismo: pancada forte no epigátrio; 
 Mediastinite e sua ruptura imediata ou tardia para o 
espaço pleural causam o empiema; 
 Sinais e sintomas: 
o Dor não explicada; 
o Choque não explicado; 
o Gás no mediastino nas radiografias; 
o Hemotórax/derrame pleural esquerdo não 
explicado; 
 Diagnóstico: estudo contrastado; endoscopia; 
 Tratamento: toracotomia com esofafectomia ou 
sutura simples da lesão conforme o tempo decorrido 
do trauma ao TTO definitivo; 
o Ampla drenagem do espaço pleural e do 
mediastino com sutura primária da lesão; 
Deve-se considerar uma possível lesão esofágica em 
todo o doente que: apresenta um pneumotórax ou 
hemotórax a esquerda sem fraturas de costela, foi 
vítima de golpe em região esternal inferior ou no 
epigástrio e apresenta dor ou quadro de choque fora 
de proporção com a lesão aparente e elimina material 
suspeito através do dreno de tórax quando o sangue 
começa a clarear. 
 Causas: lesão de via aérea; pneumotórax; lesão por 
explosão; 
 Não necessita de tratamento, mas lesões subjacentes 
devem ser investigadas. 
o Se for necessária a utilização de ventilação com 
pressão positiva, deve ser considerada a drenagem 
do tórax do mesmo lado do enfisema subcutâneo 
(prevenção de pneumotórax hipertensivo); 
 Pneumotórax simples pode tornar-se hipertensivo; 
 Hemotórax retido; 
 Lesão de diafragma; 
 Controle inadequado da dor; 
 Extremos de idade; 
 Reanimação volêmica excessiva; 
 Dreno de tórax mal posicionado;