ESCLEROSE SISTÊMICA

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Geovana Sanches, TXXIV 
ESCLEROSE SISTÊMICA 
 
EPEMIOLOGIA 
• Doença rara 
• Incidência de 0,6 a 20/ 1 milhão de 
habitantes ao ano 
• Mais frequente no sexo feminino 
o M 3 – 4:1 H 
• Pior prognóstico no sexo masculino e nos 
afro-americanos 
• Pico de incidência entre 30 e 50 anos 
o Retardo no diagnóstico?? 
 
ETIOPATOGENIA 
• Multifatorial 
• Genética 
o Múltiplos genes envolvidos 
o IRF5, STAT4, CDH7, CD247 
• Fatores ambientais 
o L-triptofano 
§ utilizado por muito tempo 
como um suplemento 
vitamínico 
o Drogas 
§ Bleomicina 
o Infecções virais 
§ Citomegalovírus (CMV) 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A fisiopatologia página consiste em um 
dano endotelial que leva a reposta autoimune e 
consequente fibrose. 
 
Dano endotelial 
• Evento inicial = lesão da microvasculatura 
• Consequências 
o Maiores níveis de vasoconstritores 
§ Endotelina 1 
o Menores níveis de vasodilatadores 
§ Óxido nítrico (NO) 
o Hipóxia à isquemia 
Autoimunidade 
• Maiores níveis de LTCD4+ e células Th2 
• Citocinas: IL-6, IL-4, IL13 
 
Fibrose 
• Ativação dos fibroblastos 
• Maior produção de colágeno 
• Maior expressão do TGF-Beta 
o estimula moléculas de adesão e a 
produção de fibrose 
• Pode ocorrer em qualquer órgão 
Resumidamente... 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 A esclerose sistêmica é uma doença 
multissistêmica, com envolvimento de diversos 
órgãos. Reflete dano microvascular e a fibrose 
associada. 
 
 Há elevada mortalidade e pior prognóstico 
em pacientes com pneumopatia – os pulmões são 
o principal órgão acometido. 
Fenômeno de Raynaud 
 O fenômeno de Raynaud se caracteriza por 
isquemia transitória causada por temperaturas 
baixas ou estresse emocional. Essa vasoconstricao 
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das artérias, das arteríolas pré-capilares e dos 
shunts arteriovenosos cutâneos dos dedos forma 
uma área bem demarcada de palidez cutânea ou 
cianose. Após a fase isquêmica, há uma fase de 
recuperação da irrigação sanguínea que se 
evidencia por eritema cutâneo secundário à 
repercussão rápida dos dedos. 
 Ele pode ser classificação em primário ou 
secundário, sendo a forma primária do Fenômeno 
de Raynaud a mais comum, sem relação direta 
com doenças autoimunes; relaciona-se muito com 
a exposição ao frio (hipersensibilidade). 
Carcterísticas 
• Acomete de 3 a 5% da população 
• Predomina em mulheres jovens 
o Especialmente entre 15 e 30 anos 
• 30% evoluem com doença do tecido 
conjuntivo 
o 70% não apresentam qualquer 
doença 
• Presente em 95% dos pacientes com 
esclerose sistêmica e 30% dos pacientes 
lúpicos 
• Maioria das vezes bilateral 
• Todos os dedos são acometidos, uns mais 
e outros menos 
• Predomínio em mãos e pés, mas também 
pode acometer outras extremidades, 
como a ponta do nariz 
Fases 
 
1. Palidez (hipóxia) 
2. Cianose (isquemia) 
3. Hiperemia (reperfusão) 
 
Classificação 
 
Primário 
• Forma mais comum 
• Menor frequência de crises 
o 1 a 2 vezes por trimestre 
• Controle efetivo apenas com medidas de 
proteção local 
• Ausência de úlceras 
• Ausência de manifestações cutâneas 
• Autoanticorpos negativos 
• Capilaroscopia periungueal normal 
 
Secundário 
• Menos prevalente na população 
• Crises frequentes 
• Menor probabilidade de controle 
apenas com medidas as não 
medicamentosas 
• Presença de úlceras 
• Espessamento cutâneo 
• Telangiectasias 
 
• Autoanticorpos positivos 
• Capilaroscopia alterada (padrão SD) 
 
 
 
à Capilaroscopia periungueal 
 A capilaroscopia periungueal é um exame 
que permite a avaliação do componente 
morfológico da microcirculação. 
 Permite a avaliação de um padrão 
adequado, nas quais há número normal de 
capilares e de padrões alterados, como a presença 
de áreas desnudas (completamente isquêmicas) 
associada a vasodilatação compensatória de 
alguns capilares. 
 
 
 
Tratamento 
 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
 A primeira linha de tratamento consiste em 
evitar o frio e aquecer as extremidades. Para 
fenômenos de Raynaud primários, essa medida 
em geral é suficiente, não sendo necessário um 
tratamento farmacológico. 
 Caso não seja suficiente, pode-se 
prescrever Bloqueadores de Canal de Cálcio (BCC) 
diidropiridínico em monoterapia, principalmente 
anlodipino e linfedipino. A partir disso, caso o 
tratamento não seja efetivo, devemos encaminhar 
o paciente para o especialista. 
 O próximo passo consistiria em adicionar o 
inibidor de fosfodiesterase 5 ou nitrato tópico. 
Todavia, muitos pacientes não toleram utilizar 
essas medicações em conjunto devido à 
hipotensão. Uma boa opção consiste na 
associação deste último com antagonistas de 
endotelina. 
Manifestações cutâneas 
• Edema das mãos (puffy hands) 
 
 
• Espessamento cutâneo 
o Inicialmente distal, progredindo 
para o proximal 
o Apresenta-se com a pele retraída 
• Esclerodactilia 
 
 
o Espessamento simétrico, 
enrijecimento e endurecimento dos 
dedos 
o Pode ser incapacitante 
• Telangiectasias 
 
 
• Espessamento da face 
• Microstomia 
• Úlceras digitais 
o Sempre acompanhado de fenômeno 
de Reynaud 
• Pigmentação em sal e pimenta 
 
o Geralmente em pacientes de pele 
negra 
• Calcinose 
 
 
o Aparece como pontos amarelados 
na porção distal dos dedos 
Classificação do acometimento cutâneo 
 
 
 
Cutâneo limitada 
• Acometimento distal 
• Fenômeno de Raynaud de longa 
evolução 
• Telangiectasias 
• Calcinose 
• Hipertensão arterial pulmonar e doença 
gastrointestinal mais graves 
• Anti-centrômero + 
 
Cutâneo difusa 
• Acometimento proximal 
• Fenômeno de Raynaud < 1 ano 
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o Início próximo a do espessamento 
cutâneo 
• Pneumopatia intersticial 
• Acometimento renal 
• Anticorpo Anti-SCL70 positivo 
• Pior prognóstico 
 
Manifestações pulmonares 
Pneumopatia intersticial 
• Principal determinante da 
morbimortalidade na esclerose sistêmica. 
• Desenvolvimento precoce 
o Aparece nos primeiros 5 anos da 
doença 
• Mais prevalente em pacientes com ES 
cutânea difusa 
• Maior risco e gravidade em afro-
americanos e portadores de anti-SCL70 
• Quadro clínico 
o Dispneia aos esforços 
o Tosse seca 
• Exame físico 
o Estertores em “velcro” 
bilateralmente em bases 
• Avaliação 
o Prova de função pulmonar 
§ Distúrbio restritivo 
o TC de tórax sem contraste 
 
 
 
 
§ Pneumopatia intersticial 
não específica 
§ Bronquiectasias de pressão 
 
Hipertensão arterial pulmonar (HAP) 
• Elevada morbimortalide 
• Fatores de risco 
o Idade avançada ao diagnóstico da ES 
o Forma cutânea limitada 
o Telangiectasias 
o Anti-centrômero e Anti-RNP 
• Quadro clínico 
o Dispneia aos esforços 
o Fadiga 
o Edema de membros inferiores 
• Casos graves 
o Síncope 
o Morte cardíaca súbita 
• Exame físico 
o Hiperfonese de B2 
o Edema de MMII 
• Abordagem 
o BNP 
o Eletrocardiograma 
o Ecocardiograma 
o Cateterismo de câmaras direitas 
§ Padrão ouro 
Manifestações gastrointestinais 
• Presente em mais de 90% dos pacientes 
• Hipomotilidade de toda a extensão do TGI 
• DRGE é a manifestação mais comum 
• Maior risco para câncer de esôfago 
• Sangramento gástrico devido a 
malformações vasculares 
• Pseudo-obstrução intestinal e distúrbios 
da absorção 
• Abordagem 
o Manometria esofágica detecta 
alterações precoces 
o Endoscopia digestiva alta se 
suspeita de úlceras ou neoplasias 
Manifestações renais 
• Crise renal esclerodérmica 
• Muito infrequente, acometendo entre 5 e 
10% dos pacientes 
• Fatores de risco 
o ES cutânea difusa 
o Doença de início recente 
o Afro-americanos 
o Anti-RNA polimerase III 
o Doses elevadas de corticoterapia 
§ Predinisona > 15 a 20 
mg/dia 
• Quadro clínico 
o Hipertensão acelerada maligna 
§ Cefaleia 
§ Escotomas 
§ Convulsões 
§ Falência renal 
 
DIAGNÓSTICO 
 Os autoanticorpos anticentrômero e 
antitopoisomerase-SCL70 são marcadores 
específicos da esclerose; os demais são menos 
relevantes. 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
 
Critérios classificatórios 
Pacientes com pontuação > 9 são 
classificadoscom Esclerose Sistêmica. 
 
Item Nota 
Espessamento cutâneo de ambas as 
mãos proximal as metacarpofalangianas 
9 
Espessamento cutâneo dos dedos 
(pontuar apenas o maior escore) 
Ø Puff fingers 
Ø Esclerodactilia (distal as 
metacarpofalangianas) 
 
 
2 
4 
 
Lesões digitais 
(pontuar apenas o maior escore) 
Ø Úlceras digitais 
Ø Microcicatrizes 
 
 
2 
3 
Telangiectasias 2 
Capilaroscopia anormal 2 
Hipertensão arterial pulmonar ou 
pneumopatia 
2 
Fenômeno de Raynaud 3 
Autoanticorpos específicos 
Ø Anticentrômero 
Ø Antitopoisomerase (SCL-70) 
Ø AntiRNA polimerase III 
3 
 
TRATAMENTO 
Medidas gerais 
• Direcionado para o órgão acometido 
• Reconhecimento precoce é essencial 
• Rastreio periódico 
o pneumopatia intersticial 
o hipertensão arterial pulmonar 
o úlceras digitais 
o doença do reflexo gastroesofágico 
• Evitar corticoterapia em doses elevadas 
devido ao risco de crise renal 
esclerodérmica 
Medidas específicas 
DRGE 
• Medidas não farmacológicas 
• Inibidores da bomba de prótons 
• Pró-cinéticos 
Crise renal esclerodérmica 
• Controle pressórico 
• iECA é a classe de escolha 
Fenômeno de Raynaud 
• medidas não farmacológicas 
• Se necessário, abordagem medicamentosa 
Espessamento cutâneo rapidamente progressivo 
• Pode ser tratado com imunossupressores 
Pneumopatia intersticial 
• CVF < 70% e TC com acometimento 
parenquimatoso > 20% 
o Imunossupressão 
§ Ciclofosfamida 
§ Micofenolato 
Hipertensão arterial pulmonar 
• Tratamento com inibidores de PD5 
e/ou 
• Antagonista da endotelina 
 
CONCLUSÃO 
• Doença autoimune sistêmica caracterizada 
por fibrose cutânea, dano vascular e 
disfunção orgânica 
• Fenômeno de Raynaud é a manifestação 
mais comum – presente em 95% dos 
pacientes com ES 
o Presença de úlceras digitais e 
capilaroscopia anormal 
• Acometimento cutâneo pode ser dividido 
em forma limitada e difusa 
• Pneumopatia intersticial ocorre 
precocemente e determina pior 
prognóstico 
• Rastreio de acometimento orgânico é 
imperativo 
• Tratamento é direcionado para o órgão 
envolvido 
• Imunossupressão apenas se 
o Pneumopatia intersticial 
o Acometimento cutâneo em casos 
selecionados