ESCLEROSE SISTEMICA (2024 1)

Prévia do material em texto

ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
CONCEITO 
→ Doença autoimune crônica, caracterizada por 
ACOMETIMENTO VASCULAR principalmente da 
MICROCIRCULAÇÃO e VASOS DE PEQUENOS CALIBRES, que 
evolui para ENDARTERITE PROLIFERATIVA ISQUÊMICA, 
associada a FIBROSE CUTÂNEA e VISCERAL. 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Mais comum em MULHERES (3:1) entre a 3° e 6° década de 
vida. 
→ O curso clínico nos homens costuma ser mais agressivo → 
costuma se iniciar mais tardiamente. 
→ É pouco frequente em crianças e adolescentes, e sua gravidade 
está relacionada ao acometimento de órgãos internos. 
→ Afro – americanos apresentam maior incidência de ES com 
doença mais grave e precoce. 
ETIOPATOGÊNESE 
A PATOGÊNESE ENVOLVE TRÊS ALTERAÇÕES PRINCIPAIS: 
▪ Ativação do sistema imune 
▪ Alterações vasculares (vasculopatia) 
▪ Aumento da deposição de matriz extracelular e colágeno na 
pele e em órgãos internos (fibrose) 
 
SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA 
→ A história familiar de Esclerose sistêmica é um dos maiores 
fatores de risco para o desenvolvimento da doença. 
→ GATILHOS AMBIENTAIS: exposição a solventes orgânicos 
(tolueno, benzeno), sílica, uso de inibidores de apetite 
(Sibutramina), L – triptofano, pentazocina, trauma local, 
vacinas, radioterapia. 
→ A ES tem associação com locus do complexo HLA → o 
complexo principal de MHC localizado no braço curto do 
cromossomo 6 é caracterizado por alelos HLA extremante 
polimorfos. 
→ A região do gene HLA – DQB1 está fortemente associado a 
susceptibilidade para Esclerose sistêmica. 
VASCULOPATIA 
EVENTOS INICIAIS DA VASCULOPATIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA: 
▪ Anormalidades vasculares principalmente da 
microcirculação (↑ tônus e permeabilidade vascular) 
▪ Ativação das células endoteliais 
▪ Hiper-reatividade vascular 
▪ Ativação plaquetária 
 
→ O tônus vascular é controlado por uma complexa interação 
entre: células endoteliais, musculatura lisa da parede vascular 
e estimulo neuronal. 
→ Os receptores alfa-2C-adrenérgicos são importantes 
mediadores da vasoconstrição induzida pelo frio na 
microcirculação cutânea → o aumento da atividade dos 
receptores alfa-2C-adrenérgico leva a um aumento da 
resposta contrátil induzida pelo frio. 
FENÔMENO DE RAYNAUD 
É um VASOESPASMO REVERSSÍVEL de extremidades que ocorre 
com exposição ao frio ou estresse emocional → é o sintoma 
inicial mais evidente e frequente nos pacientes com ES. 
 
Os mediadores envolvidos na regulação do tônus vascular, 
produzidos pelas células endoteliais são importantes na 
patogênese da doença (desbalanço entre as substâncias 
vasoconstritoras x vasodilatadoras): 
SUBSTÂNCIAS 
VASOCONSTRITORAS 
SUBSTÂNCIAS 
VASODILATADORAS 
↑↑↑↑ ENDOTELINA 1 (ET-1) ↓ PROSTACICLINA 
↑ANGIOTENSINA II ↓ÓXIDO NÍTRICO (NO) 
↑TROMBOXANO A2 
ENDOTELINA-1 (ET-1): está aumentado nos pacientes com ES, 
possui potente ação vasoconstritora, além de estar envolvida 
na inflamação, fibrose vascular e aumento da proliferação de 
células musculares lisas. 
 
→ Os defeitos no reparo vascular e na angiogênese levam a 
progressão da vasculopatia com acúmulo de matriz 
extracelular na camada miointimal (colágeno/fibrose) e a 
consequente endarterite obliterativa e estado de isquemia 
crônico. 
→ Em pacientes com ES, alterações microvasculares com redução 
do número de alças capilares, presença de áreas avasculares e 
desorganização da arquitetura capilar podem ser visualizadas 
em fases precoces da doença. 
FIBROSE 
→ A FIBROSE CUTÂNEA e de ORGÃOS INTERNOS é 
PATOGNOMÔNICA da ES e ocorre por ATIVAÇÃO DOS 
FIBROBLASTOS. 
→ Achados no tecido fibrótico e pele dos pacientes com ES: 
tecido acelular, rico em deposição de colágenos (I, III, V, VII), 
além de acúmulo de miofibroblastos expressando alfa – SMA 
associada a rarefação de vasos sanguíneos e linfáticos. 
→ Uma série de citocinas e fatores de crescimento, promovem 
o acúmulo de colágeno, proteoglicanos, fibronectina e outros 
componentes da matriz extracelular, como: 
▪ TGF-beta (induz a transdiferenciação de fibroblastos em 
miofibroblastos capaz de aumentar a matriz extracelular 
e aumenta a produção de citocinas pro - fibróticas) 
▪ CTGF (fator de crescimento do tecido conjuntivo) 
▪ PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas) 
▪ VEGF (fator de crescimento vascular endotelial) 
▪ ET – 1 (endotelina – 1) 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA IMUNE 
→ ↑ produção de autoanticorpos, ativação de linfócitos e 
infiltração de células mononucleares nos órgãos afetados. 
→ Infiltrado inflamatório composto principalmente por células 
mononucleares/macrófagos e linfócitos T(CD4) é encontrado 
na pele e órgãos internos. 
→ INTERLEUCINAS AUMENTADAS: IL – 4 (estimula a produção 
de TGF – beta na pele principalmente), IL – 6, IL– 10, IL– 13. 
→ As células TH17 é implicada na patogênese da doença e no 
desenvolvimento da fibrose, pois induz a produção de IL- 17 
que promove ativação de fibroblastos e também induz a 
produção de IL – 6 e IL – 1. Os níveis de células Th17 foram 
relacionados com a atividade doença. 
→ ANTICORPOS ALTAMENTE ESPECÍFICOS PARA ES: 
antitopoisomerase I (anti – Scl – 70), anti – RNA – polimerase 
III e anticentrômero → fazem parte dos critérios 
classificatórios para ES (ACR/EULAR) 2013. 
CLÍNICA 
→ O fenômeno de Raynaud (disfunção vascular) costuma ser a 
primeira manifestação de doença. 
→ A fibrose da pele (esclerodermia) é a manifestação clínica mais 
visível de doença já estabelecida. 
→ A Esclerose sistêmica faz parte das Doenças Mistas do Tecido 
Conjuntivo (LES, AR, miopatias inflamatórias, Síndrome de 
Sjogren). 
FORMAS CLÍNICAS 
ESCLERODERMIA LOCALIZADA (RESTRITA A PELE) 
→ Morfeia 
→ Esclerodermia linear 
→ Esclerodermia em golpe de Sabre 
 
ESCLEROSE SISTÊMICA 
ESCLEROSE SISTÊMICA 
CUTÂNEA LIMITADA/ 
SÍNDROME CREST 
 
▪ Espessamento cutâneo é restrito 
as extremidades dos membros e 
face. 
▪ Hipertensão pulmonar (fases 
tardias) → anticorpo: 
anticentrômero → FAN: padrão 
CENTROMÉRICO. 
▪ SÍNDORME CREST → calcinose, 
raynaud, esclerodactilia, 
esofagopatia, telangiectasias. 
ESCLEROSE SISTÊMICA 
CUTÂNEA DIFUSA 
 
▪ Espessamento cutâneo ocorre 
precocemente e se estende a 
região proximal dos membros e 
tronco/abdome. 
▪ Doença intersticial pulmonar 
(PINE) → anticorpo: anti-SCL70 
(antitopoisomerase I) → FAN: 
padrão NUCLEOLAR. 
▪ Crise renal esclerodérmica → 
anticorpo: anti-RNA polimerase 
III → FAN: padrão NUCLEOLAR. 
 
ESCLEROSE SISTÊMICA 
VISCERAL PURA (SINE 
ESCLERODERMA) 
▪ É uma doença rara, caracterizada 
pelo acometimento visceral 
(geralmente gastrointestinal, 
pulmonar ou vascular periférico), 
na ausência da característica 
fibrose cutânea. 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ACR/EULAR 2013 
→ AVALIA: manifestações clínicas, presença de autoanticorpos e 
capilaroscopia periungueal. 
→ DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA: ≥ 9 pontos. 
→ A pesquisa dos autoanticorpos específicos e a capilaroscopia 
subungueal são os exames complementares mais 
importantes no diagnóstico da doença. 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ Quando pensar em ES → mulheres com fenômeno de 
Raynaud, espessamento cutâneo, fadiga, artralgia, mialgia, 
disfagia e dispneia. 
→ O fenômeno de Raynaud é a manifestação isolada e inicial 
que, associada a presença de autoanticorpos e/ou 
capilaroscopia anormal, configura a fase precoce ou muito 
precoce da doença. 
MANIFESTAÇÕES VASCULARES 
FENÔMENO DE RAYNAUD 
 
FASES DO FENÔMENO DE RAYNAUD: 
▪ PALIDEZ: ocorre pelo vasoespasmo. 
▪ CIANOSE: resulta da remoção do oxigênio do sangue venoso 
estático. 
▪ RUBOR: hiperemia reativa que acompanha o retorno do fluxo 
sanguíneo (fase mais dolorosa). 
 
ATENÇÃO: O fenômeno de Raynaud antecede anos as 
manifestações cutâneas e viscerais na esclerose sistêmica 
limitada; na esclerose sistêmica difusa o fenômeno de Raynaud 
surgem concomitantemente as manifestações cutâneas e 
viscerais. 
 
→ Manifestação vascular mais comum (> 95% dos pacientes). 
→ É definidocomo isquemia digital, classicamente trifásica, 
provocada pelo frio e estresse emocional. 
→ COMPLICAÇÕES DO FENÔMENO: cicatrizes de úlceras digitais 
(digital pitting scars), úlceras digitais, gangrena e amputação 
dos dedos. 
→ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: acrocianose, eritromelalgia. 
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 
▪ Útil para DIAGNÓSTICO e PROGNÓSTICO. 
▪ As alterações da microvasculatura podem ser observadas na 
capilaroscopia peringueal, como: dilatação capilares, capilares 
ectasiados, micro -hemorragias e áreas avasculares (padrão SD 
– casos mais tardios). 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
→ O espessamento da pele (esclerodermia) PROXIMAL as 
articulações metacarpofalangianas é o suficiente para 
classificar o paciente como portador de ES (9 pontos pelo 
critério). 
→ OUTRAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS: calcinose, fácies de 
esclerodermia, telangiectasias, úlceras, cicatrizes de úlceras 
digitais, lesão em sal e pimenta (hipocromia alternadas com 
zonas de hipercromia - leucomelanodermia). 
 
FASES DO ENVOLVIMENTO CUTÂNEO 
▪ EDEMATOSA: é a fase inflamatória, caracterizada por 
edema difuso, depressível, incialmente em mãos e pés 
(puffy fingers), que pode durar meses. 
▪ FIBRÓTICA/INDURATIVA: com a regressão do edema, 
começa a ocorrer endurecimento progressivo da pele, 
iniciando em extremidades e progredindo em sentido 
proximal. 
▪ ATRÓFICA: é o estágio final, quando a pele torna atrófica, 
fina e aderidas a planos profundos, deixando aparente os 
estigmas da doença, como a garra esclerodérmica, 
microstomia, afilamento do nariz e perda progressiva dos 
anexos. 
 
ESCORE CUTÂNEO DE RODNAN MODIFICADO 
▪ É utilizado para avaliar de forma periódica o espessamento 
cutâneo nos pacientes esclerodérmicos. 
▪ Avalia o espessamento da pele em 17 áreas, graduando o 
envolvimento em 0 (pele normal), 1 (espessamento leve), 2 
(espessamento moderado) e 3 (espessamento importante). 
▪ Pontuação varia de 0 – 51 → não avalia palma das mãos e 
plantas dos pés. 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
→ O envolvimento do TGI é observado em > 90% dos pacientes. 
→ Todo TGI pode ser envolvido (orofaringe ao ânus) e decorre 
da atrofia da musculatura lisa secundária a lesão vascular e 
neurogênica. 
ESÔFAGO (MANIFESTAÇÃO MAIS COMUM) 
 
→ Dismotilidade esofágica → está presente em praticamente 
todos os pacientes mesmo que assintomáticos. 
→ Disfagia BAIXA (para sólido) → dano da musculatura lisa nos 
terços médio e distal do esôfago. 
→ Refluxo gastroesofágico (relaxamento do EEI) → esofagite → 
estenose esofágica → Metaplasia de Barret 
EXAMES PARA AVALIAR O ESÔFAGO: 
▪ Manometria → avalia dismotilidade. 
▪ Endoscopia digestiva alta 
▪ EED (estudo contrastado do esôfago-estômago-duodeno) 
 
ESTÔMAGO 
 
→ Dispepsia → dor epigástrica em queimação, náuseas, vômitos, 
saciedade precoce e empachamento. 
→ Ectasia vascular do antro gástrico (“estômago em Melancia”) 
→ anemia ferropriva e melena (fezes escuras e fétidas). 
 
INTESTINO (DELGADO e GROSSO) 
 
→ Síndrome de má absorção → decorrente da dilatação e da 
atonia das alças intestinais (dismotilidade) e consequente 
supercrescimento bacteriano. 
→ Supercrescimento bacteriano → decorrente da dismotilidade 
intestinal, levando a alternância de períodos de diarreia e 
obstipação → diagnosticado com teste respiratório de 
hidrogênio. 
→ Telangiectasias → podem levar a perda de sangue oculto nas 
fezes → diagnóstico com EDA/colonoscopia. 
→ Manifestações menos frequentes: pseudo-obstrução 
intestinal, pneumatose cística intestinal, incontinência 
esfincteriana anal. 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
→ A pneumopatia intersticial e a hipertensão pulmonar são as 
principais CAUSA DE MORTALIDADE na ES. 
PNEUMOPATIA INTERSTICIAL/ALVEOLITE (PINE) 
→ É o acometimento pulmonar mais frequente, sendo mais 
comum na esclerose sistêmica cutânea DIFUSA. 
→ QUADRO CLÍNICO: dispneia progressiva aos esforços e tosse 
seca. 
→ ACHADOS DA AUSCULTA: estertores crepitantes 
principalmente em bases pulmonares (“estertor em velcro”). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→ Anticorpo associado a fibrose pulmonar grave: 
antitopoisomerase 1 (anti-SCL-70). 
→ TCAR (Tomografia computadorizada de alta resolução (+ 
sensível)): apresenta lesões geralmente bilaterais e pode 
haver grande alteração do parênquima pulmonar → finas 
opacificações reticulares subpleurais e septais, padrão em 
vidro fosco, faveolamento (PIU), bronquiectasias de tração 
nódulos e cistos. 
→ Raio X de tórax: não é um bom exame, pois só apresenta 
alterações nas fases tardias do comprometimento intersticial 
pulmonar. 
→ ESPIROMETRIA: apresenta padrão restritivo (VEF1/CVF < 0,7), 
e a capacidade vital forçada (CVF) é a principal variável a ser 
acompanhada evolutivamente. 
→ DLCO (teste de difusão do monóxido de carbono): avalia o 
grau de eficácia da troca gasosa entre os alvéolos e os capilares 
sanguíneos → valores inferiores a 50% indicam um mau 
prognóstico. 
→ ANÁLISE HISTOLÓGICA (ACHADO MAIS COMUM): Pneumonia 
intersticial não específica (PINE). 
HIPERTENSÃO ALTERIAL PULMONAR 
→ A hipertensão pulmonar pode ocorrer como uma 
vasculopatia primária (associada a própria ES – GRUPO I), ou 
secundária: 
▪ Doença cardíaca 
▪ Hipóxia pelo acometimento pulmonar 
▪ Tromboembolismo crônico. 
 
→ A hipertensão arterial pulmonar ocorre principalmente na 
esclerose sistêmica cutânea LIMITADA, após longo tempo de 
evolução, a presença do ANTICORPO ANTICENTRÔMERO 
aumenta o risco para essa complicação. 
→ QUADRO CLÍNICO: assintomático, ou nas formas graves, pode 
apresentar dispneia rapidamente progressiva aos esforços e IC 
direita → sinais de sobrecarga de VD: insuficiência tricúspide, 
turgência jugular, hepatomegalia e edema. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→ Pesquisa do ANTICORPO ANTI-CENTRÔMERO. 
→ ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER: é 
realizado como método de rastreamento, estimando a 
pressão sistólica da artéria pulmonar → o diagnóstico de 
hipertensão pulmonar é considerado quando a medida 
estimada da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) é > 
40 mmHg. 
→ CATETERISMO DE CÂMARAS DIREITA (PADRÃO OURO): é 
MANDATÓRIO para confirmar os achados do ECO e confirmar 
hipertensão pulmonar → o diagnóstico de hipertensão da 
artéria pulmonar é confirmado quando a medida da pressão 
da artéria pulmonar média é > 25 mmHg em repouso e a 
pressão capilar pulmonar em cunha é < 15 mmHg. 
→ DOSAGEM DO BNP: é um marcador cardíaco e pode ser 
utilizado para avaliar se há acometimento das câmaras direita 
em pacientes com ES. 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
→ O envolvimento cardíaco indica mau prognóstico e pode 
acometer pericárdio e miocárdio. 
→ PERICARDITE 
→ DERRAME PERICÁRDICO → geralmente assintomático, é um 
fator de risco para crise renal esclerodérmica e tem incidência 
aumentada na doença intersticial com evidencia cardiográfica 
de hipertensão pulmonar. 
→ TAMPONAMENTO CARDÍACO (RARO) 
→ ACOMETIMENTO DO MIOCÁRDIO → pode evoluir com 
insuficiência cardíaca, está associado a paciente com esclerose 
sistêmica cutânea difusa. O exame histopatológico revela 
miosite e fibrose. 
→ ARRITMIAS ATRIAIS E VENTRICULARES → associado a fibrose 
nas vias de condução. 
→ ACOMETIMENTO VALVAR → incomum. 
Ressonância cardíaca e ECO podem ser utilizados para 
avaliar o comprometimento cardíaco. 
 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
CRISE RENAL ESCLERODÉRMICA (CRE) 
→ Resulta da microangiopatia, semelhante ao observado em 
outros órgãos e cursa com ELEVAÇÃO SIGNIFICATIVA DOS 
NÍVEIS DE RENINA. 
FATORES DE RISCO PRA CRISE RENAL: 
▪ Extensão do acometimento cutâneo 
▪ Presença de crepitação tendínea 
▪ Positividade do anti-RNA-polimerase III 
▪ Anemia de início recente 
▪ Derrame pericárdico 
▪ Corticoide em dose alta (> 15 mg/dia) 
 
→ QUADRO CLÍNICO: sinais e sintomas de HIPERTENSÃO 
MALIGNA dominam o quadro (dispneia, cefaleia, distúrbios 
visuais, congestão pulmonar, IR rapidamenteprogressiva), 
anemia, presença de esquizócitos no sangue periférico 
(anemia microangiopática), plaquetopenia, IR, proteinúria e 
sedimento ativo. 
→ Quando a apresentação clínica é CLÁSSICA não é mandatória 
a realização de biópsia renal para o diagnóstico. 
 
 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL 
▪ Para diagnóstico diferencial de outras formas de 
acometimento renal: pacientes com sobreposição com 
lúpus ou glomerulonefrite crescêntica associada ao ANCA. 
▪ Casos de crise renal esclerodérmica normotensiva. 
ACHADOS DA BIÓPSIA RENAL 
▪ As alterações histológicas primárias no rim estão nas 
artérias arqueadas e interlobulares dos glomérulos. 
▪ Os trombos de fibrina e as áreas de necrose fibrinoide são 
observados agudamente. 
 
MANIFESTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO 
→ Cefaleia, convulsões e comprometimento cognitivo. 
→ Neuropatia trigeminal, polineuropatia sensoriomotora 
periférica e síndrome do túnel do carpo. 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICOS 
→ Fadiga, mialgia, artralgia, artrite. 
→ GARRA ESCLERODÉRMICA: contratura em flexão dos dedos 
das mãos → diagnósticos diferenciais: artrite reumatoide, 
hanseníase, neuropatia diabética, síndrome do túnel do carpo. 
→ CREPITAÇÃO TENDÍNEA: comum na ES cutânea difusa, é 
FATOR DE MAU PROGNÓSTICO associando-se aos 
acometimentos renal e cardíaco. 
→ ACROSTEÓLISE: reabsorção ósseas das extremidades distais. 
 
SAÚDE MENTAL E SXUALIDADE 
→ Sintomas depressivos 
→ Dor crônica 
→ Disfunção erétil 
NEOPLASIAS 
→ Neoplasia pulmonar → na presença de fibrose pulmonar. 
→ Metaplasia de Barret → câncer de esôfago. 
→ Síndrome paraneoplásica → quando a esclerose sistêmica 
assume um curso mais grave. 
 
LABORATÓRIO DE AUTOANTICORPOS 
→ FAN PADRÃO NUCLEOLAR POSITIVO (MAIS COMUM): é 
esperado na maioria dos pacientes, e sua ausência implica a 
necessidade de outros diagnósticos diferenciais, como: 
▪ Fasciíte eosinofílica 
▪ Fibrose sistêmica nefrogênica 
▪ Escleromixedema 
→ ANTICENTRÔMERO: está associado a ES cutânea limitada e 
hipertensão arterial pulmonar. 
→ ANTITOPOISOMERASE I (anti-scl-70): fator de risco para 
doença intersticial pulmonar e ocorre mais frequente na ES 
cutânea difusa. 
→ ANTI – RNA – TOPOISOMERASE III: é marcador de doença 
cutânea grave e crise renal esclerodérmica. 
Autoanticorpos específicos para Esclerose Sistêmica 
AUTOANTICORPO FORMA CLÍNICA ASSOCIAÇÃO 
CLÍNICA 
Centrômero Cutânea Limitada HAP 
Topoisomerase I 
(Scl-70) 
Cutânea Difusa DIP progressiva 
RNA polimerase III Cutânea Difusa CRE e malignidade 
U1 Ribonucleoproteína 
(U1RNP) 
Cutânea Limitada DMTC 
Fibilarina (U3RNP) Cutânea Difusa HAP e Miosite 
PM-Scl Cutânea Limitada Miosite 
Th/To Cutânea Limitada HAP e DIP 
CRE: crise renal esclerodérmica; DIP: doença intersticial pulmonar; 
DMTC: doença mista do tecido conjuntivo; HAP: hipertensão arterial 
pulmonar. 
 
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO NA ESCLEROSE SISTÊMICA 
→ Envolvimento cardíaco, renal ou pulmonar 
→ Forma cutânea difusa 
→ Sexo masculino 
→ Elevação de VHS 
→ Anemia 
→ Proteinúria 
→ Escores elevados de áreas avasculares na capilaroscopia 
periungueal. 
TRATAMENTO 
ACOMETIMENTO CUTÂNEO 
→ Objetivo: evitar/retardar esclerodermia (fibrose cutânea). 
→ METOTREXATO (10 – 25 mg/semana VO): é a primeira opção 
nos casos de espessamento cutâneo difuso precoce, em casos 
sem comprometimento visceral significativo. 
→ CICLOFOSFAMIDA ou MICOFENOLATO MOFETIL: é utilizado 
nos casos de acometimento cutâneo grave ou associado a 
pneumopatia intersticial. 
→ RITUXIMABE: casos refratários. 
→ TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO: casos refratários. 
→ TRATAMENTO DA CALCINOSE: bifosfonatos, ácido 
zoledrônico, colchicina, reparação cirúrgica. 
TRATAMENTO DO FENÔMENO DE RAYNAUD 
→ MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: evitar exposição ao frio e 
mudanças abruptas de temperatura, cessar tabagismo e evitar 
estresse emocional, evitar betabloqueador. 
→ MEDICAÇÃO DE 1° LINHA (BLOQUEAOR DE CANAL DE 
CÁLCIO): NIFEDIPINO 20 – 60 mg/dia VO → efeitos adversos: 
hipotensão e piora do refluxo gastroesofágico pelo 
relaxamento do IEI. 
→ OUTRAS OPÇÕES: Anlodipino, Diltiazem, Losartana, 
Fluoxetina, Estatinas, Hidralazina. 
→ MEDICAMENTO PARA PREVINIR ÚLCERAS DIGITAIS: 
Bosentana (antagonista da endotelina). 
→ MEDICAMENTO PARA TRATAR ÚLCERAS DIGITAIS: Sildenafila/ 
Tadalafila (inibidores da 5-fosfodiesterase) e Iloprosta EV 
(análogo da prostaciclina – não tem no Brasil). 
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO (CASOS REFRATÁRIOS): 
SIMPATECTOMIA DIGITAL → para pacientes não responsivos 
ao tratamento clinico, com isquemia intensa que ameaça o 
dedo acometido. 
ACOMETIMENTO PULMONAR 
PNEUMOPATIA INTERSTICIAL 
→ Principal causa de morte nos pacientes com ES. 
→ 1° opção: Ciclofosfamida 15 mg/kg ou 600 mg/m2 IV pulsos 
mensais ou VO na dose de 1 – 2 mg/kg/dia por 12 meses. 
→ Doses baixas de Prednisona (20 mg/dia) podem ser associada 
nos pacientes com pneumopatia intersticial ativa. 
→ Outras opções: Azatioprina (2 – 3 mg/kg/dia), Micofenolato 
Mofetil (1 – 3 g/dia), Rituximabe 
→ NINTEDANIBE: antifibrótico. 
→ TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO: casos refratários. 
HIPERTENSÃO PULMONAR 
→ Antagonista dos receptores de endotelina: Bosentana (na 
dose de 62,5 mg, 2 vezes/dia, durante 4 semanas, seguido de 
125 mg, 2 vezes/dia) ou a Ambrisentana (na dose de 5 mg/dia, 
que pode subir até 10 mg/dia). 
→ Inibidor da 5 fosfodiesterase: Sildenafila, na dose de 20 mg, 3 
vezes/dia 
Terapia combinada desses fármacos pode ser realizada 
 
→ Análogos da prostaciclina EV: Epoprostenol, Iloprosta, 
Treprostinil → iniciados nos casos mais graves e não tem no 
Brasil. 
→ Tratamento de suporte para IC direita: diuréticos, 
oxigenoterapia, anticoagulação oral. 
ACOMETIMENTO RENAL 
→ Uso precoce de IECA, objetivando controle rápido dos níveis 
da pressão arterial e de função renal. 
→ CAPTOPRIL (até 300 mg/dia) → rápido início de ação, meia 
vida – curta, permite melhor controle da terapêutica. 
→ Outra opção: Enalapril 10 – 20 mg/dia. 
→ Em caso de insuficiência renal instalada a diálise deve ser 
realizada até a recuperação da função renal. 
ACOMETIMENTO DO TUBO DIGESTIVO 
ESÔFAGO 
→ É o órgão mais acometido na ES (90% dos casos). 
→ Apresentações: Refluxo gastroesofágico, Hipomotilidade 
esofágica, Esofagite crônica e Esôfago de Barret. 
→ Medidas não farmacológicas: manter o peso adequado, 
fracionar as refeições, elevar a cabeceira da cama, evitar 
posição supina nas 3h após as refeições, interromper 
tabagismo e diminuir ingesta de álcool. 
→ 1° escolha - Inibidores de bomba de prótons: Omeprazol 20 
mg (até 40 mg, 2x ao dia). 
→ Bloqueadores de receptores H2: Ranitidina → pode ser usado 
em associação com os IBP, essa classe é menos efetiva. 
→ Pró-cinéticos (Domperidona, Metoclopramida, Bromoprida): 
pode ser usado em pacientes com distúrbios de motilidade 
esofágica sintomática (disfagia, doença do refluxo e 
empachamento pós prandial). 
→ Tratamento estenose de esôfago: dilatação endoscópica → 
pensar em estenose do esôfago quando o paciente apresentar 
disfagia intensa e regurgitação de líquidos. 
ESTÔMAGO 
→ Sensação de plenitude gástrica, associada a lentidão do 
esvaziamento esofágico, pode ser referida por um número 
menor de pacientes → tratamento: pró – cinéticos. 
→ Ectasia vascular gástrica (“estômago em melancia”): 
é uma manifestação rara e cursa com anemia e sangramentos 
gástricos de repetição → tratamento: uso endoscópico de 
plasma de argônio. 
INTESTINO DELGADO 
→ Principal manifestação: diarreia crônica → Síndrome de má 
absorção (decorre do supercrescimento bacteriano associado 
a lentidão da motilidade intestinal) → tratamento: 
Ciprofloxacino 250 mg 12/12h ou Metronidazol 250 mg 
12/12h por 4 semanas, alternadamente a períodos de 4 
semanas sem antibiótico. 
→ Pseudo – obstrução intestinal → tratamento: Octreotida 50 
mg SC ao deitar.ANORRETAL 
→ O acometimento do cólon pode acarretar em constipação 
intestinal, por causa do retardo da motilidade colônica → 
tratamento: dieta rica em fibras + uso de pró – cinéticos. 
→ Incontinência fecal → reparação cirúrgica. 
ACOMETIMENTO MUSCULOESQUELÉTICO 
→ Artralgia/artrite → pode ser tratado com AINES, Metotrexato, 
Leflunomida, Hidroxicloroquina, Azatioprina. 
→ Casos refratários: Tocilizumabe (inibidor de IL-6). 
DOENÇA DE RAYNAUD (FENÔMENO DE RAYNAUD 
PRIMÁRIO) 
→ É quando o fenômeno de Raynaud (palidez → cianose → 
eritema) surge de forma isolada e idiopática, apresentando 
bom prognóstico. 
→ Acomete mulheres mais jovens (< 30 anos) 
→ Ausência de gangrena digital ou alterações no exame físico. 
→ Autoanticorpos negativos ou em baixos títulos, com VHS 
normal. 
→ Capilaroscopia normal. 
DOENÇAS QUE CURSAM COM FENÔMENO DE RAYNAUD 
▪ Esclerose sistêmica 
▪ Doença mista do tecido conjuntivo 
▪ LES 
▪ Dermatomiosite/ polimiosite 
▪ Síndrome de Sjogren 
 
 
 
 
RESUMO GERAL DO TRATAMENTO 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
DIFERENÇA ENTRE ESCLERODERMIA LOCALIZADA X ESCLEROSE 
SISTÊMICA 
CARACTERÍSTICAS ESCLERODERMIA 
LOCALIZADA/ MORFEIA 
ESCLEROSE 
SISTÊMICA 
ACHADOS 
CUTÂNEOS 
Distribuição linear ou 
placas com pele 
espessada 
Esclerodactilia + 
espessamento 
cutâneo proximal 
FENÔMENO DE 
RAYNAUD 
Ausente Presente 
ALTERAÇÕES 
ISQUÊMICAS 
DIGITAIS 
Ausente Geralmente 
presentes (úlceras 
digitais, perda da 
polpa digital) 
DOENÇA DE 
ORGÃOS INTERNOS 
Ausente Presente 
FAN Presente ≥ 50% Presente ≥ 85% 
AUTOANTICORPOS 
ESCLERO-
ESPECÍFICOS 
Ausentes Presente em 60% 
ACHADOS DA 
BIÓPIAS 
Fibrose dérmica Fibrose dérmica