13-Obstrução Intestinal Maligna

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Caso
 
Anamnese
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Obstrução Intestinal Maligna
Mulher com diagnóstico de câncer de ovário - há dezoito meses, atualmente
em estádio IV (metástase peritoneal e hepática), encaminhada para Serviço
de Atenção domiciliar paliativo.
Publicado em 3 de Agosto de 2015
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Autores: Karen Knopp de Carvalho, Rogério da Silva Linhares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Natália Sevilha Stofel, Samanta Bastos
Maagh, Daniela Habekost Cardoso
RECOMEÇAR
Branca
 S.C.P.
59 anos
Empregada doméstica
Náuaseas
Vômitos
Dor abdominal
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Histórico
Queixa principal
Náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica.
Histórico do problema atual
Há dois anos, procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS) de
seu bairro, por estar sentindo aumento de volume do abdome, dor em baixo ventre,
aumento da frequência urinária e urgência miccional. Foi realizado exame
ginecológico, com toque bimanual, que identificou massa pélvica sólida, fixa e
bilateral. Foi encaminhada para realização de ultrassonografia transvaginal de
urgência, que evidenciou lesão ovariana sugestiva de malignidade, sendo submetida
à laparotomia exploradora com excisão tumoral (histerectomia abdominal total e
salpingooforectomia bilateral) há dezoito meses para avaliação anatomopatológica
e estadiamento da doença. Após a cirurgia realizou quimioterapia adjuvante.
Atualmente apresentou recidiva tumoral e metástase peritoneal e hepática (estádio
IV), uma vez que a paciente está ciente do agravamento da sua doença e expressou
o desejo de não realizar mais nenhuma cirurgia e evitar internação hospitalar foi
encaminhada para o Serviço de Atenção Domiciliar Paliativo.
Ao chegar ao domicílio, no final da manhã, a equipe é recebida pela sobrinha
(cuidadora) e S.C.P. estava deitada no sofá da sala, com seu cachorro de estimação
deitado aos pés. Durante a visita domiciliar demonstrou estar bastante fraca,
relatando falta de apetite nos últimos meses. Nas últimas 48 horas, refere piora
importante das náuseas e apresenta vômitos biliosos aquosos em grande
quantidade, não conseguindo mais se alimentar. Também relata dor em cólica e que
não tem evacuado há três dias.
História social
Paciente reside com uma sobrinha em casa de alvenaria de 4 cômodos composto
por: sala, cozinha, banheiro e quarto. Morava sozinha desde a separação do marido
há quinze anos. Com o adoecimento e piora dos sintomas, a sobrinha de 25 anos, de
quem sempre foi próxima, disponibilizou-se a morar com S.C.P. A sobrinha divide o
quarto com a tia e além de cuidá-la, realiza as atividades domésticas da casa. S.C.P.
está recebendo seguro saúde como empregada doméstica e recebe um salário
mínimo.
Antecedentes pessoais
S.C.P., nuligesta, menarca aos 11 anos, menopausa aos 50 anos, nunca usou
contraceptivo oral, nega utilização de terapia de reposição hormonal, ex-tabagista,
tendo fumado até os 55 anos. Relata que nunca conseguiu engravidar e que acabou
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Exame Físico
desistindo da intenção de ter filhos, nunca tendo investigado possíveis causas. Não
costumava realizar exames de saúde de rotina.
Medicações em uso
Metoclopramida 10 mg de 6 em 6 horas via oral
Hioscina 20 mg de 6 em 6 horas via oral
Dipirona 500 mg de 6 em 6 horas via oral
Antecedentes familiares
Mãe faleceu de câncer de mama aos 47 anos, desconhece a causa de morte do pai,
que morreu aos 62 anos.
Sintomas gerais:
Paciente em mau estado geral, pálida, emagrecida, desidratada, com face de dor e
chorosa. Cavidade oral com xerostomia, apresenta prótese dentária total.
Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares, sem ruídos
adventícios.
Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem
sopros.
Abdome levemente distendido, na ausculta ruídos metálicos, presença de massas
abdominais palpáveis em hipocôndrio e flanco direitos, com referência de dor
periumbilical, intermitente e curta.
Uma única micção nas últimas 24 horas, sem mensuração de quantidade.
Deambula com dificuldade, extremidades frias e cianóticas.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas
PA: 100/60 mmHg
FR: 18 mrpm
FC: 72 bpm
Temperatura: 37,0ºC
Peso: 45,0 kg
Altura: 1,68 m
IMC: 15,9 kg/m²
Escala visual-analógica de dor (EVA): 9
Exames Laboratoriais
Hemoglobina: 9,0 mg/dL
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Saiba Mais
Hematócrito: 27%
Leucócitos: 12.000
Plaquetas: 150.000
Creatinina: 1,2 (VR: 0,6-1,2 mg/dL)
Sódio: 140,0 (VR: 135-145 mmol/L)
Potássio: 3,7 (VR: 3,5-5,5 mmol/L)
Cálcio sérico: 8,6 (VR: 8,5-10,2 mg/dL)
CA 125: 300 U/mL (VR: até 35 U/mL)
Escalas de Desempenho
Escala de desempenho segundo KARNOFSKY: 40% (Fragilizado)
Escala de desempenho de ECOG: PS 3
A Tabela 1 apresenta as Escalas de Capacidade Funcional de ECOG e Karnofsky
sobre a relação de alguns instrumentos de avaliação inicial, validados para a
utilização em cuidados paliativos oncológicos.
Tabela 1 - Escalas de Capacidade Funcional: ECOG* e Karnofsky
Escala de Zubrod (ECOG) Escala de Karnofsky (%)
PS 0 - Atividade Normal 100 - nenhuma queixa: ausência de evidência da doença
90 - capaz de levar vida normal; sinais menores ou
sintoma da doença
PS 1 - Sintoma da doença, mas
deambula
e leva seu dia normal
80 - alguns sinais ou sintomas da doença com o esforço
70 - capaz de cuidar de si mesmo; incapaz de levar suas
atividades normais
ou exercer trabalho ativo
PS 2 - Fora do leito mais de 50%
do tempo
60 - necessita de assistência ocasional, mas ainda é
capaz de prover a maioria
de suas atividades
50 - requer assistência considerável e cuidados médicos
frequentes
PS 3 - No leito mais de 50% do
tempo, carente
de cuidados mais intensivos
40 - incapaz; requer cuidados especiais e assistência
30 - muito incapaz; indica hospitalização, apesar da
morte não ser iminente
PS 4 - Preso ao leito
*ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; PS: Performance Status.
Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p.88.
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Escolha simplesQuestão 1
Tendo como base a história clínica de S.C.P., pode-se
considerar como possível explicação para o
agravamento das queixas atuais?
Acertou
A paciente apresenta síndrome de anorexia e caquexia, porém o agravamento
dos sintomas e a presença de vômitos biliosos aquosos em grande
quantidade não fazem parte desta síndrome. A paciente não utiliza drogas que
expliquem a constipação a ponto de causar a piora do quadro e os vômitos.
Também não seria constipação secundária a distúrbio hidroeletrolítico porque
o nível sérico do cálcio está margem do valor de referência, descartando no
momento um quadro de hipercalcemia.
A história clínica e os sinais e sintomas de náuseas, vômitos biliosos aquosos
em grande quantidade, dor em cólica na região periumbilical, intermitente e
curta e a não eliminação de fezes há três dias são compatíveis com um
quadro de obstrução intestinal maligna com localização gástrica ou intestino
delgado proximal.
Obstrução intestinal maligna com localização gástrica ou intestino delgado
proximal.
Constipação secundária a distúrbio hidroeletrolítico por hipercalcemia.
Obstrução intestinal maligna com localização no intestino delgado distal ou
intestino grosso.
Síndrome de caquexia e anorexia.
Constipação secundária a drogas, tendo como consequência náusea e
vômitos.
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Saiba mais
Obstrução Intestinal Maligna
Na obstrução intestinal maligna (OIM) de intestino delgado distal ou intestino grosso
os vômitos estão ausentes ou são em pequena quantidade, com presença de odor.
Além disso, ocorre distensão abdominal e a dor costuma apresentar intervalos mais
longos.
Caracteriza-se como uma interrupção do trânsito gastrointestinal por oclusão da luz
e/ou alterações da motilidade intestinal. Tem como principais origens os tumores
gastrointestinais e pélvicos. Pode se originar no intestinodelgado (61%), no intestino
grosso (33%) ou em ambos simultaneamente (20%). A sobrevida em 6 meses é de
50% nos pacientes cirúrgicos e de 8% naqueles com OIM inoperável.
O trânsito intestinal pode ser interrompido por diferentes mecanismos. A obstrução
pode ser:
mecânica ou funcional;
parcial ou completa;
pode ocorrer em um ou muitos locais.
Critérios para definição de Obstrução Intestinal Maligna:
a. evidência clínica de obstrução intestinal (história, exames físico e radiológico);
b. obstrução distal ao ângulo de Treitz;
c. presença de câncer de origem primária intra-abdominal ou câncer extra-abdominal, com
claro comprometimento peritoneal;
d. doença incurável.
Manifestações Clínicas da Obstrução Intestinal Maligna
Os diferentes níveis de obstrução podem determinar os vários padrões de sintomas,
influenciando em sua apresentação, intensidade, gravidade e consequente
resultado. Os sintomas de OIM mais frequentes são náuseas (100%), vômitos (87-
100%), parada de eliminação de gases e fezes nas últimas 72 horas (84-93%) e dor
em cólica (72-80%). O Quadro 1 ajuda na diferenciação da localização da obstrução
intestinal.
Quadro 1 - Diferenciação de Sintomas de Obstrução Intestinal Maligna de acordo
com a Localização da Obstrução Intestinal
SINTOMA GÁSTRICA OU INTESTINO
DELGADO PROXIMAL
INTESTINO DELGADO DISTAL
OU INTESTINO GROSSO
VÔMITOS Biliosos; aquosos;
grande quantidade;
pouco ou nenhuma odor.
Com sedimentos; pequena
quantidade; presença de odor;
pode não ocorrer.
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Escolha simplesQuestão 2
Com relação à indicação de tratamento cirúrgico para
obstrução intestinal maligna e ao processo de
tomada de decisão do mesmo, na situação de S.C.P.,
escolha a alternativa mais correta:
DOR Sintoma precoce; periumbilical;
intermitente; curtos intervalos;
cólica.
Sintoma tardio; localizado;
dor visceral; intervalos longos
entre as cólicas.
DISTENSÃO ABDOMINAL Pode estar ausente. Presente.
ANOREXIA Sempre.
Fonte: NAYLOR, 2012. p. 227
O estado nutricional de S.C.P. e a debilidade pelo câncer de ovário avançado
justificam o encaminhamento imediato para tratamento cirúrgico. A cirurgia
possibilita qualidade de vida e sobrevida. A paciente e sua sobrinha devem
ser bem informadas e envolvidas no processo de decisão.
O tratamento da obstrução intestinal maligna é primariamente cirúrgico e
tem por objetivo restabelecer a permeabilidade digestiva. A decisão deve
considerar o prognóstico de S.C.P. e ser tomada pela equipe de saúde e
comunicada a S.C.P. e sua sobrinha.
A realização de cirurgia em S.C.P. é imprescindível, pois o tratamento
farmacológico paliativo não oferece o adequado controle de sintomas e
manutenção do conforto. A paciente e sua sobrinha devem ser bem
informadas e envolvidas no processo de decisão.
As condições clínicas de S.C.P. evidenciam fatores prognósticos benéficos
para a cirurgia de obstrução intestinal maligna. A decisão deve ser tomada
pela equipe de saúde e comunicada a família.
O estado nutricional de S.C.P. e a debilidade pelo câncer de ovário avançado
aumentam o risco de mortalidade na cirurgia e esta possibilita um baixo nível
de evidência em termos de qualidade de vida e sobrevida. A paciente e sua
sobrinha devem ser bem informadas e envolvidas no processo de decisão.
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Acertou
O processo de tomada de decisão na avaliação cirúrgica e tratamento mais
adequado para a paciente requer avaliação individualizada baseada na
extensão da doença, prognóstico, estado geral e respeito a opção do paciente
após informação. Assim, a decisão deve ser compartilhada com a paciente,
devendo refletir ativamente as escolhas pessoais de S.C.P., do que ela deseja
para sua vida e do que considera como qualidade de vida até o momento de
sua morte. A cirurgia pode ser uma abordagem terapêutica com grande
potencial em algumas situações, mas no caso de S.C.P, considerando a
extensão da doença, principalmente pela disseminação do tumor e presença
de massas intra-abdominais palpáveis o benefício em termos de qualidade de
vida e sobrevida para justificar esta intervenção é muito pequeno ou nulo, não
justificando a decisão pela realização desta intervenção. Além disso, a
paciente havia expressado claramente o desejo de evitar internação hospitalar
e novas cirurgias. O tratamento farmacológico pode manter o máximo
conforto possível, aliviando a dor abdominal, reduzindo as náuseas e vômitos,
permitindo mínimas ingestas de líquidos e alimentos e possibilitando a
permanência no domicílio.
Saiba Mais
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Tratamento da Obstrução Intestinal Maligna
O processo de tomada de decisão em todo paciente oncológico avançado requer
uma avaliação individualizada baseada na extensão da doença, prognóstico global,
possibilidade de tratamentos oncológicos específicos, comorbidades associadas,
estado geral e as opções pessoais do paciente estando devidamente informadas.
No caso da Obstrução Intestinal Maligna, essas premissas se mantêm e os
tratamentos possíveis são cirurgia, paliação endoscópica, descompressão por
ostomia e a terapêutica paliativa sintomática clínica.
Medidas Gerais
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Reposição hidroeletrolítica pelas perdas sofridas e prescrição de medicações
antieméticas e analgésicas podem ser necessárias.
Colocação temporária de sonda nasogástrica (SNG) para drenagem da secreção
gastrointestinal, redução de distensão abdominal e melhora da náusea e vômito,
enquanto a melhor abordagem é decidida e esses sintomas não são controlados
com medicação.
Cirurgia da Obstrução Intestinal Maligna
A cirurgia tem por objetivo restabelecer a permeabilidade digestiva. O tratamento da
obstrução intestinal é primariamente cirúrgico. Aderências benignas ocorrem em
20% dos pacientes, especialmente naqueles submetidos à radioterapia prévia.
Cirurgia deve sempre ser considerada em pacientes com estado geral preservado e
com nível único de obstrução. Os resultados após o procedimento dependem tanto
dos critérios de seleção de pacientes que irão ser verdadeiramente beneficiados
com a intervenção quanto da experiência e habilidade do cirurgião.
Os fatores prognósticos de baixo benefício para cirurgia na OIM estão
demonstrados no quadro 2 e que podem ajudar na tomada da decisão de não
operar.
Quadro 2 - Fatores Prognósticos de Baixo Benefício para Cirurgia em OIM
FATORES PROGNÓSTICOS DE BAIXO BENEFÍCIO PARA A CIRURGIA DE OBSTRUÇÃO
INTESTINAL MALIGNA
Obstrução secundária a câncer
Tumor disseminado
Pacientes acima de 65 anos com caquexia
Ascite (paracenteses frequentes, com ascite > 3 1)
Nível de albumina sérica baixo
RXT prévia em abdômen ou pelve
Deficiência nutricional
Massas intra-abdominais palpáveis e comprometimento de fígado
Metástase à distância, derrame pleural ou metástases pulmonares
Obstrução intestinal - múltiplos sítios
Baixa performance status
Laparotomia recente, demonstrando doença metastática difusa
(2,8)
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Escolha simplesQuestão 3
Considerando o manejo da dor da paciente escolha a
alternativa mais adequada?
Fonte: NAYLOR, 2012. p. 229
“Paliação endoscópica e colocação de próteses (stents)
A colocação de stents tem se intensificado nos últimos anos como uma alternativa
endoscópica ao tratamento das obstruções de trato gastrointestinal (TGI)”. Além
disso, serve como um adjuvante à terapia cirúrgica definitiva para pacientes com
lesões colônicas obstrutivas, pois facilita a limpeza intestinal para uma posterior
cirurgia eletiva.
“Obstrução gástrica e de intestino delgado
São complicações comuns em pacientes com câncer de pâncreas, estômago distal,
vesícula biliar e colangiocarcinoma, mas também podem resultar de metástases de
câncer de ovário e neoplasias não abdominais como câncer de pulmão e mama.
A cirurgia de gastroentero-anastomose no passado era o tratamento de escolha
para obstrução de passagem gástrica”.
“No entanto, para pacientes com câncer avançado e performance status
comprometida a gastroenteroanastomose traz um risco significante de
morbimortalidadee sua abordagem através da colocação de stent para a
desobstrução do TGI é particularmente útil.
A taxa de sucesso da técnica de colocação do stent é de 90% e de sucesso clínico
na resolução da náusea e vômito e melhora da capacidade de ingerir alimentos via
oral é de 75%. As complicações mais frequentes com a colocação de stents são
hemorragia ou perfuração (1,2%), migração do dispositivo (5%) e a obstrução do
stent, suscetível em algumas ocasiões a repermeabilização por laser ou colocação
de um segundo dispositivo”.
(NAYLOR, 2012, p. 230)
Substituir a Dipirona via oral por Tramadol intravenosa de 6/6 horas.
Substituir a Dipirona via oral por Codeína + Paracetamol via oral de 6/6 horas.
Substituir a Dipirona via oral por Sulfato de Morfina subcutânea de 4/4 horas.
Alterar a via de administração e a dose da Dipirona via oral por Dipirona
subcutânea de 6/6 horas.
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Acertou
Pacientes com Obstrução Intestinal Maligna predominantemente apresentam
dor contínua ou em cólica de alta intensidade, no caso de S.C.P. se identifica a
nota 9 na Escala Visual Analgésica que representa dor de forte intensidade.
Assim, segundo os princípios de controle da dor da Organização Mundial da
Saúde (OMS) deve ser utilizado um opioide forte como o Sulfato de Morfina,
por ser o primeiro opioide de eleição segundo a OMS, pode ser utilizado a via
subcutânea neste caso. A Dipirona, que é um analgésico simples não opioide,
é utilizado para dor fraca a moderada, devendo ser suspensa. A Codeína e o
Tramadol são opioides fracos, estando indicados para dor moderada. Além
disso, devido ao quadro de obstrução intestinal maligna completa se deve
evitar as medicações por via oral. O Fentanil transdérmico até poderia ser uma
opção a Morfina, mas não há necessidade de uso intravenoso.
Saiba Mais
Substituir a Dipirona via oral por Fentanil intravenosa em infusão contínua.
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Tratamento Paliativo Farmacológico da Obstrução Intestinal Maligna –
Abordagem da Dor
“Mais de 80% dos pacientes com OIM apresentam dor contínua ou em cólica de alta
intensidade. A administração de analgésicos, em sua maioria opioides fortes de
acordo com a Escada Analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS), permite
o adequado controle deste sintoma em mais de 80% dos casos. A dose do opioide
deve ser titulada e, de modo geral, as vias subcutânea, intravenosa, sublingual e
transdérmica são de preferência pela presença de náusea e vômitos. A morfina é o
primeiro opioide de eleição segundo a European Association for Palliative Care
(EAPC) e a OMS, na ausência de ensaios clínicos controlados comparando os
diferentes opioides nesta indicação, mas hidromorfona, fentanil, oxicodona e
mesmo metadona podem ser utilizados. Se a cólica persistir, hioscina deve ser
administrada em associação.” (NAYLOR, 2012, p. 232)
Revisando os Analgésicos Opiáceos
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Escolha simplesQuestão 4
O termo opioide inclui todas as drogas que têm ação morphine-like, nos receptores
opiáceos endógenos. “É costumeiro subdividir opiáceos em duas categorias gerais:
opiáceos fracos (codeína, tramadol) e opiáceos fortes (morfina, metadona, fentanil,
oxicodona).” “A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda uma classificação
diferente, onde há os opiáceos para dor leve a moderada e para dor moderada a
intensa. A analgesia com opiáceo é mediada através de receptores centrais e não há
teto máximo de ação, ou seja, a dose pode ser aumentada virtualmente, sem limite,
obviamente, respeitando tolerância e efeitos adversos em cada paciente”. (BRASIL,
2002, p.24)
As informações abaixo são provenientes do manual técnico Cuidados Paliativos
Oncológicos: controle da dor (Brasil, 2002, p. 25-26):
“CODEÍNA: A codeína, opiáceo “fraco” não usado via parenteral, tem em torno de 1/10 da
potência da morfina e 10% da população não aceita a conversão da codeína para a
morfina. No entanto, aqueles que obtêm mesmo um pequeno benefício analgésico da
codeína, experimentam a mesma incidência de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120
mg, VO de 4/4 horas”.
“TRAMADOL: É usada para os casos de dor leve a moderada, disponível via oral e
parenteral. Efeito analgésico relacionado com estimulação do receptor opióide mu, com
1/10 da potência da morfina, dado via parenteral. Tem efeitos colaterais comuns aos
opiáceos, embora constipação intestinal apareça com menor intensidade. Dose oral é 200
a 400 mg/ dia e EV é de 600 mg, divididos 4/6h”.
“MORFINA: É um derivado natural da papoula de rápida absorção após ingesta oral, no
intestino delgado, porção superior e metabolizada no fígado em M3G e M6G que é um
ativo metabólito, mais potente do que a morfina. É excretada por via renal e a
administração de 4/4 h, por qualquer via, é necessária para alcançar concentração
terapêutica adequada. Pacientes que não estão com controle adequado da dor, no
segundo degrau da escada analgésica, devem iniciar o tratamento com morfina, nas
doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a necessidade. Dois terços
dos pacientes com câncer necessitam de dosagem acima de 180mg/ dia. Dois terços, irá
necessitar doses mais altas, no decurso de sua doença”.
“FENTANIL: É um analgésico sintético opiáceo, usado em anestesia por sua meia-vida
curta. Disponível em adesivo (patch) para administração transdérmica para pacientes
com dor crônica, em câncer. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo
tempo, a cada três dias, embora o sítio de aplicação deva ser mudado - devem ser
colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderência ideal. Não devem ser
utilizados em pacientes com hipertermia ou sudorese”.
“Seu uso é mais apropriado quando o paciente é incapaz de tolerar morfina (efeitos
colaterais intoleráveis) e incapaz de ingesta oral pela própria evolução da doença. Dor não
controlada com morfina oral, não será resolvida pela conversão a uma dose equivalente
de fentanil transdérmico.
Não é usado como analgésico em quadro agudo, onde rápida titulação é necessária.
Pacientes em uso de morfina que converterão para fentanil devem permanecer ainda com
a morfina para resgate, até o alcance do pico plasmático do fentanil, que se dará entre 12
e 24 horas”.
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Além da medicação para dor, considerando as
medicações em uso e o manejo farmacológico de
uma possível obstrução intestinal maligna qual deve
ser a conduta terapêutica paliativa sintomática?
Acertou
Uma vez que a paciente está com Obstrução Intestinal Maligna completa deve
ser evitada a administração de medicamentos pela via oral, devendo ser
substituída por outras vias de administração de medicamentos alternativas. A
Hioscina deve ser mantida, pois é uma droga antissecretora, reduzindo a
hipersecreção intestinal e, secundariamente, melhorando náuseas, vômitos e
também da dor. A Metoclopramida deve ser suspensa, pois é uma droga
procinética, estimulando a motilidade do trato digestivo e exacerbando a
cólica. Deve ser substituída pelo Haloperidol, que possui potente ação
antiemética, sem ação procinética. A Dexametasona pode ser acrescentada
Alterar a via de administração da hioscina para subcutânea, passar a
metoclopramida para via subcutânea e associar haloperidol por via
subcutânea.
Manter a hioscina por via oral, manter a metoclopramida e acrescentar
dexametasona por via subcutânea.
Passar a via de administração da hioscina para subcutânea, manter a
metoclopramida e associar dimenidrinato por via intramuscular.
Manter a hioscina por via oral, aumentar a dose e passar a metoclopramida
para via subcutânea e associar haloperidol por via subcutânea.
Passar a hioscina para via subcutânea, substituir a metoclopramida pelo
haloperidol por via subcutânea e pode ser acrescentada dexametasona por
via subcutânea.
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Escolha simples
por reduzir o edema de parede intestinal, reduzir água e sal na luz intestinal,
que pode facilitar uma possível resolução espontânea do quadro oclusivo,
além de ter propriedades antieméticas e analgésicas.
Saiba Mais
Questão5
Tratamento Paliativo Farmacológico – Alívio de Sintomas
“O tratamento farmacológico especificamente paliativo da OIM inoperável pode
oferecer adequado controle de sintomas com medidas dirigidas a manter o máximo
conforto possível com os objetivos de aliviar a dor abdominal contínua e em cólica,
reduzir os vômitos a um nível aceitável de 1 a 2 vezes por dia sem o uso de sonda
nasogástrica (SNG), aliviar náusea, permitir mínimas ingestas de alimentos,
favorecer a alta hospitalar para um acompanhamento por assistência domiciliar”. “A
dose do opioide deve ser titulada e, de modo geral, as vias subcutânea, intravenosa,
sublingual e transdérmica são de preferência pela presença de náusea e vômitos”.
(NAYLOR, 2012, p. 231-232)
Tratamento Paliativo Farmacológico da Obstrução Intestinal Maligna –
Abordagem da Náusea e Vômitos
“Náusea e vômitos são conduzidos usando-se dois diferentes tipos de abordagem
farmacológica:
1. Administração de drogas que reduzem a secreção gastrointestinal;
2. Administração de antieméticos de atuação no sistema nervoso central (SNC), como droga
única ou em associação com drogas antissecretoras.
O tratamento desses sintomas se baseia no uso de drogas de 3 grupos
farmacológicos: antagonistas da dopamina, anticolinérgicos e antagonistas da
serotonina (5HT3).
Os antagonistas da dopamina se dividem em benzaminas (metoclopramida),
butirofenonas (haloperidol) e fenotiazinas (clorpromazina, prometazina).” (NAYLOR,
2012, p.233)
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Em relação às medidas não farmacológicas,
identifique quais cuidados mais adequados de
conforto a equipe do serviço de atenção domiciliar
deve realizar e orientar a sobrinha quanto a sua
realização:
Acertou
A hidratação parenteral embora diminua a toxicidade a drogas e evite quadros
de desidratação com confusão mental, não aumenta a sobrevida e pode
promover o aumento das secreções no trato digestivo e a retenção hídrica. Em
quadros de vômitos de difícil controle, manter o doente com restrição hídrica
O volume de hidratação deve ser restringido. Deve ser utilizada
hidrataçãocom solução contendo eletrólitos por via intravenosa. Não utilizar
sondanasogástrica, evitando complicações, tais como, broncoaspiração,
erosãode asa de nariz e esofagite. Manter jejum absoluto.
Aumentar o volume de hidratação. Deve ser utilizada hidratação comsolução
contendo eletrólitos por hipodermóclise. Usar sonda nasogástricapara
dietoterapia a fim de tratar o quadro de caquexia. Priorizar a hidrataçãoda
boca.
Aumentar o volume de hidratação. Deve ser utilizada hidratação com solução
contendo eletrólitos por via subcutânea. Não utilizar sonda nasogástrica,
evitando complicações, tais como, broncoaspiração, erosão de asa de nariz e
esofagite. Manter jejum absoluto.
O volume de hidratação deve ser restringido. Pode ser utilizada hidratação
com solução isotônica por hipodermóclise. Usar sonda nasogástrica até
melhora da distensão e redução do volume de drenagem. Priorizar a
hidratação da boca, realizando higiene oral.
Aumentar o volume de hidratação. Deve ser utilizada hidratação comsolução
contendo eletrólitos por hipodermóclise. Usar sonda nasogástricaaté
melhora da distensão e redução do volume de drenagem. Priorizar
ahidratação da boca, realizando higiene oral.
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Escolha múltipla
parcial pode contribuir para melhora do quadro. Hipodermóclise é uma boa
opção ao invés de infusão endovenosa, especialmente no acompanhamento
domiciliar para pacientes como S.C.P. que requerem um volume de hidratação
restrito, encontram-se desidratados, com quadro de vômitos e rede venosa
frágil. Além disso, permite o envolvimento seguro e a capacitação da sobrinha
de S.C.P. na administração de medicamentos.
A sonda nasogástrica deve ser colocada temporariamente até que os
sintomas sejam controlados com as medicações e a melhor abordagem para
a OIM ser decidida. Medidas de conforto, tais como, hidratação da boca,
higiene oral, oferecimento de cubos de gelo e pequenos goles d’água a
intervalos regulares contribuem para amenizar os sintomas e devem ser
utilizadas.
Questão 6
O tratamento farmacológico implementado em S.C.P.
utiliza a via SC como via parenteral de escolha.
Acerca dessa via é correto afirmar:
 O perfil de absorção mais lento pela via subcutânea, faz com que essa seja a
via de escolha se S.C.P. por precisar infundir soluções de grande volume em um
período curto de tempo.
 A via subcutânea é uma boa opção de escolha para S.C.P, pois quando
comparada com as via intravenosa e intramuscular leva menor tempo para atingir
a concentração sérica máxima e mantém níveis plasmáticos elevados por menos
tempo.
 A via subcutânea é segura para S.C.P., com pouco risco de complicação, de
fácil manipulação e manutenção. Permite maior mobilidade, pois apresenta
opções variadas para os sítios de instalação da punção e não necessita da
imobilização do membro.
 Para administração dos medicamentos via subcutânea em S.C.P. pode ser
utilizado scalp, tipo butterfly, preferencialmente calibrosos, tais como os 19 e 21,
que pode permanecer por até 48 horas.
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100 / 100 acerto
A utilização da via subcutânea para administração de medicamentos e
soluções de reidratação é uma via segura, simples e sem complicações
graves, sendo uma boa alternativa para manutenção do tratamento no
domicílio, permitindo a manipulação pelo paciente e seus cuidadores. Com
relação à capacidade de absorção quando comparada com as vias
intravenosa e intramuscular leva maior tempo para atingir a concentração
sérica máxima e mantém níveis plasmáticos elevados por mais tempo. Esta
característica permite uma concentração sérica estável do medicamento e
impede picos plasmáticos que podem determinar o aparecimento de efeitos
colaterais. Apresenta limitações para administração de grandes volumes e
velocidade de infusão rápida. Recomenda-se como limite a administração de
2000 ml em 24 horas. O dispositivo mais utilizado é o scalp, tipo butterfly,
preferencialmente não calibrosos, tais como os calibres 25 e 27, e que podem
permanecer por até cinco dias. Os sinais flogísticos devem ser observados.
(AZEVEDO; BARBOSA, 2012, p. 259-269)
Objetivos do Caso
Referências
1. AZEVEDO, Eliete Farias; BARBOSA, Maria Fernanda. Via subcutânea: a via parenteral de
escolha para administração de medicamentos e soluções de reidratação em Cuidados
Paliativos. In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.).
Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012. p.
259-269. <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-paliativos-ancp/> (https://
 A utilização da via subcutânea para administração de medicamentos em
S.C.P. não é uma boa escolha, ao dificultar sua permanência no domicílio, já que o
scalp não pode ser manejado por sua sobrinha.
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Discutir a definição, as manifestações clínicas, o tratamento cirúrgico e paliativo do paciente
com obstrução intestinal maligna através do caso clínico de uma paciente com neoplasia
maligna de ovário com obstrução intestinal maligna inoperável. Discutir o controle de sintomas
da obstrução intestinal maligna, como a desidratação, a dor, náuseas e vômitos.
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https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-paliativos-ancp/#
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(/static/bib/manual_de_cuidados_paliativos_ancp.pdf) Acesso em 2020.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
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(/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf) Acesso em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p.
(Melhorem casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). <http://189.28.128.
100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> (http://189.28.128.100/dab/docs/port
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2015.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer.
Cuidados Paliativos Oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2002. 120p.
(Série Manuais Técnicos, n. 328). <http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> (ht
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5. NAYLOR, C. Obstrução intestinal maligna. In: CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. (Orgs.).
Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. São Paulo: ANCP, 2012. p. 224-
238. <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-paliativos-ancp/> (https://palia
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
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https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf
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