estudo de caso, diverticulite

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SUMÁRIO
	1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE......................................................................
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	1.1 Relato do caso.................................................................................................
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	2. INTRODUÇÃO...................................................................................................
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	2.1 Fisiopatologia...................................................................................................
2.2 Disgnósticos.....................................................................................................
2.3 Tratamento.......................................................................................................
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	3. OBJETIVOS.......................................................................................................
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	3.1 Objetivo geral...................................................................................................
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	3.1 Objetivos especificos.......................................................................................
4. MÉTODO...........................................................................................................
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	5. REFERENCIAL TEÓRICO................................................................................
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	6. EXAME FÍSICO.................................................................................................
6.1 Exames laboratoriais.......................................................................................
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	7. MEDICAMENTOS EM USO...............................................................................
8. POTENCIAIS PROBLEMAS..............................................................................
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	9. DIAGNÓSTICOS................................................................................................
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	10. EVOLUÇÃO.....................................................................................................
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	11. CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................
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	REFERENCIAS......................................................................................................
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	ANEXOS................................................................................................................
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	Anexo 1 CopySpider .............................................................................................
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1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
· Nome: J.J.J.
· Sexo: Masculino
· Idade: 83 anos
· Doença: Diverticulite
· Profissão: Médico
· Estado civil: Casado
1.1 Relato do caso
Esteve internado com diagnóstico de hemorragia digestiva por doença diverticular em 18/02/2019, necessitando passar por procedimento cirúrgico (COLECTOMIA), sendo acompanhado em seu período de internação por médico cirurgião geral. Suas manifestações principais foram enterorragia e Anemia. Possuía como comorbidades associadas hipertensão e diabetes. Foi solicitado Hemograma no início da internação tendo os seguintes resultados: Hemácias 2.43, Hemoglobina - 6.6, Hematócrito - 23.7, Plaquetas - 136. Além do hemograma foram realizados exames de imagem (TC abdômen, Colonoscopia e EDA). Recebeu infusão de dois concentrados de hemácias em 18/19/20/2020. O Procedimento cirúrgico (Colectomia) foi realizado 20/02/2020, permanecendo em recuperação na UTI, tendo retornado ao setor de internação clínica em 22/02/2020.
Durante sua hospitalização foram prescritas as seguintes medicações: omeprazol: 40 MG EV 12/12 h; insulina conforme valores glicêmicos com determinação de realização de dextro – glicemia capilar de 4/4 h; bromoprida 1 amp. c/ 2 ml EV 8/8 h; dipirona 1 amp. c/ 2ml 6/6 h SN; furosemida 1 amp / EV 8/8 h; D5/7 ceftriaxona 1,0 MG/ML 1 frasco c/ 1 g 12/12 horas; tramal 50 mg / amp. c/ 2 ml S/N; morfina sulfato 1 mg/ml 2 ml amp. a cm; plasma fresco concentrado 1 8/8 horas.
2. INTRODUÇÃO
A diverticulite é decorrente de hábitos alimentares associada com uma baixa ingestão de fibras, aumento do tempo no trânsito colonico e da pressão intraluminal no cólon, assim desenvolvendo divertículos. Com incidência de 5% em meia idade, podendo atingir até 60% em pessoas com mais de 80 anos. (MUGLIA 2017).
São classificadas em simples e complicada, em pessoas que são classificadas
simples, a reação inflamatória permanece contida e são bem respondidas á medidas clínicas e antibioticoterapia são 75% dos casos. A complicada tem abcesso, perfuração, obstrução ou fistula, fazem parte de 25% dos casos (REGERT).
A doença pode afetar todo o cólon, mas a mais comprometida é o sigmóide e raramente abaixo da reflexão peritoneal (DIAS 2009).
No século passado, desenhou-se a árvore arteriovenosa que irriga a parte do cólon, com a injeção de latéx, para ressaltar a concentração de vasos sanguíneos nos locais da herniação damucosa pela parede muscular do intestino ao formar os divertículos, supondo, então, que a inflamação ou ulceração na região pudessem envolver estes vasos e causar o sangramento. A explicação desse sangramento associado a diverticulite resultou à favor da aterosclerose e, nesse caso, à ruptura de vasos ateroscleróticos (SANTOS 2010).
2.1 Fisiopatologia
Divertículos do trato gastrointestinal são, no geral, mais frequentes no cólon e sua prevalência aumenta com a idade, é predominante no sexo masculino em uma proporção de 2:1 ao feminino. Anatomicamente, distribuem-se ao longo do intestino delgado da seguinte forma: 60-70% no duodeno, 20-25% no jejuno e 5-10% no íleo. (OLIVEIRA 2014).
A etiologia da diverticulite é desconhecida, mas se correlaciona com a baixa ingestao de fibras. A baixa ingestão de fibras faz um volume maior de fezes com baixo teor de água, o que pode alterar o trânsito intestinal, assim aumentando a pressão intracolônica. Várias complicações podem vir dessa doença, como a hemorragia digestiva. (SALLES 2013).
A diverticulite complicada pode ser classificada através de critérios de Hinchey:
Onde o estágio 1 corresponde a abscesso pericólicos, o 2 grande abscesso extendendo-se até a pelve, o 3 diverticulite perfurada ocorre quando o abscesso da origem á peritonite purulenta e o estágio 4 de maior risco, onde rompe um divertículo, dando acesso das fezes para o peritônio.
2.2 Diagnóstico
O diagnótico é feito através de anamnese, exame fisíco, como a preseça de rigidez em quadrante inferior esquerdo e distensão abdominal, com exames, pode ter uma leve leucocitose, raio x, que acaba auxiliando na exclusão de possiveis diagnósticos como obstrução, do que no próprio diagóstico, tomografia computadorizada de abdômen com contraste IV e oral: exame de escolha na diverticulite aguda, enema contrastado: realizado se não há TC disponível e sempre com contraste solúvel em água, pois bário está contra indicado pelo risco de possível perfuração (REGERT).
2.3 Tratamento
O tratamento da diverticulite não complicada baseia em antibióticos, que devem cobrir bactérias Gram- -negativas e anaeróbicas por sete a 10 dias, além de
medicamentos para controle de sintomatologia geral e hidratação, prescrever dieta líquida e ir modificando na medida que vai melhorando , o tratamento também pode ser não medicamentosos, pode ser ambulatorial com dieta rica em fibras (SALLES 2013).
Na diverticulite aguda complicada Hinchey II- abscessos devem ser drenados associados com antibióticos. Na Hinchey III/IV - A cirurgia de urgência está indicada na presença de peritonite. Pacientes com abscessos não passíveis de drenagem percutânea ou cujo tratamento clínico falhou também devem ser operados. As prioridades na cirurgia de urgência são: controlar a sepse, ressecar o tecido doente e restabelecer o trânsito intestinal, nessa ordem de importância. (DIAS 2009) No caso da cirurgia, entra a colectomia, que é a retirada cirúrgica total ou parcial do cólon.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Fazer a Sistematização da Assistência de Enfermagem conforme o quadro clínico do paciente, utilizar um referencial teórico.
3.2 objetivo específico
· Discorrer sobre osmecanismos de como as doenças do estudo de caso em pauta se comportam no organismo humano
· Descrever o procedimento cirurgico realizado no paciente
· Relatar quais diagnosticos foram encontrados
· Contribuir com orientações e qualidade de vida ao paciente
· Fazer uma Sistematização da Assistência de Enfermagem
4. MÉTODO
Este estudo de caso foi feito com dados extraídos de um estudo de caso clinico hipotético. Utilizado NANDA, NIC, NOC
5. REFERENCIAL TEÓRICO
Dorothea Orem – Teoria do auto-cuidado
A teoria da Dorothea diz que os pacientes tem que descobrir os déficits na capacidade do auto-cuidado, para desenvolver a melhora dos potenciais ja existentes
para esse cuidado. Onde o enfermeiro que identifica esses déficits, orienta, ensina, faz o que ele não pode fazer, permite o desenvolvimento dessas capacidades.( QUEIRÓS 2014 )
Orem considera a TDAE uma teoria geral composta por três teorias inter- relacionadas, estas são: 1.Teoria do Autocuidado, que descreve o porquê e como as pessoas cuidam de si próprias; 2. Teoria do Défice de Autocuidado, que descreve e explica a razão pela qual as pessoas podem ser ajudadas através da enfermagem; e
3. Teoria dos Sistemas de Enfermagem, que descreve e explica as relações que têm de ser criadas e mantidas para que se produza enfermagem.( QUEIRÓS 2014)
6. EXAME FÍSICO
Ao exame físico apresentava-se consciente /orientado; tórax com expansibilidade preservada, ausculta MV+, ausência de roncos em ápice /base D/E; abdômen apresentava-se globoso, distendido, sem massas, RHA+, após procedimento, micro incisões e dreno siliconado inserido em flanco esquerdo + bolsa de karaya; em órgão genital presença de enterorragia; eliminações fisiológicas espontâneas em fralda; diurese preservada e fezes com sangramento (enterorragia); membros superiores com rede venosa fragilizada, turgor da pele diminuído e presença de hematomas, força muscular diminuída e presença de edema +++/+. Queixa-se de dor no abdômen, distensão, gases, sensibilidade, geralmente na parte inferior esquerda do abdômen diarreia, febre e calafrios, palidez, fraqueza, perda de peso, náusea e vômito, falta de fome e alimentação insuficiente.
6.1 Exames laboratoriais
Nos exames laboratoriais do início da internação teve os seguintes resultados: Hemácias 2.43, Hemoglobina - 6.6, Hematócrito - 23.7, Plaquetas - 136. Além do hemograma foram realizados exames de imagem (TC abdômen, Colonoscopia e EDA).
Em 24/02/2020 repetiu-se Hemograma: Hemácias - 3.57, Hemoglobina – 10.6, Hematócrito – 32.3, Leucócitos – 15.200 e Plaquetas - 100. 000. Em 25/02/2020 estava no 6 o dia pós-cirúrgico, apresentando melhora do quadro hemodinâmico, consciente, comunicativo, corado, afebril, eupneico, glicemia controlada, abdômen com micro incisões com bom aspecto cicatricial, dreno em flanco E, débito urinário de 400 ml em 12 horas, eliminações presentes, fezes de consistência líquida, RHA+.
7. MEDICAMENTOS EM USO Omeprazol 40 MG EV 12/12 h
Mecanismo de ação: Atua no organismo inibindo uma enzima localizada na parede do estômago, diminuindo assim a quantidade de ácido produzida.
Cuidados de enfermagem: Orientar sobre possíveis efeitos colaterais, tais como: dor de cabeça, diarreia, prisão de ventre, dor abdominal, náusea, gases, vômito, refluxo. (BULARIO, 2020).
Insulina
Mecanismo de ação: absorção facilitada de glicose, após a ligação da insulina aos receptores nos músculos e nas células gordurosas e da simultânea inibição da produção de glicose pelo fígado, com início de ação entre 30 e 60min, com pico de ação entre 2 e 4 horas e término entre 6 e 10horas quando usada por via SC.
Cuidados de enfermagem: Realizar teste de glicemia capilar conforme PM, observar sinais de reação alérgica e hipoglicemia.(FUNDAÇÃO FIO CRUZ, 2009).
Bromoprida 1 ampola c/ 2ml EV 8/8 Horas
Mecanismo de ação: é uma substância que atua no estômago e na primeira porção do intestino, chamada duodeno, levando ao seu relaxamento, o que facilita o esvaziamento gástrico e melhora o trânsito intestinal, evitando o surgimento de sintomas como enjoos e vômitos.
Cuidados de enfermagem: uso deste medicamento em idosos deve ser cuidadoso, uma vez que o tratamento prolongado pode levar ao desenvolvimento de movimentos anormais e descontrolados. Nos doentes diabéticos, o uso deste remédio pode levar a necessidade de ajuste da dose de insulina. (BULARIO, 2020).
Dipirona 1ampola c/ 2ml SN 6/6 horas
Mecanismo de ação: é uma substância analgésica que controla a dor e tem ainda propriedades antitérmicas, auxiliando no abaixamento da febre.
Cuidados de enfermagem: pode causar alterações no funcionamento das células do sistema imune e na produção de glóbulos vermelhos do sangue, sendo é importante estar atento a sintomas como sangramento, palidez, aparecimento de infecções ou febre persistente. (BULARIO, 2020).
Furosemida 1 ampola EV 8/8 horas
Mecanismo de ação: A furosemida apresenta efeito diurético e anti- hipertensivo, e o início da ação ocorre cerca de 60 minutos após a administração do produto.
Cuidados de enfermagem: Orientar sobre efeitos adversos, como: febre, Parestesia, náuseas e diarréias. (BULARIO, 2020).
Ceftriaxona 1,0 mg/ml 1 frasco c/ 1g 12/12 Horas
Mecanismo de ação:pertence á classe dos medicamentos antibióticos. A ceftriaxona tem capacidade de eliminar uma grande variedade de bactérias e microrganismos que são responsáveis por diferentes tipos de infecção.
Cuidados de enfermagem: Orientar sobre sintomas adversos, como: leucopenia, trombocitopenia, diarreia e aumento das enzimas hepáticas. (BULA RÁPIDA, 2020).
Tramal 50mg/ ampola c/ 2ml
Mecanismo de ação: O cloridrato de tramadol, a substância ativa do Tramal é um analgésico que pertence à classe dos opioides que age no sistema nervoso central. Desta forma alivia a dor agindo nas células nervosas específicas da medula espinhal e cérebro
Cuidados de enfermagem: Orientar sobre sintomas adversos, como: tonturas, dor de cabeça, sonolência, náuseas, vômitos (BULARIO, 2020).
Morfina sulfato 1mg/ml 2ml ampola a cm
Mecanismo de ação: é um analgésico narcótico destinado para o controle da dor aguda que não responde aos analgésicos tradicionais.
Cuidados de enfermagem: Orientar sobre sintomas adversos, como: tontura, vertigem, sedação, náusea, vômito e transpiração. (CONSULTA DE REMÉDIOS, 2000-2020).
Plasma fresco concentrado 1 8/8 horas
Mecanismo de ação: Contém níveis originais do fator VIII em torno de 70%, assim como de outros fatores lábeis, além das proteínas naturais inibidoras da cascata de coagulação;
Cuidados de enfermagem: Observar possíveis efeito colaterais e reação alérgicas com aparecimento de urticária, aferir SSVV antes, durante e após a infusão do componente. Observar manifestações de desconforto respiratório grave, hipóxia, edema pulmonar, febre e hipotensão, sintomas esses que podem desenvolverem dentro de quatro horas após a transfusão. Observar grupo sanguíneo do receptor se compatível com o grupo sanguíneo do doador (BULARIO, 2020)
8. POTENCIAIS PROBLEMAS
· Anemia
· Hipertensão
· Anemia e o risco de ir para a cirurgia
· Enterorragia
9. DIAGNÓSTICOS
Dor	aguda	relacionado	a	patologia,	caracterizado	por	comportamento expressivo e espressão facial de dor.
Intervenção: administração de analgesicos, proporcionar conforto na posição do paciente, avaliar a dor, identificar fatores que aliviam/pioram a dor
Resultado esperado: Sem dor aguda.
Proteção ineficaz relacionado a nutrição inadequada, caracterizado por fraqueza e calafrios.
Intervenção: Avaliar incisão cirúrgica, orientar quanto a alimentação, a importância de consumir fibras, solicitar avaliação nutricional, acompanhar resultados de exames laboratoriais.
Resultado esperado: previnir complicações.
Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais relacionada a nutrição alimentar ineficaz, caracterizado por dor abdominal, diarréia e aversão a alimento.
Intenvenção: orientar a necessidade de ingerir fibras, solicitar avaliação
nutricional, supervisionar a alimentação, controle hídrico, orientar sobre planejamento de dieta.Resultado esperado: estado nutricional adequado.
10. EVOLUÇÃO
Em 25/02/2020 estava no 6 o dia pós-cirúrgico, apresentando melhora do quadro hemodinâmico, consciente, comunicativo, corado, afebril, eupneico, glicemia controlada, abdômen com micro incisões com bom aspecto cicatricial, dreno em flanco E, débito urinário de 400 ml em 12 horas, eliminações presentes, fezes de consistência líquida, RHA+.
11. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Desenvolver este estudo de caso contribuiu em experiência pessoal, em conhecimento sobre a doença, sobre os cuidados que devem ser prestados em relação a patologia, a qualidade da assistencia de enfermagem, assim podendo melhorar o raciocínio clínico.
REFERENCIAS
ANVISA. Dipirona Sódica. São Paulo, SP. Climax, 11 de nov. de 2019. Bula de remédio. Disponível em: <https://www.bulas.med.br/p/bulas-de- medicamentos/bula/5898/dipirona+sodica+injetavel+500+mg+ml.htm>. Acesso em: 22 abril de 2020.
MUGLIA, Valdadair. Doença diverticular dos cólons: evolução da abordagem terapêutica e papel da tomografia computadorizada nos quadros agudos. 2017. Disponivel em: < http://www.scielo.br/pdf/rb/v50n2/pt_0100-3984-rb-50-02-00IX.pdf> acessado em 21 de abril de 2020
REGERT, Rebeca.; Bergmann, Gabriela.; FILMANN, Lucio. DIAGNÓSTICO E MANEJO DA DIVERTICULITE AGUDA. Disponivel em:<
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879424/diagnostico-e-manejo-da- diverticulite-aguda.pdf> acessado em 21 de abril de 2020.
QUEIRÓS, Paulo; VIDINHA, Telma.; FILHO, Antônio. Autocuidado: o contributo teórico de Orem para a disciplina e profissão de Enfermagem, 2014. Disponível em:<scielo.mec.pt/pdf/ref/vserIVn3/serIVn3a18.pdf> Acessado em 22 abril 2020
DIAS,André, GONDIM, Ana, NAHAS,Sérgio.	Atualização no tratamento da diverticulite	aguda	do	cólon.	Disponivel	em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101- 9880200900030001>1 acessado em 22 abril de 2020
BULARIO. Plasma fresco concentrado, 2020. Disponível em:
<https://www.bulario.com/plasmafrescoconcentrado/> Acesso em: 21 de Abril de 2020.
BULARIO.	Bromoprida,	2020.	Disponível	em:	< https://www.bulario.com/bromoprida/> Acesso em: 21 de Abril de 2020.
BULARIO. Dipirona, 2020. Disponível em: <https://www.bulario.com/dipirona/> Acesso em: 21 de Abril de 2020.
BULARIO.	Furosemida,	2020.	Disponível	em:	< https://www.bulario.com/furosemida/> Acesso em: 21 de Abril de 2020
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BULARIO. Omeprazol, 2020. Disponível em: < https://www.bulario.com/omeprazol/> Acesso em: 21 de Abril de 2020.
BULA RÁPIDA. Ceftriaxona, 2020. Disponível em: < http://bularapida.com.br/ceftriaxona/> Acesso em: 21 de Abril de 2020.
CONSULTA DE REMÉDIOS. Morfina Sulfato, 2000-2020. Disponível em: <
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OLIVEIRA, Ana;OSSHIRO, Edson;BUTTS,Frederick. Hemorragia digestiva baixa maciça por doença diverticular em jejuno. disponivel em:<http://files.bvs.br/upload/S/0101-7772/2014/v33n3/a5093.pdf> acessado em 21 de abril 2020
SALLES, Rodrigo. Doença diverticular dos cólons e diverticulite aguda: o que o clínico deve saber. Rev Med Minas Gerais 2013; 23(4): 490-496.
BULARIO. Omeprazol, 2020. Disponível em: < https://www.bulario.com/omeprazol/> Acesso em: 21 de Abril de 2020.
FUNDAÇÃO FIO CRUZ, 2009. <https://portal.fiocruz.br/insulina-brasileira>. Acesso em 21 de abril de 2020.
ANEXO
Anexo 1 CopySpider