Intoxicações Exógenas

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Intoxicações Exógenas 
Introdução e Passos 
Todo paciente intoxicado é um paciente grave e diante disso 
devemos realizar: ABCDE + MOVER o paciente. 
- A: avaliar se as vias aéreas estão pérvias; 
- B: avaliar se há lesões de tórax, se a expansibilidade está 
preservada, se há murmúrios vesiculares bem distribuídos, se 
há um som claro pulmonar à percussão; 
- C: avaliar se a pele está quente, se o tempo de enchimento 
capilar está < 3 segundos, se os pulsos estão cheios e 
simétricos e se há algum sinal de hemorragia; 
- D: deve-se realizar o Glasgow, bem como a avaliação 
pupilar. 
Posteriormente, devemos fazer uma história da exposição, 
através do Mnemônico 5W: 
- Who? Quem é o paciente; se há uso de medicações 
prévias; se há doenças prévias; está gestante? Se há uso 
prévio de drogas; 
- What? Qual foi a substância utilizada? 
- When? Qual foi o horário da exposição; avaliar se havia 
sintomas antes da exposição e o que exatamente ocorreu 
antes e após esta exposição; 
- Where? Qual foi o local de exposição; 
- Why? Existe motivo para exposição, se foi acidental ou 
situacional. 
Após coleta da história clínica direcionada, devemos realizar 
um exame físico mais minucioso, através de: 
- Avaliar se há odores característicos, como hálito etílico, odor 
de alho (organofosforados); 
- Avaliar se há achados cutâneos, como sudorese, secura de 
mucosas, hiperemia, palidez, cianose ou edema; 
- Avaliar se há alteração na temperatura; 
- Avaliar se há alterações pupilares: 
 Miose: opoides, chumbinho, colinérgicos, 
antipsicóticos; 
 Midríase: adrenérgicos, atropina, cocaína, LSD. 
- Avaliar se há alterações no nível de consciência; 
- Avaliar se há anormalidades neurológicas, como convulsão, 
síncope, alteração dos reflexos e tônus musculares, se há 
movimentos anormais; 
- Avaliar se há alterações cardiovasculares e respiratórias: 
bradicardia, taquicardia, hipotensão, bradipneia, taquipneia, 
presença de ruídos adventícios à ausculta; 
- Avaliar o aparelho digestório: se houve náuseas, sialorreia, 
hematêmese, diarreia, rigidez abdominal. 
A partir disso, podemos lançar mão de exames 
complementares, através da solicitação dos seguintes 
exames: 
- Exames laboratoriais gerais; 
- ECG; 
- Radiografia; 
- EDA. 
OBS: A solicitação de exame toxicológico será realizada 
apenas após a estabilização e descontaminação do 
paciente, com base na síndrome toxicológica. A escolha do 
exame deve ser baseada na toxisíndrome que o paciente 
apresenta  O PACIENTE PRECISA AUTORIZAR! 
 
 
 
 
Posteriormente devemos realizar a descontaminação do 
paciente, com objetivo de remover o agente tóxico e 
interromper a exposição a este agente. Existem diversas 
formas de realizar a descontaminação, sendo elas: 
- Cutânea: deve-se retirar a roupa e lavar o paciente com 
água em abundância; 
 
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- Respiratória: deve-se remover o paciente do local e ofertar 
oxigênio; 
- Ocular: deve-se fazer a lavagem dos olhos com soro 
fisiológico a 0,9%; 
- Gastrointestinal: podemos lançar mão da lavagem gástrica, 
com ou sem administração de carvão ativado. Importante 
salientar que a lavagem gástrica não deve ser feita se ingesta 
de cáusticos, risco de perfuração e sangramento, ingestão 
tardia ou na impossibilidade de proteção da via aérea. Deve 
ser feita da seguinte maneira: 
 Adultos: Através de sonda nasogástrica (18-20) com 
colocação de 250 ml de soro fisiológico até o 
retorno limpo ou 6 L totais de lavagem (o que 
ocorrer primeiro); 
 Crianças: através de sonda nasogástrica (10-14) 
com alíquotas de SF 0,9% 10 ml/kg até volume total 
de 5 L em escolares, 3 L em lactantes e 500 mL em 
RN. 
 Carvão ativado: deve ser feito em dose única, 
diluindo 50 g do carvão em 250 ml de soro fisiológico 
(adulto) e 1g/kg (crianças). 
 Não se deve realizar em RN, gestantes. 
 Complicações: constipação, vômitos, 
broncoaspiração e impactação intestinal. 
 
OBS: Antídotos: deve-se ser usados quando há clareza do 
agente causador da intoxicação. 
 
Além Disso, é de extrema importância realizar a hidratação do 
paciente com 10-20 ml/kg de soro fisiológico. 
 
 
Intoxicação pelo Fenobarbital 
Introdução: 
O fenobarbital é um anticonvulsivante eficaz que possui 
propriedades hipnóticas e sedativas. A intoxicação por este 
tipo de composto é considerada grave e fatal. 
A dose tóxica é considerada de 18 mg/kg em adultos e 10 
mg/kg em crianças. 
Quadro Clínico: 
Os efeitos iniciam em 1-2 horas e possuem ação máxima de 6-
18 horas. Os principais sintomas estão relacionados ao SNC, 
sendo eles: 
- Disartria; 
- Ataxia; 
- Nistagmo; 
- Hipotermia; 
- Miose; 
- Confusão mental; 
- Perda de reflexos; 
- Apneia ou depressão respiratória. 
Podemos ainda notar depressão miocárdica, hipotensão, 
diminuição do tônus e motilidade intestinal. 
Tratamento: 
O tratamento para os pacientes intoxicados por Fenobarbital 
consiste em: 
- Monitorização respiratória e cardiovascular; 
- Oxigenação; 
- Proteção de vias aéreas  IOT; 
- Sondagem vesical  para redução da retenção urinária; 
- Lavagem gástrica: é eficaz em até 1 hora; 
- Uso de carvão ativado em múltiplas doses, a fim de reduzir a 
meia vida da droga e aumentar o clearance do Fenobarbital. 
 50 g diluído em 200 ml de SF de 4/4 horas por via 
nasogástrica; 
 Deve-se avaliar a melhora através da melhora do 
nível de consciência. 
- Diálise  método mais eficaz, podendo ser usado de 
maneira associada ao carvão ativado. Suas indicações são: 
 Paciente em coma prolongado; 
 Se hipotensão persistente apesar da ressuscitação 
fluida; 
 Toxicidade persistente apesar do carvão ativado; 
 Aumento da concentração do fenobarbital, apesar 
do carvão ativado; 
 
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 Se há necessidade de suporte ventilatório, pois 
indica uma dose alta de intoxicação. 
Intoxicações por Benzodiazepínicos 
Introdução: 
São medicamentos hipnóticos e ansiolíticos, sendo drogas 
relativamente seguras, mas tem sua toxicidade aumentada 
quando associados a outras substâncias, como álcool, 
antidepressivos tricíclicos, etc. 
Exemplos: 
- Alprazolam; 
- Clonazepam; 
- Diazepam; 
- Lorazepam; 
- Midazolam. 
Quadro Clínico: 
O quadro clínico está associado frequentemente a 
associação de outras drogas, de modo que os principais 
sintomas são: 
- Sonolência; 
- Ataxia; 
- Disartria; 
- Falta de coordenação motora; 
- Miose; 
- Hipotensão. 
Tratamento: 
O tratamento para as intoxicações com benzodiazepínicos 
consiste em: 
- Cuidados de suporte  ABC + estabilização das vias aéreas; 
- Correção de instabilidade hemodinâmica com volume ou 
drogas vasoativas; 
- Lavagem gástrica: se até 1 hora; 
- Uso de carvão ativado em dose única 50 g em 200 ml de SF; 
- Uso de antídoto: Flumazenil. Suas indicações são restritas 
somente se risco de vida e intoxicações puras.  POUCO 
UTILIZADO DEVIDO A DIVERSIDADE DE CONTRAINDICAÇÕES! 
 Dose: 0,2-0,3 mg, IV, repetindo em 1 hora; 
 Contraindicações: overdose mistas, principalmente 
se ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS e epilepsia (uma 
vez que o receptor estará ocupado pelo antídoto). 
 
 
 
Intoxicação por Antidepressivos tricíclicos 
Introdução: 
São agentes utilizados no tratamento de depressão, porém 
são medicamentos tóxicos e com diversos efeitos adversos, 
como sonolência, aumento de apetite e constipação. 
Exemplos: 
- Imipramina; 
- Amitriptilina; 
- Nortriptilina. 
Quadro Clínico: 
Os principais sintomas estão relacionados ao efeito depressor 
nos canais de sódio por esses medicamentos. Nestes casos 
iremos observar: 
- Efeitos anticolinérgicos: 
 Sedação; 
 Delírios; 
 Confusão; 
 Midríase (deixa o simpático agindo); 
 Taquicardia; 
 Secura da pele; 
 Retenção urinária; 
- Efeitos cardiovasculares e respiratórios: 
 Distúrbios de condução cardíaca; 
 Arritmiascom QRS alargado; 
 Hipotensão; 
 Depressão respiratória. 
Tratamento: 
O tratamento para intoxicação por antidepressivos tricíclicos 
consiste em: 
- Proteção da via aérea e estabilização dos sinais vitais; 
- Descontaminação gastrointestinal: 
 Lavagem gástrica se até 1 hora da ingesta; 
 Carvão ativado em múltiplas doses; 
- Para retenção urinária: passagem de sonda vesical; 
- Para obstipação: usar medicamentos catárticos, como 
laxantes; 
- Sintomáticos e monitorização cardíaca; 
- Se convulsão: deve-se tratar rapidamente através de 
Benzodiazepínicos + PROFILAXIA COM BICARBONATO DE 
SÓDIO (1-2 mEq a 8,4%), com objetivo de alcalinizar o sangue 
(manter pH em 7,45-7,55) e diminuir a afinidade dos 
antidepressivos tricíclicos com os canais de sódio; 
 Caso o bicarbonato falhe devemos utilizar a Emulsão 
Lipídica intravenosa em bolus 1-1,5 ml/Kg em 10 
minutos e depois manter uma infusão contínua de 
0,5 ml/kg/hora. 
 
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- Em casos de hipotensão: tratar agressivamente com volume 
ou drogas vasoativas. 
Intoxicações por Paracetamol 
Introdução: 
Representa um analgésico e antipirético mais utilizado no 
mundo, sendo um fármaco que gera insuficiência hepática. 
Quadro Clínico: 
O quadro clínico inicia-se após 24 horas, através de: 
- Dor em QSD; 
- Aumento de enzimas hepáticas e bilirrubinas; 
- Icterícia; 
- Encefalopatia hepática. 
Tratamento: 
O tratamento é feito a partir de 10 g de ingesta, sendo feito 
através de: 
- Uso de carvão ativado: se até 1 hora da ingesta; 
- Uso de lavagem gástrica se até 1 hora da ingesta; 
- Uso da N-acetil-cisteína, sendo indicado nas overdoses 
agudas. 
 Dose VO: 140 mg/kg VO  dose de ataque; 70 
mg/kg 4/4 horas por 17 doses/ 
 Dose IV: 150 mg/kg em 200 ml de SG5% em dose de 
ataque 15-60 minutos com posterior infusão contínua 
de 50 mg/kg em 500 ml SG5% em 4 horas com 
posterior 100 mg/kg em 1000 ml SG5% em 16 horas. 
Intoxicação por Álcool 
Introdução: 
No Brasil, é uma droga com propriedade depressora sobre o 
SNC. Geralmente a dose tóxica varia de indivíduo, mas no 
geral uma dose > 0,7 g/kg, já é considerada tóxica. 
Os exames que podem ser solicitados são: hemograma, 
eletrólitos, glicemia, gasometria, RX e função hepática e 
renal. 
Quadro Clínico: 
O quadro clínico da intoxicação por álcool depende do grau 
de intoxicação, podendo ir de redução dos reflexos, ataxia, 
confusão mental, hipoglicemia, até torpor. 
Tratamento: 
O tratamento para intoxicação aguda por álcool é de 
suporte, devendo-se realizar hidratação IV com SF ou ringer 
lactato. (Em geral não precisa de glicose, somente se doses 
muito altas de álcool e hipoglicemia detectada. A dose é de 
glicose 50% 50 mg, IV). 
 
 
Intoxicação por Opioides 
Introdução: 
Os principais agentes envolvidos com essa intoxicação são: 
codeína, morfina, tramadol e Fentanil. 
Quadro Clínico: 
A intoxicação por essas substâncias geram: 
- Redução do tônus simpático: bradicardia, hipotensão, pulsos 
fracos, náuseas e vômitos, retenção urinária e constipação; 
- Miose; 
- Redução do nível de consciência. 
Tratamento: 
O tratamento na intoxicação por opoides consiste em: 
- ABCDE + MOVER  Lembre-se de priorizar a via aérea; 
- Antídoto: Naloxona 0,4-2 mg, IV, a cada 2-3 minutos (até 10 
mg; 
- Reposição volêmica e/ou DVA. 
OBS: Deve-se solicitar: ECG, hemograma, gasometria arterial, 
eletrólitos, função renal e hepática e radiografia de tórax. 
Síndrome Simpatomimética 
Introdução: 
As principais substâncias envolvidas são cocaína, anfetamina 
(bala, por exemplo), cafeína. 
Quadro clínico: 
Os principais achados são: 
- Taquicardia; 
- Palpitações, podendo ter dor torácica associada; 
- Taquipneia; 
 
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- Pulsos rápidos e cheios; 
- Dispneia; 
- Medo e pânico; 
- Midríase; 
- Hipertensão; 
- Tremores e agitação. 
OBS: As principais complicações são arritmias, SCA, 
convulsão, AVC, rabdomiólise, IRA (HIPONATREMIA 
DILUICIONAL) e até mesmo morte súbita. 
Tratamento: 
O tratamento se dá por meio de suporte clínico do paciente 
(controle do ambiente, reposição volêmica cuidadosa, 
controle de temperatura).. 
- ABCDE + MOVER; 
- Medicações que devem ser utilizadas: 
 Benzodiazepínico de ação curta: para a agitação; 
 Diazepam 5-10 mg, 5/5 minutos, IV até 
sedação; 
 Midazolan: 10 mg, IM, na falta de acesso 
venoso. 
 Tratar a hipertensão: 
 Hidralazina, 5 mg, IV a cada 30 minutos; 
 Nitroglicerina 15-100 mcg/min, em casos 
de dor torácica. 
 Se taquiarritmia supraventricular: 
 Diltiazem 25-50 mg, IV, lento OU; 
 Verapamil 5-10 mg, IV, lento. 
 Se taquicardia ventricular: 
 Bicarbonato de sódio 1-2 meq/kg, IV, em 
30-60 minutos. 
OBS: Se agitação refratária: utilizar Haloperidol 2,5-5 mg, VO 
ou IM  NÃO FAZER A DROGA VENOSA POR RISCO DE MORTE 
SÚBITA. 
OBS2: EVITAR BETABLOQUEADORES E SE IOT (EVITAR 
SUCCICILCOLINA). 
OBS3: Devemos solicitar os seguintes exames 
complementares: ECG, Radiografia de tórax, enzimas 
cardíacas e CPK, hemograma, eletrólitos, perfil renal e 
hepático. 
Síndrome colinérgica 
Introdução: 
As principais substâncias envolvidas são: organofosforados e 
Carbamatos (o famoso chumbinho). 
Quadro Clínico: 
Os principais achados são: 
- Miose; 
- Bradicardia e bradipneia; 
- Sialorreia; 
- Mucosas secas; 
- Sudorese. 
Tratamento: 
O tratamento se dá por meio de: 
- ABCDE + MOVER; 
- Lavagem gástrica em até 1 hora + carvão ativado em até 1 
hora; 
- Antídotos: 
 Atropina: 2-5 mg, IV, a cada 3-5 minutos  até 
melhorar os achados pulmonares e sinais de 
atropinização, como ruborização facial e melhora 
dos sinais vitais; 
 Pralidoxima: 30 mg/kg, IV, em 30 minutos  PARA 
ORGANOSFORADOS. (SEMPRE ASSOCIAR À 
ATROPINA). 
OBS: Os exames solicitados são: ECG, radiografia de tórax, 
hemograma, Coagulograma, função renal e hepática, 
gasometria arterial e eletrólitos.