Tireotoxicose: Causas e Sintomas

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A tireotoxicose é a condição clínica onde há excesso de 
hormônios tireoidianos circulantes. A maior causa 
é a doença de Graves, representando cerca de 80% 
dos casos. 
As causas podem ser separadas em dois grandes grupos: 
tireotoxicose com hipertireoidismo (tireoide 
hiperfuncionante e captação de iodo em 24 horas 
aumentada) e tireotoxicose sem hipertireoidismo 
(tireoide normo ou hipofuncionante e captação de iodo 
em 24 horas reduzida ou ausente). 
A doença de Graves, também chamada de Basedow-
Graves ou bócio difuso tóxico, é a maior causa dentre 
todas, sendo também a maior causa de hipertireoidismo. 
É 10x menos comum que o Hashimoto, atingindo 
principalmente as mulheres (5 a 10x mais) entre 20 e 
40 anos, apresentando forte predisposição familiar. 
Também se trata de uma patologia autoimune que tem 
resposta imune humoral com produção de anticorpos 
IgG contra o receptor de TSH. Esse anticorpo se liga 
ao receptor de TSH nas células tireoidianas e mimetiza 
a ação do TSH, fazendo com que ocorra hipersecreção 
de hormônios tireoidianos e crescimento do órgão 
(hipertrofia e hiperplasia). Outros órgãos também 
podem ser afetados por esse processo, como os olhos, 
causando a oftalmopatia de Graves. Os principais 
anticorpos envolvidos nesse processo são: TRAb (70 a 
100%), anti-TPO (45 a 80%) e anti-Tg (12 a 30%). 
Já o bócio multinodular tóxico é uma causa 
importante de hipertireoidismo em pacientes mais 
velhos (> 50 anos). Geralmente ocorre após uma longa 
evolução de um ou mais nódulos que se tornam 
autônomos. É mais comum em mulheres e em áreas 
com deficiência de iodo, podendo estar associado ao 
tabagismo e uso de alguns medicamentos (amiodarona, 
contrastes, etc.). 
O adenoma tóxico, ou bócio uninodular tóxico ou 
doença de Plummer, ocorre por mutações ativadoras 
do gene do receptor do TSH ou do seu sinalizador 
intracelular (proteína G), levando à ativação 
constitutiva de um clone celular que se torna autônomo. 
É uma causa que atinge mais os jovens, entre 30 e 40 
anos. Em nódulos de longa data, pode ocorrer a 
sintetização autônoma dos hormônios tireoidianos, 
caracterizando a doença de Plummer. A tireotoxicose 
nesses casos é mais comum em nódulos com mais de 3 
cm. No caso de nódulo hiperfuncionante, a captação 
de iodo ficará toda concentrada sobre o nódulo, 
com supressão da absorção no resto da glândula. 
Como outras causas, cita-se o hipertireoidismo 
familiar não autoimune, onde há uma mutação do 
gene do receptor do TSH em células germinativas. Há 
também o hipertireoidismo iodo-induzido (fenômeno 
de Jod-Basedow), o qual é incomum, mas pode ocorrer 
após altas doses de iodo. Além disso, há o 
hipertireoidismo transitório neonatal que ocorre 
quando as mães apresentam hipertireoidismo por 
doença de Graves e há passagem dos autoanticorpos 
pela placenta. Por fim, cita-se a doença 
trofoblástica gestacional e seus tumores de células 
germinativas (hCG mimetiza o TSH) e por secreção de 
TSH por adenomas hipofisários. 
As tireoidites podem ser causadas por processos 
inflamatórios e/ou infecciosos da tireoide, gerando 
uma tireotoxicose transitória. Nela, há ruptura dos 
folículos tireoidianos, com liberação de T3 e T4 na 
corrente sanguínea. Tais processos são autolimitados, 
de modo o tratamento deve ser feito com anti-
inflamatórios e betabloqueadores, sem indicação de 
drogas antitireoidianas. 
Na tireoidite factícia há excesso de hormônio 
tireoidiano por conta de ingestão de hormônios 
tireoidianos ou derivados, de forma acidental ou 
proposital. A tireoglobulina pode ser solicitada para 
diferenciar da tireoidite subaguda, de modo que ela 
estará baixa na tireoidite factícia, uma vez que a 
glândula não estará funcionando, processo inverso ao 
que ocorre na tireoidite subaguda. 
Como outras causas, cita-se a possibilidade de tecido 
tireoidiano ectópico, como os tumores de ovário, 
que podem se diferenciar em tecido funcionante 
(struma ovarii). Outra possibilidade são as grandes 
metástases de tumores malignos da tireoide. 
O quadro clínico depende da gravidade, duração e 
idade do paciente. Entre todas as alterações, a 
principal é o aumento do metabolismo, que pode 
chegar a 60 a 100%, ocasionando perda de peso, 
intolerância ao calor, sudorese profusa e aumento 
do apetite. A perda de peso costuma ser de massa 
magra apenas, tendo em vista o alto turnover proteico, 
o qual pode gerar fadiga e fraqueza muscular. Em 
idosos, a apresentação tende a ser mais discreta, mas 
a anorexia e a perda de peso são mais pronunciadas. 
Muitas vezes, a doença pode se manifestar como 
depressão grave, apatia, astenia, fraqueza muscular e 
perda de peso. Na infância, a principal causa de 
tireotoxicose é a doença de Graves, a qual pode se 
manifestar com agitação, dificuldade de 
concentração e queda do rendimento escolar. O 
bócio está presente em 98% dos casos. 
Na pele, esta costuma estar quente, macia e com 
sudorese profusa. As unhas podem estar amolecidas 
e com onicólise (“unhas de Plummer”) e o cabelo tende 
a ser fino e esparso. No Graves, é possível a ocorrência 
de mixedema pré-tibial, que consiste em uma placa 
infiltrada com poros difusos, conferindo um aspecto de 
“casca de laranja”. 
Nos olhos, pode haver retração palpebral, olhar fixo, 
aumento da fenda palpebral e lid lag. No Graves, 
pode ocorrer proptose (exoftalmia). 
Já no sistema cardiovascular, há taquicardia em 
repouso, palpitações e vasodilatação generalizada, 
com redução da resistência vascular periférica e 
queda da pressão arterial diastólica, com aumento 
da pressão sistólica. Também há intolerância ao 
exercício, com cansaço e dispneia ao repouso, onde 
muitas vezes pode ocorrer hipoxemia e hipercapnia. 
Nas manifestações neuropsiquiátricas, o paciente 
pode se apresentar com nervosismo, irritação, 
fadiga e reação exacerbada aos estímulos 
externos. Além disso, também pode ocorrer perda 
cognitiva e quadros psiquiátricos, inclusive psicose. 
O diagnóstico de tireotoxicose pode ser feito pela 
dosagem de TSH e do T4 livre. Nela, o TSH estará 
bastante diminuído, com exceção do hipertireoidismo 
central, enquanto o T4 livre estará elevado. 
Em caso de dúvidas da etiologia da tireotoxicose, pode-
se solicitar dosagem de TRAb (anticorpo mais comum 
no hipertireoidismo – 70 a 100%), cintilografia ou 
ultrassonografia. 
A cintilografia demonstrará captação de iodo em 24 
horas elevada em casos de tireotoxicose com 
hipertireoidismo ou baixa nos casos sem 
hipertireoidismo. Já a ultrassonografia pode permitir 
o diagnóstico diferencial entre bócio difuso, 
multinodular e nódulos únicos. 
O tratamento em caso de presença de hipertireoidismo 
pode ser medicamentoso, com radioterapia com 
iodo ou cirúrgico. 
No tratamento medicamentoso, as drogas 
antitireoidianas são a primeira escolha para o 
tratamento. Representadas pelo metimazol (MMZ) e 
pelo propiltiouracil (PTU), a ação dessas drogas 
consiste na inibição do TPO, bloqueando a síntese dos 
hormônios tireoidianos. O PTU ainda possui ação 
adicional de inibir a conversão periférica de T4 em 
T3. Entre as drogas, o MMZ é a droga inicial na 
maioria dos casos, uma vez que apresenta menor 
custo, menos efeitos colaterais e pode ser tomada em 
dose única diária. Já o PTU é preferido durante o 
primeiro trimestre da gestação em virtude da sua maior 
segurança. Sua ação inicia em 10 a 15 dias, sendo que 
em 4 a 8 semanas ocorre a volta ao estado eutireoideo 
em cerca de 90% dos pacientes. O uso dessas drogas 
pode ser por um grande período (12 a 24 meses) no 
caso de hipertireoidismo, ou somente nas fases iniciais 
nos casos sem hipertireoidismo. Outras drogas também 
podem ser utilizadas, como os betabloqueadores que 
podem ser utilizados para alívio dos sintomas 
adrenérgicos no início do tratamento com 
antitireoidianos. 
A radioterapia com iodo proporciona uma irradiação 
localizadasobre a tireoide, possibilitando o controle da 
tireotoxicose em 2 a 3 meses em 70 a 80% dos casos, 
com efeito total podendo levar até 1 a 2 anos para se 
manifestar completamente. Ela constitui a terapia de 
escolha para o bócio multinodular tóxico e do 
adenoma tóxico, enquanto é considerada droga de 
escolha nos casos de Graves refratária ao uso de 
antitireoidianos. Seu principal efeito colateral é a 
ocorrência de hipotireoidismo, que pode chegar a 
100% dos pacientes em 10 anos. Além disso, ela também 
pode gerar uma piora da tireotoxicose de forma 
inicial pela liberação aguda dos hormônios contidos 
nos folículos. Seu uso é contraindicado na gestação 
e mulheres que fizeram o uso não devem engravidar 
nos 6 a 12 meses subsequentes após a dose. 
Por fim, o tratamento cirúrgico pode ser utilizado nos 
casos refratários e/ou com intolerância aos 
medicamentos antitireoidianos. Ele consiste na 
tireoidectomia, que pode ser total (preferível) ou 
subtotal. Para sua realização, deve-se preparar o 
paciente com antitireoidianos e betabloqueadores 
para evitar complicações da cirurgia. O lugol deve ser 
aplicado 7 dias antes da cirurgia para diminuir a 
vascularização e o volume de sangramento da tireoide. 
A cura é atingida em 98% dos casos. 
O hipertireoidismo subclínico consiste na presença 
de TSH abaixo do normal e valores de T4 livre e T3 
total normais. É uma causa rara que atinge 
principalmente idosos, de modo que outras possíveis 
etiologias devem ser excluídas concomitantemente, 
como o uso de glicocorticoides, doenças sistêmicas ou 
disfunção hipofisária. Entre as causas, a mais comum é 
o uso de levotiroxina que pode suprimir o TSH em 
algum momento do tratamento. A importância dessa 
patologia consiste no aumento da disfunção 
cardíaca e outras complicações, como diminuição da 
massa óssea. 
A crise tireotóxica, ou tempestade tireoidiana, é 
uma ocorrência incomum, mas apresenta alta 
mortalidade (10 a 70%) e requer internação na UTI 
imediatamente. Várias causas são possíveis para tal 
patologia, como a liberação aguda de hormônios após a 
radioiodoterapia, descontinuação do uso das drogas 
antitireoidianas, administração de grande quantidade 
de iodo, palpação vigorosa da tireoide, entre outros. 
No quadro clínico, normalmente os sintomas se 
desenvolvem de forma abrupta, gerando aumento do 
metabolismo e hipertermia. Dessa forma, pode-se 
verificar presença de sintomas cardiovasculares, 
como arritmias, congestão pulmonar, taquipneia, 
insuficiência cardíaca, entre outros. O trato 
gastrointestinal também é afetado, podendo haver 
dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Sintomas 
neurológicos também são possíveis, como agitação, 
confusão, delirium, entre outros. 
O diagnóstico é clínico e pode ser auxiliado pelos 
critérios diagnósticos de Burch e Wartofsky, sendo 
confirmado em caso de > 45 ou classificado como 
eminente se entre 25 e 44 ou descartado se < 24. 
 
O tratamento deve ser feito preferencialmente na UTI 
e tem como princípios o controle da liberação dos 
hormônios, o bloqueio dos efeitos destes, o suporte 
clínico e o tratamento da causa. O bloqueio da 
liberação dos hormônios pode ser feito com 
inibidores da síntese tireoidiana, como o PTU (droga 
de escolha) em altas doses (1200 a 1500 mg/d) com 
doses fracionadas a cada 4 horas, ou o MMZ na dose 
de 20 mg a cada 4 horas. Outra possibilidade é a 
administração de soluções de iodo estável (lugol, KI 
ou ácido iopanoico), que inibem a captura de T4 e levam 
ao bloqueio da liberação dos hormônios pela tireoide 
pelo efeito Wolff-Chaikoff. Vale ressaltar que o iodo só 
pode ser administrado após as drogas 
antitireoidianas por possibilidade de piora do quadro 
por conta do efeito Basedow-Graves. Na maioria dos 
casos, realiza-se o controle clínico após 48 a 72 horas. 
Para o bloqueio dos efeitos dos hormônios, pode-se 
administrar betabloqueadores. Para tal, o 
propranolol é o medicamento de escolha, uma vez 
que apresenta a vantagem adicional de inibir a 
conversão periférica de T4 em T3. Os corticosteroides 
também podem diminuir a conversão periférica de T4 em 
T3, mas são menos utilizados. 
No controle clínico, deve-se diminuir a hipertermia, 
processo que pode ser feito pela administração de 
dipirona ou paracetamol e medidas físicas. Além 
disso, pela possibilidade de insuficiência adrenal, 
recomenda-se a administração de hidrocortisona ou 
dexametasona.