14 Circulação pulmonar, edema pulmonar e liquido pleural

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Fisiologia
Circulação pulmonar, edema pulmonar e liquido pleural 
 
· Circulação pulmonar: 
O pulmão possui duas circulações: circulação de baixo fluxo e alta pressão; circulação de alto fluxo e baixa pressão. 
Circulação de baixo fluxo e alta pressão -> é representada pelas artérias brônquicas (ramos da artéria aorta), elas são responsáveis por irrigar todos os tecidos de sustentação pulmonar (brônquios/traqueia);
Circulação de alto fluxo e baixa pressão -> é representada pelas artérias pulmonares (saem do VD trazendo sangue venoso) e sangue faz trocas gasosas nos alvéolos (capilares) e depois o sangue volta para o coração pelo AE.
· Pressões no sistema pulmonar:
 
As pressões na aorta são muito maiores do que na circulação pulmonar. 
No gráfico: Pressão sistólica (período de maior enchimento) no VD chega até +-25 e a pressão diastólica se aproxima de 0. 
A pressão pulmonar durante a sístole vai ser +- 25 e demora um pouco mais para cair até que o sangue seja distribuído pelos capilares pulmonares (quando se aproxima de 7 é que o sangue atinge os capilares).
A pressão sistólica da artéria pulmonar -> entorno de 25
A pressão pulmonar media -> entorno de 15
A pressão diastólica -> entorno de 7 
Observa-se que a pressão nos capilares é entorno de 7 (relativamente baixa)
A pressão no átrio esquerdo é extremamente baixa, quando o valor dela é alta é indicativo de que o paciente tem insuficiência cardíaca (resultado do acumulo do VE e no AE). Essa pressão pode aumentar ao ponto de transmitir para os capilares, para artéria pulmonar e para toda a circulação pulmonar e elevar o edema pulmonar. 
· Volume e fluxo sanguíneo pulmonar:
Volume que chega no pulmão é de +- 450ml (70ml nos capilares); 
Pulmões como reservatório de sangue -> a quantidade de sangue pode variar bastante, por exemplo: quando há uma hemorragia parte desse sangue pode ser deslocado da circulação pulmonar para a circulação sistêmica para ajudar no controle pressórico;
 Insuficiência cardíaca e desvio de sangue;
Distribuição de fluxo sanguíneo em resposta a hipóxia -> quando um tecido sofre hipóxia (queda de oxigênio no tecido), normalmente é um sinal para aqueles esfíncteres pré-capilares e as arteríolas se dilatem e, assim, aumente o fluxo sanguíneo. 
No entanto, no pulmão a resposta é contraria, quando ocorre diminuição de oxigênio dentro dos alvéolos o fluxo sanguíneo naquele local diminui porque ocorre com vasoconstrição, isso é uma resposta protetora que o pulmão possui. 
Os vasos que estão em volta do alvéolo com baixa de oxigênio são vasos que sofrem essa hipóxia e leva a vasoconstrição, logo quando isso ocorre aquele sangue que ia chegar naquele alvéolo ele não chega, porém, esse fluxo é redirecionando para aqueles alvéolos que não estão sofrendo hipóxia (mecanismo protetor). 
· Efeito da pressão hidrostática sobre o fluxo pulmonar:
Como já vimos a pressão hidrostática dentro do capilar tende a mover o liquido para dentro do interstício. Além disso, vimos que nossos vasos sofrem efeito da gravidade (quando estamos em pé a pressão nas pernas, principalmente no sistema venoso, é maior do que na altura do coração, por exemplo), com isso, no pulmão isso também acontece.
Quando estamos em pé a base do nosso pulmão tende a sofrer com pressões maiores do que o ápice pulmonar. 
No gráfico, observamos que o fluxo sanguíneo na parte inferior do pulmão é muito maior do que o fluxo na parte superior, devido ao efeito da gravidade.
· Zonas de West:
Os capilares pulmonares tem uma pressão capilar (que a pressão hidrostática dentro deles) e essa pressão tende manter esses vasos abertos, mas envolta dos vasos sempre tem um alvéolo, se a pressão dele for muito alta ela tende a colabar o vaso. Quando a pressão do capilar for maior que a do alvéolo haverá fluxo sanguíneo, no entanto quando a pressão no alvéolo tiver muito grande e a pressão do capilar pequena isso tende a colabar o capilar cessando o fluxo sanguíneo naquela região. 
Com o paciente em pé:
Parte de cima -> zona 1 de West -> menor fluxo Parte intermediaria -> zona 2 de West parte de baixo (a base) -> zona 3 de West 
A parte de cima possui uma pressão capilar menor e consequentemente a parte de baixo pressões maiores (maior fluxo, bem mais perfundida). 
PA -> pressão alveolar (maior na zona 1)
Pa -> pressão arteriolar (maior na zona 2)
Pv -> pressão venular 
PALV -> pressão no alvéolo 
Ppc -> pressão no capilar 
· Dinâmica capilar pulmonar:
-> A pressão pulmonar capilar é entorno de +7 
-> A pressão hidrostática no espaço intersticial é -8 
-> A pressão coloidosmótica no espaço intersticial é -14 
-> A pressão coloidosmótica dentro do capilar é -28 
Se somar as forças que tendem mover o liquido de dentro do capilar para o espaço intersticial: pressão capilar + pressão coloidosmótica do espaço intersticial + pressão hidrostática = 29
A pressão coloidosmótica dentro da capilar (28) que tende a colocar o liquido para dentro, logo a pressão efetiva é +1 e, assim, o natural é que o liquido saia do capilar e vá para o espaço intersticial no pulmão. 
Se ocorrer de ter excesso de liquido no espaço intersticial resultará no edema pulmonar, no entanto existe os linfáticos que fazem essa drenagem (caso tenha algum problema na bomba linfática o quadro de edema se torna presente). 
Por outro lado, temos o alvéolo se a pressão aumentar muito haverá uma tendencia natural de saída de liquido (de dentro do alvéolo para o espaço intersticial). Essa saída, também pode gerar edema, mas esse liquido pode ser absorvido pelo capilar ou pelos linfáticos, logo se um desses dois falharem volta a presença do caso de edema pulmonar. 
· Liquido na cavidade pleural:
Durante a respiração o nosso pulmão deslisa na cavidade pleural e no liquido que está ali presente (esse liquido facilita o deslizamento). A quantidade desse liquido é bastante pequena e o que evita o excesso dele são os vasos linfáticos.
A pleura parietal fica colada na parede torácica porque tem uma tendencia natural do pulmão se colabar, quando ela se liga na parede torácica consegue manter um certo distanciamento entre a pleura visceral e a pleura parietal formando um vácuo que deixa a pressão mais negativa.
Além disso, os vasos linfáticos quando drenam o excesso de liquido entre as pleuras faz com que a pressão onde o liquido se encontra fica mais negativa. 
Obs.: Derrame pleural -> excesso de liquido pleural. Isso pode ocorrer a partir de um bloqueio na drenagem linfática ou de uma insuficiência cardíaca ou porque a pressão coloidosmótica do plasma cai (passando mais liquido da circulação para o espaço pleural) ou pode ocorrer por meio de uma infecção ou inflamação na superfície dessas pleuras (aumentando a permeabilidade da membrana dos capilares e permitindo o acumulo de liquido).