CIRURGIA PLASTICA - AULA 2

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CIRURGIA PLASTICA
CICATRIZAÇÃO – PARTE 02
INTRODUÇÃO
- O processo cicatricial, na maioria das vezes, ocorre de forma rápida e satisfatória. 
- A cicatrização patológica pode estar relacionada a inúmeros fatores, como infecção, hipoalbuminemia, má perfusão tecidual, doenças preexistentes - como diabetes e obesidade, irradiação, tabagismo, uso de corticoide, entre outros.
· Infecção (em especial a fase inflamatória por interferir na ação dos neutrófilos e macrófagos),
· Hipoalbuminemia (desnutrição do paciente, levando a diminuição de proteínas e aminoácios específicos disponíveis para que ocorra a formação do colágeno), 
· Má perfusão tecidual (a falta de o2 na hidroxilação do colágeno, e os Eros - oxigênios reativos que ajudam no combate de infecções - induzem a demora do processo cicatricial),
· Doenças preexistentes - como diabetes (alteração dos macrófagos fazendo com que os mesmo não façam a opsonização das bactérias diminuindo o controle da infecção, alteração na viscosidade sanguínea, alteração de perfusão de membros inferiores, formação de placas ateroscleróticas e microtrmbos, tudo isso induzindo uma demora no processo cicatricial), 
· Obesidade (IMC > 30, por si só propicia um maior índice de infecção, devendo ser tratada principalmente antes de procedimentos cirúrgicos estéticos). 
· Irradiação (o tecido irradiado sofre fibrose, microtrombose e tem uma oxigenação muito diminuída, tornando-o muito difícil de manipular).
· Tabagismo (vasoconstrição periférica)
· Uso de corticoide (diminui a taxa de formação de colágeno), entre outros
- Todos esses fatores PROLONGAMENTO das fases da cicatrização (em especial a fase inflamatória, pois enquanto houver inflamação ou infecção há prolongamento dos os períodos).
*Cada uma dessas alterações, no organismo, age em uma determinada fase e altera a cicatrização; lembrar que —> a infecção pode agir nas 3 fases; o DM pode causar alterações microvasculares bem como pode alterar a parte de opsonização das células no combate à infecção, a qual pode estar diminuída e isso atrasa a cicatrização; pode ter um
componente vascular associado (insuficiência venosa, insuficiência arterial crônica, etc.) — tudo isso leva a uma cicatrização patológica (≠ do processo normal) 
- Também interferem na velocidade e qualidade da cicatrização o tamanho, a localização da lesão, o mecanismo de trauma, raça, idade e fatores genéticos do paciente.
· Tamanho (quanto maior a ferida maior o tempo de cicatrização),
· Localização da lesão (dependendo do local há uma maior vascularização, ex: tornozelo é uma área menos vascularizada que a face, portanto tem uma cicatrização mais demorada), 
· Mecanismo de trauma (Remetem a força empregada no trauma. Ex: Traumas de contusão desprendem de muita energia, tem-se uma lesão superficial pequena porem ela tem uma extensão na profundidade, a lesão por esmagamento de tecidos mais profundos),
· Raça (pacientes da raça negra e orientais tendem a ter uma cicatriz hiperpigmentada, hipertrófica ou queloide),
· Idade (Paciente mais idoso tende a ter uma cicatrização mais lenta, porem a estética tende a ser melhor, pois não ocorre à produção excessiva de colágeno, então a incidência de formações hipertróficas/queloides é menor. Quando o paciente é mais jovem a questão hormonal influencia bastante, portanto há uma cicatrização mais rápida e junto a isso formações anômalas de colageno),
· Fatores genéticos do paciente (ex: a síndrome de Ehlers-Danlos é um distúrbio hereditário do colágeno caracterizado por hipermobilidade articular, hiperelasticidade dermal e fragilidade tecidual generalizada)
OBS: Se tiver uma ferida ou trauma com uma anergia cinética muito grande e muito extenso, porque pega a pele, musculo, osso ... , é muito diferente daquele onde você pega apenas uma lamina de bisturi e passa na epiderme 
- Tão importante quanto a formação do tecido cicatricial provisório é a sua degradação, que, se ocorrer de maneira inadequada, pode levar à fibrose excessiva. 
*então tudo tem que ser compensado - a medida que tem a cicatrização tem que ter a degradação do tecido que já não for mais importante para a cicatriz; excesso de colágeno e não tiver uma degradação suficiente para deixar uma concentração ideal na ferida acaba atrapalhando a cicatrização e isso é chamado de tecido de fibrina (quando tem aquele tecido mais amarelado)
OBS: Em queimados a cicatrização não tem uma elasticidade muito grande, portanto se ocorre em locais de articulação, tende-se a ter uma limitação grave de movimentos. Locais como esôfago, em caso de suicídio por ingestão de soda caustica, ao queimar o epitélio do esôfago podem se formar anéis de fibrose, estenosar impedindo a passagem de alimentos, então tem que se fazer tratamento de dilatação gradual para que assim o paciente volte a conseguir se alimentar
- A cicatriz patológica pode levar a situações graves e incapacitantes, como nas sequelas de queimadura (estenoses orificiais e bridas palpebrais, cervicais ou interdigitais) e na estenose cáustica do esôfago, por exemplo.
*estenose orificial → cicatriz ao redor da boca que fica tão fibrótica que a cicatriz não tem distensibilidade, deixando-a limitada e impedindo a mobilidade da boca (não consegue fazer uma abertura total da boca p.ex.);
*Em região de articulação, p.ex. quando tem queimadura, pode ter uma brida ou sinéquia naquela região e não conseguir fazer a extensão completa do membro, ficando sempre travado; bridas palpebrais não consegue ter a mobilização das pálpebras; estenose no esôfago por conta de queimadura com produtos básicos – soda cáustica (p.ex.: tentativa de suicídio)
*Na região da pálpebra é muito melhor que nos membros inferiores, região doral, joelho (devido a movimentação)
*Caucasianos tem melhor cicatrização 
*Idosos tende a ter fibroplasia muito menor do que os pacientes mais jovens 
*Fatores genéticos do próprio paciente – alguns mais propensos a queloide por ex
*Pacientes que tem queimaduras em orifios acaba dificultando a abertura adequada, pode ficar com retrações – ex: se sofrer lesões nas mãos, pode ficar com mao em garra por ex. 
DISTÚRBIOS FIBROPROLIFERATIVOS
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS
São cicatrizes elevadas, tensas, lisas, sem sulcos, poros ou pelos, de coloração avermelhada, que não ultrapassam os limites da lesão original e tendem a regredir, total ou parcialmente, ao longo do tempo. Podem apresentar dor e/ou prurido e são decorrentes de distúrbios fibroproliferativos da derme, por trauma ou inflamação local.
*o fato de não ultrapassem os limites é um sinal clínico muito importante na diferenciação entre cicatriz hipertrófica e queloide; qualquer cicatriz, seja por uma incisão cirurgia ou trauma, pode causar cicatriz dessa maneira; geralmente são autolimitadas, ou seja, conseguem se resolver sozinhas depois de um certo tempo (diferentes do queloide → muita dificuldade para conseguir lidar com a cicatriz queloide, por ela ser muito mais agressiva e se comportar como um tumor mesmo de pele - apesar de não ser classificada como um tumor
- Podem ocorrer em qualquer idade e local do corpo e tendem a regredir espontaneamente, são mais comuns que o queloide e geralmente mais responsivas ao tratamento. 
*80 a 90% são cicatrizes hipertróficas; 10% são queloides
- As cicatrizes hipertróficas geralmente se desenvolvem antes de completar 4 semanas da lesão. 
obs: se desenvolvem geralmente um pouco antes da formação de um queloide; são ocasionadas SEMPRE por uma lesão; o queloide, em alguns casos, pode se desenvolver espontaneamente, ou seja, sem lesão prévia/externa
obs: a cicatriz hipertrófica fica elevada, é inestética, formada por um cordão fibroso regular, que respeita os limites da ferida, geralmente é edificado
*Avermelhada ou arroxeada 
*NÃO ULTRAPASSAM LIMIITES DA LESAO ORIGINAL e tendem a regredir 
*Geralmente essa regressão espontânea tende a acontecer em 1 ano a 1 ano e meio depois, se não regredir, tem indicação de tratamento 
*Chama de hipertrofia natural – quando menores 
Respeita a região, bem regular, como se fosse um cordão, umaumento da fibrose HIPERTROFICA
QUELOIDES 
obs: geralmente tem exacerbação dos sintomas – paciente reclama de dor e coça desesperadamente essa coceira acontece porque tem muitas células de mastócitos e eles degranulam e liberam histamina na região; pouco responsivo ao tratamento, apenas de ter uma certa resposta não atenua (40 a 50% regridem com tratamentos combinados)
- São cicatrizes com forma tumoral (nodulares, multinodulares, pediculares ou não), de consistência endurecida, de superfície lisa, com tonalidade avermelhada, violácea ou acastanhada, dolorosas e pruriginosas e que ULTRAPASSAM OS LIMITES DA LESAO INICIAL, apresentando RECIDIVAS frequentes após a excisao 
- Também decorrem de desordens fbroproliferativas da derme após traumatismos ou inflamações locais, porém, algumas vezes, não há referências a trauma prévio.
obs: não respeitam nenhuma incisão; ultrapassa as margens, começa a alargar, fica totalmente irregular; como não necessariamente estabiliza pode continuar crescendo (se for muito agressivo)
- São mais comuns nas racas negra e oriental e acometem mais pacientes jovens (porque também idosos tem uma fibroplasia menor) (podem ter a tendencia atenuada na velhice). Os hormônios sexuais também influenciam no aparecimento de queloides, justificando sua maior frequencia entre 10 a 30 anos, sendo mais intensos na puberdade e durante as gestações e mais escassos na menopausa 
- São mais frequentes em indivíduos com historia familiar positiva, porem não há padrão Genético estabelecido ligado ao sexo. O fato de haver pacientes com cicatrizes queloidianas e história familiar negativa, favorece a hipótese de penetrância genética variável, porém ainda sem comprovações.
obs: predileção por pessoas da raça negra e oriental (4,5 a 16,5% mais que pessoas caucasianas); ainda não é bem explicado o porquê dos hormônios influenciares tanto
- As regiões mais acometidas são:
· Deltoide
· Esterno
· Dorso
· Região cervical
· Ângulo da mandíbula
· Lóbulos de orelha
*São regiões que tem mais mobilidade que as outras, distoando os lóbulos da orelha, que geralmente ocorre onde teve furo na orelha e houve um distúrbio fibroproliferativo
*geralmente cicatriz na região esternal, na articulação do ombro são terríveis para ter qualquer alteração, seja ela queloide ou cicatriz hipertrófica, alargamento de cicatriz, discromia — são locais ruins para se posicionar uma cicatriz
- Na mesma região, e até na mesma cicatriz, podem coexistir áreas de queloides e áreas normais.
*não se respeitam, acontecem de modo aleatório
*queloide na orelha → tentou identificar o porquê pode acontecer na orelha já que não tem tensão nessa área e sabe- se que alguma alteração genética, alteração do padrão de cicatrização (p.ex.: apoptose das células, fibroblastos que continuam a produzir o colágeno, deficiência de algum cofator de enzima; fator de necrose tumoral)
Imagem do peito – foi picado por insetos e houve uma reação importante, uma fibroplasia importante, e desenvolveu um queloide agressivo - o tratamento é muito dificil
Imagem da orelha – caso onde houve queloide na orelha após uma perfuração para colocação de piercing 
Diferença entre cicatriz hipertrófica e queloide: IMPORTANTE!!
*quanto mais prolongado for o tempo de cicatrização maior a chance de aparecer qualquer uma dessas situações
*paciente sofre porque é algo muito feito, chega a se submeter a qualquer tipo de tratamento e, o tratamento com corticoide causa muita dor porque injeta corticoide sob pressão em uma região que não tem espaço, não tem distensibilidade
*tratamento cirúrgico em último caso porque a cicatriz queloide geralmente é ocasionado por causa de trauma e a cirurgia traumatiza de novo a região, e com isso não há garantia de que não haverá recidiva - pode desenvolver queloide no pós-operatório que pode ser até mais agressivo que antes; por isso faz associações de tratamento, para diminuir a recidiva
OBS: A cicatriz hipertrófica irá reduzir/regredir dentro de 1 / 1 ano e meio. Já a queloide que só irá reduzir perante um tratamento. 
SE PERGUNTAR NA PROVA: “Qual local de maior ocorrência de cicatriz hipertrófica?” RESPOSTA: Irá ocorrer mais em lugares que estão sobre muita tensão de pele, como articulações, que tem muita movimentação. 
SE PERGUNTAR NA PROVA: “Qual loção ocorre queloide?” RESPOSTA: Pode ocorrer em qualquer lugar de forma espontânea, ou que sofreu um trauma prévio como lóbulo da orelha.
1ª – hipertrófica 
2ª – queloide 
PATOGÊNESE
- Feridas normais tem sinais de pare que interrompem o processo de reparo quando o defeito dérmico é fechado a epitelização é concluída. Quando esses sinais estão ausentes ou são ineficazes, o processo de reparo pode continuam sem esmorecer e causar a formação excessiva de cicatriz 
*quando a borda, contendo os queratinócitos, tocam-se geram um sinal e param de replicar e continua a cicatrização; mas, alguma coisa nesses casos está alterada, não tem esse sinal
*TNF-beta → associado ao surgimento do quelóide
- O desequilíbrio entre a síntese exagerada de colágeno e outros elementos e a degradação e o remodelamento inadequados da MEC causam hipertrofia cicatricial. 
- O prurido e o eritema estão relacionados com o maior número de mastócitos e, consequentemente, maior liberação de histamina.
- A prevenção ou não de infecção, a orientação da ferida em relação ás linhas de força da pele, a síntese adequada por planos com debridamento de necrose e de tecido de granulação excessivo, a tensão dos pontos, a idade, a raça, a historia familiar, a região acometida, todos esses fatores nos ajudam a adotar medidas profiláticas 
*1. Ao fazer uma incisão - no caso das cirurgias eletivas – tenta colocar esses cortes nas linhas de tensão e quando consegue posicionar a cicatriz em uma dessas linhas vê que ela tem uma tensão menor provocando uma melhor cicatrização, ou seja, não tem tensão na região, não tem alteração de colágeno, não
tem distensão da cicatriz;
*2. Quando as bordas não são totalmente regulares, pode haver certa abrasão nelas - ferimento corto contuso, e então tem que desbridar esses tecidos, regularizar essas bordas e suturas mas, se o ferimento for muito profundo, além de dar ponto na pele, tem que aproximar o tecido que está em baixo para não deixar espaço morto, ou seja, tem que reduzir a tensão nessa ferida (aproximar subcutâneo, dar ponto subdérmico e fechar a pele de modo a confrontar a borda exatamente na mesma posição e direção da borda contra- lateral para obter uma melhor cicatrização);
*3. Ferida mais extensa com perda de substância no ferimento tenta aproximar essas bordas, mas, às vezes não conseguir e então tem que tensionar o ponto para tentar puxar as bordas e juntá-las no meio (quanto maior a tensão maior a chance de desenvolver uma cicatriz alterada);
*4. Pacientes mais jovens e muito idosos geralmente não têm essa desregulação tão grande e não tem alteração de fibroplasia (então, nessas pessoas as cicatrizes costumam ser melhores e sem queloide, costumam apresentar outras alterações como cicatrizes tipo ou hipercrômicas);
*5. Negros e orientais têm maior propensão a desenvolver alterações desse tipo
*tudo isso pode tentar regular em uma cirurgia eletiva, mas nos casos de emergência não tem muito o que fazer, tem quemelhorar as condições locais que tiver condição 
- Incisões eletivas são menos perceptíveis quando colocadas em paralelo às linhas naturais de tensão da pele (linhas de Langer). Esse posicionamento tem duas vantagens: a cicatriz fica paralela ou dentro de uma prega natural da pele, que camufla a cicatriz, e esse local exerce a menor quantidade de tensão sobre a ferida.
obs: na face tem o sulco labiogeniano, conhecido como “bigode chinês” e se tiver a possibilidade de colocar a cicatriz posicionada nessa região, sabe-se que vai ter uma melhor cicatrização em relação à cicatriz paralela na região; esconde a cicatriz na prega e tem menos tensão exercida por conta da pele
- Bordas da ferida nitidamente definidas e bem alinhadas que são aproximadas sem tensão cicatrizam com a menor quantidadede cicatriz.
*Quando tem uma região com abrasão, a região central pode ser perdida, e as bordas ficam muito distantes umas das outras, em caso de um paciente que foi arrastado no asfalto. Isso pode levar a ter um dos dois 
* Se puder manter todos os tecidos bem alinhados tem uma melhor qualidade no final da cirurgia 
* As linhas de langer são onde procura-se posicionar as cicatrizes 
LINHAS DE LANGER
- Essas linhas são perpendiculares à motricidade do músculo, sendo, portanto, a região que vai sofrer menor tensão - porque na hora que contrair não vai puxar, vai encurtar a distância.
- Elas estão por todo o corpo
- Nessas linhas observa-se que a pele sofre menor tensão possível na hora de fazer a incisão. 
*Se fizer pontos ai acaba evitando que tenha a tração da linha, um estiramento do musculo, vai ter uma junção, uma contração muscular
TRATAMENTO
SUBSTÂNCIAS DE USO TÓPICO (TRATAMENTO
MAIS SIMPLES USADO NA POPULAÇÃO GERAL)
- Óleo de silicone a 20% podem ser utilizados, em associação com a pressoterapia pressoterapia (tudo que comprime a cicatriz, pode ser feita com malhas compressivas, placas de silicone, etc...)
· forma-se um filme de silicone em cima da ferida comprimida a fim de umidificar o local, deixar o mesmo imóvel e sem contato externo.
- Ácido retinoico a 0,05% de uso diário podem tornar as cicatrizes mais amolecidas e levemente menos volumosas.
*Para cicatridez hipertróficas geralmente observa que consegue usar 1 ou 2. Quando se fala de queloide tem que fazer uso de diversos tratamentos
1- Silicone hidrata e a pressoterapia, seria o uso de uma malha cirúrgica que leva a uma maior temperatura daquela região, fazendo com que as enzimas que degradam o colágena degradem de maneira melhor os colágenos, para que não fiquem elevadas 
2- Para um queloide não consegue ver um beneficio muito grande, porque é muito duro 
COMPRESSÃO OU PRESSOTERAPIA
- Malhas elásticas para compressão de cicatrizes tem mecanismo de ação ainda não muito bem esclarecido. 
· Acredita-se que haja hipóxia por oclusão vascular e diminuição na síntese de colágeno e do número de mastócitos, com melhora na organização das fibras e diminuição do prurido local.
· Muito usado em queimaduras, para os grandes queimados, faz malhas sob medida e com determinado nível de pressão → consegue amenizar alguns sintomas do paciente (reduz um pouco o edema dessa cicatriz, não a deixa tão inchada, aparente)
- Placas ou tiras de gel de silicone, também com mecanismo de ação ainda não muito bem compreendido, atuariam por compressão, como as malhas, e também aumentariam a temperatura da cicatriz, levando ao aumento da ação de enzimas, como a colagenase. A diminuição da perda de água pela cicatriz, levando a uma hiperidratação local.
· acredita-se que por conta da oclusão ao colocar a placa sobre a ferida consegue-se manter a ferida um pouco mais hidratada e também eleva um pouco a temperatura da região, o que faz a enzima colagenase ter melhor função, consequentemente degrada um pouco mais da fibra de colágeno, ajudando a não proliferar a cicatriz queloide nem a hipertrófica (mas geralmente responde melhor à cicatriz hipertrófica)
*Quando atende pacientes em ambulatórios de queimados pede -se para usar malhas cirúrgicas, para que o paciente use o máximo que conseguir, havendo uma grande melhora 
*Isso seria uma malha cirúrgica e uma lamina de silicone, que pode vir ou não em uma das faces com cola 7
INFILTRAÇÕES LNTRALESIONAIS DE CORTICOIDE
- A triancinolona tem efeito supressivo direto na síntese de colágeno e na redução de elementos inibidores da colagenase. Quando utilizada em altas doses, pode levar à atrofia do tecido subcutâneo, telangiectasias, necrose, ulcerações e discromias. 
· os corticoides atrapalham a cicatrização, mas neste caso eles ajudam porque o objetivo é que justamente tenha uma inibição da cicatrização e então injeta o corticoide direto na ferida; ao mesmo tempo que é benéfico pode ser bem maléfico
- O corticoide atua na supressão da fase inflamatória, diminui a produção de colágeno pelos fibroblastos e controla a proliferação de fibroblastos.
· Age contrário ao processo de cicatrização, por isso só é usado em casas que realmente tenham necessidade
*ex: cicatriz que ficou alargada porque reduziu completamente o queloide mas percebe-se que tem alguns vasos e que a pele está muito fina em relação à pele normal ao redor; então isso pode ser mais visível e o paciente acaba queixando desse tipo de visibilidade da cicatriz também (não queixa só do queloide, queixa também da atrofia)
*corticoide paralisa a cicatrização e automaticamente não tem a liberação de histamina, não tem mais inflamação nessa região e então consegue melhorar os sintomas; caso não melhorasse o paciente não iria suportar porque dói demais; não consegue fazer em criança porque ela não suporta a dor
*Menor dose para hipertrófica e maior para queloide 
*O corticoide faz isso, principalmente quando injetável 
- Atrofia de pele com corticoterapia
*Quando se exagera na dose de corticoide 
*É extremamente fina, começa a ver vasos sanguíneos vem finos, e discromia 
RADIOTERAPIA 
- Mais em queloides 
- Pode ser utilixada como terapia complementar no tratamento de queiloides, senso a betaterapia (radiação corpuscular) a principal delas. 
- Deve ser iniciada logo no 1º dia pós-operatorio e seguida diariamente sem interrupções por período médio de 10 dias
*utilizada em última instância, e associada à infiltração de corticoide e ao tratamento cirúrgico (na cirurgia não remove o queloide inteiro para evitar lesionar a pele sadia ao redor do queloide e pode, novamente, estimular a produção de queloide; então, sempre deixa a borda dele na feria e então faz uma infiltração intra-operatória com corticoide para diminuir um pouco a cicatrização e faz o fechamento); casos de queloide mais agressivo pode associar também à betaterapia; essa betaterapia é o tratamento com maior resposta, mas tem efeitos colaterais e por isso é usada apenas em último caso, em casos selecionados
A radiação ionizante inibe a síntese de colágeno e auxilia no equilíbrio entre síntese e sua degradação 
*mesmo usando tudo isso, a recidiva é muito grande
CIRURGIA 
- A excisão cirúrgica isolada pode levar à recidiva do queloide em até 80% nos primeiros 2 anos e de até 100% nos primeiros 4 anos, sendo ideal a associação com outros métodos de tratamento, como a radioterapia ou a infiltração de corticoide intralesional.
· por isso tem que tomar cuidado, principalmente nos pacientes que têm predisposição para ter esse tipo de alteração
*Geralmente não faz de maneira sozinha, e sim com um tratamento de corticoide, onde infiltra corticoide nas bordas, onde faz com que diminua a chance de reicidiva do queloide ou com radioterapia 
DISTÚRBIOS DA CONTRAÇÃO CICATRICIAL
CONTRATURA 
- A contração cicatricial é um processo fisiológico no reparo das lesões com perda de substância, visando à coaptação de suas bordas. A persistência da contração além do período de reepitelização gera a contratura dos tecidos, que deforma e causa resultados estéticos insatisfatórios, limitações na movimentação de membros e articulações e perda de funções, principalmente nas contraturas orificiais (oral, anal)
*a cicatrização normal tem os miofibroblastos que agir justamente na contração da ferida e vai ser benéfico, mas se acontecer exageradamente leva à esse tipo de alteração
*cicatriz repuxa e os movimentos ficam limitados; tem que fazer alguns tratamentos para tentar melhorar para dar mais movimentação, movimentar com mais liberdade; não necessariamente só em queimaduras, qualquer outro tipo de trauma pode provocar esse tipo de situação
OBS: Pode ocorrer em qualquer região, axilas, mamas (se sofrem queimaduras elas podem ficar “grudadas” em região do abdome). 
OBS: Pacientes grande queimados, após a cicatrização total da pele, podem apresentar quadro de contratura em articulações axilar, do quadril por exemplo, que impedem a funcionalidade tornando a movimentação ineficiente e dolorosa, então faz-se a zetaplastia sem finsde preservar estética mas de retomar as funções. Uma cicatriz pequena torna-se bem maior mas fazem pontos de diminuição da tensão.
OBS: No caso de contraturas orificiais, pode-se se usar como tratamento anéis de dilatação gradual a fim de buscar o alargamento local.
Paciente teve queimadura extensa na região cervical, e teve uma contração tao intensa, que a região submentoniana ficou bem próxima ao tórax, mas nesse caso tem uma brida, onde o paciente não consegue estender mas que isso o pescoço, e no lábio no ângulo direito ficou repuxado 
*Queimadura na região axilar, onde houve uma retração e pode se fazer uma zetaplastia. Ve que a brida esta em uma direção, assim a zetaplastia tenta mudar a orientação da cicatriz para que tenha uma amplitude aumentada 
*Faz uma incisao com ângulo variavel, por volta de 60º a 45º, no caso da foto, descola todo o retalho dermo gorduroso, a pele junto com a grudura adjacente. Faz no meio, em cima, e descolamento do outro triangulo. O que acontece é que eles vao transpor o triangulo, o de cima para baixo e o de baixo para cima. Com isso mehora a extensao e ele consegue abrir o braço 
*Na regiao do pescoço tambem foi feito isso 
*Tem uma deformidade estetica porque as incisoes são maoires
TRATAMENTO
- Não cirúrgicos: Dilatações (regiões orificiais), massagens e fisioterapia → fisioterapia consegue fazer uma massagem para tentar alongar a cicatriz e deixá-la mais amolecida; massagens, o uso de malhas as vezes consegue deixar a cicatriz mais mole; o ácido retinoico também amolece um pouco a cicatriz; em regiões orificiais - boca, ânus, vagina, etc.
*pode fazer dilatações (introdução de objeto para tentar alargar, feito de forma gradativa; não pode querer colocar no orifício um objeto muito largo porque arrebenta a região e então vai ter uma nova contração cicatricial que pode ser pior;
ex: estenose esofágica por conta de queimadura por substância básica)
- Cirúrgicos: zetapastias e/ou resseções cicatriciais – com fechamento primário, enxertos ou retalhos.
*Zetaplastia faz o aumento da cicatriz, uma das melhores técnicas
*Tem o defeito que é a região vertical, assim traça um ângulo (quanto maior o ângulo, maior a mobilidade, mas quanto maior, mais difícil fica modificar os retalhos. O triangulo A vai para o B e o B vai para o A. no final a cicatriz que tinha 2cm, ela vai para 4,75
*O principio básico é transformar uma cicatriz em linha em uma cicatriz em Z, para que assim se tenha um ângulo de amplitude maior. Neste caso faz-se uma incisão em Z, de forma que as linhas paralelas sejam ligadas por uma linha diagonal de angulação máxima de 90°. Quanto maior for o ângulo da linha diagonal, maior será o ganho de extensão/funcionalidade, porem também é mais difícil à rotação do retalho de transposição. 
*Na foto observe que depois de feita as incisões Z, há uma inversão do triangulo A com o B, e assim a nova remodelação da cicatriz gerando o esperado ganho de movimentação. 
*Outro aspecto é fazer zetaplastias sequenciais e assim uma somatória de ganho.
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MALIGNIZAÇÃO DE CICATRIZES
- Feridas crônicas e cicatrizes instáveis têm risco aumentado de desenvolver câncer, transformando-se em úlceras de Marjolin. (câncer de pele na região de cicatrizes, especialmente relacionado à queimaduras – IMPORTANTE)
- A transformação é mais comum em cicatrizes de queimaduras, mas pode ocorrer em úlceras flebopáticas, úlceras de pressão, lesões de lúpus e áreas de enxerto de pele. → qualquer ferida mais extensa e que demore muito para fechar → geralmente acontece em cicatrizes por 2a intensão; pacientes diabéticos, que têm insuficiência venosa e insuficiência arterial, tem que tomar muito cuidado
- O tempo médio para o surgimento de neoplasias é de 35 anos, mas pode ocorrer até com menos de 1 ano, sendo o carcinoma espinocelular (CEC) o tipo histológico mais comum, com agressividade exacerbada e mau prognóstico. Sua incidência estimada é de 1:300 úlceras crônicas ou de 0,77% a 2% das cicatrizes de queimaduras. O índice de metástases é de aproximadamente 30% a 61 %, contra 0,5% a 3% dos CEC de outras origens
- Áreas com cicatrização muito extensas ficam com dificuldade de desenvolver cicatrizes 
*O índice de metastese 
*CEC crônica émais perigoso 
MANEJO DE FERIDAS CRÔNICAS
- A preparação do leito da ferida é o manejo de uma ferida para acelerar a cicatrização endógena ou para facilitar a eficácia de outras medidas terapêuticas, sendo algumas delas:
· Desbridamento de tecido necrosado → (mecânico ou químico – pomadas (papaína, fibrinase, colagenase); enquanto tiver necrose não tem cicatrização)
· Diminuição da carga bacteriana → (antibióticoterapia, higiene adequada da ferida quando for fazer o curativo)
· Corrigir desequilíbrios na umidade das feridas → (porque tem feridas muito exsudativas, ex.: úlceras de pressão/escaras; usa curativo que consiga absorver o exsudato porque apesar de que precisa de umidade para ter cicatrização adequada, umidade excessiva é prejudicial)
· Compensação de comorbidades clínicas → (ex.: paciente com insuficiência arterial grave talvez tenha necessidade de fazer uma revascularização do membro antes de conseguir corrigir uma ferida mais crônica)
- As características da ferida (tamanho, profundidade, infecção, componente do tecido necrótico, edema, drenagem) são documentadas e os cuidados locais da ferida, iniciados.
* Desbridamento – pode usar medicamentos também que faz isso 
*Desequilíbrios – alguns curativos ajudam 
CURATIVOS
- O curativo para ferida aberta ideal mantém um ambiente úmido, limpo que evita que a pressão e traumatismo mecânico e reduzam o edema, estimula o reparo e é barato. Trocas de curativos menos frequentes e prevenção de irritação da pele também são benéficos.
· não existe curativo ideal ainda desenvolvido (porque se o curativo é muito bom às vezes é muito caro, às vezes um curativo mais simples talvez não seja melhor para aquele tipo de situação); geralmente esses curativos são bem mais onerosos e a maioria dos paciente não tem condição de comprar e nem tem em áreas de atendimento mais básicos, então tem que se adaptando à realidade de cada lugar
- Diferentes classificações de curativos de feridas são usadas dependendo da sua função na ferida (desbridamento, antibacteriana, oclusivo, absorvente, aderência), tipo de material utilizado para produzir o curativo (p. ex., hidrocoloide, alginato, colágeno) e a forma física do curativo (pomada, filme, espuma, gel).
- Os filmes são permeáveis a gás mantêm um ambiente úmido e são úteis para feridas dérmicas de espessura parcial, tais como áreas doadoras de enxerto de pele. 
- Para feridas altamente exsudativas, os curativos de absorção são úteis para criar um ambiente úmido sem excesso de líquidos e acúmulo de material proteico.
· usa mais em queimaduras mais profundas, que acabam exsudando demais; feridas mais profundas, como as úlceras de pressão em regiões isquiáticas, trocantéricas, sacral; ou seja, em regiões que acabam produzindo muito líquido e precisa tirar um pouco dessa umidade
*Feridas que são mais intracavitárias, ulceras de pressão profundas, normalmente são mais exsudativas então se utiliza curativos que absorvem o conteúdo exudativo EX: ALGINATO (retêm cerca de 30vezes o peso dele no curativo)
- Os curativos hidrocoloides são úteis para locais em que a aderência é necessária, como as extremidades e sobre proeminências ósseas. Eles são de certa forma espessos e podem permanecer no local por 2-3 dias. À medida que sua capacidade de absorção é alcançada, eles perdem a aderência e a remoção atraumática suave é facilitada. 
· em pacientes idosos internados a muito tempo para proteger um pouco as proeminências porque permanecem no mesmo decúbito por muito tempo; proteger essa pele com uma membrana para não ter o atrito com a cama e nem contato com a umidade gerada pelo suor; protege essas regiões para não desenvolver uma úlcera mais profunda
- Os curativos HIDROGÉIS são semelhantes ao hidrocoloides, exceto que têm pouca aderência e são mais úteis para cobrir feridas em tendões,ligamentos ou na face. Podem ser apresentados em forma de pomadas e placas, uteis na cobertura de feridas mais delicadas. 
· geralmente são em formas de pomadas
- Os ALGINATOS podem absorver 15-20 vezes o seu peso de líquido, o que os torna adequados para feridas altamente exsudativas (não devem ser utilizados em feridas com pouco ou nenhum exsudado, pois irão aderir à superfície DE cicatrização da ferida – secar o leito da ferida – causando dor e prejudicando o tecido saudável na remoção).
*enxerto - faz uma lâmina bem rente à pele e retira uma camada muito fina de pele, pode ser só a derme superficial, pode incluir a derme profunda; mas quanto superficial mais fácil a regeneração - porque se preservar os anexos epidérmicos a cicatrização é melhor; como a ferida é bem superficial pode, eventualmente, colocar esse tipo de curativo; queimadura mais superficial também (se tiver um comprometimento mais espesso, um 2o grau profundo ou 3º grau já não consegue usar esse tipo de curativo porque impede justamente a exsudação e vai exsudar muito mais) 
CURATIVO COM PRESSÃO NEGATIVA
obs: dentro de uma ferida mais profunda é colocado uma espuma estéril e então veda a ferida para não deixar entrar ar; através de uma mangueira conecta a espuma a um aparelho que vai fornecer uma pressão negativa, vai ter vácuo na região e vai puxar
APLICAÇÃO TÓPICA DE PRESSÃO NEGATIVA: 
· Permite eliminar o líquido extracelular e o exsudato 
· Aumenta o fluxo sanguíneo, favorece uma cicatrização mais rápida
O APARELHO DE ASPIRAÇÃO: 
· aplica uma pressão negativa no local da ferida 
· descomprime um curativo de espuma em modo contínuo ou intermitente em função do tipo de ferida e dos objetivos clínicos 
Indicações: 
· Feridas crônicas: escara, úlcera, pé diabético 
· Ferida aguda e sub-aguda: ferida traumática 
· Deiscência operatória 
· Preparação para cirugia: enxerto de pele
*Preparação para cirugia: enxerto de pele → funciona muito rápido para preparar o leito da feria para uma reconstrução tardia, p.ex.; usado nos casos que deixou cicatrizar por 2a intensão para acelerar a recuperação do tecido de granulação e depois programa uma reconstrução, excerto mais precoce obs: espuma deve ficar dentro da ferida porque se ficar para fora pode lesionar a pele sadia
*A espuma estéril deve ser cortada do tamanho exato da ferida, essa lesão é coberta pela espuma e filme de poliuretano. Através do coletor T.R.A.C o aparelho de aspiração continua exerce uma pressão negativa, tira o liquido extracelular, o exsudato, e uma parte da carga bacteriana. Gera assim o aumento do fluxo sanguíneo pela indução a angiogênese, resultando em uma cicatrização mais rápida. 
*Porem o aparelho é um curativo muito caro, não utiliza no SUS (tem apenas versão improvisada).
CÂMARA HIPERBÁRICA
- Criação de ambiente com hiperoxia → estímulo à neovascularização na ferida com hipóxia e auxiliar na destruição de microrganismos através da oxidação e também no reparo da matriz extracelular.
ex.: paciente com certa alteração, não está chegando sangue, tem uma certa insuficiência vascular e é bom para tenha uma cicatrização mais rápida, porque vai ter um ambiente mais rico em oxigênio, então vai conseguir ter um aporte nutricional de oxigênio melhor região; usado também para fornecer mais taxa de oxigênio para a pessoa ir se recuperando como no caso de paciente inalou monóxido de carbono; ferida crônica na perna que não cicatriza, manda o paciente para a câmara hiperbárica para melhorar a condição local para programar um enxerto
OBSERVAÇÕES:
RETALHO: é o segmento da pele e subcutâneo com suprimento vascular próprio, que será movido de uma área (doadora) para outra (receptora), com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica. Existe uma comunicação do retalho com a área doadora por meio de um pedículo, o que garantirá sua sobrevivência.
ENXERTO: é um pedaço de pele retirada de uma área corpórea – a área doadora –e transferida para outra área, a receptora, sem nenhum pedículo de comunicação entre elas. Só mais tardiamente desenvolve vascularização própria, restabelecendo, assim, um novo suprimento sanguíneo.
Os enxertos podem ser classificados da seguinte forma:
· Enxerto de pele total: caracteriza-se pela presença da epiderme e a total espessura da derme.
· Enxerto de pele parcial: caracteriza-se pela preservação da derme na área doadora, possibilitando assim a reepitelização da mesma, por meio das células epiteliais procedentes dos sistemas pilossebáceos e das glândulas sudoríparas remanescente na área doadora.
· Enxertos compostos: consistem em uma porção intacta contendo toda epiderme e a derme, com um componente adicional de gordura ou cartilagem. Ex: enxerto condrocutâneo (pele conectada a uma das faces da cartilagem), enxerto condrobicutâneo (pele conectada a ambas a face da cartilagem), enxerto dermogorduroso (derme com tecido gorduroso).
· Autoenxerto: quando o doador e o receptor são o mesmo indivíduo.
· Homoenxerto ou aloenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém da mesma espécie. Ex: curativo biológico (utilizado de forma temporária).
· Isoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos diferentes, porém, geneticamente idênticos. Ex: gêmeos univitelinos.
· Xenoenxerto: quando o doador e o receptor são indivíduos de espécies diferentes. Ex: curativo biológico (pele de porco utilizada em seres humanos)
RELATO DE CASO 1:
Paciente com TRAUMA EXTENSO por automóvel teve uma fratura exposta do tornozelo, com perda substancial de pele da região medial do pé direito. A lesão é impossível de aproximação, então se cria possibilidades para que essa lesão extensa receba cuidados de TERCEIRA INTENÇÃO, e depois um enxerto/retalho de uma região doadora. E assim se reconstrua a ferida, retomando parte da funcionalidade do membro, a preocupação nesses casos não é estética. No caso como se trata da parte medial do pé pode usar um enxerto, se fosse a face plantar do pé utilizaria um retalho com espessura maior (assim iria aguentar a pressão que o enxerto não aguenta – retalho microcirúrgico, e mantém a vascularização).
 
*Nesse caso ele foi primeiramente submetido a cirugia pela fixação externa pela ortopedia, não tinha lesão vascular importante 
*No primeiro momento foi feito um enxerto de pele do próprio retalh que estava desviltalizado, onde não teve sucesso porque o ambiente não esta propicio. Fez curativo ate melhorar a condição local, ate que o tecido de granulação ficou mais adequado e fez enxerto de pele pego da egiia da coxa 
RELATO DE CASO 2:
Quando se tem perda de tecido perigenital, área da virilha se utiliza retalhos, em detrimento de serem regiões delicadas, úmidas e de grande movimentação.
*Paciente com fratura exposta, com lesões de nervos que dificilmente consegue preservar muita coisa 
*Membro distal não foi possível preservar, teve que ser amputado 
*Um enxerto para reconstruir e retalho para construir região ingnal e perigenital
RELATO DE CASO 3:
Os desenluvamentos são caracterizados por avulsões da pele e tecido subcutâneo com o plano da fáscia muscular (a pele é separada do músculo), e envolvem lesões dos vasos perfurantes fáscio-cutâneos e músculo-cutâneos segmentares. Resultam da aplicação de forças súbitas e de alta intensidade (exemplo atrito causado pela roda de um carro torcendo uma perna), com vetores tangenciais, promovendo compressão, estiramento, torção e fricção das estruturas.
Nesses casos o paciente vai para o centro cirúrgico e é retirado todo tecido necrosado/sem perfusão, pois corre o risco de infecção local.
A áreas expostas pelo desenluvamento como músculos, nervos e tendões devem ser cobertas com curativos a fim de prepara-las (cuidados de terceira intenção) para possível de enxertia do tecido antes ali presente (se o mesmo não estiver viável) ou por uma outra área doadora. 
O ideal é que o enxerto seja realizado somente depois do aparecimento do tecido de granulação (2 ou 3 dias depois do cuidado de terceira intenção), desaparecimento das nodulações, se for realizado antes pode ser queseja um procedimento inútil. 
*Tem uma lesão mais grave na parte interna do membro, e a pele a principio tem aspecto bom, mas tem que fazer um desbridamento, um tratamento adressivo, porque se não ocorre uma necrose importante. No desenluvamento a pele ela vai em sentido contrario ao membro e isso faz com que os vasos que nutrem a pele sejam completamente rasgados, a pele é arrancada 
*Paciente foi atropelada
*Lesão grande da parte muscular, múltiplas fraturas 
- Pele esta praticamente descolada, por isso tem que remover essa pele que esta desvitalizada 
*Posterior tem que fez uma reconstrução, é um enxerto em malha. Poorque não tem área doadora muito grande, e acaba expandindo o enxerto 
*Um retalho que era intelhiço é expandido 
*A melhora local com curativos, câmera hiperbárica e com pressão negativa 
*Paciente HIV positivo, hipertensa, diabética, tabafista 
RELATO DE CASO 4
Paciente travesti que injetou silicone
*Injetou silicone na região das coxas, laterais e glúteas. Infectou material e necrosou a pele. Teve que desbridar
*Depois de um tempo fez um fechamento primário com uma cicatriz boa ate, mas que ainda sobrou uma parte para fazer enxerto
*Na região glútea teve que ter enxerto e na região sacral um retalho 
*Na coxa percebe de onde foi tirado o enxerto