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Faculdade de Minas 2 ABORDAGEM E TRATAMENTO DE OSTOMIAS, FERIDAS E QUEIMADURAS Faculdade de Minas 3 Sumário NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 5 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 6 ESTOMATERAPIA .......................................................................................... 7 Evolução e possíveis complicações ............................................................. 8 Atribuições do Enfermeiro com Especialidade em Estomaterapia ............. 10 Equipamentos Coletores ........................................................................ 11 Acessórios .............................................................................................. 12 Adjuvantes de proteção e segurança ..................................................... 13 Aquisição, controle e distribuição ............................................................... 14 Cuidados com a ostomia ........................................................................ 15 FERIDAS ....................................................................................................... 21 Classificação Da Ferida ............................................................................. 21 Morfologia ............................................................................................... 24 Mensuração da Ferida ............................................................................ 25 Feridas neoplásicas ................................................................................... 26 Definição................................................................................................. 26 Dados epidemiológicos .......................................................................... 26 Fisiopatologia ......................................................................................... 27 Avaliação do paciente e da ferida .............................................................. 30 Hemorragia ............................................................................................. 32 Odor ....................................................................................................... 33 Dor .......................................................................................................... 35 Sinais de infecção .................................................................................. 36 Ferida Traumática ...................................................................................... 36 CARACTERÍSTICA DO LEITO DA FERIDA .............................................. 37 Cicatrização Da Ferida ........................................................................... 37 Faculdade de Minas 4 Tipos De Cicatrização ............................................................................ 39 Fatores Que Interferem No Processo De Cicatrização ........................... 39 Complicações Da Cicatrização De Feridas ............................................ 40 Condições Ideais Para O Processo De Cicatrização .............................. 40 Estado Nutricional No Processo De Cicatrização ................................... 41 Desbridamento Da Ferida....................................................................... 42 Limpeza da Ferida ..................................................................................... 46 Pele Ao Redor Da Lesão ........................................................................ 46 A Escolha Do Curativo ........................................................................... 46 Tipos de curativos .................................................................................. 49 Tipos de coberturas de curativo ............................................................. 50 Técnicas de curativos utilizados ............................................................. 50 Curativos tradicionais ............................................................................. 50 Curativo interativo e bioativo em feridas abertas .................................... 51 Qual curativo utilizar? ................................................................................. 51 LESÕES POR PRESSÃO ............................................................................. 52 QUEIMADURAS ............................................................................................ 54 Tratamento do Paciente Queimado ........................................................... 57 Assistência de Enfermagem ao Paciente Queimado ................................. 58 REFERÊNCIAS: ............................................................................................ 62 Faculdade de Minas 5 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. Faculdade de Minas 6 INTRODUÇÃO O paciente ao passar por uma estomia, se vê diante de diversas modificações do contexto físico, psicológico, espiritual, social e sexual, fato que é capaz de provocar consideráveis limitações em seu cotidiano. A saúde, em sua visão holística, enfoca a necessidade de atenção do paciente estomizado voltada para a representação desse estoma para a sociedade, uma vez que é muito complicado para o indivíduo enfrentar o preconceito de pessoas que não costumam conviver com estomizados. Frente esse contexto, a maior parte dos paciente sentem-se mutilados após a cirurgia, e vivem em um período de luto com o próprio corpo. Diversos fatores influenciam o autocuidado do paciente, bem como a adesão e motivação para o tratamento, conhecer esses fatores é fundamental para a compreensão dos desafios do processo de cuidar em estomaterapia. A assistência prestada a pacientes estomizados vem sendo cada vez mais enfocada na área de Enfermagem, uma vez que o enfermeiro é responsavel pelo tratamento do estoma. Este possui um papel extremamente relevante em ações de educação em saúde, garantindo que o paciente compreenda seu quadro e se adapte a ele, auxiliando também na sua autonomia perante o auto cuidado. Pacientes queimados manifestam dor intensa e grande impacto emocional, fatores estes que interferem em sua recuperação. É preciso que o profissional de enfermagem possua conhecimento sobre a etiologia da queimadura, para decidir as medidas e intervenções terapêuticas a serem adotadas, direcionando os cuidados da equipe, assegurando, assim, melhora e evolução do paciente. A gravidade da queimadura está diretamente relacionada com sua extensão e profundidade da lesão gerada no organismo. Pacientes portadores de feridas necessitam de uma assistênciana pele ao redor da ferida em risco de maceração, como na região da fralda em pacientes com incontinência. A Escolha Do Curativo O curativo escolhido deve atender as seguintes funções: • Promover desbridamento autolítico; • Regular a umidade; • Favorecer a angiogênese; • Aumentar a granulação; • Proteger terminações nervosas (diminui a dor); Faculdade de Minas 47 • Facilitar a reepitelização (sem machucar ou macerar a borda); • Proporcionar barreira bacteriana; • Impermeável à água; • Permeável à vapor (permite que a pele respire); • Fácil remoção, sem prejudicar os tecidos novos. Coberturas e sua utilização Faculdade de Minas 48 Faculdade de Minas 49 Quadro: 3 Tipos de curativos Incisões cirúrgicas com bordos aproximados, cicatrização por primeira intenção: a partir de 24 horas já podem ficar expostas, pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos· Se o usuário desejar que a incisão fique coberta, poderá ser realizado apenas um curativo passivo. ● Feridas abertas: Irrigação com solução fisiológica 0,9%, morna (em torno de 37°C) , utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 (a pressão exercida no leito da lesão não deve ultrapassar 15 psi, a fim de preservar os neotecidos formados). ● Lesões fechadas: Consiste no curativo tradicional, com uso de pinças. ● Drenos: É considerado um curativo complexo. O dreno tem como objetivo: proporcionar a drenagem de sangue, exsudato, bile e outros fluidos corpóreos, evitando acúmulo destes na cavidade. Faculdade de Minas 50 Tipos de coberturas de curativo Passivo: Somente protegem e cobrem as feridas. Interativos: Proporcionam um micro-ambiente ótimo para a cura da ferida. Biotivos: Resgatam ou estimulam a liberação de substâncias durante o processo de cura. Técnicas de curativos utilizados Estéril: Curativo realizado na unidade de saúde, com material estéril (pinças ou luvas), solução fisiológica 0,9% aquecida e cobertura estéril. Limpa: Curativo realizado no domicílio, pelo usuário e/ou familiar. Realizado com material limpo, água corrente ou soro fisiológico 0,9% e cobertura estéril. Curativos tradicionais Material ● Pacote de curativo (normalmente tem 1 pinça hemostática e/ou Kocher, 1 anatômica e 1 dente de rato); ● Pacote de compressa cirúrgica 7,5x7,5 cm estéreis; ● Saco de lixo hospitalar (se necessário); ● Chumaço (s/n); ● Cuba rim; ● Atadura (s/n); ● Luvas de procedimento; ● Solução fisiológica a 0,9% aquecida (37°C) ou com solução Phmb 0,2%; Faculdade de Minas 51 ● Micropore ou rede tubular (s/n). Curativo interativo e bioativo em feridas abertas Material ● Cobertura adequada à ferida (de acordo com a prescrição de Enfermagem); ● Luvas de procedimento; ● Pacote de curativo previamente escolhido conforme características da lesão; ● Cuba rim; ● Saco de lixo hospitalar (s/n); ● Pacote de gaze estéril; ● Cuba redonda estéril; ● Seringa de 20 ml; ● Agulha 40x12; ● Solução fisiológica 0,9% (37°C) ou com solução Phmb 0,2%; Qual curativo utilizar? A seleção dos curativos é apenas um componente do tratamento de feridas; ● Não existe mágica em nenhum tratamento de lesões. Cada tratamento é uma sequência de ações, orientações e cuidados; ● Cada ferida e cada paciente devem ser vistos de forma única e individual; Faculdade de Minas 52 ● Nem todos os produtos são apropriados para todas as feridas e suas fases de cicatrização. Cada qual tem sua fase específica; ● Para que a equipe tenha sucesso no tratamento da ferida, o profissional deve criar um plano de cuidados personalizado para cada paciente, dentro do protocolo ● Os princípios básicos de tratamento de feridas devem sempre nortear todo o tratamento. Os curativos devem atender ao máximo as funções a seguir: ● Promove desbridamento autolítico; ● Regular a umidade; ● Favorecer a angiogênese; ● Aumentar a granulação; ● Proteger terminações nervosas (diminui a dor); ● Facilitar a reepitelização (sem machucar ou macerar a borda); ● Proporcionar barreira bacteriana; ● Impermeável à água; ● Permeável à vapor (permite que a pele respire); ● Fácil remoção, sem prejudicar os tecidos novos. LESÕES POR PRESSÃO Faculdade de Minas 53 Lesões localizadas na pele, provocadas pela interrupção do fornecimento de sangue para a área, consequentes da pressão, cisalhamento, fricção ou combinação desses três elementos. O termo “escara” não deve ser utilizado para a definição de lesão por pressão, e sim para designar apenas a parte necrótica ou crosta da ferida. As LPs são indicadores da qualidade da assistência prestada, assim devem ser uma preocupação constante das políticas públicas de saúde, pois elevam os custos da assistência, denigrem a imagem dos serviços e dos profissionais que neles atuam. Categoria Descrição I Eritema esbranquiçado, com pele intacta. II Perda parcial da epiderme e/ou derme. Pode ter bolha, abrasão ou ulceração III Perda total da pele, com ou sem comprometimento de tecidos adjacentes. IV Comprometimento de estruturas profundas (ossos, órgãos e tendões). Suspeita de lesão tecidual profunda Área localizada de pele intacta de cor púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devido a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. Inclassificável Perda da espessura tecidual total onde a profundidade real da ulcera não é visível devido a presença de tecido necrótico de liquefação e ou tecido necrótico de coagulação (escara) Quadro 4 - Classificação das Lesões por Pressão. Faculdade de Minas 54 Locais de maior incidência das LPs: região sacral, calcanhares, cotovelos, maléolos laterais, trocânter maior e região isquiática. Prevenção de LP é uma prioridade no cuidado de acamados e cadeirantes, sendo imprescindível que se avalie os fatores de risco para o desenvolvimento das mesmas, utilizando a Escala de Braden. As LPs podem aparecer também em áreas de tecidos moles, onde não apresentam proeminências ósseas. Devido à relação intensidade e duração da pressão, precisamos ter cuidado nas fixações dos dispositivos médicos. A manutenção da integridade da pele dos pacientes restritos ao leito tem por base o conhecimento e a aplicação de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria das recomendações para avaliação da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a prevenção de LP como para quaisquer outras lesões da pele. As recomendações para prevenção devem ser aplicadas a todos os indivíduos vulneráveis em todos os grupos etários. As intervenções devem ser adotadas por todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes e de pessoas vulneráveis, que estejam em risco de desenvolver lesões por pressão e que se encontrem em ambiente hospitalar, em cuidados continuados, em lares, independentemente de seu diagnostico ou das necessidades de cuidados de saúde. QUEIMADURAS No Brasil, os casos de queimaduras indicam um considerado agravo de saúde pública. Estudos demonstram que na maior parte das situações notificadas no país, ocorre no interior da residência da vítima. As crianças e os idosos representam os grupos de alto risco para queimaduras, em razão da menor capacidade de reação que estes apresentam. As queimaduras podem ser definidas como lesões dos tecidos orgânicos provocadas por trauma de origem térmica, química ou elétrica. O fator influenciador da gravidade do ferimento é a Faculdade de Minas 55 profundidade da queimadura, isto é, a quantidade de estruturas da pele e abaixo dela que foram atingidos. As queimaduras representam um ambiente idealpara evolução de uma infecção, como consequência do acometimento da pele. A infecção encontra-se associada a vários fatores de risco, especialmente aqueles referentes ao agente infeccioso em si, como a sua capacidade de virulência replicação, e resistência às barreiras de defesa naturais ou terapias antimicrobianas. Além disso, fatores como idade, estado nutricional, extensão e profundidade da queimadura são capazes de interferir nesse processo. O paciente grande queimado encontra-se mais propenso a adquirir infecções, isso devido à perda de cobertura cutânea e imunossupressão. É importante destacar também que internações longas em conjunto com a realização de procedimentos invasivos como a cateterização vascular e vesical, deixam esses pacientes mais expostos a infecções nosocomiais. Os avanços da saúde no tratamento de queimaduras têm melhorado a qualidade de vida das vítimas de queimaduras, no entanto as complicações infecciosas continuam sendo um obstáculo a ser superado. A infecção é uma das mais frequentes e graves complicações no paciente queimado. Queimaduras de primeiro grau São caracterizadas pelo eritema (vermelhidão), que clareia quando sofre pressão. Existe dor e edema, mas usualmente há bolhas. Imagem: 5 Queimaduras de segundo grau Faculdade de Minas 56 São caracteristicamente avermelhadas e dolorosas, com bolhas, edema abaixo da pele e restos de peles queimadas soltas. São mais profundas, provocam necrose e visível dilatação do leito vascular. Em queimaduras de segundo grau superficiais não há destruição da camada basal da epiderme, enquanto nas queimaduras secundárias profundas há. Não há capacidade de regeneração da pele. A dor e ardência local são de intensidade variável. Queimaduras de terceiro grau São aquelas em que toda a profundidade da pele está comprometida, podendo atingir a exposição dos tecidos, vasos e ossos. Como há destruição das terminações nervosas, o acidentado só acusa dor inicial da lesão aguda. São queimaduras de extrema gravidade. Quanto maior a extensão da queimadura, maior é o risco que corre o acidentado. Por exemplo, uma queimadura de primeiro grau, que possua uma vasta extensão, é considerada de alta gravidade. O grande queimado é caracterizado por hipovolemia com hemoconcentração, e pelo intenso desequilíbrio hidroeletrolítico decorrente da grande perda de líquidos causada por ação direta da temperatura ambiental sobre estruturas adjacentes à pele; modificação da permeabilidade vascular; sequestro de líquidos, eletrólitos e proteínas na área queimada. O quadro se agrava com a destruição das hemácias e infecção, que se instala imediatamente ao trauma e, mais lentamente, nos períodos subjacentes. Estas alterações fisiopatológicas são diretamente proporcionais à extensão da lesão e ao peso do acidentado. Para melhor entendermos a avaliação da extensão das queimaduras, é importante conhecermos a chamada "regra dos nove", um método muito útil para o cálculo aproximado da área de superfície corporal queimada, assunto abordado na apostila sobre assistência de enfermagem ao paciente queimado. O grau de mortalidade das queimaduras está relacionado com a profundidade e extensão da lesão e com a idade do acidentado. Queimaduras que atinjam 50% da superfície do corpo são geralmente fatais, especialmente em crianças e em pessoas idosas. Faculdade de Minas 57 Tratamento do Paciente Queimado Tratamento I - queimaduras de espessura parcial Neste tipo de queimaduras é esperada a reepitelização a partir dos anexos dérmicos. Nenhum produto tópico, exceto talvez fatores de crescimento utilizados experimentalmente, podem acelerar o processo de cicatrização. Portanto, o princípio básico do tratamento é o de não agredir mais a pele. O primeiro atendimento deve consistir de: • Anamnese: como, quando, onde e com o que ocorreu a queimadura; • Analgesia; • Comprovação da imunização antitetânica; • Limpeza da superfície queimada com clorexidine 1%; • Curativo primário não aderente com murim com AGE; • Curativo secundário absorvente com chumaços de gaze; • Curativo terciário com ataduras e/ou talas para conforto. • As bolhas íntegras quando presentes no primeiro curativo, se o tempo decorrido da queimadura até o atendimento for menor que 1 hora devem ser aspiradas com agulha fina estéril, mantendo-se íntegra a epiderme como uma cobertura biológica à derme queimada, já que a retirada do líquido da flictena remove também os mediadores inflamatórios presentes, minimizando a dor e evitando o aprofundamento da lesão. Caso o período seja maior que 1 hora deve-se manter a flictena íntegra, e se a flictena estiver rota, fazer o desbridamento da pele excedente. Após 48 horas o curativo deve ser trocado com degermação da superfície queimada e curativo fechado com sulfadiazina de prata creme ou, preferencialmente, por coberturas que permaneçam por 5 a 7 dias, evitando a troca frequente, mantendo o processo de reepitelização. É recomendável que os curativos sejam inspecionados a cada 48 horas para monitorar o processo de cicatrização e o aparecimento de infecção. Dentre os curativos que podem ser utilizados como “permanentes” cita-se os hidrocolóides e rayon com prata nanocristalina de liberação lenta. Antibióticos não estão indicados, exceto se for observada na troca Faculdade de Minas 58 de curativos, secreção purulenta, celulite peri-queimadura, edema, petéquias e sinais sistêmicos como febre e comprometimento geral. Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelização se completa, permanecendo a área queimada com aspecto hipercrômico, usualmente avermelhado ou róseo, que tende a desaparecer. O acompanhamento ambulatorial deve incluir neste momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade, acompanhado de massagem no local, evitar o sol por 06 meses e monitoramento durante 01 ano para o aparecimento de cicatrizes hipertróficas. Tratamento II – queimaduras de espessura total O tecido queimado deve ser tratado com degermação – balneoterapia diária com clorexidina 1% – e uso de agentes antimicrobianos como sulfadiazina de prata para evitar a proliferação bacteriana no tecido queimado. Concentrações muito baixas são letais para a maioria dos microrganismos, agindo na membrana celular e na parede celular bacteriana. Após o enxágüe da clorexidina, ela é aplicada em uma camada fina, sobre a superfície queimada. O tratamento deve ser contínuo, com aplicação 1 vez ao dia, após o banho. Está sempre indicada a excisão e enxertia de pele, portanto o usuário deverá ser encaminhado ao hospital para a realização do procedimento. Assistência de Enfermagem ao Paciente Queimado O paciente queimado apresenta características próprias, como estresse, e ansiedade que vão intensificar o sintoma da dor, influenciando diretamente em todos os demais sintomas presentes no quadro clínico do queimado. A qualidade da assistência de enfermagem é decisiva na recuperação precoce do paciente e na prevenção de sequelas físico-psicossocias. O paciente deve ser recebido em sala própria para atendimento de queimados até 24 horas após o acidente (considerado não infectado); colocado em mesa revestida de campo estéril, removidos toda vestimenta, jóias e demais objetos de adorno, para melhor observação da área queimada. A equipe deve estar devidamente paramentada, isto é, usando avental, Faculdade de Minas 59 gorro, máscara e luvas estéreis. A assistência, para fins didáticos está dividida em local e sistêmica. Tratamento geral ou sistêmico imediato: visa prevenir os sintomas de anóxia, dor, choque e infecção que devem ser tratados o mais precocemente possível. Tratamento da anóxia A anóxia pode ser resultante da insuficiência respiratória ou da anóxia tecidual. Deve ser corrigida imediatamente,através de administração de O2 úmido por cateter nasal, principalmente nos casos evidentes de acidentes ocorridos em ambientes fechados com inalação de fumaça. O paciente pode apresentar, além de rouquidão, queimadura total ou parcial dos pelos das narinas e edema. Quando associada às queimaduras da face e pescoço que apresentam edema acentuado, o paciente corre o risco de edema de orofaringe, o que deve ser evitado, mediante observação constante e, se necessário, intubação ou traqueostomia. O material necessário para estes procedimentos deves estar em condições de uso na sala de urgência. Os pacientes com este quadro deverão ser observados constantemente durante 48 horas após o acidente. Tratamento do Choque O tratamento do choque se caracteriza pelo restabelecimento e manutenção do volume líquido circulante. O desencadeamento do choque se dá só pela perda de líquidos, mas por vários outros fatores já descritos anteriormente. O choque é um dos sintomas principais da fase aguda das queimaduras e se não prevenido ou tratado precocemente causa vários problemas, chegando a ser irreversível e levando o paciente à morte prematura. O tratamento consiste na reposição dos líquidos perdidos, a qual deverá ser iniciada imediatamente após a coleta de amostra de sangue para exames e da sedação do paciente na sala de urgência. A via escolhida deve ser a periférica, até a avaliação geral da necessidade quantitativa de hidratação. Para o cálculo dos líquidos que serão infundidos deverão ser consideradas a extensão e profundidade da área queimada, o peso do paciente e fatores de risco, como idade, patologias preexistentes que influenciarão no estado geral do paciente, entre elas, as cardiopulmonares, as nefropáticas, vasculares e outras. Faculdade de Minas 60 Em geral, adultos com queimaduras acima de 20% de Superfície Corporal Queimada e crianças com queimaduras acima de 10% de (SCQ) deverão ser hidratadas por via endovenosa, além da oral. Em todos os casos de grandes queimados e em alguns de médio queimados, a hidratação deverá ser fita através de uma veia calibrosa (flebotomia ou intracath). Controle de reposição de líquidos O cálculo da quantidade e volume dos líquidos a ser reposta não deve ser inflexível e sim adaptado às necessidades específicas de cada paciente, evitando a super ou sub- hidratação. O indicador mais preciso da quantidade adequada é o volume urinário. Porém, há outros fatores que devem ser observados, como: - Condições gerais do acidentado; - Exame do sistema cardiovascular ou respiratório; - Idade (geriátricos e crianças toleram menos infusões rápidas, devido às características do sistema cardiorrespiratório); - Outras patologias preexistentes. Controle laboratorial O hematócrito permite acompanhar a regressão ou progressão da hemoconcentração na fase aguda. Outros fatores podem surgir, interferindo nas características e no volume sanguíneo, como hemólise das hemácias, úlcera de Curling e outros, alterando o resultado do hematócrito a ponto de não servir mais como parâmetro para a hidratação adequada. Controle da diurese Deverá ser cateterizada a bexiga com sonda vesical de demora. O volume urinário horário no adulto deve manter-se entre 30 a 60 ml/h, principalmente nas primeiras 48 horas e, na criança, 1 ml/kg de peso. A redução da diurese indica hidratação insuficiente e consequentemente problema renal. O volume aumentado indica administração hídrica excessiva ou lesão renal. Estas alterações deverão ser corrigidas mediante mudança na conduta terapêutica. Faculdade de Minas 61 Prevenção De Infecção A prevenção da infecção deve ser iniciada o mais precocemente possível, já no atendimento de urgência, usando sala asséptica, pessoal treinado e adequadamente paramentado. Em alguns casos, onde as condições higiênicas da queimadura são precárias, utiliza-se antibiótico profilático. Rotineiramente, é feita a prevenção do tétano em queimados. Esta infecção é grave e quase sempre fatal. Os pacientes não imunizados ou que receberam vacina completa há mais de 10 anos, ou aqueles que não receberam as 3 doses da vacina, devem receber imunização ativa e passiva. Alguns serviços preferem fazer a imunização completa nos pacientes com mais de 5 anos de vacinação, com 3 doses, fundamentados no princípio do risco da conservação inadequada da vacina. Imunização ativa: Compreende a administração de um antígeno para estimular a formação de anticorpos contra o tétano. Em geral, são necessárias 2 a 3 semanas para se formarem os anticorpos. Imunização passiva: Compreende a administração de anticorpos formados previamente, tem vida curta de atuação, em torno de 3 semanas Tratamento imediato, no local da área queimada O tratamento local tem por objetivo aliviar e tratar os sinais e sintomas que surgem na queimadura, como a dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e infecção. A realização de curativo local visa isolamento e proteção da lesão do meio ambiente por tempo suficientemente capaz de recuperá-la. O manejo consciente da área queimada é de extrema importância, visando à profilaxia de infecções e a epitelização rápida da área. Faculdade de Minas 62 REFERÊNCIAS: BLANES, Leila. Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia ilustrado. São Paulo, 2004. 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EBSERH- Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. 2018.de enfermagem que não esteja restrita à lesão cutânea, mas que contemple ações voltadas para as dimensões biológicas, sociais e psicológicas desses indivíduos. É necessário ter uma visão holística do paciente, da área lesionada até os fatores sistêmicos e psicossociais que podem alterar o processo de cicatrização. Desse modo, visando suprir todas as necessidades de saúde e de doença do paciente, é Faculdade de Minas 7 fundamental o uso de tecnologias que contemplem a integralidade do cuidado de enfermagem. ESTOMATERAPIA Os termos estoma, estomia, ostomia e ostoma possuem origem grega, estas possuem como significado “abertura” ou “boca”, sendo usadas para demonstrar a exteriorização de qualquer víscera corporal oca. A denominação dos estomas é realizada conforme o segmento exteriorizado, como por exemplo: no intestino delgado (íleo)- ileostomia, na traqueia- traqueostomia. A técnica consiste na abertura de um órgão através de ato cirúrgico, formando uma boca que passa a ter contato com o meio externo para eliminações de dejetos, secreções, fezes e/ou urina (SANTOS; SAWAIA, 2000). As causas que levam à realização de uma ostomia são diversas, sendo as mais comuns as doenças congênitas, os traumatismos, as doenças inflamatórias, os tumores e o câncer intestinal. De acordo com a etiologia da doença, o médico determina a realização de uma ostomia temporária ou definitiva. As ostomias temporárias são realizadas para proteger uma anastomose, tendo em vista o seu fechamento num curto espaço de tempo. As ostomias definitivas são realizadas quando não há a possibilidade de restabelecer o trânsito intestinal, os pacientes com esse tipo de estoma necessitam de apoio contínuo uma vez que seus problemas são duradouros e cíclicos (GEMELLI; ZAGO, 2002). A formação específica de profissionais é essencial para a assistência ao ostomizado, neste contexto em 1950 surgiu nos Estados Unidos, a especialidade de estomaterapia. O estomaterapeuta é o enfermeiro que possui conhecimento, treinamento e habilidade para prestar cuidados aos ostomizados, portadores de fístulas, feridas crônicas e agudas e incontinência urinária e fecal. A formação do estomatoterapeuta está regulamentada pela International Association for Enterostomal Therapis (CEZARETI; GUIDI, 1994) Faculdade de Minas 8 Evolução e possíveis complicações Evolução esperada: nos primeiros dias após a cirurgia, o estoma pode apresentar edema, regredindo com o passar do tempo. O estoma é vermelho ou rosa vivo similar à mucosa do interior da boca, a pele periestomal (pele em volta do estoma) deve permanecer lisa, sem lesões ou ferimentos. Como o estoma não contém terminações nervosas, o paciente não sente dor ao tocá-lo, porém pode apresentar um pequeno sangramento. Realizada a estomia, o organismo passa por uma adaptação, a consistência das fezes e a frequência da evacuação mudarão em cerca de 30 dias após a cirurgia. Possíveis Complicações: as possíveis complicações do estoma são referentes a vários fatores, como por exemplo: alimentação, idade, esforço físico precoce, técnica cirúrgica inadequada, infecções, deficiência no autocuidado e localização inadequada do estoma. As complicações físicas do estoma são classificadas conforme o período, contando a partir da intervenção cirúrgica. As imediatas aparecem nas primeiras 24 horas de pós-operatório, precoces surgem entre o 1º e 7º dia no pós-operatório (pós-operatório mediato), e as tardias, se manifestam após a alta hospitalar. Os tipos de complicações mais comuns são os seguintes: Abscesso: pode surgir no estoma ou no orifício de exteriorização da alça intestinal. Geralmente causada por fungos ou germes anaeróbicos, podendo ser decorrente, ou não, de isquemia parcial do estoma. Já a infecção que ocorre ao redor do estoma pode acometer todo o trajeto da parede abdominal, normalmente devido contaminação no momento da passagem da alça pelo trajeto ou da contaminação no período da manutenção. Dermatite: pode ocorrer devido contato com efluente ou produtos usados na pele periestomal. Esses agentes provocam distúrbios nos mecanismos de defesa da pele, possibilitando a penetração de substâncias nocivas e desenvolvendo processo inflamatório. A dermatite alérgica pode acontecer pela aplicação de produtos contínuos ou errôneos nos cuidados com estomas, que podem acarretar uma reação. As causas mais comuns de dermatite por trauma mecânico incluem técnicas Faculdade de Minas 9 de limpeza ou retirada traumática do dispositivo, fricção ou pressão continua de dispositivos mal adaptados, ou troca frequente de bolsa coletora. Edema: ocorre devido mobilização da alça intestinal, por trauma local, especialmente pela passagem ao longo de um trajeto estreito da parte abdominal para exteriorização da alça. A sua evolução deve ser acompanhada, pois pode gerar necrose, por redução da irrigação sanguínea. Estenose: normalmente aparece no terceiro mês de pós-operatório, quando há um estreitamento da luz do estoma, observada no nível cutâneo e na fáscia. Na fase inicial observa-se fezes afiladas, ocorrendo dificuldade crescente para eliminar o conteúdo intestinal, podendo levar a quadro de sub-oclusão. A correção poderá necessitar de tratamento cirúrgico. Foliculite: causada pela remoção traumática dos pelos da região periestomal ou remoção inadequada da bolsa, provocando lesão ou inflamação na epiderme ao redor do folículo piloso. Varizes periestomais: ocorrem com a dilatação das veias cutâneas ao redor do estoma de cor roxo-azulado em pessoas ostomizadas, portadores de cirrose e hipertensão portal. Hemorragia: pode ocorrer nas primeiras horas após a confecção do estoma, podendo ser da borda do estoma, do intestino que está preso na parede do abdômen, ou de ambos, ou até da parede abdominal como músculos ou subcutâneo, geralmente em decorrência da hemostasia inadequada durante a construção do estoma. Ressalta-se que um pequeno sangramento inicial pode ser normal, mas se for contínuo e abundante um atendimento hospitalar deve ser imediatamente procurado. Hérnia periestomal: está relacionada à confecção de um orifício abdominal grande ou, em caso de pessoas obesas e com mau estado geral ou, ainda, pelo aumento da pressão intra-abdominal e localização do estoma em incisão operatória anterior. A hérnia surge quando existe um espaço entre o segmento intestinal que forma o estoma e o tecido circundante, configurando um defeito fascial, sendo o resultado uma saliência total ou parcial na base do estoma. Quando associada à Faculdade de Minas 10 fragilidade muscular periestomal de menor intensidade, o que ocorre em muitos usuários com estomia, esses podem permanecer sem correção cirúrgica. O aparecimento de hérnia periestomal é tão comum que pode ser considerada como inevitável. Indica-se cirurgia corretiva apenas quando a hérnia está causando muitos transtornos às atividades de vida diária. Nesses casos, prioriza-se mudar a estomia de lugar e corrigir a fraqueza abdominal. Necrose: pode ocorrer por isquemia arterial (insuficiência na chegada de sangue), ou por isquemia venosa (drenagem venosa do segmento exteriorizado), sendo mais frequente em usuários obesos e com distensão abdominal. Prolapso: exteriorização inesperada total ou parcial do segmento da alça intestinal pelo estoma. Esta complicação não é letal, mas causa problemas de pele e grande dificuldade no cuidado ao estoma, requerendo cuidados médicos. Retração: ocorre devido à má fixação ou insuficiente exteriorização da alça intestinal levando ao deslocamento do estoma para a cavidade abdominal. Atribuições do Enfermeiro com Especialidade em Estomaterapia a) Atender, individualmente, o usuário e, quando necessário, acompanhado do cuidador. Proceder à entrevista, exame físico,prescrição dos dispositivos, registro do atendimento, em formulário próprio, e evolução de enfermagem no prontuário único, conforme Resolução COFEN –358/2009; b) Orientar os familiares para os cuidados básicos preventivos com a pele, devendo procurar o serviço para reavaliação, em caso de complicações; c) Orientar sobre uso, manuseio e cuidados com equipamentos, dispositivos e acessórios, prevenindo agravos, visando melhor aproveitamento e incentivando o autocuidado; d) Realizar curativos, quando necessário, orientar e acompanhar a evolução do quadro, mediante os cuidados propostos; Faculdade de Minas 11 e) Encaminhar para avaliação médica, nutricional, psicológica e social, quando houver necessidade; f) Indicar o equipamento apropriado para cada usuário, determinando tipo e quantidade, conforme estabelecido no SIA/SUS, avaliando os casos que, excepcionalmente, apresentem uma demanda diferenciada; g) Realizar laudo técnico para o usuário que apresentar necessidade de atendimento diferente do padronizado; h) Reavaliar os usuários em períodos estabelecidos, conforme o plano terapêutico; i) Promover ações educativas especializadas; j) Participar de reuniões de equipe. Equipamentos Coletores a) Bolsas para colostomia/ileostomia, recortáveis, drenáveis, de uma peça, adulto/infantil: são indicadas para usuários que possuem colostomia/ileostomia; b) Bolsas para colostomia/ileostomia, recortáveis, drenáveis, de duas peças adulto/infantil: são, preferencialmente, indicadas para usuários que possuem ileostomia, embora não sejam restritas a esses; c) Bolsas para colostomia/ileostomia convexas, recortáveis ou pré- cortadas, drenáveis, de uma ou de duas peças adulto/infantil: são, preferencialmente, indicadas para usuários que possuem estoma retraído ou nivelado com pele; d) Bolsas para colostomia, recortáveis, fechadas ou descartáveis adulto: são indicadas para usuários que possuem colostomia; e) Bolsas para colostomia, recortáveis, protetoras de estoma, fechadas, descartáveis adulto: são indicadas para usuários que possuem colostomia e realizam técnica de irrigação, para usuários com fistula de baixo débito e para estoma não funcionante; Faculdade de Minas 12 f) Bolsas para colostomia/ileostomia, pré-cortadas, drenáveis, de uma peça ou de duas peças, adulto: são ideais para usuários com problemas oftalmológicos, psiquiátricos e para presidiários (visando dispensar uso de material perfuro-cortante) ou, ainda, para usuários com estomas que tenham tamanho inferior a 3 (três) milímetros do seu diâmetro; g) Sistema oclusor/obturador de colostomia: são indicadas para usuários que possuem colostomia definitiva e realizam técnica de irrigação; h) Dispositivo para incontinência fecal: são indicadas para usuários que possuem colostomia perineal definitiva e realizam técnica de irrigação; i) Kit Irrigação: é indicado para usuários que possuem colostomia abdominal e perineal de categoria definitiva, dentre outros critérios avaliados na consulta de enfermagem prévia; j) Bolsas para urostomia, recortáveis, drenáveis, de uma peça, adulto/infantil: são indicadas para usuários que possuem urostomia; k) Bolsas para urostomia, recortáveis, drenáveis, de duas peças, adulto/infantil: indicadas para usuários que possuem urostomia; l) Bolsas para urostomia, pré-cortadas, drenáveis, de uma peça ou de duas peças, adulto: são ideais para usuários com problemas oftalmológicos, psiquiátricos e para presidiários, ou, ainda, para usuários com estomas que tenham tamanho inferior a três milímetros do seu diâmetro. Acessórios Clamps: usados para o fechamento das bolsas coletoras intestinais drenáveis; Medidor de estomas: usado para marcar o tamanho dos orifícios nas placas recortáveis; Coletor de urina: indicado para uso noturno, uma vez que armazena 2000 ml, proporcionando maior conforto para o usuário. Faculdade de Minas 13 Adjuvantes de proteção e segurança Creme Barreira: indicado para prevenção de irritações cutâneas, com ação hidrofóbica. Deve ser usada ao redor do estoma e em toda área de fixação da bolsa, criando uma barreira protetora; Pó: indicado para pele peritestomal macerada. Mostra-se eficaz na absorção de umidade, exsudatos e efluentes, mantendo a pele seca, evitando futuras irritações e cicatrizando as lesões; Pasta: indicada para tratar granulomas e proteger à pele, aumentar a adesão das bolsas à pele, para nivelar dobras e irregularidades da pele próxima ao estoma. Não deve ser utilizada em pele que apresente feridas, pois contém álcool e provoca dor; Protetor Cutâneo Spray: aplicada à pele, forma uma película protetora incolor e transparente, tornando-se uma barreira contra fluídos corpóreos, advindos de ostomias, fístulas e lesões cutâneas provocadas por trocas frequentes de curativos e/ou bolsas coletoras (produtos adesivos); Anel Convexo: indicado para o ajuste de dispositivos de 1 ou 2 peças em estomas com retração ou nivelação. Trata-se de uma barreira de resina sintética não estéril em formato de anéis convexos, que podem ser moldados, obtendo ajuste perfeito ao dispositivo de estomia; Fita: indicada para aumentar a fixação de bolsa de ostomia no sistema de uma peça de hidrocolóide; Placa de barreira cutânea: indicada para manutenção da pele seca. Deve ser aplicada ao redor da colostomia/ileostomia; apresenta propriedade absorvente e hidrofóbica; Cinto elástico ajustável reutilizável: Indicado para melhor sustentação da bolsa de ostomia, sendo compatível com algumas bolsas de ostomia intestinal e urinária; Faculdade de Minas 14 Espessante: indicado para efluentes líquidos que, em contato com o produto, adquire consistência gelatinosa; Lenço barreira protetora de pele, formadora de película: forma um filme protetor entre a pele e a bolsa; Desodorante lubrificante para bolsas de ostomias: consiste em um gel fluído indicado para lubrificação da bolsa, evitando a aderência dos efluentes e reduzindo os odores característicos; Lenço descartável removedor de adesivo: indicado para higienização da área perístoma e peri-fístulas. Aquisição, controle e distribuição A equipe do serviço, em conjunto com os setores administrativos das Superintendências de Saúde, possui como dever a manutenção do registro e controle de estoque atualizados, com intuito de facilitar o verificação anual do quantitativo essencial ao atendimento dos usuários, acatando o que é legalmente determinado e levando em consideração a previsão de uma margem de segurança para prováveis alterações no perfil dos usuários. O quantitativo dos materiais essenciais para o atendimento, no decorrer do exercício, precisa fundamentar-se na anotação de controle de estoque, parra assegurar tempo hábil na adoção de providências refrentes ao processo de compras, evitando que o serviço seja descontinuado. O processo de compras deve ter início através da equipe técnica do serviço, elaborando o Termo de Referência e respectiva aprovação do gestor da unidade com objetivov de uma posterior autuação do processo. A seguir, deve encaminhá-lo aos setores competentes para as providências pertinentes à tramitação do processo licitatório. Cabe à equipe técnica do Serviço de Atenção ao Ostomizado o acompanhamento do trâmite processual, bem como a conferência das amostras, de Faculdade de Minas 15 acordo com o descritivo padrão, e a emissão de Parecer Técnico junto à Comissão de Padronização e ao(s) fiscal (is) do contrato. No exercício de suas atribuições, referentes ao processo de aquisição de insumos, as equipes técnicas serão assessoradas pela Comissão de Padronização de Equipamentos Coletores e Adjuvantes de Proteção e Segurança, cujas atividades voltam-se para elaboração dos descritivos e dos pareceres técnicos nos referidos processos.O setor de almoxarifado será o responsável pelo recebimento das mercadorias no ato da entrega pelas empresas, devendo proceder à conferência do material, conforme estabelecido no edital, observando os prazos de entrega e validade do produto. Cabe ainda, ao almoxarifado, o registro dessas mercadorias em sistema informatizado próprio, o acondicionamento dos materiais, conforme normas vigentes, entrega da mercadoria ao usuário, sob um termo de autorização de fornecimento do serviço e encaminhamento mensal à equipe do serviço de relatório do quantitativo distribuído e em estoque. As equipes técnicas dos Serviços de Atenção devem se manter atualizadas sobre as novas tecnologias à disposição no mercado, para que sejam propostas melhorias na assistência prestada aos usuários. Os interessados na apresentação de uma nova tecnologia devem encaminhar uma proposta à Comissão de Padronização de Equipamentos por meio do Formulário para avaliação de tecnologias novas em cojunto com amostras indicadas. A indicação e distribuição dos produtos aos usuários precisam obedecer aos critérios determinados pelo Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), considerando as especificidades de cada usuário, indicações e laudos médicos, assim como avaliações da equipe técnica do Serviço. Cuidados com a ostomia • No banho não é necessário retirar a bolsa, deve-se evitar o jato forte do chuveiro diretamente na abertura da ostomia, pois pode provocar sangramento. Fazer a troca preferencialmente na hora do banho, pois é mais fácil descolar o adesivo sem danificar a pele; Faculdade de Minas 16 • É necessário conhecer a durabilidade e o ponto de saturação (ponto máximo de durabilidade da bolsa), a coloração da placa protetora (resina sintética) é amarela. Trocar o dispositivo quanto ela estiver ficando quase totalmente branca (ponto de saturação); • A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e sabão neutro, sem esfregar com força, nem usar esponjas ásperas; • Os pelos ao redor do estoma devem ser aparados com tesoura; • Expor a pele ao redor do estoma (sempre que possível) ao sol da manhã, de 15 a 20 minutos por dia; • Tenha o cuidado de sempre proteger o estoma com gaze umedecida; • Não utilizar substâncias agressivas à pele, como álcool, benzina, colônias, tintura de benjoim, mercúrio, pomadas e cremes. Estes produtos podem ressecar a pele, ferindo e causando reações alérgicas; • Quando apresentar assadura ao redor do estoma ou na pele devido extravasamento de fezes pode-se utilizar uma pomada a base de óxido de zinco, observando para não interferir na área de colagem da bolsa coletora (placa); • Para reduzir os odores dos gazes pode-se utilizar pastilhas de carvão ativado; • Não há nenhuma dieta especial para o ostomizado, no entanto ao experimentar um alimento novo, deve ser em pequena quantidade. O paciente deve buscar descobrir como seu organismo reage a cada tipo de alimento; • Alguns alimentos produzem gases, como os ovos, feijão, bebidas gasosas. Outros alimentos favorecem o amolecimento das fezes como as verduras e frutas cruas, lentilhas, ervilhas, bagaços de laranjas etc; • Há alimentos que provocam constipação como a batata o inhame, maçã cozida, banana prata, arroz branco; • Atenção aos alimentos que produzem cheiros fortes, como a cebola, alho cru, ovos cozidos, repolho, frutos do mar. Temos alimentos que neutralizam odores tais como cenoura, chuchu, espinafre, maisena; Faculdade de Minas 17 • O paciente deve manter sempre um conjunto de placa e bolsa reserva, orientá-lo para levar junto com material de higiene quando sair. Faculdade de Minas 18 Figura 1: Troca da bolsa de ostomia (de uma peça) Como trocar a bolsa de uma peça? 1. Retire delicadamente a bolsa para não traumatizar a pele. Use gaze ou algodão embebido em água morna, ou faça isso durante o banho. pois facilita a retirada da bolsa. 2. Jogue a bolsa usada no lixo. 3. Limpe delicadamente a pele ao redor do ostoma com sabão neutro e água morna. 4. Seque bem ao redor do estoma. 5. Recorte a bolsa no tamanho do estoma. Se for necessário, use o m e n s u r a d o r para ostomas. Se melhor lhe convir, poderá deixar a bolsa recortada antes das trocas. 6. Retire o papel que protege a resina. 7. Coloque a bolsa de baixo para cima. 8. Certifique-se de que a bolsa esteja bem adaptada à pele. 9. Retire o ar de dentro da bolsa. 10. Feche com o "clamp". Fonte: www.inca.gov.br http://www.inca.gov.br/ Faculdade de Minas 19 Figura 2: Troca da bolsa de ostomia (de duas peças) Como trocar a bolsa de duas peças? 1. Retire o "clamp" e esvazie-o completamente. 2. Desconecte a bolsa da placa colada ao corpo. 3. Embaixo do chuveiro, procure soltar a placa, suavemente pressionando a pele e ao mesmo tempo soltando o adesivo. 4. Limpe durante o banho apele periestomal e o próprio estoma com movimentos suaves. 5. Use sabão neutro, retirando o restos de fezes, urina ou de adesivos. 6. Após o banho, depois de secar o corpo, procure secar bem a pele periestomal. 7. Retire o papel que proteje a resina e segure-o com as duas mãos. 8. Procure posicionar o estoma em frente ao espelho, procurando esticar o corpo durante a colocação. 9. Adapte aplaca de baixo para cima, parte por parte, procurando encaixá-la no estoma, do centro para a extremidade. 10. Procure não deixar pregas ou bolhas de ar que facilitem vazamentos e que acabam fazen que o dispositivo descole. 11. Certifique-se de que a placa esteja bem adaptada à pele. 12. Encaixe a bolsa coletora na placa. 13. Retire o ar de dentro da bolsa e coloque o "clamp" para fechar. Se você utiliza o cinto, coloque-o após todos estes passos. Fonte: www.inca.gov.br http://www.inca.gov.br/ Faculdade de Minas 20 Figura 3: Declaração dos direitos dos ostomizados Declaração dos Direitos dos Ostomizados É objetivo principal da "International Ostomy Association" que todas as pessoas ostomizadas tenham direito a uma qualidade de vida satisfatória após suas cirurgias e que esta Declaração seja reconhecida em todos os países do mundo. 1. Receber orientação pré-operatória. a fim de garantir um total conhecimento dos benefícios da operação e os fatos essenciais a respeito de viver com uma ostomia. 2. Ter um ostoma bem feito, local apropriado, proporcionando atendimento integral e conveniente para o conforto do paciente. 3. Receber apoio médico experiente e profissional. cuidados de enfermagem especializada no período pré-operatório e pós- operatório, tanto no hospital como em suas próprias comunidades. 4. Ter acesso a informações completas e imparciais sobre o fornecimento e produtos adequados disponíveis em seu país. 5. Ter a oportunidade de escolha entre os diversos equipamentos disponíveis para ostomia sem preconceito ou constrangimento. 6. Ter acesso a dados acerca de sua Associação Nacional de Ostomizados e dos serviços e apoio que podem ser oferecidos. 7. Receber apoio e informação para benefício da família,dos cuidadores e dos amigos afim de aumentar o entendimento sobre as condições e adaptações necessárias para alcançar um padrão de vida satisfatório para viver com a ostomia. 8. Assegurar que os dados pessoais a respeito da cirurgia de ostomia serão tratados com discrição e confiabilidade, afim de manter privacidade. Faculdade de Minas 21 FERIDAS Avaliar a ferida é descrevê-la de forma que os registros sejam fidedignos a sua característica clínica. Antes de avaliar a ferida, deve-se avaliar o paciente na sua integralidade. Na anamnese, deve-se levantar a queixa principal relacionada à ferida, o tempo de início da lesão, tratamentos anteriores, presença de fatores que podem interferir na cicatrização e doenças associadas.Na realização do exame físico é preciso que o enfermeiro se mantenha atento as condições gerais do paciente, estado nutricional, oxigenação, condições para o autocuidado, higiene, condições da pele, presença de calosidades, atrofias, edema, pulsos, sensibilidade, dor, sinais flogísticos e sinais de infecção. Os profissionais devem avaliar o risco nutricional, uma vez que este paciente pode evoluir rapidamente para desnutrição, influenciando o processo de perda da integridade tecidual e interferindo no processo de cicatrização. A desnutrição clássica caracteriza-se por exemplo pelas proeminências ósseas salientes e visíveis, desidratação e descamação da pele. É necessário também avaliar a anamnese alimentar, história de perda de peso, alterações de ingesta, controle rigoroso de ingesta alimentar durante a internação, sintomas gastrointestinais, peso e altura aproximados. Classificação Da Ferida As feridas podem ser classificadas de diversas formas e estas auxiliam na avaliação e evolução da lesão. Consideraremos a classificação quanto à etiologia, tempo de evolução e acometimento tecidual. A etiologia de ferida deve ser determinada para tratar a causa da lesão e também direcionar o tratamento. Quanto à etiologia, as feridas podem ser: a) Cirúrgicas: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade terapêutica, podem ser: ➢ Incisivas: perda mínima de tecido ➢ Excisivas: remoção de áreas de pele. Faculdade de Minas 22 b) Traumáticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser: ➢ Mecânicos: prego, espinho, por pancadas; ➢ Físicos: temperatura, pressão, eletricidade; ➢ Químicos: ácidos, soda cáustica; ➢ Biológicos: contato com animais, penetração de parasitas. c) Ulcerativas: lesões escavadas, circunscritas, com profundidade variável, podendo atingir desde camadas superficiais da pele até músculos. As úlceras são classificadas conforme as camadas de tecido atingido, conforme apresentado abaixo: Estágio I: pele avermelhada, não rompida, mácula eritematosa bem delimitada, atingindo epiderme. Estágio II: pequenas erosões na epiderme ou ulcerações na derme. Apresenta- se normalmente com abrasão ou bolha. Estágio III: afeta derme e tecido subcutâneo. Estágio IV: perda total da pele atingindo músculos, tendões e exposição óssea. Tempo de cicatrização As feridas agudas ocorrem quando a vascularização é rompida desencadeando imediatamente o processo de hemostasia. Na reação inflamatória aguda, as modificações anatômicas dominantes são vasculares e exsudativas, e podem determinar manifestações localizadas no ponto de agressão ou ser acompanhada de modificações sistêmicas. Estas geralmente respondem rápido ao tratamento e cicatrizam sem complicações. As feridas crônicas ocorrem quando há desvio na sequência do processo cicatricial fisiológico, geralmente de longa duração ou de recorrência frequente, como as úlceras crônicas. No processo de cicatrização normal, a fase inflamatória dura em torno de 72 a 96 horas após a lesão, a fase de proliferação ocorre em torno de duas semanas após a fase inflamatória e a remodelação pode durar do 20º dia até dois anos após a lesão. Conteúdo Bacteriano Quanto ao conteúdo bacteriano a ferida pode ser subdivida em: Faculdade de Minas 23 • Limpa: lesão feita em condições assépticas e isenta de microrganismos; • Limpa contaminada: lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa; • Contaminada: lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso local; • Infectada: presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo haver pus; Presença de Transudato e Exsudato • O transudato é uma substância altamente fluida que passa através dos vasos e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares. • O exsudato seroso é caracterizado por uma extensa liberação de líquido, com baixo conteúdo protéico, que conforme o local da agressão origina-se de soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais. Esse tipo de exsudato inflamatório é observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reações inflamatórias agudas, encontrada nos estágios da infecção bacteriana. • O exsudato sanguinolento é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou de hemácias. Não é uma forma distinta de exsudação, é quase sempre, um exsudato fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemácias. • O exsudato purulento é um líquido composto por células e proteínas, produzida por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Alguns microrganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas amostras não hemolíticas dos estreptococos) produzem de forma característica, supuração local e por isso são chamados de bactérias piogênicas (produtoras de pus). • Exsudato fibrinoso é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina. Faculdade de Minas 24 Morfologia A. Quanto à localização: as feridas ulcerativas frequentemente acometem usuários que apresentam dificuldades de deambulação. • Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados: ✓ Região sacrococcígea; ✓ Região trocantérica, isquiática espinha ilíaca; ✓ Joelhos (face anterior, medial e lateral); ✓ Tornozelos; ✓ Calcanhares; ✓ Cotovelos; ✓ Espinha dorsal; ✓ Cabeça (região occipital e orelhas). B. Quanto às dimensões: Extensão – área = cm². ✓ Pequena: menor que 50 cm²; ✓ Média: maior que 50 cm² e menor que 150 cm²; ✓ Grande: maior que 150 cm² e menor que 250 cm²; ✓ Extensa: maior que 250 cm². C. Quanto ao número: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2 cm, far-se-á a somatória de cada uma. D. Quanto à profundidade: • Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido subcutâneo; • Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como músculos e fáscia; Faculdade de Minas 25 • Feridas cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma cavidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem ser traumáticas, infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica. Mensuração da Ferida Serve para avaliar o comprimento X largura X profundidade. Diversas técnicas podem ser empregadas para executar este procedimento, destacando-se: • Medida simples: consiste em mensurar uma ferida, medindo-a em seu maior comprimento e largura, utilizando a régua dividida em unidade de medida linear (cm). É aconselhável associá-la à fotografia. • Medida cavitária: consiste em, após a limpeza da ferida, preencher a cavidade com SF 0,9%, aspirar com seringa estéril o conteúdo e observar em milímetro o valor preenchido. • Outra técnica utilizada é a través da introdução de uma espátula ou seringa estéril na cavidade da ferida, para que seja marcada a profundidade. Após, verificar o tamanho com uma régua. Deve-se mensurar a ferida em relação à maior extensão da lesão, no eixo céfalo-podálico (vertical) e látero-lateral (horizontal) considerando um ângulo de 90° entre eles. Utilizar régua graduada em centímetros para executar a medição. Se for de papel esta deve ser descartada após o uso. Se for de plástico esta não deve encostar na ferida e após o uso, deve ser lavada com água e sabão e desinfetada por fricção com álcool a 70%. Quando ocorrerem duas lesões com uma distância mínima de 2 cm entre elas, considerar a somatória de suas maiores extensões (vertical e horizontal). A profundidade pode ser verificada introduzindoa pinça do material de curativo, na profundidade máxima da ferida, demarcando o ponto que delimita o nivelamento com a epiderme, realizando a conversão da medida obtida em centímetros com a utilização de régua. As feridas com perda parcial geralmente são superficiais e apresentam uma profundidade de 1 a 4 mm e as feridas com perda total costumam ser maiores que 4 mm. Faculdade de Minas 26 Para avaliação de túnel e ou áreas de descolamento de tecido, pode-se utilizar zaragatoa (swab), cotonete, sonda, pinça ou seringa, utilizando-se a técnica do relógio, de acordo com a escala horária para descrever a sua direção, respeitando os pontos cardeais ou o sentido céfalo-podálico e latero-lateral, onde a cabeça corresponde à marca de 12 horas, os pés às 6 horas e as laterais correspondem às 9 e 3 horas. Túnel é uma cavidade com espaço morto em fundo cego. O descolamento de tecido envolve área maior de espaço morto e não é visível na superfície da ferida. A profundidade do descolamento de tecido permite identificar as diferentes medidas no interior da lesão e esta pode ser obtida pela mensuração nas diversas direções, de acordo com a escala horária, pelo método semelhante à mensuração da profundidade de túneis. Feridas neoplásicas Definição As feridas neoplásicas são lesões decorrentes da infiltração de células malignas no epitélio, que podem ocorrer como resultado de um câncer primário ou metastático, da implantação acidental de células malignas sobre o epitélio durante processos de diagnós-ticos ou cirúrgicos, e podem se desenvolver em feridas crônicas de longa duração, como a úlcera de Marjolin. Dados epidemiológicos Estatísticas internacionais apontam que 5% a 15% dos pacientes com câncer avançado desenvolvem esse tipo de ferida. O principal sítio anatômico de ocorrência metastática é a mama, con-tudo tumores de cabeça e pescoço, colo do útero, vulva e outros como rim, pulmão, cólon, pênis, bexiga, linfoma e leucemia, tam-bém podem desenvolver metástase para a pele e, consequentemente, progredir para o desenvolvimento de uma ferida maligna. Faculdade de Minas 27 Em estudo desenvolvido pelo Instituto Nacional de Câncer, na Unidade de Cuidados Paliativos, verificou-se que 14% a 20% dos pacientes evoluem com feridas neoplásicas, e o maior sítio de ocorrência é na cabeça e no pescoço (49%), na mama (45%), na pelve (4%) e nos membros inferiores (2%)2. Sinônimos No que se refere à uniformização na linguagem de desig-nação dessas lesões, a literatura internacional mostra os termos feridas oncológicas ou feridas tumorais como sinônimos. No entanto, alguns autores estudiosos desse tipo de ferida adotam a designação conceitual pelo aspecto visual que a ferida adquire na proliferação sobre o epitélio rompido. É chamada de ferida ulcera-tiva maligna quando a lesão se apresenta em forma de ulceração; ferida fungosa maligna, quando tem aspecto de formação vegeta-tiva, semelhante à couve-flor; ferida fungosa maligna ulcerada, por se apresentar de forma ulcerativa e fungosa em uma mesma lesão. Vale ressaltar que o termo ferida vegetante também é empregado para se referir à ferida fungosa. Fisiopatologia As feridas neoplásicas originam-se do crescimento tumoral e surgem como um nódulo que, progressivamente, romperá a pele. O tumor progride de forma avançada, por meio da angiogênese e da invasão basal de células saudáveis ao redor do leito tumoral. A partir do crescimento anormal, desorganizado e refratário ao tratamento curativo da doença de base, a ferida ocasiona desmoplasia no tecido ao redor (doença do colágeno) e evolui para uma massa que, posteriormente, sofrerá hipóxia evolutiva, contaminação por microorganismos aeróbicos e anaeróbicos e necrose. O crescimento pode ocorrer de forma exofítica (protuberante, para fora do corpo) ou endofítica (para dentro do corpo). Essas feridas, geralmente, desfiguram segmentos do corpo e alteram a imagem corporal. Essas lesões também se apresentam, na maioria dos casos, Faculdade de Minas 28 friáveis, secretivas, dolorosas e fétidas, com consequente risco de infestação por miíase. Por causa disso, podem gerar problemas psíquicos, emocionais, sociais e espirituais (PROBST et al., 2015). Estadiamento A classificação para o estadiamento de feridas foi proposta pelas enfermeiras Haisfield-Wolfe e Baxendale-Cox, em 1999, que se basearam no sistema de classificação em estágios da úlcera por pressão, criado pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPU-AP), em 1989. Esse estadiamento foi divulgado na literatura brasileira com tradução livre e informação da fonte, em 2005, e em 2009, foi adotado e divulgado pelo Instituo Nacional de Câncer, através de sua Unidade de Cuidados Paliativos (Unidade IV) – HC IV. O estadiamento classifica e caracteriza os estágios pelo qual a ferida se desenvolve, da fase proliferativa até a de destruição. Essa classificação procurou definir o grau de acometimento tecidual (por proliferação e por destruição) e a associação de sinais e sintomas característicos desse processo6. O quadro 1, abaixo, descreve o estadiamento. Classificação e graduação das feridas oncológicas Estádio 1: Nódulo visível, bem delimitado, porém, sem o rompimento da pele, que é mantida na mesma íntegra. Poderá apresentar coloração rósea ou avermelhada. Assintomática. Estádio 1N: Ferida tumoral fechada, que pode ou não apresentar orifício superficial que drena exsudato, o qual pode ser límpido, purulento ou amarelado. Portanto, essa ferida poderá ser seca ou úmida, mas já cur-sará com alguns sintomas, como dor ou prurido intermitente. Normalmente sem odor. Estádio 2: Ferida tumoral com perda da integridade da pele, que acome-te a epiderme e a derme. Pode ser friável, seca ou úmida. Região perilesional com características de processo inflamatório. Pode causar dor e odor. Estádio 3: Ferida tumoral que acomete o tecido subcutâneo; pode apre-sentar lesões satélites. A coloração amarelada é predominante em seu leito; pode ser friável, com odor fétido e tecido necrótico. Estádio 4: Ferida tumoral que acomete as estruturas anatômicas profundas, difícil Faculdade de Minas 29 de visualizar limites; pode apresentar exsudato abundan-te, odor fétido e dor. Quadro 1- Estadiamento das feridas oncológicas Ferida tumoral - estadiamentos 1 e 2, respectivamente Ferida tumoral - estadiamentos 2 e 3, respectivamente Figura: 1 Faculdade de Minas 30 Ferida tumoral - estadiamento 4 Figura: 2 Avaliação do paciente e da ferida Avaliar o paciente e a ferida é essencial para formular um plano de cuidados centrado nas necessidades individuais que o cliente apresenta, assim como os sintomas desenvolvidos pela lesão, por isso precisa ser feita criteriosamente, de forma a encontrar o máximo de informações possíveis, a fim de nortear o profissional de Enfermagem a cuidar da melhor forma possível, com vistas a melhorar a qualidade de vida do paciente, sobretudo durante o processo de terminalidade. Para avaliar o paciente, é necessário contemplar seus antecedentes e seus dados atuais objetivos e subjetivos e da doença oncológica. Os dados objetivos podem ser encontrados durante a entrevista com a pessoa e/ou familiares e por meio da observação, do exame físico, da história clínica e de exames complementares. Os dados subjetivos estão relacionados às dimensões psíquicas e espirituais do paciente. Nesse caso, o enfermeiro encaminha o paciente para o Serviço de Psicologia e Capelania. No que se refere aos dados objetivos, é imprescindível encontrar as informações que seguem logo abaixo. Faculdade de Minas 31 1. Data do diagnóstico e progressão da doença oncológica; 2. Patologias associadas à doença oncológica; 3. Prognóstico do processooncológico; 4. Capacidade funcional do paciente (de fazer as atividades da vida diária); 5. Estado nutricional do paciente (uma vez que é elevada a incidência de desnutrição na doença oncológica); 6. Aspectos psicológicos do paciente (autoestima e imagem corporal). Quanto ao papel do enfermeiro em relação aos cuidados com o paciente que tem ferida neoplásica, seguem algumas intervenções de enfermagem. 1. Realizar entrevista clínica e anamnese do paciente de acordo com suas necessidades biopsicossociais e espiritu-ais; 2. Identificar as necessidades biopsicossociais e espirituais do paciente, elencando os diagnósticos e as intervenções de enfermagem; 3. Identificar as necessidades do cuidador quanto aos cuidados com a ferida; 4. Avaliar a lesão; 5. Realizar cuidados básicos da lesão (limpeza); 6. Realizar cuidados específicos da lesão (controle dos sinais e dos sintomas); 7. Escolher as coberturas de acordo com a avaliação da ferida; 8. Avaliar sistematicamente a evolução da ferida; 9. Registrar todos os cuidados realizados; 10. Solicitar ao paciente a anuência para registrar as fotografias. Faculdade de Minas 32 No que se refere à ferida, o profissional de Enfermagem deve procurar encontrar as seguintes informações: tamanho, configuração, área de envolvimento, tipo de tecido, extensão, presença de fístula, presença e nível de odor, quantidade e natureza da secreção, quantidade e episódios de sangramento, natureza e tipo de dor, prurido, condição da pele ao seu redor, sinais de infecção, acometimento ou invasão de órgãos e sistemas, fístulas, tunelizações, tempo de evolução e processo infeccioso. Hemorragia O sangramento em feridas neoplásicas está relacionado à fisiopatologia adjacente e a fatores associados à malignidade, como trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CID). Nesse sentido, recomenda-se, prioritariamente, o uso de coberturas não aderentes, como os de silicone, a fim de evitar aderência sobre o leito da lesão e possível sangramento durante as trocas de curativo. Os curativos não aderentes são aplicados diretamente sobre o leito da lesão, não causam traumas significativos ao ser removidos e exigem cobertura secundária. Outros fatores importantes que devem ser ressaltados para prevenir sangramento são a irrigação com solução salina do curativo anterior (quando forem utilizadas coberturas aderentes) e a limpeza da ferida com a técnica de irrigação. No entanto, como as feridas neoplásicas apresentam friabilidade, o profissional de saúde pode lançar mão de várias modalidades, a depender do grau de fluxo sanguíneo que a lesão esteja apresentando (espontâneo ou profuso, por exemplo). Uma variedade de agentes hemostáticos, podem ser aplicados topicamente para controlar a hemorragia, que variam de acordo com a aplicação e os mecanismos fisiopatológicos. Grau de sangramento Manejo clínico Pouca quantidade Pressão local Crioterapia Compressas superabsorventes Faculdade de Minas 33 Moderada quantidade Alginato de cálcio e sódio Curativos à base de colágeno e celulose oxidada regenerada Esponjas hemostáticas cirúrgicas Gaze saturada de adrenalina Nitrato de prata Pasta de sucralfato Grande quantidade Ácido tranexâmico COM Ácido aminocaproico CPM Vitamina K CPM Sutura de vaso sangrante CPM Hemoconcentrados CPM Cauterização elétrica CPM Radioterapia anti-hemorrágica CPM Quadro 1 – Manejo clínico da hemorragia/sangramento Odor Com o crescimento desorganizado e anormal do tumor, no leito da lesão, forma-se uma massa tumoral necrótica, em que, geralmente, há contaminação por microrganismos aeróbios e anaeróbios, que liberam ácidos graxos voláteis, como ácido acético, caproico, entre outros. Esses microrganismos podem conter gases putrescina e cadaverina, que são responsáveis por provocar odor fétido nas feridas. As feridas fétidas podem ter um impacto profundamente negativo na qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores e causar sentimentos de culpa e de repulsa que levam ao isolamento social e à depressão. O odor é classificado em três tipos de grau: ► o grau I é definido como aquele em que o odor é sentido somente ao se abrir o curativo; Faculdade de Minas 34 ► o grau II é de um odor mais forte, sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o curativo; ► e a ferida com grau III apresenta um odor muito forte e/ou nauseante, sentido no ambiente, mesmo sem se abrir o curativo. Odor Manejo clínico Grau I Antissepsia com clorohexidina degermante Limpeza com PHMB Sulfadiazina de prata Carvão ativado Cadexômero de iodo Copolímero de amido Curativo impregnado de cloreto de sódio Metronidazol tópico (gel) Gaze ou compressa embebida de solução intravenosa de me-tronidazol Comprimidos de metronidazol macerados colocados sobre a superfície da ferida Pomada de açafrão/curcumina Grau II Idem anterior Proceder com escarotomia em tecido necrótico endurecido, para, depois, proceder à aplicação de uma das coberturas supracitadas. Grau III Idem anterior e metronidazol sistêmico Quadro 2 – Manejo clínico do odor Faculdade de Minas 35 Dor A dor é um sintoma subjetivo e considerado pelos pacien-tes com doença oncológica avançada um dos sintomas cruciantes, uma vez que o episódio álgico altera atividades diárias simples da vida. Por isso é importante estabelecer objetivos realistas para o tratamento analgésico, farmacológico e complementar e tentar, o máximo possível, minimizar as experiências dolorosas. Para alcançar esse objetivo, devem-se empregar métodos adequados para avaliar a experiência dolorosa através de medidas unidimensio-nais e multidimensionais, que favoreçam o diagnóstico de efetividade do tratamento proposto. A avaliação da dor deve contemplar informações sobre a ferida e a dor experimentada pelo paciente e suas reais necessidades diárias. A avaliação inicial deve explorar sentimentos, percepções, expectativas e repercussões da dor na vida diária do paciente e de sua família. Nessa conjuntura, o enfermeiro deve estar atento aos detalhes durante a escuta terapêutica e observar as respostas. Além disso, é imprescindível documentar todas as intervenções realizadas, com vistas a avaliar o plano proposto e a ferida propriamente dita e a evolução dos episódios álgicos e as necessidades individuais. A dor sempre é relatada pelos pacientes com doença oncológica como um dos piores aspectos da vida, sobretudo naqueles que apresentam feridas malignas cutâneas, que impactam a qualidade de sua vida. A dor relacionada à ferida é experimentada frequentemente, durante as trocas de curativos, principalmente quando as coberturas aderem à superfície frágil da lesão. Nesse sentido, a seleção cuidadosa de coberturas com interfaces atraumáticas e não aderentes têm sido utilizadas com frequência, com a finalidade de limitar danos à pele e, consequentemente, reduzir a dor quando se vai remover o curativo. Estudos vêm ressaltando o uso de medicamentos orais, injetáveis e tópicos, assim como procedimentos invasivos ou não para controlar a dor. Nesse sentido, é mister avaliar a intensidade da dor e determinar o mecanismo fisiopatológico subjacente (nociceptivo ou neuropático) para que sejam definidas as opções de tratamento mais adequadas.Uma vez identificada a fisiopatologia Faculdade de Minas 36 subjacente, o tratamento deve ser iniciado. Geralmente, os pacientes com doença oncoló-gica apresentam quadros de dor mista, em que estão presentes os componentes nociceptivos e os neuropáticos. Sinais de infecção O manejo da infecção envolve o tratamento da infecção e da causa subjacente, portanto, para minimizara concentração de bactérias, o debridamento de tecidos pode ser apropriado. No entanto, o método de debridamento é baseado na apresentação clínica, nos objetivos do tratamento do paciente e no conhecimento dos recursos clínicos e disponíveis. Devido ao aumento da tendência ao sangramento, o debridamento cirúrgico não é indicado, sobretudo nos pacientes que usam anticoagulantes e/ou estão em tratamento quimioterápico e radioterápico. Nesse sentido, o debridamento autolítico ou enzimático é o método preferido em feridas neoplásicas.É promovido pelo uso de coberturas que mantenham o leito da ferida úmido, como hidrogéis e hidrofibras. Pacientes que se encontram na fase paliativa da doença não necessitam de cultura, a menos que, para melhorar a qualidade de vida e ter conforto seja necessário. Nesse caso, a cultura com swab é indicada quando a condição clínica exige intervenção com anti-bióticos ou em que microrganismos resistentes requeiram medidas de controle de infecção especial. Ferida Traumática É uma lesão tecidual, causada por um agente vulnerante (energia mecânica ou força viva) que, atuando sobre qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na fisiologia tissular. A gravidade dos danos infligidos, está na dependência direta, não exclusivamente do objeto agressor, mas também na maior ou menor resistência da estrutura envolvida e de sua importância funcional. Faculdade de Minas 37 A energia elétrica, as variações de temperatura, as substâncias ácidas e alcalinas, podem produzir lesões traumáticas com graves repercussões sobre o aspecto anátomo-funcional do corpo humano. Basicamente, apresentam aspectos semelhantes no que concerne ao processo de reparação em respostas aos diversos agentes traumáticos. Geralmente são produzidas por agentes vulnerantes dotados de energia mecânica ou força viva que, de forma passiva ou ativa, atuam sobre os tecidos causando lesões. CARACTERÍSTICA DO LEITO DA FERIDA Com relação ao leito da ferida, a identificação das características do tecido presente na ferida, através de sua observação, são importantes indicadores da evolução do processo de cicatrização. • Granulação: de aspecto vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vascularizado; • Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil. Os tecidos inviáveis compreendem: • Necrose de coagulação: (escara) caracterizada pela presença de crosta preta e/ ou bem escura; • Necrose de liquefação: (amolecida) caracterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado e/ ou quando a lesão apresentar infecção e/ ou presença de secreção purulenta; • Desvitalizado ou Fibrinoso: tecido de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso. Cicatrização Da Ferida Faculdade de Minas 38 A cicatrização É um processo fisiológico dinâmico que visa a restauração da continuidade dos tecidos. É preciso conhecer a fisiopatologia da cicatrização, compreendendo os fatores que podem retardá-la ou acelerá-la, para de modo a tornar favorável o processo cicatricial. Além disso é necessário conhecer as fases da cicatrização para possibilitar a implementação do cuidado correto com a ferida. Fase de inflamação ou exsudativa A primeira fase de hemostasia e inflamação iniciam-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação, resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial (dor, calor rubor e edema). Fase proliferativa (granulação e reepitelização) Caracteriza-se pela neovascularização e proliferação de fibroblastos, com formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida (3 a 4 dias). Contudo, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos de bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado. Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno É a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz madura se forma (de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elástico do que a pele circundante. Faculdade de Minas 39 Tipos De Cicatrização 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada. As células crescem a partir das margens da ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos e às glândulas sudoríparas. As feridas que cicatrizam por primeira intenção normalmente são superficiais, agudas, sem perda de tecido e resultam em queimaduras de primeiro grau e cirúrgicas em cicatriz mínima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para fechar; 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. Podem envolver o tecido subcutâneo, o músculo, e possivelmente, o osso. As bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, geralmente são feridas crônicas como as úlceras. Existe um aumento do risco de infecção e demora à cicatrização que é de dentro para fora. Resultam em formação de cicatriz e têm maior índice de complicações do que as feridas que se cicatrizam por primeira intenção; 3ª intenção ou terciária: ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem como, por exemplo, feridas cirúrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas feridas cicatrizam por 3ª intenção ou 1ª intenção tardia. Fatores Que Interferem No Processo De Cicatrização O processo de cicatrização pode ser afetado por fatores locais e sistêmicos e também por tratamento tópico inadequado. Faculdade de Minas 40 • Fatores locais: Localização e infecção local (bacteriana) e profundidade da ferida; edema, grau de contaminação e presença de secreções; trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual; • Fatores sistêmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa etária, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências vasculares úlceras, uso de medicamentos sistêmicos (anti-inflamatórios, antibióticos, esteroides e agentes quimioterápicos); • Tratamento tópico inadequado: a utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana celular. A utilização de soluções antissépticas também pode ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será sua citotoxicidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida. Complicações Da Cicatrização De Feridas As complicações mais comuns associadas à cicatrização de feridas são: Hemorragia interna (hematoma) e externa podendo ser arterial ou venosa; Deiscência: separação das camadas da pele e tecidos. É comum entre 3º e 11º dias após o surgimento da lesão; Evisceração: protrusão dos órgãos viscerais, através da abertura da ferida; Infecção: drenagem de material purulento ou inflamação das bordas da ferida; quando não combatida, pode gerar osteomielite, bacteremia e septicemia; Fístulas: comunicação anormal entre dois órgãos ou entre um órgão e a superfície do corpo. Condições Ideais Para O Processo De Cicatrização Faculdade deMinas 41 • Temperatura: a temperatura ideal, para que ocorram as reações químicas, é cerca de 36,4° C a 37,2° C. Caso a temperatura varie, o processo celular pode ser prejudicado ou interrompido. Desse modo, limpeza da lesão com soro fisiológico aquecido, menor exposição da lesão no momento da limpeza e cobertura adequada, são fatores importantes para preservação da temperatura; • Ph do tecido lesional: as secreções das glândulas sudoríparas e sebáceas promovem um pH ácido importante para a pele, garantindo que a penetração ou colonização por microrganismos seja impedida. O pH do tecido de uma ferida é ligeiramente ácido para que as funções celulares ocorram adequadamente; este pode ser afetado por secreções (urina, fezes) e certos antissépticos, desse modo deve ser avaliado de forma criteriosa sua utilização; • Níveis bacterianos na ferida: ✓ Contaminadas: presença de microrganismos, porém, sem proliferação. Colonizadas: presença e proliferação de microrganismos, sem provocar reação no hospedeiro. ✓ Infectadas: bactérias invadem o tecido sadio e desencadeiam resposta imunológica do hospedeiro. O controle da colonização nas feridas depende da limpeza adequada, uso de técnica asséptica na troca do curativo, uso de curativos que promovam barreira e que ajudem no controle microbiano. • Umidade no leito da lesão: a atividade celular adequada ocorre em meio úmido, facilitando a migração e a reprodução celulares. Estado Nutricional No Processo De Cicatrização A cicatrização de feridas envolve uma série de interações físico-químicas que requerem vários nutrientes em todas as suas fases: Fase inflamatória: inicia-se na formação da ferida e se encerra normalmente em quatro ou seis dias. Nutrientes necessários: aminoácidos, vitamina E, vitamina C Faculdade de Minas 42 e Selênio, para fagocitose e quimiotaxia; vitamina K, para síntese de protrombina e fatores de coagulação. Fase proliferativa: seu início ocorre por volta do 3º dia, podendo se estender por semanas. Há proliferação de células epiteliais e fibroblastos. Nutrientes necessários: aminoácidos, vitamina C, Ferro, vitamina A, Zinco, Manganês, Cobre, ácido pantotênico, tiamina e outras vitaminas do complexo B. Fase de maturação: diz respeito ao processo de estabilização da síntese de colágeno e aumento da retração da ferida. O período pode se estender por mais de dois anos. Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente histidina), vitamina C, Zinco e Magnésio. Desbridamento Da Ferida O desbridamento de tecido inviável é o fator mais importante na gerência de lesões, uma vez que a cicatrização não ocorre na presença de tecido necrótico. Áreas de tecido necrótico podem conter escondidos líquidos subjacentes ou abscessos. O tecido necrótico pode ser amarelo e úmido ou cinza, e está separado do tecido viável. Caso o tecido necrótico e úmido seque, a ferida apresentada será uma escara preta, grossa e dura. No entanto, mesmo que o desbridamento seja doloroso, é necessário para prevenção de infecção e cicatrização da ferida, Os métodos de desbridamento podem ser: • Instrumental, conservador e cirúrgico: utilizam-se materiais cortantes como tesouras, lâminas de bisturis e outros. É indicado para remover grande quantidade de tecidos ou em extrema urgência. É realizado por médicos cirurgiões, incisões em tecidos vivos, e na tentativa de transformar feridas crônicas em feridas agudas. • Mecânico: o desbridamento mecânico envolve curativos úmidos a secos, utilizados normalmente em feridas com excesso de tecido necrótico e secreção mínima, exigem a realização de técnica apropriada, e o material Faculdade de Minas 43 usado no curativo é fundamental ao seu desfecho. Também funciona por fricção, irrigação e hidroterapia. • Autolítico: é através de um processo fisiológico, o qual o ambiente é mantido úmido estimulando as enzimas auto digestivas do corpo. Embora, este processo seja mais demorado não é doloroso, é de fácil realização e é apropriado para usuários que não toleram outro método. Se a ferida estiver infectada, o desbridamento autolítico não é a melhor opção terapêutica. Avaliação das Feridas Na avaliação da lesão é importante que o profissional classifique a ferida e identifique o estágio da cicatrização antes da aferição, para que possa realizar uma estimativa do processo cicatricial e quais os fatores que irão interferir neste processo. A avaliação deve ser registrada de forma detalhada sobre a ferida, descrevendo a localização, etiologia, tamanho, tipo, a coloração de tecido no leito da lesão, quantidade e característica do exsudato, odor, aspecto da pele ao redor, entre outros, também os aspectos relacionados às condições gerais do usuário, tais como: estado nutricional, doenças crônicas concomitantes, imunidade, atividade física, condições socioeconômicas e para os acamados, local onde permanece a maior parte do tempo, condições do local entre outros precisam ser avaliados. Este processo de avaliação também envolve o seu estadiamento, que poderá variar de acordo com a sua etiologia. Por exemplo, as úlceras de pressão são estadiadas por estágios, enquanto as úlceras por pé diabético, em graus. Após avaliação minuciosa, a equipe multidisciplinar deverá registrar os dados coletados no prontuário do paciente ou na ficha de avaliação de feridas, considerando dados específicos do exame da lesão quanto do estado geral do mesmo. A seguir será realizado o acompanhamento semanal deste usuário para verificar a evolução e adesão do tratamento. Todas as lesões devem ser avaliadas e documentadas atendendo aos seguintes critérios: 1. Localização, tamanho, estágio: incluindo comprimento, largura, profundidade, forma e bordas; Faculdade de Minas 44 • Espessura parcial: Estágio 1 (somente epiderme, inclui escoriações); Estágio 2 (em camada dérmica). • Espessura total: Estágio 3 (envolvendo tecido subcutâneo); Estágio 4 (tecido subcutâneo e estruturas subjacentes). 2. Área Peri-Lesional (dentro de 4 cm de bordas de ferida), edema, eritema, dor, maceração, erupção cutânea, bordas ressecadas, corpos estranhos (drenos, suturas, etc.) 3. Aparência e cor da base da ferida • Tecido saudável: granulação/epitelização (vermelho/rosa) • Tecido necrosado: necrose de liquefação (amarelo, bronzeado); necrose (preto, marrom) 4. Evidência de túneis, passagem sob a pele estendendo-se em qualquer direção através de tecido mole que cria um espaço morto com potencial para formação de abscesso ou área de destruição tecidual ao longo das margens da ferida subjacente à pele intacta 5. Exsudato: quantidade, cor, tipo (sero-sanguinolento, sangramento vivo, fibrina, purulento) Faculdade de Minas 45 Imagem: 3 Tipos de Tecido Imagem: 4 Reconhecendo Tecidos Faculdade de Minas 46 Limpeza da Ferida • Limpe suavemente a ferida e a pele ao redor (não esfregue) no momento de cada troca de curativo usando Soro Fisiológico ou solução de Limpeza com PHMB; • Aplique pressão suficiente para limpar a ferida sem danificar o tecido ou levar bactérias para a lesão; • A pressão de irrigação geralmente é adequada para limpar a superfície da ferida sem causar trauma ao leito da ferida; • Pode ser usado uma seringa de 20 ml com agulha 40x12 para criar uma pressão de irrigação. Esta irrigação ajuda na remoção de material aderente no leito da ferida. Pele Ao Redor Da Lesão • Aplique protetor cutâneo na área circundante à ferida para protegê-la. • O cuidado com a pele ao redor da lesão reduz a maceração, mantém a pele seca e facilita a aplicação de curativos. Indicado o uso de protetor cutâneo spray. Ao borrifar o spray, proteger o leito da ferida, para que o protetor não fique sobre o tecido a ser tratado. • Creme protetor cutâneo podem ser aplicados
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