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parto normal
	Trabalho de parto é o período que vai desde o início das contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à dilatação cervical até a expulsão do concepto e da placenta. O reconhecimento do início do TP nem sempre é simples, pois, muitas vezes, o seu diagnóstico só é confirmado retrospectivamente. 
	A admissão de uma parturiente para acompanhamento do TP deve ser feita com base no grau de dilatação e na presença de contrações uterinas regulares e frequentes. Quando a gestante chega ao centro obstétrico (CO) com colo apagado, dilatação cervical de 4 cm ou mais e contrações uterinas com frequência de pelo menos 2 a cada 10 minutos, presume-se que tenha alcançado a fase ativa do TP. Esse método presuntivo de identificar o TP traz muitas incertezas durante os períodos iniciais. 
As pacientes com fatores de risco gestacionais (p. ex., restrição de crescimento fetal (RCF), pós datismo, doença hipertensiva, diabetes melito gestacional, etc.) devem ser admitidas mesmo na fase latente, devido ao risco de insuficiência placentar e comprometimento fetal. 
As fases clínicas do TP são divididas em quatro, denominadas períodos clínicos do parto: 
1. Primeiro período (ou de dilatação); 
2. Segundo período (ou de expulsão); 
3. Terceiro período (dequitação ou secundamento); 
4. Quarto período (ou primeira hora pós-parto).
· Primeiro período (dilatação)
	É o intervalo desde o início do TP até a dilatação completa. Esse período compreende as fases latente e ativa de TP. A fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação lenta do colo até em torno de 4 cm (velocidade de dilatação menor do que 1 cm/h) e por padrão contrátil irregular. 
A fase ativa caracteriza-se pela dilatação rápida (velocidade de dilatação ≥ 1 cm/h) dos 4 aos 10 cm e por padrão contrátil regular e doloroso e é subdividida em três fases: aceleracão, aceleração máxima e desaceleração da dilatação. Seus principais distúrbios são os distúrbios de demora (progressão da dilatação ou da descida < 1,2 cm/h) e os distúrbios de parada (parada da progressão da dilatação por pelo menos 2 horas ou da descida por pelo menos 1 hora).
· Segundo período (expulsão)
	Caracteriza-se pela descida da apresentação e expulsão do feto. Compreende o período entre a dilatação completa e o desprendimento do concepto. Divide-se em duas fases: 
1. Fase inicial ou passiva, com dilatação total do colo do útero, mas sem sensação de puxo, e polo cefálico alto na pelve; 
2. Fase ativa, com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos ativos.
· Terceiro período (dequitação)
	É o período de tempo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares. Tem relação temporal inversa com a quantidade de perda sanguínea materna.
· Quarto período (primeira hora pós-parto)
	É a primeira hora após a expulsão da placenta, na qual há grande risco de complicações hemorrágicas.
· Admissão no TP
	Durante a consulta de admissão, deve-se buscar, além do diagnóstico de TP, a identificação de eventuais situações de risco materno e perinatal. 
São feitos anamnese, avaliação dos dados da carteira de pré-natal, com atenção especial à tipagem sanguínea e às sorologias para sífilis, toxoplasmose, hepatite B e vírus da imunodeficiência humana (HIV), e exame físico geral e obstétrico. Na anamnese, também deve ser dada atenção a dados como idade da gestante, paridade, cirurgias prévias, características das gestações e dos partos anteriores, uso de álcool, fumo ou outras drogas e história de patologias prévias e seus tratamentos. Na história familiar, é importante a identificação de casos de pré-eclâmpsia (sobretudo mãe e irmãs) e de diabetes melito. O cálculo da idade gestacional (IG) é um ponto crucial da admissão obstétrica e deve ser feito com máximo cuidado. Estima-se a IG com base na data da última menstruação (DUM), na data de percepção dos primeiros movimentos fetais (17 a semana na multigesta e 20 a semana na primigesta), na avaliação da medida da altura uterina e em exames ultrassonográficos do feto, que terão maior precisão quanto mais precocemente tiverem sido realizados.
	Uma história de perdas de secreções líquidas e sangue pela vagina deve ser valorizada e pesquisada. Sangramentos podem estar associados à placentação anômala, ao descolamento da placenta ou às microlesões provocadas pelo processo de dilatação do colo do útero. A eliminação de muco com raias de sangue (tampão mucoso) é comum na fase latente do parto. Também pode ocorrer perda involuntária de urina pela pressão da apresentação fetal sobre a bexiga. A perda de líquido amniótico (LA) é comum durante o TP. Portanto, quando ocorrer perda de LA associada às contrações uterinas, o diagnóstico de TP pode ser firmado, independentemente do grau de dilatação cervical encontrado. 
	No exame físico, além do exame obstétrico completo, deve-se prestar atenção especial aos sinais vitais (pressão arterial, frequências cardíaca e respiratória, temperatura axilar e estado das mucosas), à ausculta cardíaca e pulmonar e à presença ou não de veias varicosas na vulva e nos membros inferiores ou de eventuais lesões de pele. Não se deve deixar de realizar inspeção e palpação das mamas. 
A palpação uterina deve buscar identificar o tamanho e o número de fetos, além da situação, da apresentação e da lateralidade do(s) concepto(s). Para isso, utilizam-se as manobras de Leopold. Nunca se deve esquecer de medir e anotar a altura do útero (medida em centímetros entre o bordo superior da sínfise púbica e o fundo do útero). A avaliação da contratilidade uterina deve ser feita com a mão do examinador espalmada na altura do fundo uterino, durante um período de 10 minutos, registrando-se sua frequência e intensidade (fraca, média ou forte). Uma dinâmica uterina irregular e, com frequência, inferior a 3 contrações a cada 10 minutos deve levantar a suspeita de fase latente ou falso TP.
	O toque vaginal deve procurar, além do grau de dilatação (em centímetros) e do apagamento do colo do útero (em percentuais), o estado das membranas, o tipo e a altura da apresentação fetal, a variedade de posição e as características do trajeto pélvico (acessibilidade do promontório, diâmetro bi-isquiático e ângulo subpúbico). Deve-se evitar o toque vaginal na presença de ruptura da bolsa, a não ser que a paciente esteja em franco TP. 
	Na maioria das parturientes, a internação hospitalar deve ser indicada na fase ativa do TP, ou seja, quando houver contratilidade uterina regular a cada 3 a 5 minutos (≥ 2 contrações/10 min) e dilatação cervical igual ou maior do que 4 cm, com colo fino e apagado.
	
· Acompanhamento no primeiro período
	O acompanhamento da parturiente no primeiro período do TP consiste basicamente na monitorização clínica da progressão do TP e na vigilância da saúde fetal. Durante esse período, é importante fornecer à parturiente suporte emocional adequado, visto que com frequência o TP é acompanhado de angústia, medo e dor, muitas vezes alicerçados em fantasias de morte e de destruição dos órgãos genitais.
	Durante o primeiro período do parto, os sinais vitais maternos devem ser avaliados a cada 60 minutos. A presença de hipertermia e taquicardia em pacientes com ruptura prematura de membranas (Rupreme) é sugestiva de infecção ovular. Pacientes com evolução eutócica do TP não necessitam permanecer em jejum. 
A administração de líquidos claros, por via oral, tem sido estimulada por ser benéfica e por evitar a desidratação. A desidratação atrapalha a contratilidade muscular e pode aumentar a duração do TP. Entretanto, nas pacientes com maior risco de aspiração de conteúdo gástrico (p. ex., obesas, diabéticas, com via aérea de difícil intubação) ou com maior chance de necessitar de cesariana, é prudente manter restrição a qualquer ingestão. 
Nos casos de pacientes que necessitem de anestesia e que tenham ingerido outros alimentos dentro das últimas oito horas, deve-se administrar uma ampola de ranitidina e uma ampola de metoclopramida IV,preferencialmente uma hora antes do procedimento, para profilaxia da aspiração de conteúdo gástrico.
Em gestantes de risco habitual, deve-se estimular que adotem a posição ou o comportamento mais confortável, seja deambulação ou repouso ao leito. Caso a paciente prefira guardar repouso ao leito, deve-se evitar o decúbito dorsal, que pode provocar compressão aorto-cava pelo útero gravídico, induzindo hipotensão arterial e bradicardia fetal (síndrome da hipotensão supina).
A avaliação do feto deve ser feita pela ausculta intermitente do ritmo cardíaco fetal (pelo menos a cada 30 minutos). A ausculta dos BCFs deve ser realizada com estetoscópio de Pinard ou com sonar Doppler antes, durante e logo após as contrações (20 segundos antes e até 20 segundos após o término da contração), com o objetivo de detectar alterações do ritmo cardíaco associadas às contrações. 
O aparecimento de desacelerações suspeitas (desacelerações tardias, desaceleracões variáveis recorrentes) ou bradicardia persistente (FCF abaixo de 100 bpm por tempo ≥ 3 minutos) na ausculta clínica deve ser seguido de avaliação por cardiotocografia (CTG) intraparto. No entanto, o uso rotineiro da CTG em parturientes de baixo risco deve ser evitado, devido ao número excessivamente alto de resultados falsos-positivos da monitorização eletrônica fetal, produzindo, com frequência, indicações inadequadas de cesariana em fetos não reativos.
A CTG intraparto tem indicação sempre que existirem fatores de risco maternos ou fetais, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), RCF, líquido amniótico meconial, Rupreme, diabetes melito gestacional, aloimunização, oligoidrâmnio (maior bolsão < 2 cm), cesariana prévia, etc.
· Apresentação cefálica
	A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas, a dinâmica uterina, a cada hora, e os batimentos cardíacos fetais, a cada 30 minutos, quando não houver fatores de risco que justifiquem controles mais frequentes. 
Um progresso satisfatório no primeiro período é medido principalmente pela dilatação do colo do útero, tendo menos importância a altura da apresentação fetal. Para a detecção do parto disfuncional, a avaliação mais importante ocorre nas primeiras 3 horas após o início da fase ativa. Se na primeira avaliação, 2 horas após a inclusão no partograma, a evolução da dilatação for inferior a 1 cm/h, deve-se fazer cuidadosa avaliação do trajeto pélvico e das características da contratilidade uterina em busca das possíveis causas de disfunção. A correção de um TP lento, afastada desproporção cefalopélvica, pode ser realizada por meio da amniotomia ou da infusão de ocitocina.
· Acompanhamento no segundo período
	Ao completar a dilatação cervical, iniciam-se os esforços expulsivos ou puxos. O conhecimento preciso do mecanismo do parto é condição necessária para o atendimento adequado dessa etapa da parturição. Nesse momento, deve-se realizar um toque vaginal para avaliar a altura e a variedade da apresentação. As variedades occipitoposteriores estão associadas a períodos expulsivos mais prolongados e à maior necessidade de parto instrumentado. Nas parturientes que estão em uso de analgesia peridural, os esforços expulsivos não acontecem espontaneamente, pois são desencadeados por estímulos dolorosos.
	Se o feto estiver reativo e a apresentação ainda alta, deve-se aguardar até que a paciente sinta necessidade de fazer força. Na maioria dos casos, deve-se aguardar até que tenha ocorrido a rotação interna da apresentação fetal para que seja iniciado o atendimento ativo da expulsão da cabeça fetal. Esta deve ocorrer por deflexão nas variedades anteriores e por flexão nas posteriores. 
	A posição mais utilizada para a assistência ao segundo e ao terceiro períodos do parto é a de Laborie Duncan, com decúbito dorsal, mesa de parto com posição verticalizada ao máximo e flexão e abdução máximas das pernas e coxas. Essa posição amplia o estreito inferior e expõe suficientemente o períneo e a fenda vulvar, favorecendo as manobras de episiotomia e a instrumentalização do parto quando necessárias. Alguns autores sugerem o uso rotineiro de posições mais verticalizadas, como o parto de cócoras, que estão associadas a períodos expulsivos menos dolorosos ou à maior tolerância à dor. Parturientes com insuficiência cardíaca devem permanecer em decúbito lateral (posição de Simms), a fim de evitar a compressão dos grandes vasos abdominais pelo útero aumentado. 
	A vitalidade do concepto deve ser rastreada auscultando-se os BCFs a cada 5 minutos imediatamente antes, durante e após as contrações uterinas, pois nessa fase pode haver compressão funicular e consequente diminuição da perfusão fetal.
	O clampeamento tardio do cordão umbilical (1-3 minutos após o nascimento) nos fetos que nascem vigorosos é uma boa prática e melhora os níveis de hemoglobina no RN. Os RNs em bom estado (Apgar > 7 no 1 o minuto) devem ser colocados sobre o ventre materno para contato pele a pele. Já com o RN sobre o ventre materno, é realizado o primeiro atendimento, secando-o e envolvendo-o em um campo de tecido seco, para evitar a perda excessiva de calor. Neste momento, já é estimulada e iniciada a amamentação. A Organização Mundial de Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um maior período de amamentação, à melhor interação mãe-bebê e ao menor risco de hemorragia materna. 
	Se, ao nascimento, o RN é de termo, está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, independentemente do aspecto do LA, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. Nesse período, para manter a temperatura corporal em normotermia (entre 36,5-37,5 ºC), deve-se garantir temperatura ambiente de sala de parto entre 23- 26 ºC, secar o corpo e o polo cefálico do RN com compressas aquecidas e deixar o RN em contato pele a pele com a mãe. A amamentação na primeira hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores. Diante da resposta “ não ” a pelo menos uma das três perguntas iniciais – gestação a termo; respiração ou choro presente; tônus muscular em flexão – o RN deve ser conduzido à mesa de reanimação e atendido por médico neonatologista. 
	A duração média do segundo período do parto em primíparas é de cerca de 45 minutos. Durante o segundo período, com ausência de progressão de descida fetal por 60 minutos, devem ser cuidadosamente avaliadas as possíveis causas para falha de progressão, entre elas os sinais de DCP. Falhas de descida e de rotação da apresentação fetal podem estar relacionadas a posições fetais posteriores, posições fetais anômalas ou hipocontratilidade uterina. Se verificada hipocontratilidade uterina, uma infusão de ocitocina deve ser iniciada, ou o gotejo deve ser aumentado. A presença de traçado de CTG anormal (desacelerações tardias, desacelerações variáveis recorrentes, variabilidade ausente) é sempre indicativa de parto operatório (parto vaginal assistido por fórceps, ventosa ou cesariana, na dependência da evolução do segundo período).
· Acompanhamento no terceiro período
	Logo após a expulsão do feto, começa o terceiro período do parto ou secundamento, caracterizado por descolamento, descida e desprendimento da placenta e das membranas. Há relação direta entre o tempo de duração do período expulsivo e a quantidade de perda sanguínea. 
Não há um critério universalmente aceito para a duração normal desse período. A duração média é de 5 a 6 minutos, sendo que 90% das placentas são expulsas dentro dos primeiros 15 minutos e 97%, dentro dos primeiros 30 minutos após o nascimento. Partos prematuros são associados a uma maior duração do terceiro período, se comparados com partos a termo. Quanto maior o tempo de secundamento, maior o volume da perda sanguínea pós-parto.
Após a dequitação, deve ser realizado toque retal para certificar-se de que não ocorreu lesão anal e intestinal. Repete-se a antissepsia do períneo, trocam-se os campos esterilizados e as luvase inicia-se a revisão do trajeto pélvico, que é obrigatória nos casos de uso de fórcipe, fetos macrossômicos, sangramento aumentado, expulsão distócica ou abrupta, mas opcional no restante dos casos. 
· Acompanhamento no quarto período
	A primeira hora após a saída da placenta é considerada o quarto período do parto. Nesse período, a paciente deve ser encaminhada para um local onde seja possível manter observação atenta por pessoal de enfermagem, pois há risco significativo de complicações hemorrágicas. Nesse local, além dos sinais vitais, deve-se observar o grau de contratura uterina (formação do globo de segurança de Pinard) e a presença ou não de hemorragia. A causa mais frequente de hemorragia pós-parto é a hipotonia uterina. Logo após ser examinado pelo pediatra, o RN deve retornar, se possível, à companhia materna, permanecendo com a mãe na sala de recuperação e, após, no alojamento conjunto até a alta hospitalar.
	https://www.youtube.com/watch?v=M0jFCULlN0g&ab_channel=SoEnfermagem
https://www.youtube.com/watch?v=Oj_d6wLpeRw&ab_channel=BabyCenterBrasil
http://www.petenfermagem.ufc.br/wp-content/uploads/Estatica-fetal.pdf