_SP4 - Trabalho de Parto - partograma

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UC2: Saúde da mulher, sexualidade humana e planejamento familiar
SP4: Trabalho de Parto
Situação Problema 4: Chegou a Hora!
Transcrição do prontuário médico:
Identificação: Priscila Campos, 23 anos, G1POAO, 38 semanas de gestação.
Partograma:
Diagnóstico: Desproporção céfalo-pélvica. OTE fixo em 0 de Lee.
Conduta: Indicado parto cesáreo
Diagnóstico Pós-Operatório: Puérpera sem anormalidades. Recém-nascido vivo, peso ao nascimento de 4200g, índice de Apgar de 8,9,9.
Evolução: RN apresentou episódios de hipoglicemia e hipocalcemia, corrigidos.
Ambos tiveram alta 5 dias após o parto. Priscila retornou para consulta de puerpério 60 dias após o parto, com resultado do teste de tolerância à glicose de 75g. Após 2 horas da administração oral do dextrosol a glicemia foi: 198mg/dL.
Objetivos de Aprendizagem:
1- Estudar a anatomia da pelve feminina (obstétrica)
2 - Descrever exemplos de métodos para o cálculo da idade gestacional
3 - Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal; 
4- Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto; 
5- Caracterizar o partograma, sua importância e sua aplicação no documento da parturiente;
5.1- Explicar o partograma da paciente da SP
6- Caracterizar parto eutócico e distócico citando as principais causas para indicação de cirurgia cesárea; 
7-Caracterizar o puerpério; 
8- Descrever a fisiopatologia e epidemiologia da DM gestacional, citando suas possíveis complicações para gestante,concepto e puerpério;
9- Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio da grávida e a promoção do partto humanizado e citar as causas dos índices de cesárea elevados em nosso meio.
10- Enumerar vantagens e desvantagens do parto natural x parto cesárea
11-Citar os direitos da gestante
12- Descrever sucintamente os procedimentos para a realização da cirurgia cesariana (anestesia, incisão)
1- Estudar a anatomia da pelve feminina (obstétrica)
Pela ótica obstétrica, o estudo da pelve óssea e suas relações anatômicas é de suma importância. A correta avaliação dos diâmetros da bacia permite calcular a proporcionalidade entre o trajeto e o feto, e determinar a conduta durante a assistência ao parto.
O trajeto ou canal do parto estende-se do útero à fenda vulvar. Há nele três estreitamentos anulares:
● Orifício cervical;
● Diafragma pélvico (urogenital);
● Óstio vaginal (fenda vulvovaginal).
	As partes moles do canal do parto são sustentadas pela bacia óssea (trajeto duro).
O canal do parto tem a forma de um J. Este formato possui importância fundamental na mecânica do parto.
TRAJETO MOLE 
O trajeto mole é constituído pelo segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região vulvoperineal. O segmento inferior corresponde à parte inferior do corpo uterino, que se estende até o orifício interno do colo uterino. A origem do segmento
inferior é o istmo uterino (parte intermediária entre o corpo e o colo uterino), que se distende durante a gravidez. Durante o trabalho de parto, o colo uterino dilata-se progressivamente e, gradativamente, é incorporado ao segmento uterino inferior. Ocorre, então, distensão deste.
O colo uterino corresponde a um canal com dois orifícios, um interno e outro externo. Ele sofre grandes modificações durante a gravidez. Na fase de pré-parto e, mais caracteristicamente, durante a deflagração do trabalho de parto, apresenta dois fenômenos principais:
● Apagamento: diminuição progressiva da espessura do colo (de aproximadamente 3 cm para menos de meio centímetro);
● Dilatação: de 0 até 10 cm.
A vagina é uma estrutura cilíndrica, achatada e músculo membranosa, que se estende do colo do útero à vulva. Durante a gravidez, suas paredes adquirem grande elasticidade e, por esse motivo, a expulsão do feto geralmente ocorre sem lacerações importantes.
O suprimento sanguíneo da vagina inclui a artéria vaginal e os ramos da artéria uterina, retal média e pudenda interna. Imediatamente abaixo das paredes vaginais, há um extenso plexo venoso que acompanha o curso das artérias e que, eventualmente, drenam para as veias ilíacas internas.
A inervação da vagina se dá em sua porção inferior pelo nervo pudendo e, em todo restante, pelo plexo uterovaginal.
A região vulvoperineal é constituída pela vulva e pelo períneo. Em outras palavras, é composta por músculos e aponeuroses que devem promover a contenção das vísceras pélvicas e abdominais. Durante o parto, estas estruturas precisam se distender sem a ocorrência de lesões, para que a estática pélvica se mantenha após o parto.
A vulva inclui todas as estruturas visíveis externamente, do pube ao corpo perineal, entre elas o monte pubiano, grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, vestíbulo, orifício uretral e estruturas glandulares (Bartholin e de Skene).
O períneo inclui um conjunto de tecidos, fundamentalmente muscular e aponeurótico, localizado inferiormente à cavidade pélvica. Estes tecidos fazem a contenção dos órgãos situados nesta localização. Anteriormente, é atravessado pela vagina e pela uretra. Posteriormente, é atravessado pelo reto.
O corpo perineal é um tendão perineal central que reforça a rafe mediana do músculo elevador do ânus, localizada entre o ânus e a vagina. Ele também desempenha papel importante no suporte pélvico. Nele ocorre a convergência dos músculos bulbocavernosos, perineal transverso superficial e esfíncter anal externo, os quais contribuem tanto com o suporte perineal quanto para a formação do corpo perineal.
TRAJETO DURO
O trajeto duro apresenta o maior significado na prática obstétrica. A bacia ou pelve é o canal ósseo do parto. É constituída pelos dois ossos ilíacos, sacro, cóccix (ou coccige) e pube, com suas respectivas articulações (sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea). O promontório corresponde ao vértice da articulação entre a quinta vértebra lombar e o sacro.
A pelve pode ser dividida em dois grandes espaços: grande e pequena bacia, ou escavação. A pequena bacia é também denominada pelve verdadeira ou "bacia obstétrica". A grande bacia também é chamada de pelve falsa. Ela é separada da pequena bacia pelo anel do estreito superior, região que vai do promontório até a borda superior da sínfise púbica.
A pequena bacia é a mais importante no parto, por constituir o canal ósseo por onde o feto passa durante o mecanismo de parto. Em outras palavras, os seus diâmetros devem ser compatíveis com a biometria fetal para que o parto vaginal possa ocorrer. É dividida em três estreitos que possuem características distintas.
Os estreitos constituem as regiões mais angustiadas da pelve e podem impedir ou dificultar a progressão fetal. A delimitação de planos e diâmetros nos vários segmentos da bacia permite o estudo e a localização fetal no interior da pelve com uma maior precisão.
O estreito superior é delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha terminal (ou inominada) e, posteriormente, pela saliência do promontório e pela asa do sacro. Esse estreito possui três diâmetros importantes:
● Diâmetro anteroposterior: corresponde à menor distância entre o promontório e a sínfise púbica, que mede 10,5 cm. Este diâmetro nada mais é do que um sinônimo de conjugata vera obstétrica.
● Diâmetros oblíquos: começam nas eminências iliopectíneas e terminam na articulação sacroilíaca. Medem cerca de 12,5 cm.
● Diâmetro transverso: estende-se da linha inominada (ou terminal) de um lado até o outro lado da pelve. Em outras palavras, representa a maior distância entre a linha terminal de cada lado, geralmente a 4 cm do promontório. Define uma distância de 13 cm. Este diâmetro faz um ângulo reto com o diâmetro anteroposterior.
O diâmetro anteroposterior pode ser dividido em:
● Conjugata anatômica ou vera anatômica: formada pela linha que une a borda superior da sínfise púbica e o promontório, que representa uma distância de 11 cm;
● Conjugata obstétrica ou vera obstétrica: corresponde à distância entre o promontório e a face interna da sínfise púbica. Representa o espaço real do trajeto da cabeça fetal, que mede cerca de 10,5 cm;
● Conjugata diagonal ou diagonalis:definida pela linha que une o promontório e a borda inferior do osso púbico, que mede 12 cm. 
Na avaliação pelo toque vaginal, esta é a medida empregada para estimativa do diâmetro da conjugata obstétrica (vera obstétrica) na pelvimetria clínica. Em geral, o diâmetro da conjugata obstétrica é 1,5 cm menor que a conjugata diagonalis .
O estreito médio é delimitado pela borda inferior do osso púbico e pelas espinhas ciáticas (isquiáticas). Os diâmetros deste estreito medem:
● Diâmetro anteroposterior: em nível das espinhas ciáticas, mede 12 cm;
● Diâmetro transverso ou biespinha ciática: é o menor diâmetro da pelve e mede 10 cm.
Esta região possui grande importância na condução do parto vaginal, pois abriga o plano da menor dimensão pélvica (diâmetro transverso ou biespinha ciática).
Estreito inferior - Os pontos de referência dessa região são as partes moles. É limitado pelos músculos que unem o osso sacro às espinhas isquiáticas (músculos sacrociáticos) e pelos músculos que unem o ísquio ao cóccix (músculo isquiococcígeo). Assim, é delimitado anteriormente pela borda inferior do osso púbico, lateralmente pelos músculos sacroilíacos e posteriormente pelo músculo isquiococcígeo. Os diâmetros deste estreito medem:
● Diâmetro anteroposterior: liga a borda inferior do osso púbico ao cóccix, e mede 9,5 cm. Entretanto, pelo movimento da cabeça fetal durante o desprendimento pode alcançar 11 cm pela retropulsão do cóccix. O diâmetro anteroposterior do estreito inferior define a chamada conjugata exitus;
● Diâmetro transverso ou bi-isquiático ou intertuberoso: é determinado pelas tuberosidades isquiáticas e mede 11 cm.
2 - Descrever exemplos de métodos para o cálculo da idade gestacional
Calculadora Idade Gestacional - https://www.fetalmed.net/calculadora/calculadora-idade-gestacional/
Gestograma - é um disco em que se coloca a seta voltada para o dia e mês do último ciclo menstrual, e se tem as semanas indicadas no dia e mês da consulta.
Data da última menstruação (DUM) = DUM + no dias até consulta = semanas
 			 7 (dias semana)
Cálculo da DPP: Duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM)
Regra de Näegele. 
- Abril a dezembro 
DIA (DUM + 7 dias) - MÊS (mês última menstruação - 3 meses) - ANO + 1
- Janeiro a Março
DIA (DUM + 7 dias) - MÊS (mês última menstruação + 9 meses) - ANO
Tamanho do útero (Altura do fundo uterino - AFU) - Idade gestacional aproximada. A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana.
Fita métrica - marco zero na borda superior da sínfise púbica, estendendo-a ao longo do maior eixo uterino e com a mão esquerda que delimita o fundo, apreende-se a fita métrica verificando o comprimento obtido. 
10-12 semanas: o útero começa a ser palpado acima da sínfise púbica.
16 semanas: entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.
20 semanas: no nível da cicatriz umbilical.
Em torno da 40a semana, tangencia o apêndice xifóide.
Ultrassom
· Comprimento Cabeça nádega - CCN - até 12 semanas
· Polo cefálico
· Circunferência abdominal
· Comprimento do fêmur
*3- Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal; 
Mecanismo de parto - estuda os fenômenos mecânicos do nascimento
Períodos clínicos do parto - estuda as alterações maternas que ocorrem durante o trabalho de parto e as medidas de diagnóstico e conduta em cada fase do parto.
Períodos do Trabalho de parto - “fases clínicas do parto”.
· Período pré-parto ou premonitório - antes de iniciado o trabalho de parto, o útero sofre modificações ao longo de várias semanas, período este não classificado como fase clínica.
· Primeira fase clínica do trabalho de parto = período de dilatação - começa quando são atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e duração suficientes para produzir o apagamento e a dilatação do colo uterino. Este primeiro estágio termina quando o colo está totalmente dilatado, isto é, com 10 cm de dilatação, o suficiente para permitir a passagem da cabeça do feto. 
· Segundo estágio do trabalho de parto = período expulsivo - começa quando a dilatação do colo se completa e termina com o desprendimento do feto. 
· Terceiro estágio do trabalho de parto = secundamento, delivramento, decedura, dequitação ou dequitadura - começa imediatamente após o desprendimento do feto e termina com a saída da placenta e membranas fetais.
Alguns autores acrescentam um quarto período ao parto, que se inicia após o descolamento da placenta e estende-se até uma hora após. É conveniente estudar o quarto período por ser o momento em que podem ocorrer grandes hemorragias se houver falha no mecanismo de hemostasia do pós-parto.
Período Premonitório, Pré-parto (não é propriamente fase clínica) - inicia-se entre 30 e 36 semanas de gravidez, estendendo-se até o desencadeamento do trabalho de parto. 
· À medida que o momento do parto se aproxima, há uma descida do fundo uterino (2 a 4 cm), com a acomodação da apresentação ao canal do parto.
· As contrações uterinas, ainda irregulares, levam à formação e adelgaçamento do segmento uterino inferior e orientação do colo uterino, que passa a se alinhar ao eixo vaginal. As gestantes começam a perceber as contrações uterinas, por vezes com cólicas, porém incoordenadas e irregulares, podendo ser confundidas com contrações reais de trabalho de parto.
· Normalmente, com a aproximação da data provável do parto, há aumento das secreções cervicais, tipicamente como um muco e, por vezes, acompanhada de raias de sangue. A saída dessas secreções e a saída do tampão mucoso endocervical denominam-se de “sinal” do parto, consequência do apagamento do colo uterino. Geralmente, esse “sinal” antecede o parto em algumas horas ou dias e não representa um parâmetro de diagnóstico preciso de início do trabalho de parto 
· Neste período, também ocorre o amolecimento, apagamento e centralização progressivos do colo uterino. Este período culmina na fase de pródromos de trabalho de parto (fase latente do trabalho de parto).
A fase latente do parto é, portanto, a fase do período premonitório em que as contrações uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, na ausência de dilatação progressiva e rápida do colo, com velocidade de até 1,2 cm/ hora. Possui duração aproximada de 14 horas em multíparas e de 20 horas em nulíparas. A transição para a fase ativa do trabalho de part (período de dilatação) é gradativa. Dificilmente identificamos com precisão o momento exato do início do trabalho de parto. 
Período de Dilatação (1o Período do Parto)
Segundo Friedman, o período de dilatação (fase ativa do parto) inicia-se no final da fase latente e termina quando o colo uterino encontra-se totalmente dilatado (10 cm nas gestações a termo). A duração do período de dilatação difere entre primíparas e multíparas.
Nas primíparas é mais demorado, apresentando duração aproximada de 10 a 12 horas. Nas multíparas costuma ser mais rápido, com duração de 6 a 8 horas. Caracterizar o início do trabalho de parto é tarefa difícil, e a definição tradicional (contrações uterinas que levam ao apagamento e dilatação cervical) nem sempre permitem o diagnóstico adequado das pacientes que evoluirão para o parto.
 Uma estratégia mais adequada seria definir o trabalho de parto como o momento em que a paciente entra na fase ativa do parto (dilatação entre 3 e 5 cm).
O colo uterino, nas multíparas, caracteristicamente, dilata-se e apaga-se durante o trabalho de parto, enquanto nas primíparas o apagamento ocorre antes do início do trabalho. Neste processo, há a formação de uma espécie de projeção das membranas ovulares através do colo, que é chamada de “formação da bolsa das águas”. A rotura espontânea da bolsa das águas geralmente ocorre no final do período de dilatação ou no período expulsivo.
POR RAZÃO DA OCITOCINA QUE ESTIMULA A PROSTAGLANDINA E2 E F2ALFA QUE VÃO IRÃO FAZER COM AS CÉLULAS MUSCULARES DO ÚTERO SE CONTRAIA NO PERÍODO FINALDA FASE DILATAÇÃO, CAUSANDO O APAGAMENTO DO COLO. 
Assistência 
As gestantes, instruídas sobre os sintomas e sinais do início do parto, devem procurar assistência adequada quando acreditarem haver se desencadeado o trabalho de parto, ou na presença de qualquer sintoma desconhecido. Nesse momento, havendo o diagnóstico do trabalho de parto, está indicada a internação hospitalar.
· A hidratação venosa é indispensável como procedimento de rotina pela necessidade de correção de anormalidades da contratilidade, práticas anestésicas e possibilidade de complicações do parto.
· A ingestão de alimentos sólidos deve ser evitada. Eventualmente, podem ser administrados, por via oral, em torno de 250 ml de líquidos a cada duas horas. O risco de broncoaspiração se impõe caso seja necessário algum procedimento anestésico. Como a demanda energética é considerável durante o trabalho de parto, deve-se atentar para a reposição calórica através da infusão venosa de fluidos e de glicose, medida imprescindível para prevenção da cetose e da desidratação.
· A paciente deve adotar a posição que julgar mais confortável. No entanto, vale ressaltar que o decúbito dorsal deve ser evitado pelo risco da síndrome de hipotensão supina
· Caso seja necessário o esvaziamento vesical e a paciente não consiga fazê-lo espontaneamente, pode ser efetuado cateterismo vesical.
Toque vaginal 
· Avalia progressão do apagamento e da dilatação do colo uterino, a sua orientação (se posterior, intermediário ou centralizado) e consistência. 
· Avalia também a progressão da descida do feto (altura da apresentação), a variedade de posição, sua proporcionalidade, grau de flexão e presença de assinclitismo.
· Possibilita também a avaliação do estado da bolsa das águas (se íntegra ou rota). 
· Em relação ao líquido amniótico, através do toque é possível avaliar a sua quantidade indiretamente, pelo volume formado pela bolsa das águas. 
· Deve-se atentar para a presença de mecônio nos casos em que a bolsa já esteja rota, sinal de alerta para a possibilidade de sofrimento fetal agudo.
Bem estar fetal
Uma das avaliações mais importantes durante o período de dilatação (e no período expulsivo também) é a observação do bem-estar fetal. O bem-estar fetal geralmente é investigado pela ausculta clínica dos batimentos cardíacos fetais (com estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler), antes, durante e após, no mínimo, duas contrações uterinas a cada 30 minutos. 
A monitorização rotineira e intermitente do parto é uma conduta adequada para as pacientes de baixo risco, devendo a monitorização contínua eletrônica ser reservada para as gestantes de alto risco. Seu uso rotineiro está associado ao aumento das taxas de cesariana e à diminuição na taxa de convulsões neonatais, sem modificar as taxas de mortalidade fetal (elevadas taxas de resultados falso-positivos).
Bem estar materno 
O acompanhamento do trabalho de parto também preconiza a certificação do bem-estar materno com base na avaliação frequente de seus sinais vitais. Deve-se trazer conforto físico e psicológico à parturiente. Não é adequado instruir a paciente a “fazer força” (puxos) neste período. Além de totalmente desnecessário, pode levá-la à exaustão.
Em relação aos cuidados com a bolsa das águas, a amniotomia (rotura intencional das membranas) pode reduzir o tempo total do trabalho de parto em até cerca de uma a duas horas, mas seu uso rotineiro é questionável por aumentar o risco de compressão do cordão umbilical, de infecção e da taxa de cesariana.
Drogas durante o parto 
Algumas vezes é necessário o uso de drogas durante o parto. As mais utilizadas são analgésicos, anestesia de condução e a ocitocina para corrigir os distúrbios da contratilidade uterina. A ocitocina é utilizada em doses fisiológicas para correção dos distúrbios do trabalho de parto (1 a 8 mU/min.), dose que pode ser dobrada a cada 30 minutos até que o perfil contrátil desejado seja alcançado. Como possíveis efeitos adversos podemos observar efeito antidiurético, hiperestimulação uterina e sofrimento fetal, que podem ser rapidamente revertidos com a suspensão da droga (meia vida de cerca de cinco minutos). Nestes casos, a interrupção da droga deve ser realizada, além da administração de oxigênio à gestante, adoção de decúbito lateral esquerdo e hidratação venosa.
A analgesia peridural contínua deve ser oferecida à parturiente sempre que possível, após a comprovação da adequada evolução do trabalho de parto apontada por atividade uterina coordenada, colo dilatado acima de 4 cm, apresentação fetal insinuada e adaptada à cérvice. Pode-se aplicá-la a cada duas horas, na dose de 50 mg IM.
Período Expulsivo (2o Período do Parto)
O período expulsivo tem início no final do período de dilatação (dilatação total do colo uterino: 10 cm) e termina com a expulsão total do feto. Dura em média 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas. É considerado prolongado caso apresente duração superior a uma hora.
· O diagnóstico do período expulsivo pode ser feito de várias formas. A mais precisa é através do toque vaginal, quando percebemos que não há mais colo uterino a se interpor entre a apresentação e o canal vaginal (dilatação total do colo uterino).
· A inspeção genital permite observar, quando o feto já estiver suficientemente baixo, que a apresentação comprime o períneo, principalmente durante as contrações uterinas e os puxos maternos. Pode-se, eventualmente, ver a apresentação abrindo a rima vulvar se estiver suficientemente baixa. 
· As contrações uterinas atingem seu máximo, com uma frequência de 5 em 10 minutos, durando de 60 a 70 segundos. A gestante apresenta esforços expulsivos (puxos) e desejo de defecar. 
· Geralmente está agitada e com dores intensas se não estiver sendo acompanhada com analgesia de parto (peridural ou drogas opiáceas). 
Assistência 
Devido às contrações uterinas mais frequentes e intensas do período expulsivo, a avaliação constante do bem-estar fetal é muito importante. A ausculta dos batimentos cardíacos fetais deve ser feita a cada cinco minutos, antes, durante e após duas contrações uterinas. Eventualmente, utilizam-se cardiotocografia, oximetria de pulso fetal e análise do pH do sangue capilar fetal.
Posição do PArto
As posições mais comumente utilizadas são a de litotomia (Bonnaire-Bué), com a gestante deitada em decúbito dorsal, com flexão parcial das coxas sobre o abdome e abdução dos joelhos, e a de Laborie-Duncan, a qual se diferencia pela flexão exagerada das coxas sobre o abdome, provocando uma ampliação do estreito inferior e maior facilidade no desprendimento fetal. 
A parturiente só deverá ser colocada em uma destas posições no final do período expulsivo, próximo ao nascimento. Revisão da Cochrane sugere que as posições verticalizadas e lateral se associam a redução do 2o período do parto, do número de partos operatórios e episiotomias, de dor intensa e alterações da frequência cardíaca fetal, porém com incremento da perda sanguínea maior que 500 ml. Assim, estes dados devem ser encarados com cautela e a gestante deve adotar a posição em que se sentir mais confortável.
Saída do bebe 
A sala de parto não deve estar muito fria nem deve ser muito ruidosa. Caso a paciente não esteja com bloqueio peridural, efetua-se a anestesia do períneo. O bloqueio do nervo pudendo interno é realizado em nível das espinhas ciáticas bilateralmente e uma complementação com infiltração superficial na linha de incisão, se for efetuada episiotomia - um procedimento cirúrgico que consiste em uma incisão no períneo — a região entre o ânus e a vagina — para facilitar a passagem do bebê.)
Outra maneira bastante adequada de proteção do períneo é a manobra de Ritgen modificada: consiste na compressão do períneo posterior e controle da deflexão da cabeça fetal com a mão oposta, visando evitar a deflexão rápida da cabeça (Figura 6). O desprendimento do feto deve ser lento e controlado, o que evita ou diminui a chance de traumatismo tanto maternos quanto fetais.
O uso do fórcipe obstétrico é indicado quando a abreviaçãodo desprendimento do polo cefálico fetal for indicado. Devem-se evitar manobras de força durante o período expulsivo, inclusive a manobra de Kristeller. Essa manobra (compressão do fundo uterino) é desconfortável para a mãe e habitualmente danosa para o feto.
Saída do Feto e Clampeamento do cordão
Após a saída do feto, pode-se mantê-lo na altura do intróito vaginal com a face para baixo ou para o lado (evitar aspiração de líquido amniótico) ou apoiá-lo sobre o abdome materno, para, em seguida, realizar o clampeamento do cordão umbilical aproximadamente a 10 cm de sua inserção no recém-nascido.
· O momento ideal para pinçar o cordão de todos os recém-nascidos, independentemente de sua idade gestacional, é quando a circulação do cordão umbilical cessou, o cordão está achatado e sem pulso (aproximadamente três minutos ou mais depois do nascimento).
· O clampeamento precoce estaria indicado para as gestantes Rh negativo, HIV positivo ou quando houver sofrimento fetal agudo
Secundamento (3o Período do Parto)
Corresponde ao descolamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares. Ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo. É considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos. No entanto, geralmente após duas a três contrações uterinas a placenta já está totalmente descolada. A forma do útero modifica-se de “achatada”. 
Embora não tenha aplicação prática importante, os mecanismos de descolamento da placenta devem ser citados aqui porque eventualmente são abordados em concursos. O descolamento da placenta pode se efetuar por dois mecanismos diferentes:
→ Baudelocque-Schultze: a implantação placentária encontra-se no fundo uterino (corporal). Ocorre em cerca de 75% dos casos, desprendendo-se pela face fetal em forma de guarda-chuva, com o sangramento se exteriorizando após a saída da placenta. 
→ Baudelocque-Duncan: a implantação placentária ocorreu nas paredes laterais uterinas. Responde por cerca de 25% dos casos, desprende-se pela borda inferior, o sangramento precedendo a saída da placenta.
Assistência 
Durante o secundamento, procura-se avaliar se a placenta já se descolou. Nenhuma manobra mais intempestiva deverá ser feita, pois existe o risco de inversão uterina aguda, evento potencialmente grave que leva a choque neurogênico e perdas sanguíneas intensas. A tração intempestiva do cordão umbilical é proscrita (risco de rotura do cordão e inversão uterina), bem como a compressão vigorosa do fundo uterino (manobra de Credé, que pode levar também à inversão uterina).
Atualmente, a Organização Mundial de Saúde recomenda o manejo ativo do terceiro período do parto, o qual se associa a menores perdas sanguíneas e risco de hemorragias puerperais. Para isso, recomenda-se o uso de ocitocina profilática (10 U intramuscular) de forma rotineira imediatamente após a expulsão fetal, seguida de clampeamento tardio, tração controlada do cordão umbilical, seguido de massagem uterina, realizada imediatamente após a expulsão da placenta e a cada quinze minutos durante as primeiras duas horas do parto.
Deve-se evitar trações intempestivas da placenta, sob risco de rotura do cordão umbilical, inversão uterina e retenção de restos placentários e de membrana. Assim, existem diversos sinais e manobras que podem ser utilizadas para verificar o desprendimento da placenta. Algumas manobras que podemos utilizar são:
· Pinçamento do cordão umbilical próximo à vulva, e com o descolamento da placenta o local de pinçamento se distancia (sinal de Ahlfeld).
· Tração intermitente discreta do cordão umbilical, a qual não será transmitida ao fundo uterino quando a placenta estiver descolada (sinal de Fabre) ou inversamente, a percussão do fundo uterino não é propagada ao cordão umbilical (sinal de Strassmann).
· Elevação do corpo uterino através da palpação abdominal não acompanhada da movimentação do cordão umbilical (sinal de Kustner).
· Sinal da placenta: sensação de peso sobre o reto referida pela paciente.
Diagnosticado o descolamento da placenta, pode-se auxiliar na descida da placenta pelo canal vaginal com compressão leve na região do segmento uterino inferior. Durante sua exteriorização, pode-se impor leve tração e torção axial da placenta, para auxiliar no seu descolamento (manobra de Jacob-Dublin). Se necessário, devemos interferir no processo de secundamento.
Após a saída da placenta deve-se fazer a revisão do canal do parto para identificar se houve alguma laceração no trajeto do parto e no colo uterino, a qual deve ser realizada em todos os partos vaginais. Nesse momento, se foi efetuada a episiotomia, sutura-se a incisão (episiorrafia) por planos anatômicos e com fios absorvíveis.
	 As contrações uterinas vigorosas no pós-parto imediato respondem pela hemostasia da ferida placentária. A cada contração uterina, o miométrio comprime os vasos uterinos parietais e contribui para a diminuição do sangramento. Ao útero contraído, de consistência firme, damos o nome de “globo de segurança de Pinard”. 
→ A ação hemostática da contração miometrial sobre os vasos uterinos parietais é denominada de “ligaduras vivas de Pinard”. A hemostasia é completada pela trombose dos orifícios vasculares abertos no sítio placentário.
Quarto Período do Parto
Tem início no final do secundamento e estende-se até uma hora após o parto. Este período demanda observação cautelosa pelo risco de hemorragias. Representa a hemostasia do sítio de inserção placentário.
*4- Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto; 
Atitude ou postura fetal: caracteriza-se pela relação das diversas partes fetais entre si. Geralmente, o feto apresenta-se em flexão generalizada, o que constitui o chamado ovoide fetal.
Situação: é a relação entre o maior eixo fetal (cabeça-nádegas) e o maior eixo uterino (canal cervical – corpo uterino). Três situações podem ocorrer: longitudinal, transversal e oblíqua.
Posição: é a relação do dorso fetal com pontos de referência do abdome materno. Na situação longitudinal, pode ser direita ou esquerda. Na situação transversal, pode ser anterior ou posterior em relação à coluna vertebral materna.
Apresentação: é a relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna. Na situação longitudinal, as apresentações possíveis são a cefálica e a pélvica. Na situação transversal, o ponto de referência é o acrômio, e a apresentação é denominada córmica.
Variedade de apresentação: na apresentação cefálica, relaciona-se com o grau de deflexão do polo cefálico. Na apresentação cefálica fletida, o ponto de referência é a fontanela posterior. Na deflexão de 1° grau, o ponto de referência é a fontanela anterior ou bregmática, que caracteriza a apresentação de bregma. Na deflexão de 2° grau, o ponto de referência é a glabela. Na deflexão de 3° grau, o ponto de referência é o mento (apresentação de face).
Na apresentação pélvica, pode haver duas variedades principais: completa e incompleta (modo de nádegas).
Variedade de posição: é a relação dos pontos de referência esmiuçados acima com pontos de referência da pelve materna, pube (anterior) e sacro (posterior). Por exemplo, na apresentação cefálica de vértice devem ser consideradas na avaliação as fontanelas anterior e posterior e a sutura sagital (que constituirá uma linha de orientação).
Relações útero fetais:
Atitude: consiste na relação das diversas partes fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto. A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico.
Situação: consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
Apresentação:definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. Para que exista apresentação, é necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês.
• Quando a situação fetal é longitudinal, há duas possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica, dependendo do polo fetal que ocupa a região inferior do útero.
• Nas situações transversas, por sua vez, duas outras possibilidades ocorrem, nas quais se distinguem as apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente.
• Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou prolapso. Existe ainda a possibilidade do que se chama de laterocidência, em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta.
A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipício. Pode acontecer que a cabeça apresente-se em extensão ou defletida.
Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe as coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto às coxas. Assim, diz-se tratar de apresentação pélvica completa. As demais atitudes assumidas pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações pélvicas:
• Modo de nádegas (ou agripina): os membros inferiores apresentam-se estirados e rebatidos de encontro à parede ventral do feto.
• Modo de joelhos e de pés: os joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes fetais, não são capazes de comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e, portanto, são considerados procidências ou procúbitos
1. Insinuação: passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Dessa forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior. A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Em 60% das gestantes, o feto orienta-se de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 18,5%, no primeiro oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea esquerda); em 16%, no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea direita); e em 5,5%, no diâmetro anteroposterior. As posições esquerdas são sempre mais frequentes que as direitas.
No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm). O mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. A articulação da cabeça com a coluna vertebral representa uma alavanca de braços desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e havendo uma contrapressão representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel).
Em primigestas a insinuação ocorre, na maioria das vezes, por volta de 15 dias antes do parto. Já em multíparas, a insinuação pode ocorrer a qualquer momento.
1.1 Assinclitismo e sinclitismo: Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior como também movimentos de flexão lateral. Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). Dessa forma, quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, diz-se que há assinclitismo posterior. Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior. Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento.
Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade pélvica. Nas multíparas, sobretudo em portadoras de musculatura abdominal flácida, o útero permanece em anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão logo se inicie a insinuação. Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de parto vaginal. O assinclitismo posterior é também denominado “obliquidade de Litzmann”; e o anterior, "obliquidade de Näegele”.
Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, imprimi-las em direção ao canal de parto.
2. Descida: é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. A definição e o estudo desse momento do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre ocorre de forma sincrônica com o primeiro tempo, o terceiro tempo ou ambos. Enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo concomitantemente. Na prática clínica, usa-se o esquema De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas: Móvel: > -3 cm; Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm; Insinuada: 0 cm; Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm; Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo. Em primíparas, ainda que a insinuação possa ocorrer antes do desencadeamento do trabalho de parto, a descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em multíparas, por sua vez, a descida usualmente começa com a insinuação.
3. Rotação interna: O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estreito emque se encontra a cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior. Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida.
A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Dessa forma, será observada a rotação, em graus, conforme as seguintes variedades:
• 45° nas anteriores (occipitoesquerda transversa o e occipitodireita transversa);
• 90° nas transversas (occipitoesquerda posterior e occipitodireita transversa);
• 135° nas posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior).
Nas variedades de posição posteriores (occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior) é possível a ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco curto de circunferência de 45°. Nessa condição, o occipício (ponto de referência) encontra-se na região sacral da bacia materna, tornando o desprendimento cefálico mais difícil e lento. Durante a rotação, o dorso fetal mantém-se a 45° da linha de orientação cefálica. Por essa razão, observa-se rotação do diâmetro biacromial de 90° nas variedades posteriores e 45° nas transversas.
As teorias que explicam a rotação interna invocam o princípio de mecânica segundo o qual um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno de seu eixo longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico). No mecanismo de parto das apresentações cefálicas fletidas observa-se que a flexão da cabeça fetal é maior no sentido anteroposterior, enquanto a coluna vertebral apresenta maior flexibilidade no sentido lateral. A conformação da bacia, sobretudo a forma do estreito inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco subpúbico), a constituição da musculatura do períneo e a contração dos músculos
levantadores do ânus, explicam por que a rotação interna direciona o ponto de referência fetal para a frente.
A analgesia peridural pode predispor às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura abdominal e relaxar a musculatura pélvica.
4. Desprendimento cefálico: ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro antero-posterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea. A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de expulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide. Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipi-tofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente.
Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior quando comparada à parede anterior (púbis), que mede 4 a 5 cm. Além disso, o diâmetro cefálico que solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipito frontal, que mede 10,5 cm. Por esse motivo, o desprendimento cefálico em posição occipitos-sacra é lento, por vezes necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja desprendimento do occipício com posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento do maciço frontofacial.
5. Rotação externa: A rotação externa da cabeça fetal leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça.
6. Desprendimento do ovoide córmico: caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande flexibilidade. Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular. Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior resistência.
*5- Caracterizar o partograma, sua importância e sua aplicação no documento da parturiente;
O partograma é uma representação gráfica da evolução do trabalho de parto, cujo uso se tornou obrigatório em toda maternidade a partir de 1994 (OMS). O primeiro partograma desenvolvido surgiu em 1978 com Friedman - contém três partes.
Parte 1: progressão do trabalho de parto
Essa seção é destinada à avaliação da progressão do trabalho de parto e compreende o preenchimento do cervicograma e a avaliação das contrações uterinas maternas. No cervicograma se faz o registro da dilatação cervical e altura da apresentação, em função do tempo. Para que o seu preenchimento seja correto, é importante entender os conceitos de trabalho de parto e suas diversas fases clínicas.
· Fase de dilatação: A relação entre a progressão da dilatação cervical e o tempo, (na primeira fase clínica do parto ou de dilatação) é representada por uma curva sigmoide. Além disso, essa fase foi historicamente dividida em latente e ativa, a depender da velocidade com que a dilatação ocorre. 
· Fase latente - se inicia com o diagnóstico de trabalho de parto - contrações dolorosas e regulares (pelo menos duas contrações rítmicas em 10 minutos e dilatação cervical de 2 a 3 cm) - o amolecimento e apagamento do colo uterino, porém com velocidade de dilatação ainda lenta (< 1,2 cm/h) - se estende até 4 cm de dilatação - duração média de 8 horas - podendo ter até 20 horas. 
· Fase ativa - se inicia com 4 cm (3 cm em primíparas e 4 cm em multíparas) e termina com a dilatação completa do colo, a velocidade da dilatação cervical aumenta significativamente e é de 1 cm por hora (>1,2 cm/h), em média. 
É dividida em três períodos: 
· fase de aceleração (dilatação inicial, com duração de cerca de uma hora); 
· fase de inclinação máxima (dilatação linear e rápida)
· fase de desaceleração (dilatação em velocidade constante), na qual ocorre normalmente a descida da apresentação.
Sendo assim, é importante salientar que, para análise da progressãodo trabalho de parto, a fase de interesse para aplicação do partograma é a fase ativa da dilatação. Portanto, o partograma deve ser iniciado no momento em que a parturiente apresenta dilatação cervical de 4 cm. A abertura do partograma na fase latente implicaria intervenções desnecessárias.
Em sua forma mais comum, o cervicograma é documentado em papel quadriculado. Na abscissa (eixo X), coloca-se o tempo, sendo cada divisória correspondente a meia hora no partograma da OMS (2000) e a 1 hora no do MS do Brasil (2001). Nas ordenadas (eixo Y) do partograma da OMS (2000), a dilatação cervical e a descida fetal são representadas à esquerda. No partograma do MS do Brasil (2001), a dilatação é representada à esquerda e a descida da apresentação à direita. Em ambos os partogramas, cada divisória das ordenadas corresponde a 1 cm. Na representação da descida fetal, considera-se como plano zero de DeLee (ou plano III de Hodge) aquele das espinhas ciáticas, no estreito médio da pelve materna. Acima desse ponto estão os valores negativos e abaixo, os positivos de DeLee.
Com base nos conhecimentos de Friedman foram constituídas duas linhas diagonais no cervicograma e denominas linha de alerta e ação. A linha de alerta tem seu início nos 4 cm e tem inclinação suficiente para que a representação da dilatação cervical, em trabalhos de parto normais, coincida com ela ou fique imediatamente à sua esquerda, a depender do partograma utilizado. Quando a dilatação cervical cruzava a linha de alerta, a paciente seria classificada como de maior risco para distocia, seja por contrações ineficazes ou por desproporção cefalopélvica. A linha de ação foi construída paralela à de alerta, com intervalo de 4 horas. Esse era o tempo suficiente para que a paciente chegasse ao hospital de referência em segurança. Nos dias atuais, a maioria dos partogramas é utilizada em ambiente hospitalar. Logo, não existe a necessidade de instituir intervenções imediatas em casos em que a dilatação cruza a linha de alerta. Esse fato apenas significa que a parturiente e seu feto demandam melhor observação clínica. Medidas não invasivas como mudanças de posturas e liberdade de movimentos podem auxiliar na correção de possíveis distocias nesse momento.
Vale enfatizar que, no cervicograma do partograma do MS (Brasil, 2001), a dilatação cervical é representada por um triângulo colocado na linha que representa quantos centímetros a paciente apresenta no momento de sua avaliação, imediatamente à esquerda da linha de alerta. A apresentação fetal é representada por um desenho que demonstra a variedade de posição. No partograma da OMS (2000) (Dalal e Purandare,2018), a dilatação cervical é representada por um “x” plotado na intersecção da linha de alerta com a linha que representa quantos centímetros a parturiente apresenta. Em trabalhos de parto com progressão normal, as marcações ficarão na linha ou à sua esquerda. O intervalo em que a paciente é submetida a toques vaginais para seu preenchimento varia de 2 a 4 horas, a depender da parturiente e evolução de seu trabalho de parto.
Período expulsivo: ou segunda fase clínica do parto também deve ser documentado no partograma e, por isso, conceitos referentes a ele merecem ser discutidos. O tempo máximo de período expulsivo é de aproximadamente 2 horas, considerando nulíparas e multíparas, respectivamente. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2014) sugere manter a tentativa de parto vaginal por pelo menos 2 horas em gestantes multíparas e 3 horas em primigestas, se as condições maternas e fetais assim o permitirem.
O trabalho de Friedman (1955) foi brilhante pela repercussão que teve na assistência obstétrica, entretanto essa assistência mudou muito desde então, assim como as características das parturientes. Em sua publicação de 2002, Zhang et al. avaliaram a curva de evolução da dilatação cervical ao longo do trabalho de parto de primigestas, demonstrando que a transição da fase latente para a ativa é mais gradual do que a observada na curva de Friedman. Além disso, os autores mostraram que, dos 4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação cervical é mais lenta que a historicamente descrita, podendo essa transição durar até 10 horas, e que somente após os 6 cm a dilatação ocorre na velocidade relatada anteriormente por Friedman. Por isso, as distocias só poderiam ser diagnosticadas a partir dos 6 cm, quando então se iniciaria a fase ativa do trabalho de parto.
	Observações referentes às contrações são realizadas a cada hora. Considerando um período de avaliação de 10 minutos, devem ser anotadas quantas contrações ocorrem (cada quadrado representa uma contração) e qual é a intensidade dessas contrações. Contrações fortes são representadas por quadrados totalmente preenchidos, contrações moderadas por quadrados preenchidos pela metade ou hachurados e contrações fracas por quadrados vazios ou preenchidos por fino pontilhado. Cumpre lembrar que a presença de mais de cinco contrações em 10 minutos caracteriza condição de anormalidade denominada taquissistolia.
Parte 2: condições fetais
Essa seção é utilizada para documentar condições fetais evolutivas importantes durante o trabalho de parto. É possível avaliar a vitalidade fetal por meio da ausculta fetal eletrônica intermitente, a integridade das membranas corioamnióticas e, quando rotas, as características do líquido amniótico e fenômenos plásticos do polo cefálico.
Ausculta fetal:
A ausculta intermitente é a preconizada para controle da vitalidade no intraparto e definição da linha de base da frequência cardíaca fetal, bem como para identificação de acelerações e desacelerações dessa frequência. Os valores de linha de base considerados normais são 110 a 160 bpm. Em pacientes de risco habitual, o ACOG (2009) recomenda que a frequência cardíaca fetal seja auscultada a cada 30 minutos durante a fase ativa do trabalho de parto e a cada 15 minutos no período expulsivo. Para gestações de alto risco, esses intervalos seriam de 15 e 5 minutos, respectivamente. No partograma da OMS (2000) há espaço para anotações a cada 30 minutos, enquanto no do MS do Brasil há espaço para avaliação horária. A ausculta de qualquer anormalidade demanda a realização de ausculta fetal contínua e instituição de intervenções que visem identificar o feto de alto risco para acidemia.
Características do líquido amniótico:
No local destinado a documentar esse parâmetro, deve-se colocar: letra I para membranas íntegras. Caso
haja rotura, as letras serão as seguintes: C para líquido claro, M para mecônio, S para líquido tinto de sangue e A para ausência de líquido.
Amoldamento do crânio fetal:
A presença de crânio com amoldamento dos ossos em associação com apresentação fetal alta pode significar desproporção cefalopélvica. Esse parâmetro pode ser representado da seguinte forma: por 0 se os ossos estão separados e as suturas são facilmente palpadas, por (+) se os ossos estão justapostos, por (++) se os ossos se sobrepõem e por (+++) se a sobreposição for muito relevante.
Parte 3: condições maternas
No partograma da OMS (2000) há espaços destinados à documentação, além das contrações uterinas, de sinais vitais e de intervenções maternas importantes na condução do trabalho de parto, tais como: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e tipos e posologias de fluidos e/ou drogas que porventura estejam sendo administrados. No partograma do MS (2001), há espaço para a documentação do uso de fluidos, ocitocina e/ou outras medicações e dados sobre analgesia de parto (farmacológica ou não). É importante salientar que esses dados, estando ou não no partograma, devem ser coletados a cada hora ou a intervalos mais curtos a depender do caso.
Diagnóstico de distocias no partograma:
De acordo com os conceitos de Friedman, podem ser diagnosticadas, com o uso correto do partograma, distocias de dilatação (fase ativa) e de descida (período expulsivo).
Distocias de dilatação: Essas distocias são diagnosticadas antes da dilatação completa do colo uterino e independem da alturada apresentação fetal.
· Fase ativa prolongada: essa distocia é diagnosticada quando a dilatação cervical é progressiva, em toques sucessivos, porém se dá em velocidade inferior a 1 cm por hora. No partograma, a curva de dilatação cervical cruza a linha de alerta. A principal causa dessa anormalidade é a presença de contrações em número ou qualidade insuficiente para promover a dilatação do colo uterino.
· Parada secundária da dilatação: nesse caso, a distocia é definida como ausência de progressão da dilatação em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo maior de 2 horas, na presença de contrações uterinas adequadas. A causa dessa distocia é a desproporção cefalopélvica, que na maioria dos casos, é relativa e secundária a apresentações fetais defletidas ou em variedades de posição transversas ou posteriores.
· Parto taquitócico ou precipitado: distocia diagnosticada, frequentemente de maneira retrospectiva, quando o período que se estende do início da fase ativa da dilatação e a expulsão do feto é de 4 horas ou menos. O padrão de contrações é de taquissistolia e a principal causa dessa intercorrência é o uso iatrogênico de ocitocina.
Distocias de descida: Essas distocias são diagnosticadas após dilatação completa do colo uterino e estão relacionadas à velocidade de progressão do feto pelo trajeto, durante o período expulsivo.
· Período expulsivo prolongado: Essa distocia é diagnosticada no partograma quando a descida da apresentação é progressiva, porém ocorre em velocidade inferior à esperada para a paridade e condições clínicas da paciente. A expulsão fetal não se dá no tempo máximo de período expulsivo estabelecido, ou seja, em 2 horas para nulíparas e em 1 hora para multíparas. Em 2003, o ACOG recomendou o acréscimo de mais 1 hora ao período expulsivo caso a parturiente esteja sob efeito de analgesia farmacológica.
· Parada secundária da descida: Nesse caso, a distocia é definida como ausência de progressão da descida em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais.
Observações:
• Em 2017, o ACOG reafirmou a importância de se redefinirem esses conceitos a fim de evitar intervenções desnecessárias durante o trabalho de parto:
• A fase ativa da dilatação deve se iniciar com 6 cm de dilatação, momento em que o partograma deve ser aberto e, só a partir de então, as distocias podem ser diagnosticadas;
• Fase ativa prolongada não é indicação de cesárea, desde que as condições maternas e a vitalidade fetal sejam tranquilizadoras;
• Parada secundária da dilatação só pode ser diagnosticada após 6 cm de dilatação, com rotura de membranas e pelo menos um dos seguintes itens: ausência de progressão da dilatação após 4 horas de contrações de boa qualidade ou ausência de progressão da dilatação após 6 horas de contrações de qualidade insuficiente estimuladas com ocitocina intravenosa;
• Não há tempo máximo de período expulsivo. Recomenda-se que parada secundária da descida só seja diagnosticada quando não houver progressão da apresentação após 3 horas de período expulsivo em nulíparas e após 2 horas em multíparas. Caso haja analgesia farmacológica ou fetos em variedades posteriores, deve-se acrescentar mais 1 hora ao período expulsivo.
Interpretando o partograma
O partograma compreende 4 partes, que devem ser preenchidas de hora em hora, ou quando a gestante for reavaliada.
1. Identificação da paciente - nome completo, documento/atendimento, idade da gestante e idade gestacional.
2. Dilatação e altura do feto
· Acompanhamento da dilatação e a altura do feto - anotadas a cada toque vaginal que for realizado. O preenchimento é feito a partir da esquerda para a direita - anotar a hora real e/ou a hora de registro.
• Triângulo - dilatação
• Círculo - altura do feto - planos de De Lee ou de Hodge.
· Duas linhas: a linha de alerta e a linha de ação.
Ambas estão em um ângulo de 45 graus e devem estar espaçadas em 4 quadrados. E a linha de alerta deve começar na segunda hora do partograma.
● Linha de Alerta: o trabalho de parto deve acompanhar a linha - se a representação do parto ultrapassar essa linha = atenção.
● Linha de Ação: mostra a necessidade de intervenção, não necessariamente cesárea!
3. Batimentos Fetais - marcado apenas com um ponto na frequência que o feto apresenta no momento do exame.
4. Registro das contrações. O número de quadrados que pintar, representa a quantidade de contrações em 10 minutos.
· Contrações efetivas - preencher todo o quadrado. 
· Se elas não forem efetivas, mas durarem entre 20 e 39 segundos, pinta-se apenas metade do quadrado, traçando uma linha na diagonal. 
· Dinâmica uterina (DU) - 4/10min
5. Uso (ou não) de ocitocina, aspecto do líquido amniótico e aspecto da bolsa
• BOLSA: A bolsa pode estar íntegra (I) ou rota (R)
• LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA): o líquido pode ser claro (LC) ou meconial (LM). Lembrando que apenas com o rompimento da bolsa é possível avaliar o líquido amniótico.
• OCITOCINA: é importante marcar a dose que está sendo utilizada.
5.1- Explicar o partograma da paciente da SP
Foram realizados 7 toques vaginais com intervalo de aproximadamente 1h entre eles. 
Às 10 hs foi realizado a abertura do partograma, pois a parteruente apresentou 3-4cm de dilatação (fase ativa do trabalho de parto - Primigesta) Altura do feto alto e móvel (AM) segundo o plano de Lee e BCF 140 bpm. A paciente teve 4 contrações não efetivas (20-39s) em um intervalo de 10 minutos e a bolsa apresentava-se íntegra.
Ás 11 hs a dilatação estava em 4cm, BCF 140 bpm, houve 2 contrações não efetivas e 2 efetivas/10 min. Bolsa íntegra.
….
Ás 14hs a bolsa rompeu. Aplicado peridural na paciente - Uso de peridural (sinônimo de epidural, é um tipo de anestesia que bloqueia a dor de apenas uma região do corpo, geralmente da cintura para baixo que inclui abdômen, costas e pernas, mas a paciente ainda pode sentir o toque e a pressão).
Ás 15hs apresentava 7cm de dilatação, altura do feto 0 de Lee (manteve fixo até ás 17hs) - ultrapassou a linha de atenção. BCF 140 bpm e 3 contrações efetivas/10 min.
Ás 16hs a dilatação era de 9cm, a altura fetal manteve-se em 0 de Lee, com observação de rotação………..BCF 120 bpm e 4 contrações efetivas.
Ás 17 hs a dilatação manteve-se em 9cm, altura fetal 0 de Lee, BCF 110 bpm e 4 contrações efetivas/10 min.
O parto foi distócico, pois observou-se interferências no desenrolar do trabalho de parto normal, visto que o bebê possuía mais de 4200g, ou seja há uma desproporção entre o objeto (bebê) e o trajeto (pelve), constituindo a desproporção cefalopélvica. Essa observação pode ser analisada no partograma devido quando da altura uterina manteve-se fixa em 0 de Lee a partir da 6a hora, mesmo com o aumento progressivo da dilatação e das contrações.
Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. Resulta em parada da progressão do trabalho de parto. Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
*6- Caracterizar parto eutócico e distócico citando as principais causas para indicação de cirurgia cesárea; 
Parto eutócico: É o parto que acontece sem que a intervenção do médico seja necessária. É o parto tradicionalmente chamado de natural e que ocorre pela via vaginal. Quando se prevê um parto eutócico, a data de nascimento do bebê não pode ser determinada com toda a certeza. Estima-se uma provável data, mas é a natureza quem tem a última palavra. Esse tipo de parto geralmente ocorre entre as semanas 37 e 41. Chegado o momento, o bebê se posiciona naturalmente com a cabeça no canal do parto, ou seja, a região do púbis da mulher. Com as contrações e os empurrões da mãe, o bebê sai da barriga.
Parto distócico: Distocia é por definição a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto. Tem como causa alterações em um ou mais dos três fatores determinantes para o sucesso do parto, a saber:a força, o trajeto e o objeto.
ANORMALIDADES NA FORÇA CONTRÁTIL
Distocia funcional:
Define distocia funcional como a presença de anormalidade do fator contrátil durante o trabalho de parto, o que influencia diretamente a progressão da dilatação cervical. É importante salientar ainda que a utilização da ocitocina de forma indiscriminada e indevida tem sido responsável pela ocorrência de anormalidades no trabalho de parto. Outro fator que tem influência determinante na evolução das contrações uterinas é o estado emocional da parturiente.
Distocia por hipoatividade: 
Essa forma de distocia caracteriza-se por trabalho de parto de evolução lenta, com contrações uterinas fracas e ineficientes. Deve-se verificar a possibilidade de falso trabalho de parto (contrações uterinas com intervalos e intensidade irregulares sem modificação do colo uterino). Nesse caso, deve-se avaliar a vitalidade fetal, pesquisar a presença de mecônio e orientar repouso domiciliar com antiespasmódico leve.
Na distocia por hipoatividade primária, o trabalho de parto se inicia de forma ineficaz e lenta. Em sua forma secundária, após início de contrações uterinas adequadas ou exageradas, ocorre diminuição significativa da atividade uterina. As contrações tornam-se fracas e com intervalo aumentado, por falta de estímulo uterino ou por exaustão
Distocia por hiperatividade: 
Nesse caso, a distocia se deve a atividade uterina exacerbada, traduzida pelo aumento na frequência e na intensidade das contrações uterinas. A distocia por hiperatividade sem obstrução é comum em grandes multíparas e caracteriza-se pela evolução rápida (menos que 3 horas) do trabalho de parto. É conhecida como parto taquitócico. As principais complicações descritas são, para a mãe, lacerações do canal de parto e, para o feto, maior risco de hemorragia intracraniana, em decorrência do rápido desprendimento do polo cefálico, e também de prolapso de cordão umbilical.
A distocia por hiperatividade com obstrução ocorre quando existe processo obstrutivo impedindo o trânsito do feto pelo canal de parto, como ocorre na desproporção cefalopélvica. Nessa situação, as contrações uterinas tentam sem sucesso vencer esse obstáculo.
Distocia por hipertonia: 
A hipertonia uterina, além de impedir a progressão da dilatação do colo uterino, dificulta a oxigenação do feto. Ela se subdivide em polissistolia, superdistensão e descolamento prematuro de placenta (DPP).
A hiperestimulação é marcada pela ocorrência de cinco ou mais contrações em 10 minutos ou contrações com duração superior a 2 minutos e intervalo inferior a 1 minuto entre as contrações, podendo estar ou não acompanhadas de alterações na cardiotocografia. A repetição das contrações uterinas com consequente diminuição do intervalo de tempo entre elas dificulta o relaxamento uterino e pode levar ao aumento do tônus do útero. Nessas situações, observa-se que, no intervalo entre as contrações, o relaxamento uterino não é completo. Sabe-se que o decúbito lateral, por aumentar o aporte sanguíneo para o útero, favorece a regularidade e efetividade das contrações uterinas.
Distocia de dilatação: 
Essa forma de distocia tem por características a ausência de dilatação cervical ou a progressão lenta, apesar de a paciente apresentar contrações uterinas adequadas à fase do trabalho de parto. Trata-se de incoordenação de algum segmento uterino, sendo seu diagnóstico clínico muito difícil.
Indicação para cesárea: A cesárea está indicada quando a distocia funcional for diagnosticada, todas as medidas terapêuticas forem instituídas e mesmo assim não ocorrer progressão do trabalho de parto, constituindo-se, desse modo, um caso de distocia funcional não corrigível.
ANORMALIDADE DE TRAJETO
As anormalidades do trajeto se traduzem pela presença de distocias ósseas ou de partes moles.
Distocia óssea: Define-se por distocia óssea a presença de anormalidade na forma, na dimensão ou na inclinação da pelve que dificulte ou impossibilite o parto vaginal. As anormalidades ósseas da pelve podem ocorrer isolada ou simultaneamente nos estreitos superior, médio e inferior.
Distocias de partes moles: A distocia de partes moles é a presença de anormalidades em um dos integrantes do canal de parto – colo, vagina e vulva –, de tal modo que impeça a progressão do trabalho de parto
• Vulva e períneo: São situações capazes de dificultar a evolução do parto: veias varicosas, estenose vulvar, edema de vulva e condiloma acuminado extenso.
• Vagina: A presença de septos vaginais pode dificultar ou impedir a progressão do parto vaginal: septos transversos geralmente impedem o parto vaginal, enquanto os longitudinais, caso não se desloquem com a passagem do feto, podem ser seccionados.
• Colo: As alterações cervicais que podem estar associadas à ocorrência de distocias são hipertrofia do colo do útero, estenose cervical e edema de colo. A estenose cervical em geral decorre de processos cirúrgicos (conização ou cerclagem) ou cicatriciais. O edema de colo é resultante da compressão do colo entre o polo cefálico e a parede óssea materna e pode ser verificado em casos em que existe algum grau de vício pélvico.
• Tumores prévios: Denomina-se tumor prévio a presença de tumoração que se antepõe à apresentação, impedindo ou dificultando a progressão do feto pelo canal de parto. Os tumores que mais comumente têm esse efeito são os miomas, o carcinoma de colo de útero e os tumores de ovário.
ANORMALIDADES DO OBJETO
Tamanho fetal: O tamanho fetal poderá impedir a progressão normal do trabalho de parto tanto em situações de peso fetal acima de 4.000 g como nos casos em que, mesmo com peso fetal inferior ao descrito, ocorre desproporção entre o objeto (feto) e o trajeto (pelve), constituindo a desproporção cefalopélvica.
No momento do parto e mesmo na avaliação pré-natal, alguns sinais demonstram que o crescimento fetal pode estar acima do esperado: por exemplo, a medida da altura uterina acima do percentil 95 para determinada idade gestacional, a presença de edema de membros inferiores e edema suprapúbico e polo cefálico móvel, com dificuldade de insinuação. A fim de avaliar a proporcionalidade entre o polo cefálico e o estreito superior, podem-se realizar algumas manobras, sendo as mais conhecidas as de Pinard e de Müller.
Na palpação mensuradora de Pinard, a cabeça fetal é abaixada em direção à escavação pélvica por meio da palpação abdominal. Com a outra mão, palpa-se o púbis e o parietal anterior, verificando-se se o polo cefálico conseguiu adentrar o estreito superior. O toque palpatório de Müller consiste em forçar a entrada do polo cefálico no estreito superior da pelve e, por avaliação simultânea da via vaginal, observar a descida do polo e suas relações com a pelve.
Técnica do toque palpatório de Müller. A mão abdominal força a cabeça para a entrada da bacia, e o toque bidigital explora as relações do polo cefálico com parede pélvica e a possibilidade de descida deste.
Distocia biacromial: A distocia de biacromial se dá quando a apresentação é cefálica e o polo cefálico já se desprendeu, mas os ombros não se soltam e não se observam quaisquer outras dificuldades. Apesar de rara, é uma complicação grave, com incidência inferior a 1% dos partos, mas aumenta consideravelmente para valores próximos de 6% em casos de fetos com peso superior a 4.000 g. São descritos como fatores associados a essa intercorrência a obesidade materna, o pós-datismo e o diabetes mellitus gestacional. É importante ressaltar que mesmo em fetos de peso inferior a 4.000 g a distocia de biacromial pode ocorrer.
• Riscos maternos e fetais: A distocia de biacromial associa-se a complicações maternas, entre as quais as mais comumente descritas são lacerações do canal de parto, atonia uterina com hemorragia, disjunção da sínfise púbica e, eventualmente, rotura uterina. As complicações fetais são lesões de plexo braquial e fratura de clavícula e úmero, podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal.
• Mecanismos da distocia de biacromial: A impacção dos ombros ocorre quandoo diâmetro biacromial entra na pelve alinhado com o diâmetro anteroposterior do estreito superior. Geralmente, não há dificuldade de passagem da espádua posterior pelo promontório; porém, a espádua anterior fica encravada na sínfise púbica.
• Diante de uma distocia biacromial, deve-se adotar as seguintes medidas iniciais, em ordem, como descritas abaixo – protocolo ALEERTA: 
• Diante da impossibilidade de alcançar os ombros, deve-se indicar a resolução da gestação por via alta, reintroduzindo a cabeça na pelve materna até as espinhas isquiáticas (manobra de Zavaneli).
Desprendimento dos ombros 
Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a cabeça. Em casos de dificuldades (distocia de espáduas ou de ombros), evitar tração sobre o pescoço, que está associada a paralisias do plexo braquial (Erb-Duchenne)
Diversas manobras (não isentas de risco de traumatismo fetal) podem ser utilizadas visando a liberação dos ombros impactados. A literatura é divergente quanto à melhor sequência de manobras a serem realizadas. A sequência a seguir propõe que se inicie por manobras atraumáticas, seguidas de manobras com maior risco de lesões fetais, restringindo as manobras danosas ao fracasso de outras menos agressivas.
1) Manobra de McRoberts (abdução e hiperflexão das coxas) - Promove a rotação da sínfise púbica e retificação da lordose lombar.
2) Pressão suprapúbica e manobra de Rubin I a pressão suprapúbica pode ser realizada no sentido vertical, com o objetivo de comprimir o ombro fetal, diminuindo o diâmetro biacromial, ou ainda, pode ser realizada sobre a região do ombro fetal, com intuito de realizar pequeno movimento de flexão e rotação dos ombros, permitindo seu desprendimento (Rubin I)
3) Manobras rotacionais:
· Manobra de Woods (saca-rolha): consiste em pressão na face anterior (sobre a clavícula) do ombro posterior fetal com o auxílio de dois dedos, com o intuito de rodá-lo 180°
· Remoção do braço posterior (Jacquemier). Esta manobra consiste na introdução da mão do obstetra profundamente na vagina e retirada do braço fetal posterior, diminuindo o diâmetro impactado.
· Já a manobra de Rubin II consiste na introdução dos dedos de uma das mãos na vagina, atrás do ombro anterior do feto, e empurrando o ombro em direção do tórax do feto. Assim, a manobra de Woods provoca a abdução do ombro fetal e a de Rubin II, a adução
4. Manobra de Gaskin – posicionar a paciente de joelhos, com as mãos apoiadas (posição de quatro) e tentar realizar o desprendimento dos ombros na ordem inversa; iniciando-se pelo posterior, que agora está posicionado anteriormente, e a seguir, o anterior, agora posicionado posteriormente. 
→ Eventualmente, pode-se recorrer à fratura intencional da clavícula (o que diminuiria os diâmetros fetais) ou a sinfisiotomia (para ampliação do canal de saída materno).
ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO
Situação transversa - palpação abdominal não evidencia polo fetal ocupando o fundo uterino; no toque vaginal não há parte fetal apresentada - normalmente opta-se pelo parto cesáreo.
Apresentação pélvica - ao toque vaginal pode-se tocar a apresentação pélvica - via vaginal considerada se planejada e consentida pela parturiente - maioria dos casos opta-se por cesárea eletiva.
Apresentação de face - indica deflexão máxima do polo cefálico - o parto é possível na variedade de posição mentoanterior, se o mento estiver voltado para o sacro o parto vaginal dependerá da rotação interna para mentoanterior.
Apresentação de fonte - indica deflexão de 2o grau, cujo ponto de referência é o sacro - pode-se tentar prova de trabalho de parto pois pode fletir ou defletir mais.
Apresentação composta - um ou mais membros se insinuam juntamente com o pólo cefálico na pelve materna, associado a prolapsos de cordão - observar a evolução durante o trabalho de parto - se prolapso de cordão ou não houver redução do membro indica-se parto cesáreo.
Variedade de posição - occipitoposterior ou occipitotransversa - evidenciado facilmente no toque vaginal, podendo tocar a bossa (nariz e orelhas) - o período expulsivo não deve exceder 1h de duração - fórcipe de Kielland para extração fetal.
*7-Caracterizar o puerpério; 
O termo puerpério origina-se do latim – puer, criança + parus, trazer à luz. O puerpério, tem início após a dequitação e se estende até 6 semanas completas após o parto. Período em que a mulher sofre as modificações necessárias para voltar ao estado fisiológico pré gravídico. Entretanto, pelo fato de nem todos os sistemas maternos retornarem à condição primitiva até o término da sexta semana, alguns estudos postergam o final do puerpério para até 12 meses após o parto. As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular completos no puerpério e não retornam ao estado pré-gravídico. Ainda que seja muito menos complexo quando comparado com a gravidez, o puerpério inclui alterações consideráveis e algumas delas podem ser incômodas ou preocupantes para a mulher que se tornou mãe. Além da relevância desses mecanismos fisiológicos para o restabelecimento do estado pré-gravídico da mulher, o puerpério é também caracterizado por marcantes mudanças em diversos outros aspectos da vida feminina, sejam eles conjugais, familiares, sociais ou profissionais. Nesse sentido, há de se compreender a importância de uma assistência materno-infantil multidisciplinar e integrada, projetada no sentido de favorecer uma experiência materna efetivamente saudável e de bem-estar.
CLASSIFICAÇÃO
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos: 
Puerpério imediato: até o término da 2ª hora após o parto.
Puerpério mediato: início da 3ª hora até o final do 10º dia após o parto.
Puerpério tardio: início do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.
MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS/FISIOLÓGICAS:
Fenômenos imediatos ao parto
Logo após o parto, a parturiente pode ficar esgotada pelo trabalho muscular, com o rosto coberto de suor, presença de inspiração costal profunda e ritmo respiratório diminuído. Neste primeiro momento, a mulher necessita de repouso e silêncio, está sonolenta e pode ficar desinteressada pelo que ocorre à sua volta, até mesmo pelo filho que acaba de chegar. As alterações hemodinâmicas que irão ocorrer no puerpério imediato dependerão de alguns fatores, como posição materna, tipo de parto, tipo de anestesia e perda sanguínea. A anestesia subaracnóidea (raquianestesia) costuma levar a hipotensão relativa transitória, com duração de algumas horas após o parto. Os efeitos hemodinâmicos são menos pronunciados quando se utiliza o duplo bloqueio (anestesia subaracnóidea e peridural). O uso de opióides (fentanil, sufentanil, morfina) adicionados ao anestésico local tem a finalidade de melhorar a analgesia no período operatório, ao passo que a morfina é a droga de escolha para analgesia no pós-operatório. Os opióides, contudo, desencadeiam alguns efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, prurido, depressão respiratória, retenção urinária e sedação, cuja intensidade pode ser dependente da dose empregada e com duração que pode se estender até 24 horas após o parto.
Os tremores são observados em 25 a 50% das mulheres após o parto vaginal. Em geral, iniciam-se entre 1 e 30 minutos após a dequitação e duram de 2 a 60 minutos. Sua patogênese não é bem estabelecida. Acredita-se que sejam secundários a hemorragia feto-materna, embolia micro amniótica, reação termogênica materna após a separação da placenta e hipotermia materna pós-parto, ou mesmo relacionados à anestesia. Trata-se de evento autolimitado, recomendando-se apenas terapia de suporte. A temperatura materna pode subir nas primeiras 12 a 24 horas após o parto, podendo chegar até 37,8°C. Pode também ocorrer bradicardia, com a frequência chegando a 50 a 60 bpm. A bexiga está com maior capacidade, e frequentemente há distensão excessiva e esvaziamento incompleto. A retenção urinária também é observadano puerpério imediato, apresentando, em geral, resolução espontânea em 1 semana.
Nos primeiros 5 dias após o parto, a pressão arterial que apresentou pequena queda durante a gestação tende a voltar ao normal. No exame físico, pode-se ouvir um sopro pulmonar que, em geral, desaparece por volta do décimo dia, e é consequente à mudança topográfica do coração. O volume sanguíneo permanece elevado nos primeiros 30 a 60 minutos pós-parto, secundário à reabsorção de líquidos dos tecidos. Retorna a níveis pré-gravídicos nas primeiras 6 semanas. O hematócrito e a hemoglobina (em menor proporção) diminuem no pós-parto, principalmente nas primeiras 48 horas. Em relação à série branca, durante o trabalho de parto ocorre uma importante leucocitose, a qual se estende até o puerpério mediato. Essa taxa pode chegar até 25.000 leucócitos/mm3 e aumento dos granulócitos. Outras modificações observadas no puerpério são plaquetose, linfocitopenia relativa e eosinofilia absoluta. Logo após a dequitação, há queda do número de plaquetas, com elevação secundária nos primeiros dias de pós-parto associada a aumento da adesividade plaquetária. A concentração de fibrinogênio plasmático diminui durante o trabalho de parto, atingindo seu menor nível em 1 dia de puerpério e logo normalizando no terceiro ao quinto dia pós-parto. O fator VIII e o plasminogênio seguem o mesmo padrão. O débito cardíaco retorna aos níveis normais entre 8 e 10 semanas pós-parto. Após o parto vaginal, ocorre perda de aproximadamente 500 mL de sangue, enquanto na cesárea essa perda fica em torno de 1.000 mL.
INVOLUÇÃO UTERINA
Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o processo de involução. A retração uterina é característica do miométrio, que permite ao órgão manter-se em tamanho reduzido após sucessivas contrações. Pelo fato de o útero contraído comprimir os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência isquêmica, se comparado ao útero hiperemiado da gestante. A contração uterina também é responsável pela constrição dos vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Além disso, vasos calibrosos obliteram-se (trombose), constituindo um mecanismo hemostático secundário para a prevenção da perda sanguínea. 
A involução uterina ocorre principalmente por uma diminuição no tamanho das fibras musculares (miócitos) à custa de diminuição do citoplasma, mas não de seu número. A involução uterina é mais rápida nas mulheres que amamentam. A estimulação dos mamilos e da árvore galactófora acarreta a produção de ocitocina pela neuro-hipófise. Este hormônio promove a ejeção do leite e desperta as contrações uterinas referidas pela paciente como cólicas. Este fenômeno descreve o chamado reflexo útero-mamário.
DOR - Na maioria das vezes, a dor resulta de contrações uterinas vigorosas que são responsáveis pela contenção do sangramento uterino do sítio placentário. Como já foi dito, o reflexo da sucção faz o útero contrair por liberação de ocitocina durante as mamadas. Normalmente, este desconforto não dura mais do que até o final da primeira semana. A congestão de vasos pélvicos ao final da gravidez, os vícios posturais e a presença de varizes nos membros inferiores também são causas de dor no puerpério. Em alguns casos, pode ser necessária a administração de analgésicos.
LÓQUIOS - A involução uterina e regeneração da ferida placentária (e demais soluções de continuidade sofridas pela genitália durante o parto) levam à eliminação de considerável quantidade de exsudatos e transudatos misturados com elementos celulares descamados e sangue. Estas secreções, típicas do puerpério, são denominadas lóquios.
Nos primeiros três a quatro dias, os lóquios são avermelhados, pois contêm sangue e são denominados de lóquios rubros (lochia rubra). Esses lóquios gradativamente se tornam róseos ou serossanguíneos (lochia fusca), pelo menor conteúdo hemático, e na segunda semana são chamados de lóquios serosos (lochia serosa ou flava). Progressivamente, estes lóquios assumem coloração esbranquiçada ou amarelo-claro, e, em torno do décimo dia, passam a ser chamados de lóquios alvos (lochia alba).
Colo uterino
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado. Essa dilatação regride lentamente, permanecendo entre 2 e 3 cm nos primeiros dias após o parto, e menos de 1 cm com 1 semana de puerpério. À medida que a dilatação regride, o colo uterino torna-se progressivamente mais espesso, e faz-se a reconstrução do canal cervical. O orifício externo apresenta zona transversal de cicatrização (forma de fenda). 
VAGINA E VULVA
A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente após o parto. A redução de suas dimensões é gradual e raramente elas se igualam ao período pré-gravídico. A rugosidade da vagina reaparece na terceira semana de puerpério, vinculada à regressão do edema e da vascularização. O hímen que se rompeu sofre processo de cicatrização, dando origem a nódulos de mucosa fibrosados, as chamadas carúnculas himenais ou mirtiformes. A distensão da fáscia e o trauma (lacerações) decorrentes da passagem do feto pelo canal de parto resultam em frouxidão da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-gravídico.
PAREDE ABDOMINAL
No período pós-parto, a musculatura da parede abdominal encontra-se frouxa, mas readquire seu tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas depois. Pode haver, no entanto, persistência da diástase do músculo reto do abdome. A pele também pode se manter frouxa, especialmente se houver ruptura extensa de fibras elásticas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Na gestação, há aumento do volume de líquido extracelular, e a diurese no pós-parto corresponde à reversão desse processo. Pode haver, no entanto, pouca diurese no pós-parto devido à desidratação ocasionada pelo trabalho de parto. Nesse caso, a diurese que reverte a hipervolemia se dá entre o 2o e o 6o dias pós-parto. Nesse sentido, alterações cardíacas e vasculares dependem do estado volêmico da paciente no pós parto. A frequência e o débito cardíacos se mantêm elevados por 24h a 48h após o parto, voltando ao estado pré-gravídico aproximadamente no 10o dia pós-parto. A resistência vascular, por sua vez, permanece diminuída por 48h e, a partir daí, retorna gradualmente aos níveis normais.
MAMAS LACTAÇÃO
Colostro e leite
Durante a primeira metade da gestação, há proliferação das células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular. Na segunda metade da gestação, diminui a proliferação e ocorre diferenciação epitelial para a atividade secretória. 
O colostro, precursor do leite materno, consiste em uma secreção alcalina e amarelada que pode já estar presente nos últimos meses de gravidez ou, o mais tardar, surge nos primeiros 2 a 5 dias após o parto. Em comparação com o leite materno maduro, possui maior teor de minerais, proteínas, vitamina A e imunoglobulinas e menor concentração de carboidratos e gordura. Além de imunoglobulinas, outros fatores de proteção que podem ser encontrados no colostro e no leite são: complemento, macrófagos, linfócitos, lactoferrina, lactoperoxidase e lisozimas.
O leite materno maduro contém 7% de carboidratos (lactose), 3 a 5% de gorduras, 0,9% de proteínas e 0,2% de minerais. As principais proteínas do leite humano são a caseína, a alfa lactoalbumina, a lactoferrina, a imunoglobulina A (IgA), a lisozima e a albumina. A maior parte dessas proteínas é única, não sendo encontrada em nenhuma outra espécie. O leite materno também contém uma variedade de enzimas que contribuem para a digestão do próprio leite, além de possuir todas as vitaminas, com exceção da vitamina K, em concentrações nutricionais adequadas. Por esse motivo, recomenda-se a suplementação de vitamina K ao recém-nascido logo após o nascimento, para a prevenção da doença hemorrágica. A composição do leite humano não é muito afetada por raça, idade, variações normais de dieta, restrição calórica moderada após o parto,perda de peso ou exercícios aeróbios.
Mastite é o processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (mais comumente o quadrante superior esquerdo), que pode ou não progredir para infecção bacteriana. As fissuras são, na maioria das vezes, a porta de entrada das bactérias. Essa infecção ocorre mais frequentemente na segunda ou terceira semana após o parto, e é raro que venha a aparecer depois da 12a semana. O mais importante no tratamento da mastite é o esvaziamento adequado da mama; e a manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido de termo sadio. Pode-se administrar também antibioticoterapia se os sintomas forem graves desde o início, se houver fissura mamilar visível ou abscesso e se não ocorrer melhora após 24 a 48 horas do início do quadro.
DISTÚRBIOS DO HUMOR
Alterações do ritmo circadiano e do humor são fenômenos comuns e transitórios. O suporte psicológico e familiar à mãe é indispensável. Poucas vezes será necessário medicar. A persistência ou o agravamento destes exigem uma abordagem especializada (psiquiátrica).
>> DISFORIA PÓS-PARTO (Blue syndrome,maternity blue):
Ocorre em aproximadamente 60% das puérperas e se caracteriza por alterações de humor transitórias, benignas e autolimitadas. Apesar da tristeza e do choro fácil, a puérpera afirma que gosta do recém-nascido e tem vontade de amamentar, o que a diferencia da depressão pós-parto. O quadro geralmente tem início no terceiro dia após o parto e desaparece espontaneamente por volta do 14° dia de puerpério. Em raras oportunidades, o distúrbio pode evoluir para depressão maior. As alterações hormonais intensas, que acontecem no pós-parto, associadas à presença de fatores psicossociais da gravidez são a principal hipótese etiopatogênica.
PERDA DE PESO 
Na puérpera, ocorre uma redução de 5 a 6 kg de peso corporal, resultante do esvaziamento uterino e da perda sanguínea, e de 1 a 2 kg de líquido, justificada pela regressão do edema com depleção de sódio em virtude de excessiva diurese (cessação do estímulo renina-angiotensina). O peso anterior (pré-gestacional) é normalmente atingido ao final do sexto mês pós-parto.
RESUMO
Parede abdominal
· Tônus normal é readquirido na maioria dos casos
· Pode haver diástase do músculo reto abdominal
Perda ponderal
· Metade do peso adquirido é perdido nas primeiras 6 semanas
· Restante até 6 meses depois
Alterações ósseas
· Densidade óssea volta ao normal
Hematológicas
· Leucocitose (até 30.000/mm3) na primeira semana
· Hematócrito e hemoglobina flutuam nos primeiros dias 
· Queda inicial das plaquetas e fibrinogênio (voltam a subir posteriormente)
Sistema endócrino
· Menstruação: lactantes 7-9 semanas
	 não lactantes 45 dias
· hCG: valor normal em 2-4 semanas
· PRL inibe FSH e LH
Sistema cardiovascular 
· Resistência vascular sobe após 24 hs
· Diurese reverte a hipervolemia gravídica
· Frequência e o débito cardíaco elevados na primeiras horas
*8- Descrever a fisiopatologia e epidemiologia da DM gestacional, citando suas possíveis complicações para gestante,concepto e puerpério;
O diabetes gestacional é definido como intolerância a carboidrato (hiperglicemia) de gravidade variável com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. É habitualmente diagnosticado no fim do segundo ou no início do terceiro trimestre de gestação. A hiperglicemia associa-se à gestação em duas situações: Quando a mulher com DM engravida, o DM pré-gestacional; Quando a mulher apresenta durante a gravidez, pela primeira vez, diagnóstico de alteração na tolerância à glicose, o diabetes melito gestacional (DMG).
Epidemiologia
A prevalência do DM na gestação vem crescendo mundialmente, sobretudo o DMG. Considerando-se todos os casos de gestantes com diabetes mellitus, a doença gestacional corresponde a aproximadamente 90% dos casos assistidos. Sua prevalência é muito variável, com taxas de 1 a 17,8% de todas as gestações, é influenciada pela distribuição étnica e racial das populações e pelo método escolhido para rastreamento e diagnóstico dessa intercorrência obstétrica. Nos últimos anos, tem sido observado aumento gradativo da prevalência da doença, o que está relacionado ao aumento da média de idade e da frequência de obesidade nas gestantes. A DMG pode se desenvolver em mulheres com sobrepeso, hiperinsulinêmicas e com resistência à insulina, bem como em mulheres magras com deficiência insulínica relativa. O diabetes gestacional ocorre em pelo menos 5% de todas as gestações, mas essa taxa pode ser muito maior em alguns grupos étnicos (p. ex., mulheres de ascendência mexicana, índias americanas, indianas, asiáticas e das ilhas do Pacífico). Além disso, mulheres com diabetes gestacional têm maior risco futuro de diabetes tipo 2. O aumento da obesidade e do DM nos países em desenvolvimento e a tendência crescente, entre as mulheres, de postergar a gestação, possivelmente serão responsáveis por elevar ainda mais a atual prevalência.
Fisiopatologia - Influência da Gestação sobre o Metabolismo Glicídico
Alterações Hormonais
O hormônio Lactogênio Placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a evolução da gestação. Ele exerce forte antagonismo à ação da insulina. Os estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são hormônios também sintetizados pela gestante, em quantidades ascendentes, que apresentam importante ação hiperglicemiante.
Alterações Metabólicas
As alterações metabólicas envolvidas são basicamente três:
· Resistência à Ação Periférica da Insulina. Esta alteração decorre do bloqueio periférico da insulina pelos hormônios anteriormente citados.
· Catabolismo Acentuado. O catabolismo acentuado da gestante é muito semelhante ao que ocorre no jejum. O concepto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o seu crescimento. Assim, dependendo da magnitude da queda em nível materno de aminoácidos e glicose, pode ocorrer hipolicemia. A manutenção adequada deste processo exige a ocorrência de três mecanismos no organismo materno:
· Maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecimento de energia, com aumento consequente da cetogênese;
· Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e aminoácidos;
· Aumento na gliconeogênese hepática.
· Anabolismo Facilitado: Algumas adaptações ocorrem durante o período de alimentação para compensar as perdas do organismo materno:
· Elevação mais acentuada da glicemia materna, que permite maior transferência placentária desta substância;
· Maior conversão de glicose em triglicerídeos, que serão utilizados posteriormente para fornecimento de energia para concepto, nas situações em que o organismo materno economiza glicose;
· Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático. Este fato facilita a ocorrência de processos anabólicos como a síntese de triglicerídeos e de glicogênio.
Comportamento do Diabetes na Gestação
Primeiro Trimestre
Há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de insulina. Os níveis glicêmicos durante o jejum são 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em não gestantes. Provavelmente, a inapetência, as náuseas e os episódios eméticos, característicos deste período, contribuem para este quadro. Em termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonúria e níveis normais de glicemia. Estes achados podem induzir condutas terapêuticas inapropriadas.
Segundo Trimestre
Evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à cetoacidose.
Terceiro Trimestre
No início desse período, persiste o aumento nas necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia, o que, segundo algumas referências, representaria um sinal de alerta para a ocorrência de insuficiência placentária, visto que resistência elevada à insulina é decorrente principalmente da produção placentária do hormônio lactogênio placentário.
Puerpério
Ocorre uma queda brusca da necessidade de insulinapor uma redução abrupta dos hormônios contra insulínicos produzidos pela placenta.
O diabetes gestacional geralmente se resolve após o parto; no entanto, há um risco elevado de desenvolvimento de diabetes definitivo dentro dos próximos dez anos (mais elevado nos primeiros cinco anos após a gravidez), após os quais o risco de diabetes reverte e assemelha-se àquele de mulheres sem diabetes gestacional prévia.
Fatores de risco
Algumas condições clínicas são reconhecidas como fatores de risco para o diabetes mellitus gestacional. No entanto, cerca de 90% de todas as gestantes apresentam pelo menos um dos fatores de risco, o que deixa claro que a utilização deles para o rastreamento é insuficiente, visto que não permitem seleção adequada de pacientes para o teste diagnóstico. Esse fato é uma das justificativas para realização do teste diagnóstico de forma universal, por meio de TTGO de 75 g entre 24 e 28 semanas de idade gestacional. Os fatores de risco passaram a ser utilizados como ferramentas para identificar casos que teriam maior risco de desenvolver resultados adversos maternos e fetais durante o acompanhamento pré-natal.
Diagnóstico
A gestante que manifesta hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose não dificulta o diagnóstico. De forma análoga, uma mulher que apresenta uma glicemia superior a 200 mg/dl, obtida aleatoriamente, associada a sintomas clássico como polidipsia, poliúria e emagrecimento, deve ser considerada diabética.
 O diabetes gestacional, quando se desenvolve na gravidez, é caracteristicamente um distúrbio da gestação avançada. Por este motivo, a hiperglicemia identificada no 1o trimestre geralmente denota doença prévia à gravidez. No entanto, dependendo do protocolo utilizado ele ainda pode ser classificado como diabetes gestacional.
Glicemia em jejum na primeira consulta de pré-natal
O estudo HAPO-2008 (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome) realizado pelo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG, 2010) propôs que a glicemia de jejum seja realizada na 1 consulta pré-natal. Assim, preconiza-se que, nessa consulta de pré-natal, seja solicitada uma glicemia em jejum. A verificação de glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL; Hemoglobina glicada ≥ 6,5%; Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL permite o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional, provavelmente do tipo 2. A paciente que apresentar esse diagnóstico deverá ser acompanhada durante o pré-natal da mesma forma que aquelas que já se sabiam diabéticas. Valores entre 92 e 125 mg/dL permitirão o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, e aqueles inferiores a 92 mg/dL serão representativos da normalidade. Pacientes com valores inferiores a 92 mg/dL deverão realizar, de forma universal, o TTGO de 75 g (jejum, 1 e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação.
Teste de tolerância à glicose oral de 75 g
O TTGO compreende a ingestão de 75 g de glicose anidra diluídos em 100 a 200 mL de água e medidas de glicemia em jejum, após 1 hora e após 2 horas da ingestão da glicose. Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes que ainda não tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou não) confirmado. O TOTG-75 pretende ser diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os valores já anormais são jejum ≥ 92 mg/d l, 1 h ≥ 180 mg/d l e 2 h ≥ 153 mg/d l. Basta um valor alterado para o teste ser considerado positivo. Se o valor de jejum for ≥ 126 mg/d l, o diabetes é considerado pré-gestacional.
Consequências para a gestante, concepto e puérpera
Pacientes com DMG têm risco elevado de hipertensão, pré-eclâmpsia e parto cesáreo e suas consequentes morbidades. O feto da mãe com DMG apresenta risco aumentado de macrossomia, distocia de ombros, tocotraumatismo, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais.
Alterações Maternas
Glicosúria: O aumento progressivo do débito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal com elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular máxima para a glicose e promove a glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal.
Infecção Urinária: Há aumento na incidência de infecção urinária, provavelmente decorrente da glicosúria observada.
Candidíase Vaginal: Há aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
Lesões Vasculares: O agravamento de lesões vasculares preexistentes, como as renais e as da retina, é tema controverso e carece de comprovação científica. As evidências sugerem haver risco de progressão dos casos de retinopatia proliferativa, os quais devem ser, preferencialmente, tratados previamente à gestação. A função renal, apesar de evidências de alterações significativas na gestação, parece retornar aos níveis pré-gravídicos ao término da mesma. As evidências confirmam que a presença de nefropatia diabética encerra pior prognóstico gestacional, com aumento do risco de abortamento, parto prematuro, pré-eclâmpsia, CIUR, morte neonatal. 
Complicações Gestacionais
Abortamento: Há uma maior incidência de abortamentos nas gestantes diabéticas. Isto ocorre devido a alterações metabólicas maternas resultantes do descontrole da sua glicemia, como a acidose metabólica fetal. Estão diretamente relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e glicemia pré-prandial maior que 120 mg/dl no primeiro trimestre.
Mortes Fetais Tardias: Mortes fetais tardias “inexplicadas” apresentam provável relação com acidose metabólica fetal. É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com diabetes (1% dos casos). Este risco parece não ser maior somente na diabética gestacional que não necessita de insulina (sem hiperglicemia de jejum). Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação. 
Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo, em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no transporte de oxigênio e no metabolismo fetal. Essa teoria é corroborada por estudos do sangue fetal através de cordocentese, em que foram encontrados uma diminuição no pH e aumento na pCO2 , no lactato e na eritropoietina.
Alterações do volume do líquido amniótico: A polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. É mais frequente nas classes iniciais de White (A a C) e resulta do aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia. A maior concentração de glicose no líquido amniótico provoca, por efeito osmótico, aumento da captação de água para o líquido.
 Índices de Líquido Amniótico (ILA) superiores a 18 possuem relação com macrossomia fetal, o que exige um melhor controle glicêmico. A avaliação ultrassonográfica deve ser realizada a cada quatro semanas após a 28a semana.
Nas classes avançadas (D ou mais), que cursam com vasculopatia, a perfusão seletiva é empregada pelo concepto para se proteger da hipóxia. Esta é imposta pelo comprometimento das trocas placentárias e acarreta redução do fluxo renal, podendo resultar em oligodramnia.
Complicações Fetais
Anomalias Congênitas: É sabidamente conhecida a maior incidência de anomalias congênitas em fetos de mães diabéticas. É, aproximadamente, três a seis vezes mais elevada que na população em geral (5% das diabéticas tipo 1). Apesar da notável redução das complicações fetais e neonatais nos filhos de mães diabéticas nos últimos anos, esta diminuição não foi observada em relação às anomalias estruturais do concepto.
O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação de radicais livres e a uma menor ação de genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico, causando defeitos do tubo neural. A origem destas anomalias é multifatorial, mas parece envolver uma via comum: dano à vesícula vitelina.
Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão caudal .
Esses defeitos incidem nas fases precoces da organogênese e resultam da ausência de controle periconcepcional do diabetes.Assim, há necessidade de acompanhamento pré-concepcional dessas pacientes cujas gestações só estão autorizadas quando a doença atesta níveis sanguíneos estáveis de hemoglobina glicosilada.
→ OBS No diabetes gestacional o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento. Isto ocorre porque no diabetes gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o período de organogênese. Da mesma forma, não está aumentado o risco de óbito fetal, exceto nos casos com hiperglicemi de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação.
Distúrbios do Crescimento: O crescimento fetal se comporta de maneira distinta segundo a classe do diabetes.
→ Macrossomia (peso maior que 4.000 g):
É encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes iniciais de White (A a C). A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada quantidade de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina não consiga participar adequadamente do controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos, provocando aumento das proteínas, dos lipídios e do glicogênio corpóreo, o que confere ao neonato aspecto característico. Há que se ressaltar que o controle da glicemia materna reduz drasticamente o nascimento de fetos macrossômicos.
A macrossomia é secundária à hiperinsulinemia fetal, já que o pâncreas do feto é normal e responde aos níveis elevados de glicose com um aumento da produção de insulina. A insulina tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e ganho de peso excessivos. Não há, portanto, edema e sim acúmulo de gordura e visceromegalia. O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso, há um aumento da incidência de distocia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios.
Distocia de Espáduas: É definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua frequência aumentada com o aumento do peso fetal, como na macrossomia fetal, além da já mencionada deposição de gordura em tronco, a qual pode contribuir para tal dificuldade no parto. Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a cabeça. Em casos de dificuldades (distocia de espáduas ou de ombros), evitar tração sobre o pescoço, que está associada a paralisias do plexo braquial (Erb-Duchenne).
Crescimento Intrauterino Restrito: A restrição do crescimento cursa com as classes mais avançadas de White (D ou mais). Resulta do comprometimento das trocas placentárias em função da doença vascular do vilo terciário. 
Prematuridade: A maior incidência de partos prematuros nas grávidas diabéticas decorre da hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e ou fetal. 
*9- Caracterizar as políticas públicas de saúde voltadas para o apoio da grávida e a promoção do parto humanizado e citar as causas dos índices de cesárea elevados em nosso meio.
Nos estudos que compõem esta temática, no Brasil, os anos 1980 representaram um salto na história das políticas públicas voltadas à atenção ao parto, com abordagem de outras questões da saúde da mulher que ultrapassam a esfera reprodutiva. Esse período caracterizou-se como um momento de transição democrática, devido à organização dos diversos movimentos sociais, os quais reivindicavam mudanças na saúde da população. Nesse cenário, o movimento feminista no final da década de 1970 traz a proposta de rompimento com o serviço de saúde ofertado às mulheres. O movimento feminista traz a proposta de incorporar à saúde da mulher outras questões, como pré-natal, melhores condições ao parto e, ainda, outros aspectos relacionados ao gênero, trabalho, sexualidade, saúde, anticoncepção e a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Essa mobilização do movimento das mulheres com cooperação dos profissionais de saúde deu origem às diretrizes do Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM).
➔ PAISM: foi criado pelo Ministério da Saúde em 1983, com o objetivo de atender a mulher de forma integral, respeitando suas necessidades e particularidades. As áreas de atuação desse programa estão divididas em grupos baseados nas diferentes etapas da vida das mulheres: assistência gravídico-puerperal; assistência ao aborto; assistência à concepção e anticoncepção; prevenção do câncer de mama e colo uterino; assistência ao climatério, assistência às doenças ginecológicas prevalentes; prevenção e tratamento das DST/aids; amparo à mulher vítima de violência.
➔ Prêmio Galba de Araújo: criado para estimular os serviços que iniciaram seus processos de humanização ao parto e incorporação das recomendações da OMS. Foi instituído em 1999 por meio da Portaria n° 1.406 do Ministério da Saúde tendo em vista a humanização do atendimento obstétrico e neonatal e incentivo ao parto natural no SUS. Dos requisitos para inscrição, as instituições deveriam ser integrantes da rede SUS, desenvolver ações para a humanização do atendimento ao parto e ao recém-nascido, promover incentivos ao parto normal com alojamento conjunto e aleitamento materno.
➔ PHPN: É importante ressaltar que o termo humanização foi adotada somente 2000, quando foi lançado o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) por meio da Portaria GM n. 569, de 1o/06/2000, para retomar o caráter fisiológico e natural do parto, no qual a mulher participa de forma ativa e autônoma, assegurar acesso e qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, do pós-parto e do neonatal. O PHPN está estruturado nos princípios de que toda mulher tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério; direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto.
Para tanto, torna-se necessário que a equipe de saúde desenvolva ações de acolhimento à gestante, a seus familiares e ao recém-nascido, priorizando a formação de vínculos saudáveis. Além disso, o programa propõe o rompimento com práticas intervencionistas desnecessárias que não beneficiam a mulher nem ao recém-nascido. Nesse sentido, é exemplificada a realização da episiotomia de forma rotineira, o isolamento da parturiente durante o processo de parturição como práticas na contramão da proposta de humanização do parto e nascimento. A humanização do parto propõe a atenção integral centrada na mulher, de modo a substituir as intervenções médicas e o uso abusivo de tecnologias por um paradigma humanista.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento está estruturada nos seguintes princípios:
· toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
· toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto;
· toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas na prática médica;
· todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.
➔ ReHuNa (Rede de Humanização do Nascimento): criada no ano de 1993 por meio da reunião de um grupo de profissionais da saúde insatisfeitos com a prática médica que tinha se tornado hegemônica no contexto do parto no Brasil. Essa rede promoveu debates, eventos e publicações, tendo, inclusive, colaborado inclusive com a formulação da Lei 11.108 de 2005 (Lei do Acompanhante), visto que o projeto foi baseado em proposição do movimento.
➔ No ano de 1998, o Ministério da Saúde aumenta em 160% o valor da remuneração do parto vaginal e institui pagamento de analgesia de parto, com o objetivo de diminuir a taxa de cesarianas no SUS através da Portaria 2816/19983.➔ Em 2003 o MS pela portaria no 653/GM estabelece que o óbito materno passe a ser considerado evento de notificação compulsória para a investigação dos fatores determinantes e as possíveis causas destes óbitos, assim como para a adoção de medidas que possam evitar novas mortes maternas.
➔ Em 2004 foi lançado o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal a fim de promover a melhoria da atenção obstétrica e neonatal com participação dos gestores das três esferas de governo e a sociedade em amplo diálogo.
➔ Foi instituído também pelo ministério da saúde, em 2005, a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal. objetiva o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso a essas ações, o incremento da qualidade da assistência obstétrica e neonatal, bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.
➔ A lei n° 11.108/2005 garante às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. De acordo com a Comissão de Cidadania e Reprodução (2009), a presença de acompanhante no parto, garantida por lei é associada a melhores desfechos maternos e neonatais. Para o Ministério da Saúde (2007), o preparo para o parto envolve abordagem de acolhimento da mulher e seu companheiro no serviço de saúde. O serviço de pré-natal deverá promover visitas às gestantes e acompanhantes às unidades de referência para o parto e esta passa a ter o direito ao conhecimento e vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do SUS, conforme lei 11.634 de 2007.
➔ Rede Cegonha: criada em março de 2011, é composta por um conjunto de medidas para garantir a todas as brasileiras, atendimento adequado, seguro e humanizado desde a confirmação da gravidez, passando pelo pré-natal e o parto, até os dois primeiros anos de vida do bebê. A rede contou com recursos aplicados na construção de uma rede de cuidados primários à mulher e à criança, a começar pela unidade básica de saúde, passar pelos exames de pré-natal e pelo transporte seguro, até o parto nos leitos maternos do SUS. Desde a descoberta da gravidez até o parto, as gestantes teriam um acompanhamento da Rede Cegonha, tomando o posto de saúde como referência, e sabendo, com antecedência, onde dariam à luz, além de ter o direito a um auxílio para se deslocarem até os postos de saúde para realizar o pré-natal e à maternidade na hora do parto com vale-transporte e vale-táxi.
➔ Recentemente, em março de 2016, o Ministério da Saúde, pela portaria de n° 306, aprova as diretrizes de atenção à gestante referentes à operação cesariana, considerando a necessidade de se estabelecerem parâmetros e diretrizes nacionais para a sua utilização e acompanhamento das mulheres a ela submetidas.
FATORES QUE INFLUENCIAM A ALTA INCIDÊNCIA DE CESÁREAS
A atual incidência excessivamente alta de cesáreas no Brasil não pode ser explicada apenas como um esforço para melhorar os resultados perinatais. Na verdade, como já foi demonstrado, as taxas são menores entre os pobres, possuidores dos índices mais altos de patologias obstétricas, distócias e outras complicações da gravidez e do parto.
Sócio-cultural: As razões por que as mulheres preferem a cesárea ao parto vaginal seriam de dois tipos. Um é o medo da dor durante o trabalho de parto e o parto. A ideia é que uma cesárea eletiva, decidida com antecedência para dia e hora marcados, permitirá à mulher um parto sem dor, desde que receba também fortes analgésicos depois da cirurgia.
O outro é o conceito de que a cesárea permite à mulher manter intactas a anatomia e fisiologia da vagina e do períneo, enquanto que o parto vaginal produz perda acentuada da função do coito normal.
Organização da atenção obstétrica: conveniência e segurança do médico
A preferência dos médicos pela cesariana pode ter várias origens. Contudo, atualmente, o que domina é a conveniência de uma intervenção programada, que não tomará mais que uma hora de seu tempo, ao contrário do parto vaginal que pode ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite, fins de semana ou feriados, e que ocupará um período maior e imprevisível de seu tempo.
AS CONSEQÜÊNCIAS DA ALTA INCIDÊNCIA DE CESÁREAS
Os riscos da cesárea para o recém-nascido são de dois tipos. Um é o risco de interromper prematuramente a gravidez por erro de cálculo da idade gestacional, especialmente no caso de cesáreas com data marcada. Outro é o de angústia respiratória para os recém-nascidos de parto cesárea, em comparação com os de parto vaginal, mesmo que ambos estejam a termo.
Em decorrência do gradual aumento das taxas de cesariana, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estatuiu em 1985 que o percentual de cesáreas de um país não deveria ultrapassar 15%, baseando-se nos índices de nações com baixa mortalidade materna e perinatal. Passados mais de 20 anos, desafortunadamente, quase nenhuma nação industrializada respeita essa meta, exceção feita à Holanda, que apresentava 14% de cesarianas em 2003. Nos EUA, em 2009, a taxa de cesárea aproximada foi de 30%. No Brasil, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2014, apesar de a incidência ser alta no Sistema Único de Saúde (SUS) – 40% – é na rede privada que a situação é mais crítica – 85%; a média no país é de 55%. A despeito de iniciativas das autoridades de inúmeras nações, inclusive do Ministério da Saúde do Brasil, a incidência da cesárea cresce, por vezes estaciona, quase nunca diminui.
Muitos fatores têm contribuído para o aumento no IC, incluindo o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas, a redução dos riscos e as complicações pós-operatórias, os fatores nutricionais e demográficos, a percepção de segurança do procedimento por parte das pacientes e dos profissionais de saúde, a prática obstétrica defensiva com condução menos frequente dos partos vaginais pélvicos, as mudanças nos sistemas de saúde e as demandas dos pacientes.
10- Enumerar vantagens e desvantagens do parto natural x parto cesáreo - maternas e para o RN
No decorrer do século XX, através da ascensão das práticas biomédicas e tecnológicas, a assistência ao nascimento também sofreu transformações. De atendimento por parteiras, a prática do nascimento foi transferida ao ambiente hospitalar e centralizado na figura médica, ficando, então, cada vez mais intervencionista e difundindo um novo modelo de nascimento. O crescimento dos índices de cesarianas faz parte desse processo, que também resultou em uma redução importante da morbidade e mortalidade materna e perinatal.
Apesar disso, o parto vaginal continua sendo a via preferencial para o nascimento da maioria dos fetos, embora diversos cenários clínicos favoreçam a cesariana. Entre as vias de parto, o parto vaginal espontâneo em apresentação fletida impõe o menor risco na maioria das comorbidades maternas.
Cesariana - definida como o nascimento do feto mediante incisão na parede abdominal (laparotomia) e uterina (histerectomia), é uma das cirurgias abdominais mais comumente realizadas em mulheres no mundo todo. Não há dúvida sobre o valor da cesariana para salvar vidas e prevenir sequelas neonatais outrora comuns, principalmente advindas dos partos distócicos. No entanto, o aumento da incidência da cesariana, além do limite de seus benefícios, incrementa a morbidez e o custo financeiro para o sistema, podendo transformar a solução em problema.
Indicações
As quatro indicações de cesarianas mais comuns são cesariana prévia, distocia ou falha de progressão do trabalho de parto, apresentação pélvica e condição fetal não tranquilizadora. A maioria das indicações de cesariana é relativa. Optando-se por uma cesariana, deve-se considerar o balanço entre riscos e benefícios para a mãe e para o concepto. Evidências de boa qualidade sugerem que a cesariana representa a melhor via de parto nos seguintes casos: placenta prévia, descolamento prematuro da placenta (DPP), apresentação pélvica e situação transversa. Por outro lado, não há evidências de boa qualidade, apontandoque essa seja a melhor via de nascimento na maioria das condições médicas, na maior parte das anomalias fetais, nos casos de gestação gemelar ou de cesariana anterior, embora sejam frequentes indicações de cesariana.
Distocia funcional ou falha na progressão do trabalho de parto - O quadro geralmente se deve a falha das contrações uterinas, variações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto, a verdadeira causa nem sempre é identificada.
Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana.
Má posição fetal - Fetos cefálicos na posição occipital posterior (OP), transversa ou defletidas levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesarianas. Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas, porém, ainda assim, muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus conceptos. A apresentação córmica é uma indicação indiscutível da cesárea. Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta um menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com partos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente). Contudo, não há evidências claras para adotar a cesariana sistemática quando a gestante chega em trabalho de parto ativo, notadamente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.
Desproporção cefalopélvica (DCP) - Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna só pode ser diagnosticada durante a fase ativa do trabalho de parto, de preferência com 6 cm ou mais de dilatação cervical. Resulta em parada da progressão do trabalho de parto. Os sinais clínicos são: dinâmica uterina maior ou igual a 4/10 min, bolsa rota, presença de bossa serossanguínea, edema de colo e parada de progressão.
Cesariana prévia e cicatriz uterina prévia - O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina fúndica ou longitudinal de cesariana anterior, bem como para aquelas submetidas previamente à miomectomia com comprometimento intramural significativo. A repetição do nascimento por cesariana está associada ao aumento do risco de complicações, mas o risco de rotura uterina também aumenta na tentativa de um parto normal.
Sinais de alteração da vitalidade fetal - Quando existem evidências de alteração da vitalidade fetal em fetos viáveis, tais como a cardiotocografia categoria III, Doppler obstétrico mostrando diástole zero ou reversa na artéria umbilical e/ou alteração do ducto venoso são diagnosticados previamente ao trabalho de parto, a cesariana eletiva pode ser protetora.
Quando os sinais de alteração da vitalidade fetal são diagnosticados durante o trabalho de parto, as manobras para melhor oxigenação fetal não apresentam resultado e o parto via vaginal não for mais rápido, a cesariana deve ser indicada. O diagnóstico isolado de mecônio no líquido amniótico e/ou da redução do volume de líquido amniótico não são indicações de cesariana.
Descolamento prematuro de placenta (DPP) - Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais rápida. Se já existe o diagnóstico de óbito fetal e não havendo instabilidade hemodinâmica ou coagulopatia, pode-se aguardar até 4 horas pelo nascimento.
Placenta prévia total e acretismo placentário - Quando a placenta prévia é diagnosticada, a possibilidade de acretismo placentário deve ser considerada e esse risco aumenta de acordo com o número de cesarianas prévias. Em ambas as situações a cesariana eletiva está indicada.
Vasa prévia - Quando o diagnóstico acontece durante o acompanhamento pré-natal, devemos considerar uma cesariana planejada. Se acontecer a rotura do vaso, o nascimento deve ser pela via mais rápida.
Prolapso de cordão umbilical - É uma emergência obstétrica porque o cordão prolapsado é vulnerável a compressão, oclusão da veia umbilical e vasoespasmo da artéria umbilical, o que pode comprometer a oxigenação fetal. O nascimento de emergência do concepto deve ocorrer pela via mais rápida e segura.
Macrossomia fetal - Considerando o risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial, é razoável programar cesariana eletiva se houve distocia prévia do ombro, especialmente com uma lesão neonatal grave, se o peso fetal estimado for maior que 5.000g em mulheres sem diabetes (risco estimado de distocia de ombro > 20%) ou peso fetal estimado maior que 4.500g em mulheres com diabetes (risco de distocia de cerca de 15%). Naturalmente, deve-se considerar o histórico obstétrico.
Gestação gemelar - Considera-se indicação para cesariana as gestações gemelares em que o primeiro feto não esteja em apresentação cefálica, as gestações com três ou mais fetos e as monoamnióticas.
Distensão uterina/ruptura uterina - A distensão segmentar é o prenúncio clínico da ruptura uterina, o chamado anel de Bandl. Quando percebido, a cesariana está indicada, em função da alta morbimortalidade materna e fetal, exceto se o diagnóstico é feito durante o período expulsivo, com a cabeça fetal profundamente insinuada e presentes as condições de parto instrumentalizado.
Gestante soropositiva para HIV - Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a partir da 38a semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical do HIV. Se apresentam trabalho espontâneo ou ruptura de membranas, não há evidências suficientes para determinar se a cesariana reduz o risco de transmissão perinatal do HIV e nesses casos a conduta deve ser individualizada.
Herpes-simples - A cesariana é recomendada nas mulheres com lesões genitais ativas (incluindo as que têm crosta), sintomas prodrômicos (por exemplo, dor, queimação) ou um primeiro episódio de infecção genital durante o último trimestre.
Não são indicações
Algumas situações podem gerar dúvidas, mas isoladamente não são indicações de cesarianas, como as hepatites virais; a gestante soropositiva para HIV com CV menor de 1.000 c/mL ou bolsa rota ou trabalho de parto ativo; a infecção genital por HPV, sem obstrução do canal vaginal; a gestação gemelar com o primeiro feto em apresentação cefálica; a gestação gemelar monocoriônica sem complicações; a simples presença de mecônio no líquido amniótico; o oligoâmnio; a história de uma cesariana segmentar anterior prévia; a prematuridade; o feto pequeno para a idade gestacional; a grande maioria das cardiopatias maternas e fetais e a obesidade materna.
Cesariana a pedido - cesariana eletiva a pedido
Definida como a cesariana primária realizada em uma mulher a partir de sua solicitação, sem que existam indicações médicas ou obstétricas, a cesariana a pedido tem contribuído de forma significativa para o aumento global no IC. Hoje é aceitável devido à maior relevância que se tem emprestado ao princípio bioético de autonomia dos pacientes e ao acesso à informação dos riscos e dos benefícios do procedimento.
Os benefícios potenciais de uma cesariana eletiva a pedido são prevenção dos tocotraumatismos; redução da hemorragia pós-parto grave (com necessidade de transfusão); possível redução em defeitos do assoalho pélvico (como lacerações do esfíncter anal); redução dos riscos associados à cesariana de emergência; menos risco de processo judicial contra o obstetra nos casos em que o feto nasce deprimido (possível alegação de causa intraparto para o dano). Por outro lado, a cesariana sem justificativa médica, em relação ao parto normal, apresenta os seguintes riscos ou desvantagens: período de recuperação mais longo; morbidade materna três vezes maior (incluindo maior risco de PCR pós-cirurgia, hematoma de incisão, histerectomia, infecção puerperal e complicações anestésicas); aumento de risco de ruptura uterina, histerectomia e inserção anormal de placenta em gestações futuras; risco aumentado de problemas respiratórios neonatais (síndrome da angústia respiratória e taquipneia transitória do recém-nascido). Diretrizes nacionais e internacionais determinam que, sefor planejada uma cesariana a pedido, esta não seja realizada antes de 39 semanas completas, não seja motivada pela eventual indisponibilidade de manejo eficaz da dor no parto e seja desencorajada para mulheres que desejam ter outras gestações.
Parto vaginal instrumentado: também denominado parto vaginal operatório é aquele no qual o obstetra utiliza-se de instrumentos (fórceps, vácuo-extrator ou dispositivo de Odón) para auxiliar o nascimento por via vaginal. Algumas indicações fetais incluem um padrão de frequência cardíaca fetal (FCF) não tranquilizador e o descolamento prematuro de placenta. Algumas indicações maternas são cardiopatia, disfunção pulmonar, infecção intraparto e alguns distúrbios neurológicos. As indicações mais comuns são exaustão materna e segundo estágio do trabalho de parto prolongado. Entretanto, há um risco aumentado de determinadas morbidades tanto para a mãe como para o feto quando se usa o parto instrumentado. Podem ocorrer: lacerações, lesões perinatais agudas.
REDUZIDO COM A CESÁREA -diminui o surgimento de alergias e doenças autoimunes.
AUMENTAM COM A CESÁREA - Dor abdominal - Lesão de bexiga - Lesão de ureter - Necessidade de nova cirurgia - Histerectomia- Necessidade de unidade de terapia intensiva materna - Doença tromboembólica - Tempo de internação hospitalar - Readmissão hospitalar - Morte materna - Óbito fetal em gestação futura - Ruptura uterina em gestação futura - Não ter mais filhos
SEM DIFERENÇA APÓS A CESÁREA - Hemorragia (>1000ml) - Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória) - Lesão do trato genital (extensão da histerectomia, laceração cervical) - Incontinência fecal (3 meses após o parto) - Dor nas costas - Dispareunia (3 meses após o parto) - Depressão pós parto - Mortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica) - Hemorragia intracraniana neonatal - Lesão do plexo braquial - Paralisia cerebral neonatal
VANTAGENS MÃE E RN
BENEFÍCIOS DO PARTO NORMAL PARA O BEBÊ
Reduz o desconforto respiratório do bebê 
Quando o bebê está passando pela vagina da mãe, seu tórax é submetido a um processo de descompressão compensatória. Ou seja, o alto nível de oxigênio que a criança recebe quando passa pelo canal vaginal age como um estímulo para os aparelhos cardiovascular e respiratório, reduzindo significativamente as chances de asfixia e de aspiração do líquido amniótico que é expelido pelos pulmões durante os primeiros instantes de vida. Nascer de parto normal também reduz em 16% as chances do bebê de desenvolver asma e outros problemas respiratórios.
Diminui as chances de nascer "antes da hora"
De acordo com dados divulgados pelo relatório “Quem espera, espera”, realizado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em 2014, cerca de 11,2% de todos os bebês que nasceram no território nacional foram prematuros, ou seja, vieram ao mundo antes de completar a 37ª semana de gestação. Por isso, do ponto de vista de estudos científicos, o parto vaginal é uma das formas que o bebê tem de ‘escolher’ nascer. As contrações funcionam como um sinal de que ele está pronto para vir ao mundo.
Ajuda o bebê a formar sua flora intestinal
Quando o pequeno atravessa o canal vaginal, a flora bacteriana da mãe ‘passa’ para o bebê, auxiliando-o na criação e desenvolvimento da sua própria flora intestinal. Um fator extremamente importante, visto que ele estará mais protegido contra a ação de bactérias que podem acometer o trato gastrointestinal.
O bebê nasce mais forte e esperto
Estudos científicos apontam que nascer pelo canal vaginal fortalece o sistema neurológico e imunológico dos pequenos. Isso acontece porque ele precisa se movimentar bastante para vir ao mundo, utilizando seus reflexos mais primários e instintivos. Esse grande gasto de energia também faz com que a criança precise de uma reposição simétrica, portanto, as chances dele querer mamar já nos primeiros instantes de vida são altas. E quanto antes a criança tomar o leite da mãe, maiores são as possibilidades dela mamar, exclusivamente, durante os primeiros 6 meses de vida, conforme indica a Organização Mundial de Saúde (OMS). 
Diminui as chances do bebê ter diabetes
O parto normal também reduz em 20% as possibilidades da criança de desenvolver diabetes do tipo I, por melhorar consideravelmente seu sistema metabólico, isto é, que é responsável por regular o funcionamento das funções básicas do seu corpinho, segundo dados divulgados neste ano pela pesquisa “Quem espera, espera”, realizada pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Além disso, vir ao mundo quando quiser diminui o surgimento de alergias e doenças autoimunes.
BENEFÍCIOS DO PARTO NORMAL PARA A MÃE
Favorece a criação do vínculo materno
O parto normal possibilita que, logo após dar à luz, a mãe pegue seu filho no colo. Esse é um dos momentos mais importantes para a criação do vínculo materno. Quando a cesárea é realizada, esse ato pode ser dolorido para a maioria das mães, de acordo com informações divulgadas pelo Ministério da Saúde em informativo destinado aos profissionais de saúde sobre parto humanizado.
Possibilita uma recuperação rápida
Além de, na maioria das vezes, não implicar no aparecimento de dores, parir pelo canal vaginal também dispensa a presença das cicatrizes existentes após a realização de procedimentos cirúrgicos como a cesárea.
Reduz as chances de contração de infecções
Por não se tratar de um procedimento cirúrgico, isto é, que não há incisões, o parto normal reduz significativamente a possibilidade das mães contraírem infecções hospitalares e de hemorragias.
Especialistas recomendam a realização de cesáreas em casos específicos, principalmente se há o comprometimento da saúde da mãe e do bebê durante o trabalho de parto. Mulheres que são portadoras do vírus HIV também precisam dar à luz através do procedimento, visto que o nascimento é um dos momentos em que mais aumentam as chances do contágio por parte do recém-nascido.
11- Citar os direitos das gestantes
Direito a atendimento prioritário: As gestantes possuem direito a atendimento prioritário:
• Nas repartições públicas e empresas concessionárias de serviços públicos, por meio de serviços individualizados que assegurem tratamento diferenciado e atendimento imediato.
• Em todas as instituições financeiras.
Transporte: As gestantes devem ter assento reservado e devidamente identificado pelas empresas públicas de transporte e concessionárias de transporte coletivo.
Acessibilidade: À gestante, à lactante e a pessoa com criança de colo, dentre outras, são consideradas pessoas com mobilidade reduzida. Sendo assim, a elas deve ser garantida a possibilidade de viver de forma independente e de exercer seus direitos de cidadania e participação social.
Pré-natal: Às gestantes é assegurado o direito de receber nutrição adequada, atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e atendimento pré-natal, perinatal e pós-natal integral no âmbito do Sistema Único de Saúde.
* No último trimestre da gestação, os profissionais de saúde de referência da gestante garantirão a sua vinculação ao estabelecimento em que será realizado o parto, garantido o direito de opção da mulher.
* É direito da gestante o acompanhamento saudável e o parto natural cuidadoso, sendo que a cesariana e outras intervenções cirúrgicas serão aplicadas por motivos médicos.
Licença-maternidade: A Constituição Federal garante à gestante o período de 120 dias de licença-maternidade, sem prejuízo do emprego e do salário. No caso de adesão ao Programa Empresa Cidadã, a licença-maternidade será de 180 dias.
Assistência psicológica: O poder público tem o dever de proporcionar assistência psicológica à gestante e à mãe no período pré e pós-natal, inclusive como forma de prevenir ou minorar as consequências do estado puerperal. A mesma assistência psicológica é devida a gestantes e mães que manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção, bem como a gestantes e mães que se encontrem em situação de privação de liberdade.
Orientações: A gestante deverá receber orientaçãosobre aleitamento materno, sobre alimentação complementar saudável e sobre crescimento e desenvolvimento infantil, bem como sobre formas de favorecer a criação de vínculos afetivos e de estimular o desenvolvimento integral da criança.
Acompanhante: Durante o pré-natal, o trabalho de parto e o pós-parto imediato, a gestante e a parturiente possuem direito a 1 (um) acompanhante de sua preferência.
Dever dos hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes: Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a:
• Manter registro das atividades desenvolvidas, através de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos.
• Identificar o recém-nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe, sem prejuízo de outras formas normatizadas pela autoridade administrativa competente.
• Proceder a exames visando ao diagnóstico e à terapêutica de anormalidades no metabolismo do recém-nascido, bem como prestar orientação aos pais.
• Fornecer declaração de nascimento onde constem, necessariamente, as intercorrências do parto e do desenvolvimento do neonato.
• Manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe.
• Acompanhar a prática do processo de amamentação, prestando orientações quanto à técnica adequada, enquanto a mãe permanecer na unidade hospitalar, utilizando o corpo técnico já existente.
Proteção contra a violência obstétrica: Violência obstétrica é a conduta violenta praticada por profissional de saúde durante a gestação, o pré-parto e o parto, bem como no período de puerpério ou em situação de abortamento. Manifesta-se de forma física, verbal ou psicológica, caracterizando-se pela apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres, gerando perda da autonomia e podendo causar danos à qualidade de vida. Ainda, a violência obstétrica é uma das causas de mortalidade materna e neonatal.
São exemplos de violência obstétrica:
• Xingamentos e humilhações durante o parto.
• Recusa de atendimento.
• Recusa em sanar as dúvidas da paciente.
• Realização de intervenções e procedimentos médicos invasivos, desnecessários e sem autorização, como o uso de ocitocina ("sorinho"), exames de toque feitos a todo instante e por profissionais diferentes, episiotomias, manobra de Kristeller (empurrar a barriga) e cesáreas desnecessárias.
• Não fornecer analgesia quando solicitada pela gestante.
• Impedir a livre alimentação, ingestão de líquidos ou movimentação durante o trabalho de parto.
• Separação do bebê saudável e da mãe no pós-parto.
• Não autorizar um acompanhante de livre escolha da mulher durante o trabalho de parto.
Saúde bucal: O Sistema Único de Saúde promoverá a atenção à saúde bucal das crianças e das gestantes, de forma transversal, integral e intersetorial com as demais linhas de cuidado direcionadas à mulher e à criança.
Interesse em entregar filho para adoção: A gestante ou mãe que manifeste interesse em entregar seu filho para adoção, antes ou logo após o nascimento, será encaminhada, sem constrangimento, à Justiça da Infância e da Juventude.
No trabalho: Ressalvadas as disposições legais para corrigir as distorções que afetam o acesso da mulher ao mercado de trabalho e certas especificidades estabelecidas nos acordos trabalhistas, é vedado:
• Recusar emprego, promoção ou motivar a dispensa do trabalho em razão, dentre outras, de estado de gravidez, salvo quando a natureza da atividade seja notória e publicamente incompatível.
• Exigir atestado ou exame, de qualquer natureza, para comprovação de esterilidade ou gravidez na admissão ou permanência no emprego.
• Impedir o acesso ou adotar critérios subjetivos para deferimento de inscrição ou aprovação em concursos, em empresas privadas, em razão de sexo, idade, cor, situação familiar ou estado de gravidez.
* A gravidez não constitui justo motivo para a rescisão do contrato de trabalho, não sendo permitidas em regulamentos de qualquer natureza, contratos coletivos ou individuais de trabalho, restrições ao direito da mulher ao seu emprego por motivo de gravidez.
Estabilidade: A confirmação da gravidez, no curso do contrato de trabalho, ainda que durante o aviso prévio trabalhado ou indenizado, garante a estabilidade provisória, sendo vedada a dispensa arbitrária ou sem justa causa, desde a confirmação da gravidez até cinco meses após o parto.
Direito à interrupção da gravidez: Conforme o Código Penal, não constituem crime:
· O aborto necessário, se não há outro meio de salvar a vida da gestante.
· O aborto no caso de gravidez resultante de estupro, desde que realizado com o prévio consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
* Além disso, segundo decidido pelo Supremo Tribunal Federal, não é crime a interrupção da gravidez de feto anencéfalo.
Gestante em unidade de privação de liberdade: O poder público tem o dever de assegurar às gestantes e às mulheres com filhos na primeira infância que se encontrem sob custódia em unidade de privação de liberdade local que atenda às normas sanitárias e assistenciais do Sistema Único de Saúde para o acolhimento do filho, visando ao seu desenvolvimento integral.
Prisão domiciliar: A prisão preventiva da mulher gestante será substituída por prisão domiciliar, desde que não tenha cometido crime com violência ou grave ameaça a pessoa e não tenha cometido o crime contra seu filho ou dependente.
Além disso, caso condenada, durante a execução da pena será admitido o recolhimento domiciliar da presa gestante em regime aberto.
Penitenciária: Conforme a Lei de Execução Penal, a penitenciária de mulheres deverá possuir seção para gestantes e parturientes, bem como creche para abrigar crianças maiores de seis meses e menores de sete anos, a fim de assistir a criança desamparada cuja responsável estiver presa.
Requisitos para progressão de regime: No caso de mulheres gestantes, bem como de mães ou responsáveis por crianças ou pessoas com deficiência, os requisitos para progressão de regime são diferenciados:
1 - não ter cometido crime com violência ou grave ameaça a pessoa;
II - não ter cometido o crime contra seu filho ou dependente;
III - ter cumprido ao menos 1/8 (um oitavo) da pena no regime anterior;
IV - ser primária e ter bom comportamento carcerário, comprovado pelo diretor do estabelecimento;
V - não ter integrado organização criminosa.
 	 	 
 Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.
 https://www.defensoria.rs.def.br/direitos-das-gestantes
12- Descrever sucintamente os procedimentos para a realização da cirurgia cesariana (anestesia, incisão)
O parto cesáreo ou operação cesariana é o ato cirúrgico que consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) para extração do feto desenvolvido na cavidade uterina. Desta forma, o termo cesariana não inclui a cirurgia para gestação ectópica ou extração fetal da cavidade abdominal quando há rotura completa do útero e nas gestações abdominais. Ela representa o recurso mais eficiente que o obstetra possui para conduzir um grande número de complicações do parto, principalmente como medida profilática do tocotraumatismo.
As quatro indicações mais comuns de cesariana, que respondem por aproximadamente 80% destes partos, incluem: ● Falha de progressão durante o trabalho de parto (30%); ● Histerotomia prévia – usualmente relacionada à cesariana prévia, mas também associada à miomectomia (30%); ● Apresentação anômala fetal (11%); ● Sofrimento fetal (10%).
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Apesar de anteriormente recomendar-se a profilaxia antibiótica após o clampeamento do cordão umbilical, atualmente a recomendação é de administrar a medicação 30 a 60 minutos antes da incisão da pele. O antibiótico profilático de escolha deve ser uma cefalosporina de 1a geração, normalmente cefazolina 1-2 g, administradaem dose única. Em casos de alergia à penicilina, uma alternativa seria o uso de clindamicina 600 a 900 mg intravenoso.
O uso de antibióticos de forma profilática na cesariana reduziu significativamente a ocorrência de febre pós-operatória, endometrite, infecção da ferida operatória, infecção do trato urinário e outras sérias infecções em comparação com as pacientes que não receberam antibiótico.
CATETERIZAÇÃO VESICAL
A maioria dos obstetras opta pela inserção de cateter vesical antes do início da cirurgia para evitar a distensão da bexiga e a dificuldade na exposição do segmento inferior. Vale lembrar que, alternativamente e em determinadas situações, a paciente pode esvaziar a bexiga minutos antes da indução anestésica. A introdução do cateter vesical, nestes casos, pode ser realizada durante o ato operatório ou no pós-operatório, em caso de necessidade.
ANESTESIA
Dentro do centro cirúrgico, ocorre a aplicação da anestesia, na região lombar da paciente, entre duas vértebras da coluna. A dor da picada não é intensa, mas é perceptível. 
Nesse sentido, existem três tipos de anestesia que prezam pela possibilidade da mãe permanecer acordada durante o parto, mas sem sentir dor do peito para baixo: a raquidiana (ou raquianestesia), a peridural e o duplo bloqueio. 
A escolha de qual anestesia aplicar será do médico e dependerá do quadro clínico da paciente, da situação do trabalho de parto, entre outros fatores. Vale lembrar que, em alguns casos mais graves, o obstetra pode ainda aplicar a anestesia geral para o procedimento cirúrgico.
Anestesista: Visita Pré-operatória
· Consentimento
· Contra-indicações
· Medicação pré-anestésica
A anestesia por bloqueio (epidural ou subaracnoide) é o método mais empregado para cesariana. A anestesia regional apresenta muitas vantagens. Em geral, evita o risco de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico associado à anestesia geral (síndrome de Mendelson) e permite que a mãe acordada apresente um contato precoce com o feto no momento do nascimento.
As principais desvantagens da anestesia regional para a cesariana estão relacionadas ao extenso bloqueio necessário para a cirurgia. Como consequência do bloqueio, pode ocorrer queda da pressão arterial que pode exigir tratamento com líquidos intravenosos e vasopressores. Os dados limitados de estudos controlados evidenciam pequenas diferenças nos efeitos da anestesia peridural ou subaracnóidea. Esta última (raquianestesia) particulariza-se por um início mais rápido da anestesia, menos calafrios no início do bloqueio, e episódios mais frequentes de hipotensão. Não há diferenças em outros desfechos importantes. Convém salientar que a anestesia regional está contraindicada em casos de distúrbios da coagulação maternos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
INCISÃO DA PELE E PAREDE ABDOMINAL
O emprego de incisão cutânea transversal, e não vertical (mediana infraumbilical), implica em um tempo de cirurgia maior, e um número maior de mulheres requer transfusões sanguíneas. Por outro lado, a morbidade febril é um pouco menos frequente, e a totalidade das mulheres considera esta incisão mais aceitável em termos estéticos. 
TÉCNICA DE PFANNENSTIEL 
Ela apresenta como vantagem um menor risco de herniação pós-operatória e um melhor resultado estético. Esta incisão é transversal ligeiramente curvilínea de cavo superior, realizada 3 cm acima da sínfise púbica, estende-se além das bordas dos músculos reto do abdome. Acompanha as linhas de tensão da pele, com menor taxa de dor no pós-operatório, deiscências e hérnias futuras.
A aponeurose é então descolada para cima até próximo da cicatriz umbilical e para baixo até a sínfise púbica. Os músculos reto abdominais são separados na rafe mediana e o peritônio parietal é incisado longitudinalmente. 
A extração fetal na apresentação cefálica consiste na introdução da mão do cirurgião no interior do útero, que deverá orientar o occipital do feto para a histerotomia, enquanto é feita pressão no fundo uterino. Esta manobra é denominada de Geppert.
REMOÇÃO DA PLACENTA
A remoção da placenta deve ser efetuada pela expressão do fundo uterino (manobra de Credé) acompanhada de delicada tração do cordão umbilical, que minimiza os riscos de infecção.
Duração da cesárea
O tempo de uma cesárea varia entre 30 a 60 minutos. Nesse sentido, a duração do procedimento cirúrgico vai depender se é a primeira cesariana ou se há anteriores, se é uma cesárea programada ou se vem em sequência de um trabalho de parto.